2018年第一季度病案首页检查质量缺陷原因分析
2018科室第一季度医疗质量分析总结
2018科室第一季度医疗质量分析总结2月份病床使用率达到135.11%2）临床路径管理：从上图及表格可反映2018年一季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
四、病历书写质量病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。
我科每月均对病历进行自查，发现问题，及时记录，及时整改，不断提升我科病历书写质量。
一季度科室病历自查及主管部门督查存在以下问题：1.病程记录年、月、日出现错误。
2.运行病历书写不及时；3.病历内患者年龄前后不符时有发生。
4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。
7.病程记录有复制粘贴以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，原因分析1．病历书写质量不高。
其原因如下:①主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。
②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。
③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。
2．病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。
3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。
①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。
新生儿科2018年第1季度质量与安全总结分析
新生儿科2018年第1季度质量与安全总结与分析一、病案质量统计与分析月份1月2月3月病历未完善率21.38% 20.47% 17.73%病历质量每月逐步改善，病历未完善率逐月降低，第1季度病历质量中，比较常见的错误如下：1、病程记录未能及时打印、签字；病程记录缺少各级医师签名，个别医师签字欠清晰，不易辨认。
2、辅助检查单尤其是微生物室检查结果打印不及时，分析不及时。
3、部分医嘱遗漏签字。
4、高级抗生素会诊打印不及时，使用医嘱缺少上级医生签字。
5、入院记录未能及时找家属签字。
6、首页填写不全。
7、自费协议书少签字。
8、临嘱缺医师签名。
9、每月仍有迟送病历的情况。
原因分析：1、三级医师负责制度落实不到位：病程记录未能及时打印、签字；病程记录缺少上级医师查房。
2、病例书写制度落实不到位：辅助检查单记录欠详细，首次病程记录未能详细记录。
3、医嘱制度落实不到位：相关操作的临时医嘱缺少医师签字。
4、危重病例制度落实不到位：疑难危重病例讨论记录不详尽。
5、病情评估制度和运行病例控制不到位：患者入院病情评估表填写不完整。
整改措施：1.继续学习三级医师负责制度：上级医师在做好临床工作的基础上，定期检查各组成员执行相关制度的情况；监督检查下级医师病例书写情况，及时做出整改。
遵守三级医师制度的指示；病情变化及时向上级医师汇报，下级医师不能擅自修改上级医师的医嘱。
2.严格执行病例书写，把控运行病例质量：按时病例书写规范及时、认真、详尽的完成病例记录，不能记录流水账，杜绝黏贴复制等情况。
3.落实病情评估制度和病例告知制度：做好与患者的沟通工作，是避免医患误解和纠纷基础。
各级医师应该切实理解患儿及其家属的心情，仔细详尽的告知相关病情、诊疗计划及可能情况，认真完成病情评估和病情告知制度，并且在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
4.认真落实医嘱制度：做到医嘱不能涂改，需要撤销时，相关临床有创操作需要执行医师执行相关诊疗规范，及时签字。
2018年第一季度终末病案质量检查总结分析
2018年第一季度终末病案质量检查总结分析本季度总病案数3673份，质控病案数2756份，病案质控率75%。
甲级病案数3572份，甲级病案率97.3%。
存在问题如下：一、存在共性问题：1、病案首页缺陷问题较多，主要有主要诊断选择错误如以终末临床表现呼吸衰竭为主要诊断，未用合并编码，产科未以产科并发症为主要诊断，主要诊断填写不规范，如缺解剖部位，帽子诊断。
缺疾病性质，急慢性，分级如高血压很高危未分级，外伤原因填写不规范，其它诊断漏填如门诊诊断，分娩结局，手术名称等。
2、住院医师空，病程记录医师未签名3、病案首页基本信息未填或填错如身份证、地址、联系人、性别、出院时间等。
二、非手术科室存在问题：1、联系人填写错误，填写患者本人。
2、病程记录、出院记录医师未签名3、会诊记录未体现在病程记录中4、疾病主要诊断、其他诊断选择错误或填写不规范。
如个人史与现病史不分，笼统如腰椎病，冠心病心肌梗死，糖尿病未分型，高血压未分级，未用合并编码。
5、入院病情未填三、手术科室存在问题：1、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名2、手术记录、手术安全核查表、麻醉医师未签名3、病程超一月未有阶段小结。
4、手术分级与手术切口愈合等级填写错误或未填5、漏填手术名称或填写错误如剖宫产同时伴子宫肌瘤切除，漏填子宫肌瘤切除术。
人工流产术填写剖宫产术。
6、外伤原因填写不规范如笼统填写车祸、摔倒等。
7、手术日期粘贴错误8、漏诊断如门诊诊断未填写、院外压疮未填写到其他诊断中四、缺陷原因分析：1、管理缺陷上级质量监管部门及科室一级质控单位监管不到位，致使一些制度、流程落实不到位，出现一些漏签名漏填，甚至一些单项否决内容缺陷突出。
2、医师知识缺乏从检查看病案首页填写缺陷，疾病诊断选择错误较突出，说明医师对疾病编码知识、病案首页填写理解不透，缺乏规范填写。
3、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不注重学习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，改签名的未签名，改记录的未记录。
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
2018年第一季度护理质量分析
护理缺陷（一月份） 护理缺陷（一月份）
事情经过：患者入院采集静脉血及动脉血未及时 送检导致血气凝集，无法及时化验导致患者不满。 主要教训及防范措施： 1、科室讨论分析 2、责任小组督促护士加强责任心 3、对当班护士进行教育并完善工作流程 科室处理意见 1、针对发生着给予扣除考核分 2、针对此事件开展讨论会 3、如有类似事件发生扣除相应考核分双倍
xxx 呼吸科
质控标准
本季度遵循年度检查计划，我们质控组按照检查标 准对本科室各小组在2018年第一季度出现的问题， 实行针对性追踪检查，实施护理质量持续改进措施
及效果评价，具体分析报告如下：
检查内容
病房管理 无菌操作
各类仪器管理
护理缺陷及不良事件
存在问题1
存在问题2
无菌操作 1、大型输液、药瓶、玻 璃安瓿使用前未用0.5%碘伏 消毒瓶口两次。 2、病房输液时未铺无菌巾。 3、 无菌盘未每四小时更 换。 4、 操作者手触及污染区 后，未重新手消毒后继续操 作
持续改进
1.加强基础护理及晨晚间护理 2.护士长、质控小组加强健康宣教工作的培训何督查。 3.强化护理人员素质教育，加强责任心，绩效考核及护士分层 管理要注重与护理工作质量、技术水平、护理安全、个人素质 等各方面挂钩。 4.制定适合我科实际情况的质控检查标准，并组织培训、学习。 5.每班护士要正对本科室存在的问题认真分析原因，及时整改。 6.各质控小组要严格负责，提高质控质量。
护理缺陷（三月份）
事情经过：护士采集外送血因多采集一管造成血 液浪费及材料浪费，增加了患者痛苦。 主要教训及防范措施： 1、护士对外送血的采集知识缺乏加强学习 2、加强培训与化验室及时沟通交流学习 3、对当班护士进行教育并完善工作流程 科室处理意见 1、学习新内容并注意每班交接 2、针对此事件开展讨论会
2018年病案管理委员会总结
2018年病案管理委员会总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，在分管院长及各级领导的大力支持下，圆满完成本年度的工作，总结如下：一、病历抽查总体情况：医务科及病案室终末病案共检查病历10560份，质控率大于80%。
病历缺陷比3.6%，较2017年病历缺陷有所下降。
甲级病案率98.9%，病历合格率100%。
二、存在的主要病历缺陷：1、首页项目填写不全或错误2、病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗过于简单，缺乏阳性体征的检查结果、复查3、三级医师查房记录签字不及时。
低年资医师书写病历缺上级医师指导签名。
首页签名缺住院医师、主治医师、科主任、质控医师签名。
4、病程记录未及时书写，签名不及时。
5、手术记录有的未签名。
6、手术安全核查表无术者签名或麻醉医师签名。
7、出院记录未签名或未及时打印。
8、住院超过一月者，无阶段小结。
三、病历缺陷原因分析及对策建议：（一）原因分析：一、医师工作态度不够认真，松懈，缺乏风险意识、自我保护意识不重视病历的书写，能简则简，不能严格按照病历书写规范进行书写。
病案首页填写不全、手术相关缺陷最多，尤以手术科室为显著，甚至出现了一些单项否决的内容，但这些只要工作时加强责任心与细心，很多缺陷是完全可以避免的。
二、科室内部制度、流程落实不到位，科室人员之间协作欠配合，没有相互查漏补缺，质控流于形式，未起到约束作用。
三、没有实施实时监控电子病历管理模式有一定的局限性，病历书写过程中的环节问题都可以在实时监控中及早发现并指出，限时纠正，从而提高病历的内涵质量，而上级监管部门没有做到这些。
四、信息反馈不及时对病历出现的问题没有及时反馈，终末质控延期拖后，没有跟踪检查。
（二）整改措施及建议：一、实施病历全面质量管理医院质量保证部门，组织相关专家对运行病历与终末病历重点科室抽查重点抓核心制度落实问题，及时发现问题及时纠正，降低病历缺陷。
二、完善实施监控加强网上监管力度，把缺陷消灭在病历形成过程中。
病案首页管理的缺陷分析及对策
病案首页管理的缺陷分析及对策摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。
因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的准确性，具有重要的现实意义。
【关键词】病案首页缺陷分析对策病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。
1 存在问题1.1 病人基本情况失实、遗漏1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身份证号码不一致。
1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，给医院造成直接的经济损失。
1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。
1.2 疾病诊断填写存在的问题1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
[2]1.2.1.1 有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其它顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
2018年第一季度医疗安全不良事件分析
2018年第一季度医疗安全不良事件分析一、总体情况201８年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件６例。
其中，5例为3级不良事件,1例为4级不良事件，具体事件如图：２01８年第一季度医疗不良事件分类事件分类例数所占百分比麻醉事件 1 16.7%操作不当事件 2 33．2%病情评估事件１16.7%医疗处置事件 1 16.７%医疗沟通事件 1 16.7％合计 6 １０0%２01８年第一季度各科室上报情况二、原因分析第一季度上报我院医务科医疗不良事件6起,主要存在以下问题:１、未能严格执行核心制度,医生对病情评估不到位。
2、医护人员业务水平有待进一步提高。
３、医生人员责任心不强,工作不认真负责,告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。
4、从报表可以看出,医务人员上报不良事件不够积极主动，都是等到事件引起伤害才上报，潜在伤害事件占上报比例极少数。
部分科室上报例数极少。
针对上述问题，采取以下整改措施:一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,对可能出现的后果,医患双方均要做到心中有数,并作好应对准备。
二、加强业务学习，提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围,为上三级医院奠定扎实的基础。
对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障,同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。
三、加强医疗沟通,加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接，更好的开展医疗诊治工作,要有良好的职业道德，诚实守信。
“全心全意为病人服务”不是一句空话,要凭良心做事。
门诊2018第一季度护理质量检查分析
滑县新区医院
门诊2018年第一季度护理质量检查分析
总结
一、总体情况:
一月二月三月
二、存在问题
1、护理服务：便民箱内物品不齐、轮椅平车摆放乱、向患者讲解健康宣教知识不全面。
2、消毒隔离管理：洗手液过期，拖把未悬挂
三、原因分析
1：护理管理：护士岗位职责落实不到位，服务措施未准备齐全。
2：护理服务：护士主动工作意识较差
3：消毒隔离管理：一般消毒隔离意识不强
四、整改措施
1、定期与不定期检查各班岗位职责落实情况。
2、加大检查力度
3、加强一般消毒隔离知识的培训。
4、与绩效挂钩，每月进行评比，实行奖罚措施。
五、总结
2018年是医院创二甲的重要时刻，希望大家在工作中加强护理服务意识，主动工作，注重对相关知识的学习，为医院创二甲贡献自己的力量。
门诊
2018年4月2号。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写缺陷是临床工作中常见的问题，影响着医疗质量和卫生安全。
本文旨在分析病案首页书写缺陷的现状，并探讨解决对策。
在缺陷分析中，针对病案首页书写不清晰、错误病案信息、漏诊漏治等问题进行细致分析。
原因分析主要聚焦于医护人员书写能力不足、工作压力大、信息传递不畅等因素。
解决对策建议包括加强医护人员培训、建立书写规范、推行电子病历等措施。
技术手段改进在提高病案书写质量方面发挥关键作用，而管理措施提升则是保障改善措施有效实施的重要保障。
通过改善病案首页书写缺陷，可以提升医疗质量，减少医疗事故，提升病人的安全感和满意度。
【关键词】病案首页、书写缺陷、分析、解决对策、技术手段、管理措施、医疗质量提升、改善1. 引言1.1 病案首页书写缺陷的现状病案首页书写缺陷是医疗行业中一个普遍存在的问题。
随着医疗信息化的发展，纸质病历逐渐被电子病历取代，但是在书写质量和规范性方面仍然存在一定的问题。
病案首页是医疗记录中最为重要的部分之一，它包含了患者基本信息、诊断结果、治疗方案等重要内容，是医生判断和诊治患者的重要依据。
由于医生工作繁忙、书写要求不够明确等原因，病案首页的书写质量往往不尽如人意。
病案首页书写缺陷主要表现在书写不清晰、信息不完整、医学术语不规范等方面。
有些医生书写匆忙，导致字迹模糊，部分信息被遗漏或者错误，给后续医疗工作带来了困扰。
由于医疗工作涉及到专业术语和医学知识，一些医生在书写病案首页时未能按照规范要求使用正确的术语，影响了病历的完整性和准确性。
病案首页书写缺陷的存在不仅影响了医疗记录的质量，也容易导致医疗差错的发生，给患者带来安全隐患。
及时发现并解决病案首页书写缺陷是医疗质量管理的重要任务之一。
本文旨在对病案首页书写缺陷进行深入分析，并提出相应的解决对策，以提升医疗质量和服务水平。
1.2 研究目的研究目的是为了深入分析病案首页书写存在的缺陷，探讨其对医疗质量的影响，并提出解决对策和改进措施，从而实现对病案首页书写的有效管理和提升，进一步提高医疗质量，确保患者的安全和权益。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院内部交流和管理的重要文件，也是医学研究和统计分析的重要数据来源之一。
良好的病案首页书写质量能够有效地提高医疗质量和安全水平，有助于医疗机构给予更加精准的治疗，规范和管理医疗过程。
然而，目前在实际工作中，我们还发现了许多病案首页书写缺陷，这些缺陷包括以下几个方面：一、填写不全或填写错误许多医院在编写病案首页时，由于缺乏细心认真的态度，或者是在病人交接的时候没有对病案首页进行详细核对，导致在病案首页上出现填写不全或填写错误的问题。
例如，填写了病人姓名、性别、年龄等信息，但是缺少联系方式，或者就诊日期、床位号等信息填写错误。
二、用语不规范或表述不清在病案首页的编写中，还存在着用语不规范甚至是表述不清的问题。
特别是在病人病情和检查结果表述上的不规范或错误，会对后续的治疗产生很大的影响。
例如，在入院诊断中仅写“下肢疼痛”，而没有详细说明具体的部位和原因，这就会严重影响后续治疗的方向和效果。
三、书写不整齐或字迹不清在病案首页的书写中，一些医务人员由于手写水平不高或者书写时匆忙，导致书写不整齐或字迹不清，这给后续的工作带来了一定的困难。
例如，文字模糊不清、笔画相连或者潦草的字迹，都会对病案首页的阅读和分析造成一定的难度。
以上就是病案首页书写缺陷的一些主要表现，对此，我们应该积极采取一些对策措施来加以解决：一、加强培训和学习针对病案首页填写中出现的问题和缺陷，我们应该加强相关医务人员的培训和学习，提高医务人员的专业水平和责任心。
同时，加强其对病例的检查和认真核对领悟诊治方案的重要性，提高病案首页编写质量和准确性。
二、落实内部管理制度加强对病案首页管理和内部流转的监控，落实有效的管理制度要求，严格按照规定要求进行病案首页的填写和核对，减少疏漏和错误。
例如，要求医务人员在日常工作中严格按照规范要求进行病历文书的书写和整理，确保每份病案首页都清晰、规范、准确。
三、采用规范化科技手段采用一些规范化的科技手段，协助医务人员进行病案首页的书写、编辑和审核，提高病历文书的科学化、规范化和干净化。
病案首页缺陷分析与对策
病案首页缺陷分析与对策目的通过分析病案首页填写存在问题，采取相应对策达到提高病案质量。
方法对27882份病案首页填写进行检查分析。
结果病案首页缺陷数7929处，缺陷率从52.72%降至13.46%。
结论提高病案首页质量必须常抓不懈，重在加强病案相关人员业务学习，提高认识，增强责任心，自觉规范填写病案首页，有效利用病案信息。
标签：病案首页；缺陷；对策病案信息内容丰富，可作为永久保留资料。
病案首页将高度概括与集中患者在住院过程中医疗活动的记载，是患者复诊时医患双方对既往病史初步了解的一面；当发生医疗纠纷与事故时可做为严肃的法律书证；也是医疗保险监督与医疗付款发展的方向；为规范临床路径实施病种收费管理提供真实依据；是医疗、医院统计、科研、教学等多方面关键的原始数据由来；也是国家卫生信息统计重要组成部分；以及等级医院评审综合指标的有力依据，甚至是医疗卫生厂商投资的方向。
它彰显了医院医疗水平、医疗质量、医疗管理、医疗服务的客观反映，因此，为了兼顾各方面需求，并能达到满意效果，为此，只有保证病案首页的真实、完整、准确和客观，才有发辉应有的使用价值。
针对近年来我院住院病案首页存在问题，病案室工作通过边摸索边整改，持续改进使病案首页缺陷有所下降，质量明显提高。
现报道如下。
1 资料与统计数据1.1一般资料我院病案室2010年1月～2012年12月，抽取归档病案27882份，其中2010年7187份、2011年8893份、2012年11802份.，按国家统一病案首页填写标准，检查并作统计分析。
1.2统计数据归档病案总数27882份，缺陷数7929处，缺陷率为28.44%，其中2010年7187份，缺陷数3789处，缺陷率为52.72%；2011年8893份，缺陷数2551处，缺陷率为28.6%；2012年11802份，缺陷数1589处，缺陷率为13.46%。
见表1。
2 病案首页存在主要缺陷2.1基本信息的缺陷2.1.1患者姓名住院处登记时患者现场表述姓名，由于来自不同区域地方方言难辨，出现同音字错，或住院处登记人员文化程度差异姓名填错。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
(精品word)--病案首页填写缺陷分析及控制措施
【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
1 病案首页的功能和作用1.1 为重要的医疗统计信息来源病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。
病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。
1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。
故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。
正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。
2 常见缺陷2.1 患者基本信息填写不准确或错误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。
病案首页常见缺陷
病案首页常见缺陷1、主要诊断选择错误原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤；有合并编码的未用合并编码做主要诊断；产科主要诊断未优先选择并发症等。
2、不规范诊断该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。
个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容，直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“Ⅱ型”，编码员未编至“Ⅱ型糖尿病”。
3、其他诊断漏写漏编遗漏重要的并发症、合并症。
与主要治疗疾病相关的影像学诊断及肿瘤继发部位的诊断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科知识思维局限诊断不全面，以及认为多数患者出现的异常情况可不诊断有关。
4、主要手术操作选择错误医师无主要手术操作的概念，习惯按照时间顺序填写手术操作；对转科患者的首页书写，更多关注本科室疾病及手术操作，选择与本科室疾病诊断作为主要诊断，对应的手术操作作为主要手术操作，忽略了主要手术操作选择只重规则，不考虑出院科别的原则。
5、其他手术操作漏写漏编主要表现在：①医师对规范的手术名称的表达不全，如恶性肿瘤的根治性切除术无明确的切除部提示，编码员在有限的时间内在手术记录单中找寻难免遗漏；②忽视手术同时进行的其他手术及操作，如粘连松解、淋巴结清扫等；③编码员由于医学知识的欠缺导致对手术方式的理解欠佳、对编码情况的把握不足也是导致漏写漏编的重要原因之一。
6、病理诊断编码错误主要表现在病案管理系统内的肿瘤形态学编码库滞后于病理科肿瘤形态学诊断编码库，对一些病案管理系统内无法找到的肿瘤形态学编码，编码员不能及时与病理科进行沟通确认，而是采取模糊处理的方式，导致病理诊断编码选择错误。
7、入院病情错误入院病情错误主要表现在主要疾病诊断方面，对门急诊入院诊断不能确定性质的肿物出院时病理明确的肿瘤诊断、病症入院的诊断出院时明确了病因的诊断、出院时仍不能确诊按肯定诊断编码的诊断，临床医师对入院病情的填写不重视，全部填“1”，而编码员未能正确更正。
电子病案首页录入存在问题与缺陷分析
电⼦病案⾸页录⼊存在问题与缺陷分析引⾔病案⾸页是整份病案中最重要的内容，电⼦病案⾸页填写质量的⾼低直接反映临床医师诊治⽔平和医疗质量管理⽔平的⾼低。
本⽂通过剖析电⼦病案⾸页中存在的普遍问题，结合临床实践和ICD-10编码，提出病案⾸页的正确填写格式，以供参考。
⼀、电⼦病案⾸页录⼊存在的问题1. ⾸页项⽬录⼊不完整、不准确（1）⼩⼿术漏填（包括胸腔穿刺等操作）；（2）损伤中毒原因录⼊不准确或漏填；（3）⼿术愈合情况遗漏，⼿术医师遗漏，⼿术⽇期遗漏；（4）科主任和经治医师漏填；（5）治疗天数和护理天数不准确；（6）门诊诊断⽇期晚于住院⽇期；（7）⼊院诊断、出院诊断、⼿术等项⽬空⽩，或空项录⼊了传统病案⾸页中“0”或“⽆”。
2. 疾病诊断名称、⼿术名称不规范、不正确（1）电⼦病案系统要求所有的诊断名称和⼿术名称均严格按照ICD-10三卷书执⾏。
⽽临床医师给出的疾病诊断名称、⼿术名称与ICD-10编码名称有时不⼀致；存在⼀⾏疾病诊断名称或⼀⾏⼿术名称包含多种疾病名称和多个⼿术名称。
如⼀⾏疾病诊断名称包含“右上肢、右股⾻、下肢多处软组织损伤”；⼀⾏⼿术名称包含“左眼玻璃体切割、视⽹膜光凝、增殖膜解除、重⽔填压、硅油填充术”等。
（2）诊断名称不规范。
如：“甲亢”、“冠⼼病”、“⼄肝”，其规范名称是“甲状腺机能亢进”、“冠状动脉粥样硬化性⼼脏病”、“⼄型病毒性肝炎”。
（3）损伤或中毒外部原因（E编码）作为疾病的主要诊断名称，如将“狗咬伤”、“⼑刺伤”、“爆⽵炸伤”之类的外部原因诊断作为⼊、出院主要诊断。
作为疾病主要诊断必须有损伤性质及部位描述，例如：“⼩腿挫伤”、“⼿损伤”、“⼤腿开放性外伤”。
（4）⽤病理诊断（M编码）作为疾病诊断名称：类似“软⾻瘤”、“恶性纤维组织细胞瘤”、“博温⽒病”之类的M编码是不能作为疾病诊断名称的。
要求其前必须有部位，如“肱⾻良性肿瘤”、“上肢恶性肿瘤”、“脑肿瘤（性质未特指）”。
病案首页填写存在的问题与对策
病案首页填写存在的问题与对策作者：朱晓蓉来源：《中国卫生产业》2018年第10期[摘要] 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。
在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。
为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。
[关键词] 病案首页；缺陷；对策[中图分类号] R197.322 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（a）-0048-02病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。
另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。
1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。
1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。
总结,病案首页难点及缺陷剖析
总结,病案首页难点及缺陷剖析(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--总结,病案首页难点及缺陷剖析病案首页质量直接关系到三级公立医院绩效考核及DRGs应用的效果。
为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，本文对病案首页填写重点及常见缺陷进行整理，以供参考。
病案首页填写难点1、病案首页基本信息（1）身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（2）现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：(1)未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报；(2)代码不在范围内；(3)错误使用“市辖区”；(4)前后地址不匹配；（3）出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
（4）空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断（1）诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。
（2）主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
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2018年第一季度病案首页检查质量缺陷原因分析
本季度检查总例数3674份，首页填写不完整数105份，病案首页填写完整率
97.1%。
项目填写不完整数239份，病案首页项目填写完整率99.9%。
主
要存在问题如下：
1、主要诊断选择错误如创伤性与非创伤性部分，明确病因仍选症状为主要诊
断，疾病恢复期与后遗症不分，笼统，帽子诊断。
缺解剖部位等。
2、疾病诊断内容填写不规范，如个人史与现病史不分，疾病分期、性质、急
慢性未分
3、其它诊断漏填写如院外压力性损伤未填
4、手术操作名称漏填写，特别是一次手术，两个手术操作的。
5、手术名称填写错误如刮宫术填写剖宫产术，全子宫切除术填写剖宫产术
6、手术分级漏填或分级错误，低分或高分。
手术切口等级分级错误
7、基本信息未填写如地址、联系人、邮编、出院时间、性别填错、已婚未婚
填错
8、住院过程住院医师、责任护士未填、入院病情未填或填错。
死亡病人离院
方式填错。
缺陷原因分析：
1、住院医师未掌握病案首页填写规范的知识
2、医师缺乏，有的科室因病假、产假、外出学习等，导致住院医师未填写。
3、信息系统不完善，首页嵌入质控点不够，逻辑校验欠缺，如手术时间与病
情不符，分娩女的性别为男，未婚写已婚，仍能打印出来。
4、科室质控与院级质控把关不严，病历书写制度落实不严。
5、病案首页填写职责不清，大多由低年资医师填写导致错误，三级医师负责
制落实不到位。
6、临床医师责任心不强，法律意识观念淡漠，缺乏自我保护意识，未引起足
够重视。
整改措施：
1、提高医师的法律观念，增强责任心，认真及时书写病历。
2、加强科室培训与院级培训，掌握病案首页填写规范知识。
3、加大质控力度，院科两级层层把关，杜绝问题病案出科。
4、编码员在录入过程中，发现问题及时与临床医师沟通，改正错误。
2018年4月3日。