中医整体护理病历书写规范

过望、闻、问、切四诊的手段收集患者健康
和疾病的相关资料，对患者的病情进行全面
而周密的观察和了解，为作出护理诊断、制
定护理措施和辩证施编辑护版pp提t 供依据。
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护理程序——护理诊断
• 护理诊断：为护理程序的第二阶段
源自文库
• 在这一阶段护士要运用综合能力、评判性思维，分 析护理评估收集的资料，以确定健康问题，作出护
简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如 感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如咳嗽、流涕、精神 萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
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入院评估表
既往史 过敏史 四诊检查
辨证
既往史：包括诊断、时间、是否治愈
过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏 四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体 情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊 断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述 清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重 体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。 辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病 性（可在所列项目内选择打勾）。
2、二段式陈述-即PE公式，可用于现存的护理诊断，
也可用于潜在危险的护编辑理版p诊pt 断。
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护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 为护理程序的第三阶段。
• 根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要达到的 预期目标和具体护理措施，即制定护理计划，其护 理计划的制定应遵循辩证施护、三因制宜的原则， 不可千篇一律。
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护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 护理诊断排序的原则及注意事项 • 1、优先解决危及生命的问题 • 2、按照需要层次理论先解决低层次需要问题，
后解决高层次需要问题 • 3、在治疗、护理无冲突的情况下，可优先解
决患者主观上迫切需要解决的问题 • 4、潜在性问题，根据性质决定其排序
• 制定计划的过程：即 护理诊断排序，制定目标，制 定护理措施，计划成文。
• 护理诊断排序：
1、首优诊断：指威胁到生命、需要立即解决的问题。
2、中优诊断：指涉及的问题不直接威胁到生命，但给 其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影响患者健康 问题。
3、次有问题：指与此病关系不大，不属于此次发病所
反应的问题。
中医整体护理病历是在现代护理 观及辨证观的指导下，采用中西 医结合的护理方法，对患者实行
辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清 楚，页面整洁，各项填写齐全， 不任意用符号代替文字，符合护
理文件书写的一般规则。
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入院评估表
眉
栏
职业 婚否 发病节气 入院诊断
职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工
• 中医护理评估主要是护士通过“四诊”的手 段及病情观察、护理体检的方法，有目的、 有计划、系统地收集资料，并将资料按中医 辨证归类的方法进行整理、分析的过程。
• 评估是护理程序的基础，也是护理程序中最 关键的步骤。如评估不正确，将导致护理诊 断和计划的错误及预期目标的失败。
• 四诊：是中医对疾病独特的观察方法，即通
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什么是护理程序？
• 护理程序是以促进和恢复服务对象的健康为目标 所进行的护理活动。
• 护理程序分五个步骤，及评估、诊断、计划、实 施、评价。各步骤按逻辑顺序排列，相互联系， 相互影响，形成一个连续循环的工作系统。
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护理程序——护理评估与四诊
• 护理评估：是护理程序的第一阶段，实际上 贯穿于该程序的全过程。
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护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 制定中医护理计划的基本要求 • 1、充分体现整体观念 • 2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定 • 3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的标本兼
护的原则 • 4、充分利用中医护理技能 • 5、护理措施采用中西结合的方法
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中医整体护理病历的特点和要求
人”、“纺织工人”等
婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等
发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气， 如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、
“夏季”等
入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个
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入院评估表
主诉及简要病情
主诉 简要病情
主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的 痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发 热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时 等
中医整体护理病历书写规范
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什么是整体护理？
• 整体护理是以现代护理观为指导、以护理程序为 框架，根据患者的身心、社会、文化需要，提供 适合患者的最佳护理。
• 中医整体护理是以中医整体观及现代护理观为指 导、以辩证施护及护理程序为框架，根据患者的 身心、社会、文化需要，为患者提供“同病异护、 异病同护、三因制宜”的最佳护理。
理诊断。
• 形成护理诊断的过程就是辩证的过程。
• 中医护理诊断的特点：
1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病情用语 描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合相因相宜原则
• 中医护理诊断的陈述方式：
1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护理诊断。
P—问题及护理诊断名称；E—病因及相关因素
S—症状和体征
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住院评估表
•
为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下：
• 记录时间：对于危重患者,ICU、CCU的患者必须每班进行评估， 但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连 续评估记录3天。一级护理患者每天评估1次，2-3级护理患者每周评 估2-3次。
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护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 制定目标 • 1、长期目标 • 2、短期目标 • 护理目标陈述的要求及注意事项 • 1、目标是护理活动的结果，而不是护理活动本身 • 2、目标应有明确的针对性 • 3、目标必须切实可行，属于护理工作范畴 • 4、目标应与医疗工作相协调 • 5、目标必须具体可测量
• 记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面 色萎黄。正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述 形态，如：呼吸困难，脉弦等。