头晕眩晕疾病的诊断思路
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呼吸呼吸过快或过慢及异常呼吸节律可出现头晕
呼吸节律异常可见于中枢神经系统疾病。
脉搏如果出现异常脉搏要警惕心血管疾病急性发 作，可危及生命。
脉搏减弱，脉搏短拙，交替脉等，应及时做进一步检查。 体温发热同时伴突发眩晕患者，要注意中枢性发热疾病，如
脑出血、脑炎等。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
甩头试验
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
交替遮盖试验
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
Dix-Hallpike试验
后半规管BPPV 的诊断 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
Roll-test
水平半规管BPPV 的诊断 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
第二步：头晕的床旁体检
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
第一步：头晕的问诊
病史最重要
The neurologic history is the most important component of neurologic diagnosis.
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
头晕的症状界定
眩晕
头昏
走路不平衡感
晕厥前状态
庭病变，如前庭神经炎或神经迷路炎。 Laryngoscope,1996,106:476-478．
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
仍然头晕
出院1月时复诊仍然有头晕情况； 头晕持续性存在，程度轻，无视物旋转，无恶心呕吐，行走和活动时 稍有漂浮感，无明显加重缓解因素。 查体：双耳听力粗测正常，双眼无自发性眼震，平滑追踪试验阴性， 甩头试验左侧可疑阳性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性，直线行走 试验阴性，原地踏步试验阴性，Dix-Hallpike试验阴性，roll test 阴性。
浙江实用医学,2016,21(03):172-174. • BPPV常为原因不明特发性 但少数也可继发于梅尼埃病 突发性耳聋 前庭神经炎等内耳
疾病 、头部外伤 、后循环缺血、镫骨术后等。 中国医药指南，2013,11(12):584-585. • 继发性 BPPV 常继发于明显原因 ，其中头部外伤和并发内耳疾病是最普遍的原因。 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 ，2009,23（7）：304-306. • 多数后半规管BPPV没有明确的病因，为原发性的。另有约15%的BPPV继发于外周前
双侧瞳孔大小不等，和(或)瞳孔对光反射迟钝或消 失的患者。 2、眼球运动检查：一般按左一左上一左下，右一 右上一右下的顺序。多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑 炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变等引起。 3、自发性眼震：患者固定头位，眼球随目标方向 移动。 一般从正中开始，分别向左、右、上、下 的顺序进行检查。 4、诱发性眼震：位置试验、凝视、甩头、摇头、 声音诱发、 Valsalva诱发。
发病率：34%～61% 的患者在手法复位成 功后存在残余症状。
1、PEZZOLI M, GARZARO M, PECORARI G,et al. enign paroxysmal positional vertigo and rthostatic hypotention[J].Clin Auton Res, 2010, 20: 27-31 . 2、SEOK J I, LEE H M, YOO J H, LEE D K. Residual dizziness after successful repositioning treatment in patient with benign paroxysmal positional vertigo[J]. J Clin Neurol, 2008, 4: 107-110. 3、胡进, 傅伟达, 尤克,等. 继发性和原发性良性发作性位置性眩晕残余头晕症状的比较[J]. 中华全科医学, 2017, 15(10):16941696.
中枢性&周 内科其它疾病或
围性
精神源性疾病
前庭功能障碍后 期，深感觉障碍 （脊髓后索）， 小脑疾病
心源性休克、低 血糖、恶性心律 失常
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
头晕的具体描述
起病形式（突然、急性、慢性）； 病程，症状严重程度；
症状持续时间（秒、分钟、小时、天）； 单次、发作性或持续性；
诱发因素（位置、头运动、直立、视觉、声音、食物和药物、气候、月经等）； 伴随症状（头痛、耳蜗症状、颅神经表现、自主神经症状、共济运动等）； 个人史（神经感觉系统疾病、内科疾病、心血管疾病、精神障碍、药物等）。 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
诱发因素
无明显诱因：VN、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、亚联、脊髓梅毒、多
感觉神经损害 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：前庭阵发症、旋转椎 抬手：锁骨下动脉盗血综合征（SSS） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性 激素改变等：VM
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
治疗
1 • 改善前庭局部微循环； 2 • 营养神经； 3 • 抗焦虑治疗； 4 • 前庭康复锻炼。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
总结和反思
1、头晕只是一种症状，并非是我们的最终诊断；
2、头晕还要进行详细的病史询问和体格检查；
3、同一个患者在不同的时期的头晕，也有可能是不同的疾病； 4、如果患者就诊的时间是在疾病后期，我们是否可以正确进行 识别； 5、头晕的诊断一定要关注患者的耳朵和眼睛，它往往可能是打 开诊断大门的钥匙。
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伴随症状-听力下降
听力下降
MD、DEH、突 发性耳聋、耳硬 化症
后循环缺血、 前庭神经ห้องสมุดไป่ตู้ 炎、BPPV
VM、VP
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第二步：头晕的床旁体检
一、生命体征监测 血压测量血压。
血压过高、过低均可伴发头晕症状； 双侧血压检查，锁骨下动脉盗血综合征； 卧立位血压检查，直立性低血压。
嘉兴市第一医院神经内科 胡进
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病史
一般情况：患者沈XX，女，55岁，农民。 主 诉: 头晕伴视物旋转15小时。
现病史：患者15小时前在床上突然开始出现头晕， 头晕持续性存在，程度重，无法下床活动。伴有 视物旋转，恶心呕吐10余次。不动和闭眼时头晕 稍好转但仍存在，改变体位时头晕加重。无耳鸣 听力下降，无肢体活动障碍，无头痛等。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
头晕：让医生也头晕的症状
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
头晕/眩晕是神经科最常见的主诉之一
• 头晕是常见的临床症候，是各医院门诊就诊的常见症状之 一；
• 在一个基于老年人的调查中，眩晕占头晕的比例高达 56.4%；
• 许多研究报道，眩晕影响到20%~30%一般人群； • 国内人群眩晕患病率约为0.5%，占神经内科门诊患者的
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第二步：头晕的床旁体检
周围
中枢
自发眼震类型 固视
水平略扭转 常无垂直
抑制
纯水平 垂直 不抑制
改变凝视方向 扫视
平滑追踪 摇头试验 VOR抑制
甩头试验
不变 正常 平滑 水平 抑制
扫视
可变 慢/ 欠冲/ 过冲
顿挫 反向 失败
无扫视
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凝视诱发眼震
症状持续时间
秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、VP 分钟：TIA、VP 数十分钟-数小时：MD 数天-数周：VN、突聋、后循环出血/梗死、MS 多变性：VM（数秒-数天） 持续性：头昏（精神源性或其他内科系统性疾病）
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单次or反复
单次：VN、突发性耳聋、后循环卒中 反复：VP、BPPV、MD、VM
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Dix-Hallpike
左侧
右侧
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文献复习
• 大多数 BPPV 为特发性，但也可能是继发性的，如继发于头部外伤、内耳疾病或继发 于手术和长期卧床。 总之，任何分离耳石但不完全损伤半规管功能的内耳疾病，都可 能引起继发性 BPPV。
既往史：有“高血压、糖尿病”病史，无偏头痛史， 无晕车晕船病史，近期无特殊服药史。
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体格检查
体格检查：BP： 140/90mmHg， 意识清，脑膜刺激 征阴性，颅神经阴 性，四肢肌力5级， 肌张力正常，病理 征阴性。
头晕体格检查：双耳 听力粗测正常，双眼 可见快相向右2度水 平眼震，平滑追踪试 验阴性，甩头试验左 侧阳性，指鼻试验阴 性，闭目难立征不合 作，直线行走试验不 合作，原地踏步试验 不合作。
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量表评分
DHI评分：16分 HAMA评分：17分
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诊断
前庭神经元炎、继发性BPPV残余头晕症状
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残余头晕症状
一些患者在耳石复位成功之后 遗留有一些非特异性主观症状， 表现为持续性存在的非旋转性 头晕、昏昏沉沉、行走不稳感、 飘浮感等症状，或患者仅仅在 头部活动、行走和站立时出现 上述症状，但不伴视物旋转、 恶心呕吐等症状，因此被称为 眩晕后残余症状。
四、脑膜刺激征
1、颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者颈部，另一只手置 于患者胸前作屈颈动作。 2、克氏征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角， 检查 者将患者小腿抬高伸膝。 3 、布氏征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部， 另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为 阳性。
2006 年10月—2010 年5月之间在海军总医院神经内科门诊就诊的头晕患者 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
现状
颈椎病？
脑动脉供血不足？
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
如何化繁为简，减少误诊
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
头晕/眩晕诊断思路四步
1 •问诊； 2 •床旁查体； 3 •针对性辅助检查； 4 • 诊断性治疗。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
辅助检查
纯音听阈测定：正常。 头颅核磁共振：未见明显异常。 胸部CT、心电图、上腹部B超及动脉彩超均未 见明显异常。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
自发性眼震
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
VHIT
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
诊断
前庭神经炎 高血压 2型糖尿病
五、病理反射
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
第二步：头晕的床旁体检
六、肌力与肌张力
交叉性瘫痪(对侧肢体瘫痪及同侧脑神经损害)多见于脑干病变。 肌张力 锥体束、锥体外系损伤均有肌张力增高；MSA。
七、颅神经
三叉神经、面神经、舌咽、迷走神经、舌下神经
八、共济运动
指鼻试验、Romberg、直线步行试验、原地踏步试验等；遗传 性共济失调。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
治疗
1 •止吐； 2 •激素； 3 •改善前庭局部微循环； 4 •营养神经； 5 •前庭康复锻炼。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
病情演变
治疗后头晕好转出院。 病史：出院1周再次出现头晕，阵发性发作，发作时程度重， 伴视物旋转，持续10秒左右缓解。躺下和向左翻身时易发。 查体：双耳听力粗测正常，双眼无水平眼震，平滑追踪试验阴 性，甩头试验左侧可疑阳性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性， 直线行走试验阴性，原地踏步试验阴性，Dix-Hallpike试验左 侧阳性。
5%~10%，住院患者的67%。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
神经科头晕病因复杂，包括多种疾病
25.00 20.00
神经内科门诊头晕患者的病因比例
23.47
22.81
19.83
19.83
患病原因百分比(%)
15.00
10.00 5.00 0.00
7.62 4.79
1.65
PCI BPPV 神经症 高血压病 偏头痛 脱髓鞘病 其他
第二步：头晕的床旁体检
二、意识状态 是周围性和中枢性眩晕鉴别的关键。意识
状态异常包括：嗜睡、昏睡、 昏迷、意识 模糊及谵妄等。 包括颅内感染／非感染性疾病，如脑炎、 脑血管病、脑肿瘤等。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
第二步：头晕的床旁体检
三、眼部检查(瞳孔和眼动检查) 1、瞳孔包括瞳孔的形态、对称性、对光反射等。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
第三步：针对性辅助检查
纯音听阈检查、VNG、vHit、VEMP
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呼吸节律异常可见于中枢神经系统疾病。
脉搏如果出现异常脉搏要警惕心血管疾病急性发 作，可危及生命。
脉搏减弱，脉搏短拙，交替脉等，应及时做进一步检查。 体温发热同时伴突发眩晕患者，要注意中枢性发热疾病，如
脑出血、脑炎等。
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甩头试验
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交替遮盖试验
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Dix-Hallpike试验
后半规管BPPV 的诊断 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
Roll-test
水平半规管BPPV 的诊断 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
第二步：头晕的床旁体检
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第一步：头晕的问诊
病史最重要
The neurologic history is the most important component of neurologic diagnosis.
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
头晕的症状界定
眩晕
头昏
走路不平衡感
晕厥前状态
庭病变，如前庭神经炎或神经迷路炎。 Laryngoscope,1996,106:476-478．
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仍然头晕
出院1月时复诊仍然有头晕情况； 头晕持续性存在，程度轻，无视物旋转，无恶心呕吐，行走和活动时 稍有漂浮感，无明显加重缓解因素。 查体：双耳听力粗测正常，双眼无自发性眼震，平滑追踪试验阴性， 甩头试验左侧可疑阳性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性，直线行走 试验阴性，原地踏步试验阴性，Dix-Hallpike试验阴性，roll test 阴性。
浙江实用医学,2016,21(03):172-174. • BPPV常为原因不明特发性 但少数也可继发于梅尼埃病 突发性耳聋 前庭神经炎等内耳
疾病 、头部外伤 、后循环缺血、镫骨术后等。 中国医药指南，2013,11(12):584-585. • 继发性 BPPV 常继发于明显原因 ，其中头部外伤和并发内耳疾病是最普遍的原因。 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 ，2009,23（7）：304-306. • 多数后半规管BPPV没有明确的病因，为原发性的。另有约15%的BPPV继发于外周前
双侧瞳孔大小不等，和(或)瞳孔对光反射迟钝或消 失的患者。 2、眼球运动检查：一般按左一左上一左下，右一 右上一右下的顺序。多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑 炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变等引起。 3、自发性眼震：患者固定头位，眼球随目标方向 移动。 一般从正中开始，分别向左、右、上、下 的顺序进行检查。 4、诱发性眼震：位置试验、凝视、甩头、摇头、 声音诱发、 Valsalva诱发。
发病率：34%～61% 的患者在手法复位成 功后存在残余症状。
1、PEZZOLI M, GARZARO M, PECORARI G,et al. enign paroxysmal positional vertigo and rthostatic hypotention[J].Clin Auton Res, 2010, 20: 27-31 . 2、SEOK J I, LEE H M, YOO J H, LEE D K. Residual dizziness after successful repositioning treatment in patient with benign paroxysmal positional vertigo[J]. J Clin Neurol, 2008, 4: 107-110. 3、胡进, 傅伟达, 尤克,等. 继发性和原发性良性发作性位置性眩晕残余头晕症状的比较[J]. 中华全科医学, 2017, 15(10):16941696.
中枢性&周 内科其它疾病或
围性
精神源性疾病
前庭功能障碍后 期，深感觉障碍 （脊髓后索）， 小脑疾病
心源性休克、低 血糖、恶性心律 失常
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头晕的具体描述
起病形式（突然、急性、慢性）； 病程，症状严重程度；
症状持续时间（秒、分钟、小时、天）； 单次、发作性或持续性；
诱发因素（位置、头运动、直立、视觉、声音、食物和药物、气候、月经等）； 伴随症状（头痛、耳蜗症状、颅神经表现、自主神经症状、共济运动等）； 个人史（神经感觉系统疾病、内科疾病、心血管疾病、精神障碍、药物等）。 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
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诱发因素
无明显诱因：VN、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、亚联、脊髓梅毒、多
感觉神经损害 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：前庭阵发症、旋转椎 抬手：锁骨下动脉盗血综合征（SSS） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性 激素改变等：VM
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治疗
1 • 改善前庭局部微循环； 2 • 营养神经； 3 • 抗焦虑治疗； 4 • 前庭康复锻炼。
仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
总结和反思
1、头晕只是一种症状，并非是我们的最终诊断；
2、头晕还要进行详细的病史询问和体格检查；
3、同一个患者在不同的时期的头晕，也有可能是不同的疾病； 4、如果患者就诊的时间是在疾病后期，我们是否可以正确进行 识别； 5、头晕的诊断一定要关注患者的耳朵和眼睛，它往往可能是打 开诊断大门的钥匙。
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伴随症状-听力下降
听力下降
MD、DEH、突 发性耳聋、耳硬 化症
后循环缺血、 前庭神经ห้องสมุดไป่ตู้ 炎、BPPV
VM、VP
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第二步：头晕的床旁体检
一、生命体征监测 血压测量血压。
血压过高、过低均可伴发头晕症状； 双侧血压检查，锁骨下动脉盗血综合征； 卧立位血压检查，直立性低血压。
嘉兴市第一医院神经内科 胡进
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病史
一般情况：患者沈XX，女，55岁，农民。 主 诉: 头晕伴视物旋转15小时。
现病史：患者15小时前在床上突然开始出现头晕， 头晕持续性存在，程度重，无法下床活动。伴有 视物旋转，恶心呕吐10余次。不动和闭眼时头晕 稍好转但仍存在，改变体位时头晕加重。无耳鸣 听力下降，无肢体活动障碍，无头痛等。
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头晕：让医生也头晕的症状
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头晕/眩晕是神经科最常见的主诉之一
• 头晕是常见的临床症候，是各医院门诊就诊的常见症状之 一；
• 在一个基于老年人的调查中，眩晕占头晕的比例高达 56.4%；
• 许多研究报道，眩晕影响到20%~30%一般人群； • 国内人群眩晕患病率约为0.5%，占神经内科门诊患者的
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第二步：头晕的床旁体检
周围
中枢
自发眼震类型 固视
水平略扭转 常无垂直
抑制
纯水平 垂直 不抑制
改变凝视方向 扫视
平滑追踪 摇头试验 VOR抑制
甩头试验
不变 正常 平滑 水平 抑制
扫视
可变 慢/ 欠冲/ 过冲
顿挫 反向 失败
无扫视
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凝视诱发眼震
症状持续时间
秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、VP 分钟：TIA、VP 数十分钟-数小时：MD 数天-数周：VN、突聋、后循环出血/梗死、MS 多变性：VM（数秒-数天） 持续性：头昏（精神源性或其他内科系统性疾病）
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单次or反复
单次：VN、突发性耳聋、后循环卒中 反复：VP、BPPV、MD、VM
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Dix-Hallpike
左侧
右侧
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文献复习
• 大多数 BPPV 为特发性，但也可能是继发性的，如继发于头部外伤、内耳疾病或继发 于手术和长期卧床。 总之，任何分离耳石但不完全损伤半规管功能的内耳疾病，都可 能引起继发性 BPPV。
既往史：有“高血压、糖尿病”病史，无偏头痛史， 无晕车晕船病史，近期无特殊服药史。
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体格检查
体格检查：BP： 140/90mmHg， 意识清，脑膜刺激 征阴性，颅神经阴 性，四肢肌力5级， 肌张力正常，病理 征阴性。
头晕体格检查：双耳 听力粗测正常，双眼 可见快相向右2度水 平眼震，平滑追踪试 验阴性，甩头试验左 侧阳性，指鼻试验阴 性，闭目难立征不合 作，直线行走试验不 合作，原地踏步试验 不合作。
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量表评分
DHI评分：16分 HAMA评分：17分
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诊断
前庭神经元炎、继发性BPPV残余头晕症状
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残余头晕症状
一些患者在耳石复位成功之后 遗留有一些非特异性主观症状， 表现为持续性存在的非旋转性 头晕、昏昏沉沉、行走不稳感、 飘浮感等症状，或患者仅仅在 头部活动、行走和站立时出现 上述症状，但不伴视物旋转、 恶心呕吐等症状，因此被称为 眩晕后残余症状。
四、脑膜刺激征
1、颈强直：患者仰卧，检查者以一手托患者颈部，另一只手置 于患者胸前作屈颈动作。 2、克氏征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角， 检查 者将患者小腿抬高伸膝。 3 、布氏征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部， 另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为 阳性。
2006 年10月—2010 年5月之间在海军总医院神经内科门诊就诊的头晕患者 仁爱 | 敬业 | 务实 | 创新
现状
颈椎病？
脑动脉供血不足？
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如何化繁为简，减少误诊
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头晕/眩晕诊断思路四步
1 •问诊； 2 •床旁查体； 3 •针对性辅助检查； 4 • 诊断性治疗。
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辅助检查
纯音听阈测定：正常。 头颅核磁共振：未见明显异常。 胸部CT、心电图、上腹部B超及动脉彩超均未 见明显异常。
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自发性眼震
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VHIT
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诊断
前庭神经炎 高血压 2型糖尿病
五、病理反射
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第二步：头晕的床旁体检
六、肌力与肌张力
交叉性瘫痪(对侧肢体瘫痪及同侧脑神经损害)多见于脑干病变。 肌张力 锥体束、锥体外系损伤均有肌张力增高；MSA。
七、颅神经
三叉神经、面神经、舌咽、迷走神经、舌下神经
八、共济运动
指鼻试验、Romberg、直线步行试验、原地踏步试验等；遗传 性共济失调。
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治疗
1 •止吐； 2 •激素； 3 •改善前庭局部微循环； 4 •营养神经； 5 •前庭康复锻炼。
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病情演变
治疗后头晕好转出院。 病史：出院1周再次出现头晕，阵发性发作，发作时程度重， 伴视物旋转，持续10秒左右缓解。躺下和向左翻身时易发。 查体：双耳听力粗测正常，双眼无水平眼震，平滑追踪试验阴 性，甩头试验左侧可疑阳性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性， 直线行走试验阴性，原地踏步试验阴性，Dix-Hallpike试验左 侧阳性。
5%~10%，住院患者的67%。
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神经科头晕病因复杂，包括多种疾病
25.00 20.00
神经内科门诊头晕患者的病因比例
23.47
22.81
19.83
19.83
患病原因百分比(%)
15.00
10.00 5.00 0.00
7.62 4.79
1.65
PCI BPPV 神经症 高血压病 偏头痛 脱髓鞘病 其他
第二步：头晕的床旁体检
二、意识状态 是周围性和中枢性眩晕鉴别的关键。意识
状态异常包括：嗜睡、昏睡、 昏迷、意识 模糊及谵妄等。 包括颅内感染／非感染性疾病，如脑炎、 脑血管病、脑肿瘤等。
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第二步：头晕的床旁体检
三、眼部检查(瞳孔和眼动检查) 1、瞳孔包括瞳孔的形态、对称性、对光反射等。
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第三步：针对性辅助检查
纯音听阈检查、VNG、vHit、VEMP
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