妇产科学：第三十六章妊娠滋养细胞疾病,子宫内膜异位症,子宫腺肌病

子宫内膜异位症和子宫腺肌病
当具有生长功能的子宫内膜组织出现 在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时 称子宫内膜异位症。 称子宫内膜异位症。异位子宫内膜虽可生 长在远离子宫的部位， 长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出 现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜 故临床称盆腔子宫内膜异位症。 面，故临床称盆腔子宫内膜异位症。子宫 内膜亦可出现和生长在子宫肌层称子宫肌 病。
绒
毛
膜
癌
绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤， 绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移 至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死， 至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死，最常见的转移部 位依次为肺、阴道、 及肝。 位依次为肺、阴道、脑、及肝。 [病理 病理] 病理 绒毛膜癌多数发生在子宫，但也有未发现子宫内原发灶， 绒毛膜癌多数发生在子宫，但也有未发现子宫内原发灶， 而只出现转移灶者。 而只出现转移灶者。 组织学上绒癌与一般癌肿瘤有很大区别， 组织学上绒癌与一般癌肿瘤有很大区别，绒癌没有一般 癌中所固有的结缔组织性间质细胞也没有固有的血管。 癌中所固有的结缔组织性间质细胞也没有固有的血管。不能 找到绒毛结构。 找到绒毛结构。 绒癌主要经血行播散发生远处转移，转移早而广泛， 绒癌主要经血行播散发生远处转移，转移早而广泛，最 常见转移部位为肺（ ），依次为阴道 ），脑 常见转移部位为肺（80%），依次为阴道（30%），脑 ），依次为阴道（ ）， ），肝 （10%），肝（10%）。 ）， ）。 [临床表现 临床表现] 临床表现 1 阴道流血 2 腹痛 3 盆腔肿块
[预后 预后] 预后 凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视力高危因素： 凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视力高危因素： ①β-HCG>100000IU/L;②子宫明显大于相应的妊娠月份。 ②子宫明显大于相应的妊娠月份。 黄素囊肿直径>6cm.此外 年龄 此外,年龄 岁者有1/3以上发生 黄素囊肿直径 此外 年龄>40岁者有 以上发生 岁者有 葡萄胎后滋养细胞肿瘤.β-HCG正常回归曲线 正常回归曲线(regressuin 葡萄胎后滋养细胞肿瘤 正常回归曲线 curve)稳定下降，平均在清宫后 周降至不可测出水平 最厂不 稳定下降， 周降至不可测出水平,最厂不 稳定下降 平均在清宫后8周降至不可测出水平 超过12-14周.部分性和完全性葡萄胎的最大区别是这两种病变 超过 周 部分性和完全性葡萄胎的最大区别是这两种病变 的恶性倾向， 部分性葡萄胎仅约 发展为持续性葡萄胎， 部分性葡萄胎仅约4%发展为持续性葡萄胎 的恶性倾向，"部分性葡萄胎仅约 发展为持续性葡萄胎， 一般不发生转移。 一般不发生转移。 [处理 处理] 处理 l·清除官腔内容物 葡萄胎缺诊后应及时清除官腔内容 清除官腔内容物 物。手术时使用宫缩素静脉滴注加强宫缩可减少失血及子宫 穿孔,，但需在宫口扩大后给药,以防滋养细胞压入宫壁血窦 以防滋养细胞压入宫壁血窦， 穿孔 ，但需在宫口扩大后给药 以防滋养细胞压入宫壁血窦， 促使发生肺栓塞或转移。 促使发生肺栓塞或转移。 2·子宫切除术 年龄超过 岁者。 岁者。 子宫切除术 年龄超过40岁者
子宫内膜异位症
此病一般仅见于生育年龄女， 岁居多， 此病一般仅见于生育年龄女，以25-45岁居多，初潮前无 岁居多 发病者，绝经后或切除卵巢异位内膜组织可逐渐萎缩吸收， 发病者，绝经后或切除卵巢异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊 娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展， 娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫 内膜异位症的发病与卵巢的周期性有关。 内膜异位症的发病与卵巢的周期性有关。 其中以侵犯卵巢者最常见，约占80%。 其中以侵犯卵巢者最常见，约占 。 [发病机制 发病机制] 发病机制 1 子宫内膜种植学说 2 淋巴及静脉播散学说 3 体腔上皮化生学说 4 免疫学说
3.黄素化红肿的处理 因囊肝可自行消退，一般不需 黄素化红肿的处理 因囊肝可自行消退， 处理，即使并发扭转，在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多 处理，即使并发扭转， 型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多 可自然复位。 可自然复位。 4 .预防性治疗 预防性治疗 5 .随访 随访 [诊断 诊断] 诊断 1 病史及临床表现 2 HCG连续测定 连续测定 3 超声检查 4 组织学诊断 [处理 见绒癌处理 处理] 处理 [预后 病理分型中3型常发展为绒癌，预后较差 预后] 病理分型中 型常发展为绒癌， 预后 型常发展为绒癌 [随访 同绒癌随访 随访] 随访
滋养细胞增生是重要病理特征，不少学者据此分级， 滋养细胞增生是重要病理特征，不少学者据此分级，以 预测葡萄胎的预后。 预测葡萄胎的预后。 3.卵巢黄素化囊肿 黄素化囊肿 卵巢黄素化囊肿 黄素化囊肿(Lutnizing cyst)即卵泡膜胺 即卵泡膜胺 黄素化红肿(thecalutein cyst)由于滋养细胞显著增生，产生 由于滋养细胞显著增生， 黄素化红肿 由于滋养细胞显著增生 大量绒毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢卵泡内膜细胞。 大量绒毛膜促性腺激素 ，刺激卵巢卵泡内膜细胞。 [临床表现 完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状 临床表现]完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状 临床表现 完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状: l.停经后阴道流血是最常见症状，流血时间长又未及时治 停经后阴道流血是最常见症状， 停经后阴道流血是最常见症状 疗者，可导致贫血及继发感染。 疗者，可导致贫血及继发感染。 2.子宫异常增大、变软 由于绒毛水肿及官腔积血，约有 子宫异常增大、 由于绒毛水肿及官腔积血， 子宫异常增大 2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极 葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫， 葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫 由于扩大的官腔内充满增生的滋养细胞，常伴HCG显著 软，由于扩大的官腔内充满增生的滋养细胞，常伴 显著 升高。 升高。 3.卵巢黄素化卵巢囊肿 一般不产生症状，偶因急性扭转 卵巢黄素化卵巢囊肿 一般不产生症状， 而致急性腹痛。 而致急性腹痛。 4·妊娠呕吐及妊娠高征征象 妊娠呕吐及妊娠高征征象 5·甲状腺功能亢进现象 甲状腺功能亢进现象 6·滋养细胞肺栓塞 滋养细胞肺栓塞
[病理 病理] 病理 但可因病变发生部位和程度不同而有所差异 1 、巨检 （1）卵巢 ） （2）宫骶韧带 ） （3）宫颈 ） （4）输卵管 ） （5）腹膜 ） 2 、镜下检查 [临床表现 临床表现] 临床表现 1 症状： 症状： （1）痛经和持续下腹痛 ） （2）月经失调 ） （3）不孕 ） （4）性交痛 ） （5）其他特殊症状 ）
2 体征 [诊断及鉴别诊断 诊断及鉴别诊断] 诊断及鉴别诊断 1 B型超 检查 型超 2 CA125值测定 值测定 3 腹腔镜检查 [预防 预防] 预防 1 防止经血逆流 2 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 3 药物避孕 [治疗 治疗] 治疗 1 期待疗法 2 药物治疗 3 手术治疗 适用于： 适用于： （1）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍 ）药物治疗后症状不缓解， 未恢复者。 未恢复者。 （2）卵巢内膜异位囊肿直径大于 ）卵巢内膜异位囊肿直径大于5-6cm，特别是迫切希 ，
Hale Waihona Puke 第一节:葡萄胎 第一节 葡萄胎
葡萄胎亦称水泡状胎块(hydatidiform mole)，是指 妊娠 葡萄胎亦称水泡状胎块 ，是指·妊娠 后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终未绒毛转变成水泡， 后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终未绒毛转变成水泡，水 泡间相连成串，形如葡萄得名。 泡间相连成串，形如葡萄得名。葡萄胎分力完全和部分性 两类。 两类。 [流行病学 葡萄胎发生率有明显地域差异。 流行病学]葡萄胎发生率有明显地域差异 流行病学 葡萄胎发生率有明显地域差异。 [病因 葡萄胎的真正发病原因不明。与营养状况、社会经济 病因]葡萄胎的真正发病原因不明 病因 葡萄胎的真正发病原因不明。与营养状况、 及年龄有关。 及年龄有关。 [病理 病理] 病理 1·肉眼观 葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至 肉眼观 葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至3cm，水 ， 泡壁薄、透亮，内含粘性液体， 泡壁薄、透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连 成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。 成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。 2·组织学特点 主要为①滋养细胞增生 ②绒毛间质水肿 ③ 组织学特点 主要为①滋养细胞增生; 绒毛间质水肿;③ 间质内胎源性血管消失。 间质内胎源性血管消失。
4 转移灶表现 (1)肺转移 肺转移 (2)阴道转移 阴道转移 (3)脑转移 脑转移 (4)肝转移 肝转移 [诊断 诊断] 诊断 1 >临床特点 临床特点 2> HCG测定 测定 3> 影像学诊断 4> 组织学诊断 [鉴别诊断 鉴别诊断] 鉴别诊断
[临床分期 临床分期] 临床分期
[治疗 治疗] 治疗 治疗原则：以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎， 治疗原则：以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎， 化疗几乎以完全替代了手术。但手术治疗在控制出血、 化疗几乎以完全替代了手术。但手术治疗在控制出血、感染 等病发症及切除残存或耐药病灶方面仍在重要地位。 等病发症及切除残存或耐药病灶方面仍在重要地位。 1 化疗 2 手术 [随访 随访] 随访 临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复位， 临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复位，第1年内 年内 每月随访1次 年后每3个月随访 每月随访 次，1年后每 个月随访 次，持续至 年，再每年 年后每 个月随访1次 持续至3年 再每年1 次至5年 此后每2年 次随访内容重点见葡萄胎 次随访内容重点见葡萄胎。 次至 年，此后每 年1次随访内容重点见葡萄胎。
[诊断 病理症状 体征 诊断]病理症状 诊断 1·绒毛膜促性腺激素测定 即尿HCG酶联免疫吸附试验及 绒毛膜促性腺激素测定 即尿 酶联免疫吸附试验及 mHCG放射免疫测定由于正常妊娠时 放射免疫测定由于正常妊娠时HCG分泌峰值在停经 放射免疫测定由于正常妊娠时 分泌峰值在停经 60—70日，可能与葡萄胎发病时间同期，而造成诊断困难，若 日 可能与葡萄胎发病时间同期，而造成诊断困难， 能连续测定HCG或与 型超声检查同时进行，即可作出鉴别。 或与B型超声检查同时进行 能连续测定 或与 型超声检查同时进行，即可作出鉴别。 2·超声检查 超声检查 (l) B型超声检查 仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像， 型超声检查:仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像， 型超声检查 仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像 但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。 但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。 (2)超声多普勒探测胎心 在葡萄胎只能听到子宫血流杂音。 超声多普勒探测胎心:在葡萄胎只能听到子宫血流杂音 超声多普勒探测胎心 在葡萄胎只能听到子宫血流杂音。 [鉴别诊断 鉴别诊断] 鉴别诊断 l·流产 B型超声图象显示葡萄胎特点。 型超声图象显示葡萄胎特点。 流产 型超声图象显示葡萄胎特点 2.双胎妊娠 B型超声显像可确诊。 双胎妊娠 型超声显像可确诊。 型超声显像可确诊 3·羊水过多 B型超声显像可确诊。 型超声显像可确诊。 羊水过多 型超声显像可确诊