多发骨髓瘤与多发骨转移瘤的鉴别诊断

多发骨髓瘤与多发骨转移瘤的鉴别诊断

张媛，李大胜，屈辉

张媛、李大胜，北京市海淀医院放射科，100080；屈辉，北京积水潭医院放射科

关键词:多发骨髓瘤；骨转移瘤；鉴别诊断

多发骨髓瘤与骨转移瘤均属恶性肿瘤，二者对人类生命威胁极大，因此对于这两种疾病的正确诊断，以期更为准确地为临床治疗提供可靠的指导依据，就显得尤为重要了。然而，多发骨髓瘤与骨转移瘤的临床及影像学表现相似，易于混淆，尤其对于骨转移瘤且未发现原发癌患者，鉴别更加困难。笔者阅读了大量的文献资料，对于二者的临床表现、病理、实验室检查及影像学表现等方面的相似之处及异常特征进行归纳、总结，以进一步加深对二者的认识，提高此两种疾病的诊断率。

一、病理及病因

多发骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种起源于骨髓浆细胞的恶性克隆性细胞肿瘤，通常引起单克隆免疫球蛋白的大量过度生成[1]。占全部恶性肿瘤的1%，约占血液系统恶性肿瘤的10%。瘤细胞可分为浆细胞型和网状细胞型，有时两型混杂存在。目前大多按照免疫学方法分型，分为分泌型和非分泌型两型，前者占90%以上[2]。多发骨髓瘤的病因尚不明确，近年研究发现C-myc基因重组，部分有高水平的Hras基因蛋白质产物，可能与本病发生有关。

骨转移瘤是骨外其他器官、组织的恶性肿瘤，包括癌、肉瘤和其他恶性病变转移至骨而发病。骨骼是最容易发生转移的器官。乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌及甲状腺癌最容易发生骨转移[3]。乳腺癌及前列腺癌骨转移的发病率最高。80%的骨转移癌是由这两种癌转移而来。已经发现在乳腺癌患者中转移癌的发病率与肿瘤能产生甲状旁腺素相关肽、甾体激素受体阳性及是否分化良好具有一定的相关性[4-6]。然而前列腺癌却相反，骨转移的发生与低分化肿瘤关系密切[7]。肿瘤发生骨转移的途径主要是血行转移。与多发骨髓瘤相同，瘤灶也多位于红骨髓丰富的部位。

二、临床表现

多发骨髓瘤好发于40岁以上，男女比例约为2∶1，常见的临床表现是骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的：(1)骨痛(背部或肋骨)伴或不伴继发骨折或感染；

(2)髓外浸润(以肝、脾、淋巴结和肾脏多见)；(3)神经症状以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫最为多见，其次为神经根损害。此外尚有血浆蛋白异常引起的感染和高黏滞性综合征、出血倾向及肾功能损害。目前的研究结果表明15%～30%的患者存在高钙血症以及因肾集合管中单克隆轻链沉积导致的肾功能不全。10%的患者表现为其他症状。在无症状患者中，这种疾病往往是因为贫血或高蛋白血症的实验室结果而偶然发现的[1]。

骨转移瘤多见于老年人，以51～60岁居多，男女发生率因原发肿瘤的类型而异，但总体而言，多数报告以男性为多。骨转移瘤的临床表现主要是疼痛，常在夜间加重。疼痛分为生物性疼痛及机械性疼痛，生物性疼痛是由于肿瘤细胞局部释放的细胞因子及化学介质刺激骨膜及骨内的神经所致；而在10%的癌症患者中脊柱不稳定是引起骨痛的原因[8]，这种疼痛是机械性的，患者只有在平躺的时候才感到舒服，任何活动都会造成剧烈的疼痛。其次骨转

移瘤患者还可出现病理性骨折，转移性骨破坏降低了骨的负荷能力，最初导致骨小梁断裂发生微骨折，随后骨的完整性丧失。肋骨骨折和椎体塌陷是最常见的，最终导致椎体高度减少，脊柱后凸和一定程度的肺限制性疾病[9]。当癌症患者出现背痛时，在脊柱X线平片上就可以发现异常，它提示可能发生的脊髓受压。在这种情况下，60%以上的患者可以发现脊髓造影异常[10]或在磁共振成像发现硬膜外病变[11]。

三、实验室检查

1. 多发骨髓瘤：多发骨髓瘤的标志是在血清或尿液中发现由异常浆细胞产生的单克隆蛋白——M蛋白(monoclonal protein)。75%患者血清蛋白电泳可见一染色深而密集、单峰突起的M蛋白。使用免疫固定及免疫电泳等更为敏感的技术，99%患者的血清或尿液中可以发现M蛋白。按M蛋白的性质不同，可把骨髓瘤分为不同类型。据Angtuaco等[1]统计IgG 型约占60%，IgA型约25%，IgD和IgM型均约为1%，轻链疾病占20%。对于疑似患者，除骨骼的影像学检查外，骨髓穿刺活检也是必不可少的。骨髓标本需进行浆细胞标记指数及细胞遗传学分析。诊断MM的最低标准是在随机的骨髓活检标本中异常浆细胞不少于10%且血浆M

-M蛋白和C-反应蛋白水平是提示蛋白＞3 g/dl和或24 h尿液M蛋白总量＞1 g。此外，β

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预后的重要指标。

2. 骨转移瘤：溶骨性转移时，可以发现血钙升高，然而这并不特异，因为肺鳞状细胞癌、乳腺和肾脏腺癌和一些血液系统恶性肿瘤(尤其是多发骨髓瘤和淋巴瘤)也都可以有此异常[8]；当发生成骨性转移时，血清碱性磷酸酶升高；前列腺癌骨转移时，酸性磷酸酶升高。

四、病灶局部病理学检查

骨转移瘤除原发疾病的病理改变外，均可见成骨细胞和破骨细胞同时增多，而MM仅见破骨细胞增多[12]。

五、影像学检查

影像学方面的检查主要是骨骼的普通X线片、CT及核素骨扫描。近年来，骨髓的MRI可以直接观察到骨髓中的肿瘤实体。对脊髓疾病的直接观察可以对病变范围进行评估和对疗效进行评价。

1. 好发部位：MM易发生在颅骨，占85%，其次为胸骨、骨盆和下颌骨，最后为四肢骨。骨转移瘤易侵犯骨盆，占73%，其次为胸骨、脊柱、四肢骨、颅骨，最后为下颌骨。

2. X线表现：骨转移瘤的X线表现可分为溶骨型、成骨型和混合型。以溶骨型多见。多发骨髓瘤主要与溶骨型骨转移瘤相鉴别。MM骨破坏如钻孔样，边界清晰、锐利，而骨转移瘤的骨破坏边界较模糊且形态不规则。(1)颅骨破坏及破坏病灶为单发或多发，对MM或骨转移瘤有重要价值。MM骨破坏数量较多，范围较广，大小相近。而骨转移瘤则相对稀少，大小不一，差别悬殊。(2)当下颌骨发生破坏时，应首先考虑MM。(3)当脊柱发生破坏时，MM易累及椎弓，不侵犯椎体、附件，并且不能越过椎间盘向邻近部位扩展，其邻近的椎间隙无任何变化。脊柱的骨转移瘤则表现为椎体广泛性破坏，常因承重而压扁，但椎间隙多保持完整，椎弓根多受侵蚀、破坏。(4)MM穿破骨质向骨外浸润时，常伴有软组织肿块，而骨转移瘤一般无软组织肿块。

3. CT表现：(1)此两种病的膨胀性骨破坏在X线平片上均可显示为骨缺损及软组织肿块影，但CT表现有如下差别：MM膨胀程度可非常明显，病变部位骨小梁消失，为密度均匀