MRI评估术前子宫内膜异位症——放射科医生必须知道的

MRI评估术前子宫内膜异位症——放射科医生必须知道的

前言

子宫内膜异位症 ( endometriosis，EM) ，主要影响育龄期妇女。目前对此病发病的机理有多种说法，普遍认可的是子宫内膜种植学说。腹腔镜的组织病理学活检被认为是金标准。

临床表现

临床表现：包括痛经、慢性盆腔疼痛、深部性交痛、周期性肠不适、乏力/倦意和不育。后盆腔深部子宫内膜异位症与大便困难的严重程度增加有关，直肠阴道隔的深部子宫内膜异位症与大便困难和性交疼痛相关。

目前，公认的首选影像检查是盆腔超声，但在视野和操作员依赖性方面存在局限性。妇科检查对病灶定位不够准确, 直肠内镜只能对直肠EM 病变进行评估。然而，对于复杂病例以及制定手术计划时，MRI 的价值越来越受到重视。当临床怀疑深部子宫内膜异位症时，确定病变的范围肯定是有益的，MR 关键作用是能否在手术前预测患者有无异位到肠壁、膀胱和输尿管等部位，来确定深部子宫内膜异位的范围，换言之，MR 的作用不是来诊断 EM。而是确定 EMT 受累部位，术前制定详细的手术计划。

病理和生理特征

EM 的病理和生理特征是指活内膜组织种植在子宫腔以外的部位, 生长、浸润及反复出血。异位活内膜组织(包括腺体和间质) 可以随着卵巢激素水平的变化而发生周期性充血、肿胀和出血，同时会引起平滑肌组织反应性增生，而使局部解剖结构扭曲变形，增加诊断难度。EM 临床病理分型如下: 腹膜型、卵巢型、深部浸润型子宫内膜异位(deep infiltrating endometriosis, DIE) 和其他部位 EM。DIE 是 EM 一种特殊类型, 指 EM 病灶在腹膜下浸润深度≥５mm，狭义的仅指后

盆部的 EM，而广义的则包括宫骶韧带、子宫直肠陷窝、直肠阴道隔、肠道、输尿管及膀胱等。

EM 异位至输卵管、卵巢、输尿管、静脉、腹壁、膀胱、阴道直肠生殖隔、道格拉斯窝。

MRI 技术要求

欧洲泌尿生殖放射协会制定了盆腔EM MRI 指南，建议膀胱适度充盈，推荐使用抗蠕动剂，1.5T 和 3.0T 均可以应用于 EM 诊断，依据个体需要，检查时处于月经周期的时间不做限制。有研究认为T1WI 是诊断子宫内膜异位囊肿的金标准，推荐采用 T1WI 抑脂和非抑脂相结合，可以通过2D 或3D-Dixon 水脂分离技术来实现。无脂肪抑制的T2WI 是诊断盆腔EM 的最佳序列，薄层斜轴位扫描可以提高宫旁病灶的诊断。增强检查对EM 的诊断没有肯定的帮助，不推荐使用，对合并附件肿块、子宫内膜病变或盆腔炎时的鉴别诊断有帮助。

1.5T 3.0T

两者提供了大致相同的图像质量。

应用抗蠕动剂应用提高图像质量，更清晰显示道格拉斯窝积液。

（a）在膀胱充盈且无肠道准备的情况下进行的成像图像质量欠佳，并且疾病可能被忽略。

（b）进行肠道准备后，注意中的高质量图像和直肠-乙状结肠前部的子宫内膜异位病变。

MRI 表现

信号取决于病灶内各种组织成分的比例以及出血量和出血时间，使得 MRI 信号高低混杂,T1WI 和 T2WI 低信号 (代表纤维组织)、混合不同比例的 T2WI 高信号 (代表异位的活内膜组织) 和 T1WI 高信号 (代

表不同时期的出血信号)。MRI 对＜５mm 的 EM 病灶诊断不足，EM 病灶呈低信号与盆壁肌肉组织信号相仿，由于纤维组织增生导致粘连变形解剖结构失常，都会对 EM 病灶的评估带来困难。

（1）卵巢EM 又称巧克力囊肿，为伴有出血成分的假囊肿, 囊壁由纤维成分组成，约50% 为多灶性、双侧性，不同时期出血的MRI 信号强度不同，表现为T1WI 和T2WI 信号多变。由于囊液内大量浓集的铁离子和蛋白成分缩短了T2 弛豫时间, 使得囊液呈低信号到信号缺失的渐进性变化，即T2WI「阴影征」，有时可见液-液平面。卵巢巧克力囊肿需与T1WI 高信号的病灶，如黄体囊肿、合并出血性病变、黏液性囊腺瘤或囊腺癌、畸胎瘤、附件脓肿等鉴别，T1WI 抑脂、DWI 和增强 MRI 可以起到鉴别诊断的作用。

右侧卵巢巧克力囊肿，囊壁 T1WI 和 T2WI、T2WI 抑脂呈低信号，囊内 T1WI 和 T2WI、T2WI 抑脂呈高信号，提示出血或蛋白成分。

（2）深部浸润型子宫内膜异位(DIE)，主要累及宫颈后区，包括子宫直肠陷窝、宫骶韧带、直肠前壁、直肠阴道隔、阴道后壁、盆壁组织，卵巢 EM 病灶常与 DIE 病灶粘连成团，导致子宫极度后屈、甚至形成冰冻骨盆。

放射科医生需要熟悉解剖结构，术前确定DIE 的部位，为手术提供精准诊断。以下为 DIE 的病例

CASE 1

子宫内膜异位至膀胱，T2WI 矢状位显示膀胱顶上壁低信号结节，仔细观察其内超小高信号结节。

CASE 2

子宫内膜异位至左侧输尿管下段，T2WI 轴位和矢状位子宫颈左旁结节样低信号，边缘呈不规则星芒状，左侧输尿管扩张。

CASE 3

子宫内膜异位至直肠系膜，T2WI 轴位阴道左后方低信号结节，边缘星芒状，累及直肠系膜，但未累及直肠壁。

CASE 4

子宫内膜异位至双侧卵巢，T2WI 斜冠位和轴位双侧卵巢类圆形高低混杂信号结节，注意左侧卵巢子宫内膜异位症与乙状结肠之间线性低信号影，提示这些结构之间的粘连。

CASE 5

子宫内膜异位至右侧卵巢，T2WI 轴位发现右侧附件区「葫芦形」高信号，但是更应该注意的是病灶右侧带状低信号，提示与周围结构的黏连。

CASE 6

子宫内膜异位至右侧卵巢，T2WI 矢状位呈类圆形高信号，注意的是同时异位至道格拉斯窝及宫颈后区，T2WI 矢状位显示病灶呈低信号，中间夹杂更高信号结节，T1WI 轴位显示病灶多发高信号结节（提示多发出血点）

CASE 7

子宫内膜异位至左侧子宫骶韧带，T2WI 轴位子宫骶韧带前方结节样低信号，边缘不规则呈星芒状