医疗保险管理信息系统77页PPT
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医疗保险PPT参考幻灯片
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二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
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（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
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（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
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（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
医疗保险管理信息系统
医疗保险管理信息系统
公共卫生与热带医学学院 王斌
Company
LOGO
http://video.si /v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政 机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人 员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤 残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职 工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中 提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基 本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难 以得到保障。
（1）国际上主要的医疗保险模式
商业保险型的特点：
• 保险人以获取最大限度的利润为目的，投保者多投保多 受益；
• 社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济 损失，保险双方是一种契约关系，根据合同双方履行相 应的权利和义务；
• 医疗保险具有了商品属性，其运营遵循市场规律，供求Fra bibliotek关系受市场调节；
（二）新型职工基本医疗保险制度
• 1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定》
• 基本框架：以“基本水平、广泛覆盖、双方负 担、统帐结合”为基本原则，建立新的筹资机 制；医疗保险费由用人单位和职工共同负担， 建立统筹基金和个人帐户相结合的管理模式， 合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管 理和监督机制，强化医疗服务管理，提高服务 和水平，妥善解决特殊人员的医疗待遇。
• 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的 收支水平循环上升；
公共卫生与热带医学学院 王斌
Company
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http://video.si /v/ b/141050141467729612. html
作为困难群众生活的源头活水，社会保障制度是社会的“稳定器” 和“安全网”。社会保险基金是“高压线”，任何人都不得侵占挪 用。
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政 机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人 员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤 残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职 工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中 提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基 本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难 以得到保障。
（1）国际上主要的医疗保险模式
商业保险型的特点：
• 保险人以获取最大限度的利润为目的，投保者多投保多 受益；
• 社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济 损失，保险双方是一种契约关系，根据合同双方履行相 应的权利和义务；
• 医疗保险具有了商品属性，其运营遵循市场规律，供求Fra bibliotek关系受市场调节；
（二）新型职工基本医疗保险制度
• 1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定》
• 基本框架：以“基本水平、广泛覆盖、双方负 担、统帐结合”为基本原则，建立新的筹资机 制；医疗保险费由用人单位和职工共同负担， 建立统筹基金和个人帐户相结合的管理模式， 合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管 理和监督机制，强化医疗服务管理，提高服务 和水平，妥善解决特殊人员的医疗待遇。
• 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的 收支水平循环上升；
基本医疗保险信息系统变更、征缴相关操作及注意事项PPT课件
主要功能：单位注销的逆过程 系统处理：1、恢复单位状态为正常参保 2、单位参保险种不恢复，仍然是停保，可以在单位基本信息中修改相应险种的状态。
附带说明： 单位分类方式维护主要用于报表的统计。由于各部门对同一数据（如缴费）统计的口径不一样，业务经办人员可以根据自己的需要建立分类，把各单位归属不同的类别，最后系统产生报表时就按所需的分类来统计、汇总。 **注意有新参保单位时，用到某个分类的经办人员要把新参保的单位先进行维护，以免统计时漏掉
主要功能：一家单位分成两家单位 系统处理：1、分立前的核定、缴费不变更到新的单位，仍在原单位继续处理 2、被合并单位的人员全部分立有点类似单位合并，但系统中是不停止单位参保险种的也 不修改单位状态为注销。
主要功能：注销单位 系统处理：1、有人员的单位不能注销，有欠费不影响注销，欠费可以继续到账、分配。 2、单位注销后所有险种变为停保，单位参保状态变为注销。
【注意事项】 1、单位数比较多可以一次选定10家或几10家核定。 2、由于核定是一个时间段可能需要比较长的时间，请耐心等待。 3、核定出错时 核定提示信息框 会提示相应的出错原因（如基数未申报），请注意检查。 4、不要轻易取消已经核定的单位的应缴，特别是当前期号以前的应缴，因为 单位可能有人员变动或已经在地税方面缴费（碰到这种情况可用补收、差额补 退来解决）。 5、核定结果中为红色的是已经到账或已经发过征集通知给地税不能取消核定。 6、一次核定多家以上的，由于核定数据比较多，核定结果 中不会返回核定信息，可以点击 单位列表中的 查看结果 来查看相应单位的核定信息。
2、差额补退核定、取消 操作方法：输入个人编号或输入单位编号检索出人员列表后选择要进行差额补退的人员，再输入起止期号、 结算期（取消时可以不输），选择做差额补退的险种。点击<核定>按钮核定差额补退信息；取消时先点击<查询 >按钮查询差额补退信息，选择取消的对象（按单位、个人、补退流水号），点击<取消>按钮取消。 【注意】 a)、差额补收退收核定前待补收人员信息（基本信息、参保信息、基数信息）要维护好，确保差额补退期间在 系统里正常核定过，如果没在系统核定过是补不出差额的，可以用特殊业务来处理。 b)、如果基数调整比原来高，核出来的金额是正（补），如果基数比原来低核定出来的就是负（退），如果是 当时人员类别错误或参保人员本应停保、退保需退钱的，则先要做人员的信息的修改，再来做差额补退。
附带说明： 单位分类方式维护主要用于报表的统计。由于各部门对同一数据（如缴费）统计的口径不一样，业务经办人员可以根据自己的需要建立分类，把各单位归属不同的类别，最后系统产生报表时就按所需的分类来统计、汇总。 **注意有新参保单位时，用到某个分类的经办人员要把新参保的单位先进行维护，以免统计时漏掉
主要功能：一家单位分成两家单位 系统处理：1、分立前的核定、缴费不变更到新的单位，仍在原单位继续处理 2、被合并单位的人员全部分立有点类似单位合并，但系统中是不停止单位参保险种的也 不修改单位状态为注销。
主要功能：注销单位 系统处理：1、有人员的单位不能注销，有欠费不影响注销，欠费可以继续到账、分配。 2、单位注销后所有险种变为停保，单位参保状态变为注销。
【注意事项】 1、单位数比较多可以一次选定10家或几10家核定。 2、由于核定是一个时间段可能需要比较长的时间，请耐心等待。 3、核定出错时 核定提示信息框 会提示相应的出错原因（如基数未申报），请注意检查。 4、不要轻易取消已经核定的单位的应缴，特别是当前期号以前的应缴，因为 单位可能有人员变动或已经在地税方面缴费（碰到这种情况可用补收、差额补 退来解决）。 5、核定结果中为红色的是已经到账或已经发过征集通知给地税不能取消核定。 6、一次核定多家以上的，由于核定数据比较多，核定结果 中不会返回核定信息，可以点击 单位列表中的 查看结果 来查看相应单位的核定信息。
2、差额补退核定、取消 操作方法：输入个人编号或输入单位编号检索出人员列表后选择要进行差额补退的人员，再输入起止期号、 结算期（取消时可以不输），选择做差额补退的险种。点击<核定>按钮核定差额补退信息；取消时先点击<查询 >按钮查询差额补退信息，选择取消的对象（按单位、个人、补退流水号），点击<取消>按钮取消。 【注意】 a)、差额补收退收核定前待补收人员信息（基本信息、参保信息、基数信息）要维护好，确保差额补退期间在 系统里正常核定过，如果没在系统核定过是补不出差额的，可以用特殊业务来处理。 b)、如果基数调整比原来高，核出来的金额是正（补），如果基数比原来低核定出来的就是负（退），如果是 当时人员类别错误或参保人员本应停保、退保需退钱的，则先要做人员的信息的修改，再来做差额补退。
医疗保险管理信息系统PPT课件
参保人员
各级医、药服务 提供者
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
医疗保险管理信息系统
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一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。
3、疾病和职业伤残社会保障
4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保险管理信息系统
4
医疗保障制度：
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经 济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命 和健康等不受侵害的一种保障形式。
医疗保险管理信息系统
5
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》）
医疗保险管理信息系统
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• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取，一般由企业自行管 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
医疗保险管理信息系统
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• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口
溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救
护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，
白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；
“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；
医疗保险详解ppt课件
医疗保险
8、省物价部门规定的可单独收费的一 次性医用材料费自付15%的费用；
9、重症监护病房床位费自付30%的费 用。
312019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
（二）参加城镇居民医疗保险的居民可 享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销 待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对 低一些。
322019/9/6
300
200
2009年 75% 65%
补偿标准 2010年 80% 70%
区级其他（附属医 院、万山分院）
400
300 50%
60%
区外省级以下定点 500
区外省级以下非定 点
800
省级及以上定点
600
省级及以上非定点 800
500
800 800 1000
住院费用在10000元以下的按40%报 40% 销；住院费用在10001元以上的，按
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
二、资金来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共
同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费 标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上 政府给予适当补贴;
202019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
三、缴费方式不同 （一）城镇职工医疗保险是根据单位的职
工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴 纳; 其中单位要承担职工工资总额7%,个人承 担本人缴费工资基数的2%。在职职工个人缴费 基数原则上按本人上年度全部收入确定。
292019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
5、《药品目录》以外药品自付100%（急 危重抢救药品自付15%）的费用；
6、使用血液或血液制品自付100%（特殊 适应症和紧急抢救自付20%）的费用；
医疗保险课件学习PPTPPT教案
特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
医疗保险讲义 PPT课件
刺激有效需求，增加国民储蓄
ppt课件 16
小案例
医疗保险与疾病风险
医思 疗考 保： 险 与 疾 病 预 防 的 关 系 ？
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人 员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后 补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力 都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗 保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用 补偿吗？ • 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该 是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控 制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。
2019/4/9
ppt课件
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（2）以一段时间内累计数额计算起付线 特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也 较大，个人分担较大。 （3）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线 个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式 个人或家庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发 生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时， 再由保险机构从统筹基金中支付。
2019/4/9
ppt课件
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（二）封顶线法 1、含义 封顶线法又称为最高保险限额法 医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的 额度后就停止为其支付费用 2、优缺点 优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风 险 缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入 人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分 散疾病风险的作用
• 最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百 万外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。发现问题后病人 家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师 王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品 的去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有“ 克塞斯”这种药，ICU病房主任于玲范让王学原把病人的药 给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用 ，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去 一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到 下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别 于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人费用明细单” 。在学业收费栏中，
医疗保险管理信息系统-
医疗保险管理信息系统-第一篇：医疗保险管理信息系统-论信息系统项目的整体管理[摘要]医疗保险管理信息系统涉及到医保管理部门、各定点结算点（医院、药店）、开发商，加之政策多变、业务不成熟，需求变化频繁，开发的难度和风险较大。
在某市医保管理信息系统开发过程中，我作为用户方的项目负责人参与了项目的整体管理工作，我在项目整体管理中采取了针对性的措施，加强了参与各方的沟通，注重用户需求和需求的变化，合理配置项目组成员，对风险进行了及时的评估并顺利地控制了风险。
通过这些办法，平衡了各方的利益，控制了项目的范围和进度，保证了项目的质量，顺利完成了这个项目。
[正文]几年前，某市为实施城镇职工基本医疗保险，开发了一套医保管理信息系统，我作为用户方项目负责人，参与了项目管理、系统分析和编程的部分工作。
这个系统的功能包含了基金征集和支付管理、参保单位（职工）管理、定点结算点管理、参保职工就诊结算管理、IC卡管理等，目标管理人数为30万、定点结算点200个，计划投资400万元；采用C/S 结构，数据集中保存在市医保中心，定点结算点与医保中心之间数据实时交换。
通过公开招标，明确了项目的范围、时间、成本和采购，因此，我把整体管理工作的重点放在了项目的质量、人力资源、沟通和风险管理管理，目的是保证实现计划的功能并按时投入运行。
在工作中，我根据实际情况，采用了灵活的工作方法，取得了较好的效果。
该系统在04年一次上线运行成功，目前运行情况良好。
一、加强了沟通管理。
该项目涉及到医保中心、参保单位、定点结算点、系统开发（集成）商等多个单位，从需求分析到系统设计、测试都要各方参与、协调配合，由于各方的地理位置十分分散，难以经常或长期集中，因此，各方及时有效的沟通是项目成功的必要条件。
为解决好这个问题，我采取了三个办法：1、提高大家对沟通作用的认识，特别是各方主要领导人对沟通的必要性和重要性的认识，从而对沟通工作给予必需的人员、经费和时间支持，保证了沟通工作得以按计划进行。
医疗保险系统详细概述课件
第二章 医疗保险系统
本章内容
医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险
美国医改争论
▪奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”
▪ 私营保险机构：影响营利空间。 ▪ 医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马
将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医 生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。
➢（2）是医疗保险活动的监督和管理者。保障基金进行管理。
参与制定相关政策法规
定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
二、医疗保险机构的性质和类型
▪ 1.性质
➢具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 ➢不以营利为目的 ➢国家法规的执行机构/国家的代理机构
▪ （二）医疗保险机构类型
➢1．政府主导型保险机构 ➢2．独立经营型保险机构 ➢3．中间型保险机构
➢(加拿大 英国) ➢(美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付
得起的服务；
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，
蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公 司在提供健康保险方面基本一致。
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部
门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险 费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责 制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏 观调控。
2009年7月31日
▪ 选医院： ▪ 参保人可选两家定点医院 ▪ 25专科医院不受选点限制 ▪ 参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构，
其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医 疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是， 因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普 通门急诊，不受选点限制。 ▪ 选定医院后变更： ▪ 选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发 生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资 格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形 的有关证明资料、医疗保险卡、带《登记卡》的病历本，到市医疗 保险经办机构办理变更手续。
本章内容
医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险
美国医改争论
▪奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”
▪ 私营保险机构：影响营利空间。 ▪ 医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马
将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医 生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。
➢（2）是医疗保险活动的监督和管理者。保障基金进行管理。
参与制定相关政策法规
定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
二、医疗保险机构的性质和类型
▪ 1.性质
➢具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 ➢不以营利为目的 ➢国家法规的执行机构/国家的代理机构
▪ （二）医疗保险机构类型
➢1．政府主导型保险机构 ➢2．独立经营型保险机构 ➢3．中间型保险机构
➢(加拿大 英国) ➢(美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付
得起的服务；
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，
蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公 司在提供健康保险方面基本一致。
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部
门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险 费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责 制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏 观调控。
2009年7月31日
▪ 选医院： ▪ 参保人可选两家定点医院 ▪ 25专科医院不受选点限制 ▪ 参保人可选择2家定点医疗机构作为其门诊就医选定定点医疗机构，
其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医 疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是， 因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普 通门急诊，不受选点限制。 ▪ 选定医院后变更： ▪ 选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发 生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资 格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形 的有关证明资料、医疗保险卡、带《登记卡》的病历本，到市医疗 保险经办机构办理变更手续。
《医疗保障体系及管理》PPT幻灯片
遵循大数法则，分散参保者风险
优点：保障程度较高
统筹部分平均支付率70％
不足：覆盖率较低（2008年底，全国城镇职
工基本医疗保险参保人数达19996万人 ）
中国医疗保障制度的变革
2.新型农村合作医疗
覆盖：所有农村居民
08年底参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%
筹资：政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费
国家医疗保险模式改革
• 改革：
– 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； – 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高
卫生服务利用率起到重要作用； – 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进
行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工 资的决定权等； – 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费 用上涨
• 基本医疗费用是基本医疗的经济学综 合指标。
• 参保职工按照基本药物、基本诊疗技 术、基本服务以及基本医疗生活设施 规定所发生的医疗费用，按照有关的 报销办法，综合确定基本医疗费用支 付额。
保险费缴纳 基本医疗保险
由用人单位和职工共同缴纳
用人单位 缴费比例
职工个人 缴费比例
职工工资 62 % 总额的6-8% 38 %
国家医疗保险模式评价
存在的问题：
医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取国家固定工资， 报酬与付出的劳动量无关,医护人员工作积极性差，医疗服 务效率低下
医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一 般要几个月、甚至一年以上
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造 成冲击。包括：
国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生， 导致医疗费用上涨
优点：保障程度较高
统筹部分平均支付率70％
不足：覆盖率较低（2008年底，全国城镇职
工基本医疗保险参保人数达19996万人 ）
中国医疗保障制度的变革
2.新型农村合作医疗
覆盖：所有农村居民
08年底参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%
筹资：政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费
国家医疗保险模式改革
• 改革：
– 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； – 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高
卫生服务利用率起到重要作用； – 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进
行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工 资的决定权等； – 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费 用上涨
• 基本医疗费用是基本医疗的经济学综 合指标。
• 参保职工按照基本药物、基本诊疗技 术、基本服务以及基本医疗生活设施 规定所发生的医疗费用，按照有关的 报销办法，综合确定基本医疗费用支 付额。
保险费缴纳 基本医疗保险
由用人单位和职工共同缴纳
用人单位 缴费比例
职工个人 缴费比例
职工工资 62 % 总额的6-8% 38 %
国家医疗保险模式评价
存在的问题：
医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取国家固定工资， 报酬与付出的劳动量无关,医护人员工作积极性差，医疗服 务效率低下
医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一 般要几个月、甚至一年以上
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造 成冲击。包括：
国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生， 导致医疗费用上涨