睾丸扭转

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辅助检查
• 彩色多普勒检查（CDFI）为睾丸扭转早期 诊断提供了可靠保障．但是在下列 情况下 应该警惕： • a.若睾丸扭转角度小，就诊时间短， CDFI 尚难显示血流减 少． • b.儿童睾丸尚未发育成熟，睾丸内血流分 布少且流速低，可 能出现“假阳性”．
• 彩超在不全性扭转早期可出现假阴性结果， 睾丸扭转主要阻断睾丸输出静脉。早期睾 丸、附睾淤血。动脉血流信号减弱不明显， 甚至出现稍强信号。部分阴囊反应性充血， 血流信号较强而干扰了睾丸血流信号减弱 的判断：CDFI检查假阴性时出现漏诊、误 诊。必要时行阴囊穿刺，抽出暗红色血性 渗液，有助于睾丸扭转的诊断。
• ２.晚期改变： 支持细胞被毁坏发生在扭转 ６小时； 间质细胞被毁坏发生在扭转１０ 小时； 上述毁坏均为不可逆性损害，比通 常假定的时间短； 生精上皮的反应比产生 睾酮的间质细胞快； 因此：在睾丸扭转后 生精上皮最易受损．
病因
• • • • 睾丸扭转存在先天解剖变异。 ①鞘膜壁层在精索的止点过高 ； ②睾丸系膜过长， 增加了睾丸的活动性； ③正常的睾丸由鞘膜壁层包绕，鞘膜壁层 又与附睾大部分相连，附睾后侧无鞘膜， 直接附着于阴囊壁，若睾丸或附睾在鞘膜 壁层内完全游离形成钟摆畸形自由活动度 大极易发生睾丸扭转
• 但是手法复位的疗效不确切，即使复位后 好转，日后仍有可能再次发生多次扭转， 以致睾丸的丢失率较高．因此有学者反对 手法复位，但由于可为手术复位争取时间， 因此，在积极做好手术探查的同时，不妨 可试用．尤其对轻微扭转者。
手术治疗
• 1.睾丸固定：术中探查复位，如睾丸白膜无缺血 性改变，切除部分鞘膜，将睾丸前、后、下各 固定1针，精索与外周组织固定2针。 2.部分切除：对白膜呈紫斑点状的，可试行切开 白膜向睾丸门方向逐步剔除坏死组织，如遇到 有新鲜出血即可留下残留组织 3.行睾丸切除时在白膜内切除坏死组织，保留白 膜等残留结构，减轻患者的心理负担。
• 睾丸钟-摆畸形（BCD）是导致睾丸扭转的主要解 剖基础，这种畸形往往有睾丸扭转的先兆，及钟摆综合征（BCS），表现为阴囊间歇性隐痛、睾 丸痛，睾丸横位以及同侧下腹部痉挛痛，又称间 隙性睾丸扭转。患者既往有反复短暂的睾丸疼痛 及腹股沟痛并自行缓解的病史。反复发作睾丸疼 痛又能自行复位的应尽早施行精索固定术。除了 以上BCS以外，对临床上常见到的可回缩睾丸、 异位睾丸、滑行睾丸以及隐睾等，由于提睾肌过 度活动，睾丸活动度大等因素，容易诱发扭转， 应尽早施行精索固定术或睾丸下降固定术。
睾丸扭转
定义
• 睾丸扭转又称精索扭转，是阴囊急症的常 见原因之一， 可发生于任何年龄，以新生 儿与青春期为发病高峰．临 床上容易误诊 为急性附睾炎或其他疾病，常导致睾丸坏 死或不可逆的睾丸萎缩而被切除，是年轻 男性失去睾丸 最常见原因，是当前最为常 见的“睾丸杀手”，也是泌 尿外科与男科 最常见的医疗纠纷，因此早期诊断，及时 手术复位固定是抢救成功的关键．
• 减轻睾丸扭转的缺血－再灌注损伤的途径 与措施： 最近有学者研究报道氧自由基清除剂与钙离子通 道拮抗剂能 减少精原细胞凋亡，减轻再灌注损伤 作用，可作为临床应用参考． 科威特Ｋehinde EO等（２００５）报道，研究５种氧自由 基清 除剂（阿司匹林，维生素Ｃ，别嘌呤醇，懈皮素 和超 氧化物歧化酶）对睾丸扭转６０分钟后复位 固定的家兔模 型的长期保护．结果显示，只有别 嘌呤醇具有长期保护效 果，可使丙二醛（ＭＤＡ） 含量显著减少．（表明组织内 抗氧化能力较强， 过氧化减缓）．因此，寻找长期有效的 保护措施 仍需进一步研究．
• 睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死，不仅与扭 转程度有关，还与扭转持续的时间有关。 持续扭转90°、180°、360°和720°时 发生睾丸坏死的时间分别为7d、3-4d、1224h和2h。
• 一般睾丸扭转在10h以内复位者，睾丸可存 活，无严重不良后果，24h内复位者约半数 可恢复睾丸功能，超过24h者多不可避免发 生睾丸坏死、萎缩。当睾丸扭转.>360°， 且>24h者最终均导致睾丸坏死。
• 研究表明，睾丸缺血6h即对生精功能产生 严重损害，而更严重的是，它还可以引起 对侧睾丸细胞凋亡，并诱导产生抗精子抗 体，而使精子数量减少，精液质量下降， 影响生育能力，且影响程度与睾丸坏死情 况，扭转时间呈正相关。因此对生育力有 要求者要放宽睾丸切除的适应证。
睾丸扭转的本质是缺血－再灌注损伤 １.睾丸扭转及复位本身是一个缺血－再灌注的过程， 睾丸扭 转是组织缺氧，生精细胞对低氧损伤敏 感．复位时血供恢 复，但损伤加重，表明再灌注 损伤是睾丸复位后损伤的重 要原因．再灌注损伤 与细胞凋亡密切相关． ２.王浩（中国医大二院，２００２）实验表明：幼 兔睾丸扭 转缺血２小时再灌注４８小时，睾丸凋 亡指数显著升 高．发生凋亡部位主要在精原细胞， 而支持细胞和间质细 胞并为见凋亡． 提示：睾丸 扭转的缺血－再灌注损伤导致精原细胞凋亡增加， 是造成日后生精功能受损的重要原因．
治疗
• 复位越早越好，对睾丸扭转的治疗要争分 夺秒，一旦确诊或高度怀疑本病时应迅速 果断地实施探查术，以保留和挽救睾丸， 保护生精功能。
睾丸存活的判断
• 睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活 ：与扭转时间 有关： • 扭转发生６小时内手术，睾丸存活率１００％； • 扭转发生后６－１２小时手术，睾丸存活率７０ ％； • 扭转发生后１２－２４小时手术，睾丸存活率２ ０％； • 睾丸扭转发生２４小时以上手术，睾丸多无存活 可能．
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5.既往有类似疼痛发作史，持续时间短， 一旦扭转复位后疼痛立即消失； 6.发病早期常因提睾肌痉挛而精索缩短， 睾丸向上移位或呈横位或附睾位置异常； 7.托起阴囊，疼痛不减轻反而加重
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8.提睾肌反射消失：是诊断睾丸扭转最敏 感的指标，提睾反射存在可排除睾丸扭转 9.CDFI检查有特异性：睾丸扭转时血流减 少或消失，而附睾睾丸炎时血流增加。 CDFI诊断睾丸扭转的准确率在82%以上， 特异性为100%。故怀疑睾丸扭转时， CDFI可作为首选检查方法。
分型
• 睾丸扭转根据扭转部位可分鞘膜内型和鞘 膜外型两种 • 鞘膜内型：较为多见，好发于青春期亦可 见于青壮年12-18岁青少年为本病高发年龄 段，约占65%。25岁以下睾丸扭转率约为 1/4000，是年轻男性失去睾丸最常见原因。 • 鞘膜外型：罕见，多为新生儿或岁以内婴 儿发病
病理改变
• １.早期改变：最早变化见于生精小管．完 全扭转后１小时已 经发生间质水肿伴有血 管扩张和充血；精原细胞和精母细 胞核有 退行性改变；２－４小时后上皮发生坏死； ６小时后这些改变表现为不可逆；间质细 胞受损出现在精索扭转 ２－３小时，支持 细胞出现在精索扭转４－６小时，较生 精 上皮晚．
临床表现
• 常见于青少年突然发生一侧阴囊内睾丸疼痛，呈 持续性，阵发加重，疼痛可向腹股沟及下腹部放 射，伴恶心、呕吐。患者可有类似的局部疼痛发 作病史。阴囊可有红肿、压痛。发病早期尚能触 到睾丸和附睾的轮廓附睾可能转到前方或横位。 后期则难以区分阴囊内结构。由于精索扭转，增 粗且缩短，睾丸可提向上方或横位。阴囊抬高试 验（Prehn征）阳性，即患者平卧时睾丸上提能 加重局部疼痛，可做为诊断的佐证。阴囊红肿开 始时仅限于患侧，以后即波及整个阴囊。患者一 般无泌尿系症状，尿液检查、外周血白细胞计数 及分类均无异常。不伴发热，阴囊透光试验阴性
急性附睾炎
发病之前 发病时 查体 阴囊太高试验
性交病史 尿道炎 尿道狭窄 逐渐红肿、疼痛 阴囊红肿热痛 精索睾丸轴正常 疼痛稍缓解
睾丸扭转
曾剧烈运动（前一日） 过去可能反复发作 突然疼痛并肿胀 睾丸轴成横向，精索变 紧 疼痛加剧
尿液检查
B超 核素扫描
白血病增加
睾丸、附睾肿胀 血流增加 增加
正常
睾丸或附睾血流减少 减少
诊断
• 1.常见于青少年，而18岁以下青少年除了急性 腮腺炎、睾丸炎以外发生附睾睾丸炎的机会较 少。青少年阴囊急症应首先考虑睾丸扭转。 2.很多患者为睡眠中或剧烈活动后发病，睾丸扭 转40%左右发生于安静或睡眠中。可能于睡眠 时迷走神经兴奋，提睾肌收缩频率增加，睡眠 中不断改变姿势或挤压睾丸造成扭转； 3.一般疼痛在前，渐进性睾丸或附睾肿大在后； 4.<72h患者多数无发热；
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遵循原则： 1.睾丸生机判断不清时一律切除； 2.扭转时间>24h者一律切除； 3.扭转>360°、时间>12h或扭转>720°、 时间>6h者一律切除。
睾丸生机的判断
• 手术中睾丸复位后判断睾丸生机十分重要。 判断困难时，可用1%利多卡因封闭精索， 同时用温热盐水纱布湿傅睾丸，在观察睾 丸色泽的同时配合针刺睾丸观察出血情况。 若睾丸色泽很快好转，针刺睾丸在数分钟 内有活动出血，睾丸可以保留，否则应切 除。睾丸扭转时影响睾丸的生精功能。
手法复位
• 有人认为，在积极术前准备的同时，可试行手法 复位，更能快捷的解救缺血的睾丸，挽救睾丸功 能，为手术复位赢得时间。但超过6h的扭转由于 睾丸附睾出现不同程度的肿大、淤血，精索扭转 处增粗、水肿，甚至发生粘连，故不宜手法复位。 行手法复位时要准确判断扭转的方向和程度。否 则会加重和延误病情。一般左侧睾丸多为逆时针 方向扭转，右侧多为顺时针方向扭转。一旦复位 方向正确，复位成功，能迅速恢复睾丸血运，患 者局部疼痛可很快减轻或消失。不论复位成功与 否，都应立即施行手术复位或固定术。