慢性淋巴细胞白血病诊疗规范(胡建达组)
滤泡淋巴瘤诊疗规范(胡建达组)
滤泡淋巴瘤诊疗规范一、概述滤泡淋巴瘤（FL）是惰性淋巴瘤的一种类型，是非霍奇金淋巴瘤中较常见的类型，在西方国家占NHL的22～35％。
在国内所占比例较西方国家偏低，约为8.1～23.5％，我国发病率有逐年增加的倾向，多见于中老年人，发病年龄一般大于50岁，多以淋巴结肿大为首发症状，确诊时多已处于进展期。
FL虽然病程进展缓慢，但与侵袭性淋巴瘤相比，对化疗的敏感性较差，治疗后易复发，患者多难以被彻底治愈。
二、诊断、分级及预后1．诊断：主要根据临床表现、免疫组化的病理组织形态学，必要时参照流式细胞术及细胞遗传学结果。
（1）临床表现：无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大是最常见的临床表现。
（2）FL来源于生发中心的B细胞，形态学表现为淋巴结肿块部分保留了滤泡的生长模式，瘤细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。
瘤细胞中心细胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。
（3）特征性的免疫表型，细胞表面表达泛B细胞的标记，CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、bcl-2+、CD 23+/-、CD43-、CD5-、cyclinD1-，少数患者可以出现CD10-或Bcl-2-。
（4）分子遗传学：可有Bcl-2重排。
（5）细胞遗传学或FISH检测：检出t(14;18)，对于协助诊断非常有益。
2．分级：根据WHO淋巴瘤分类方法，FL进一步可以分为1-3级，1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数0-5个；2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数6-15个；3级：每个高倍镜视野中心母细胞个数>15个，其中，仍保留少数中心细胞者为3a级，成片中心母细胞浸润，不见中心细胞者为3b级。
1-2级FL患者临床表现为惰性过程，而3级FL 患者临床表现为侵袭性，故FL1-2级患者按惰性淋巴瘤治疗，而FL3级患者则按DLBCL治疗。
目前FL3a和FL3b患者临床治疗效果相似，治疗若干年后部分FL患者可转化为侵袭性淋巴瘤，主要为侵袭性DLBCL，预后更差。
慢性淋巴细胞白血病诊疗常规
慢性淋巴细胞白血病诊疗常规［相关检查项目】体格检查实验室检查：血象、骨髓象、免疫分型、血Ig、疑有溶血时做COOnIbS试验、淋巴结明显肿大时做活检。
【诊断】国内诊断标准1、临床表现：A）疲乏、消瘦、低热、贫血或出血表现。
B）淋巴结和肝脾肿大2、实验室检查血象：WBC>1O×1O71,成熟淋巴细胞绝对值25X1O71,淋巴细胞持续增高时间23个月。
骨髓象：增生明显活跃及以上，成熟淋巴细胞N40%,活检淋巴细胞浸润型或可分3种类型：结节型、间质型、弥漫型。
3、免疫分型B-C11：SMIg弱阳性,呈K或入、单克隆轻链型,CD5、CD29、CD20阳性,CD10、CD22阴性。
T-C11：CD2、CD3、CD8阳性，CD5阴性4、.临床分期I期：淋巴细胞增多或/和淋巴结肿大∏期：I期+肝大或脾大III期：I期/或II期+贫血(Hb<110g∕1)和/或血小板减少(<ιoo×ιo7D【治疗原则】临床无明显症状和体征，WBC<2O×1O71,长期稳定，可仅观察不予治疗。
瘤可宁2~8mg∕πι2,1~3天内分次服用，每4周用一次。
强的松40-60mg∕d,对C11合并溶贫及血小板减少者有效。
CTX50mgBid或TiC1,至WBC下降时减量维持。
F1udarabin25~30mg∕m2∕d,d1~5,每4周一次，对C11有效率80%以上。
联合化疗CVP：CTX600-IOOOmgd1；VCR2mgd1；Pred40~60mg∕d,d1~5；每4周一次。
脾区放疗或脾切除术适用于巨脾或/伴脾亢者。
【疗效标准】完全缓解：临床症状消失，受累淋巴结和肝脾回缩至正常，外周血WBC≤10×109∕1,成熟淋巴细胞绝对值<4X109/1,血红蛋白及血小板正常。
部分缓解：症状减轻，累及淋巴结、肝脾区域数或/和肿大体积较治疗前减少50%以上且无新的累及区域出现。
淋巴瘤诊疗要求规范(2018年版)
淋巴瘤诊疗规范（2018年版）一、概述淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。
由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。
最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T 细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。
其特点是费城染色体（Ph 染色体）和 BCRABL 融合基因阳性。
在成人中，CML 较为常见，严重影响患者的生活质量和生存时间。
为了提高对CML 的诊疗水平，特制定以下诊疗规范。
一、诊断1、临床表现大多数 CML 患者在慢性期时症状不明显，部分患者可能会出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
脾脏肿大是常见的体征，常为巨脾。
随着病情进展，可能会出现贫血、出血、感染等症状。
2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数明显增高，常大于 25×10⁹/L，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
血小板可正常或增多，晚期减少。
红细胞和血红蛋白早期正常，晚期减少。
（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增多，原始细胞小于10%。
嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
（3）细胞遗传学及分子生物学检查：95%以上的 CML 患者可检测到Ph 染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCRABL 融合基因。
通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等技术可检测BCRABL 融合基因，用于诊断、监测疗效及判断预后。
3、诊断标准（1）出现不明原因的持续性白细胞增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性或BCRABL 融合基因阳性，即可诊断CML。
（2）对于临床符合 CML 表现，但 Ph 染色体和 BCRABL 融合基因均阴性者，应排除其他骨髓增殖性疾病后，诊断为不典型 CML。
二、分期CML 分为慢性期、加速期和急变期。
1、慢性期（1）症状：无明显症状或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等代谢亢进表现。
（2）血常规：白细胞计数增高，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始细胞小于 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
慢性粒细胞白血病治疗专家共识【34页】
完全/部分细胞遗传学缓解
继续原剂量伊马替尼治疗
骨髓细胞遗传学监测
6
• 继续原剂量伊马替尼治疗
个 月
微小细胞遗传学缓解
• 或如能耐受增加伊马替尼剂 量至600mg最高为800mg
评
估
无细胞遗传 学缓解/细胞 遗传学复发
评估依从性和药 物间相互作用
考虑突变分析
• 尼洛替尼
• 评估是否进行HSCT • 临床试验
完全细胞遗传学缓解
继续原方案， 3年后考虑停药
骨髓细胞遗传学监测
12
个
• 伊马替尼
月
部分细胞遗传学缓解
• 继续原方案，每6个月
评
进行疾病评价，直到完
估
全细胞遗传学缓解
未达到部分 细胞遗传学缓解
/遗传学复发
• 伊马替尼 • 评估HSCT
16
CML-CP治疗反应的定义
血液学反应（HR）
细胞遗传学反应（CyR）
2024/7/26
4
前言
现参照2010年《慢性髓性白血病 NCCN肿瘤学临床实践指南》第2 版和2009年欧洲白血病网(ELN) 专家组的治疗推荐，并结合中国的 实际情况，经过30位血液学专家 研究讨论后制订了《慢性髓性白血 病治疗专家共识(2010版)》。
2024/7/26
5
CML治疗推荐策略-1
3个月监测和治疗
CHR，且有CyR
继续原剂量伊马 替尼治疗
包括骨髓细胞遗传学和 血液学监测
3
个 月
CHR, 无任何CyR
如能耐受增加伊马替尼剂量 至600mg最高为800mg
评
估
血液学未缓解 或血液学复发
评估依从性和药 物间相互作用
中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南
外周血淋巴细胞>15109/L（持续4周）和骨髓淋巴细胞40% 淋巴结区包括：⑴ 头部和颈部，包括咽淋巴环；⑵腋窝；⑶腹股沟；⑷可触及的脾脏；⑸可触 及的肝脏。 [体检！！！]
预后评估
IGHV基因突变及其流式替代标志
预后良好
预后不良
DNA测序：IGHV
2%突变
2%突变
流式细胞术 CD38 ZAP70
80%以上患者有淋巴结肿大，50%的患者有轻到中度的脾脏肿 大，部分患者疾病晚期可有肝脏肿大。胸骨压痛罕见。部分患 者可出现皮损。
CLL易并发自身免疫性疾病，20%的患者直接抗人球蛋白试验阳 性，其中近半数有自身免疫性溶血性贫血（AIHA）表现。
少数合并免疫性血小板减少症（ITP）、纯红细胞再生障碍性贫 血（PRCA）。
Moreau EJ,et al. Am J Clin Pathol,1997,108:378
分期：Rai和Binet分期系统
Rai分期
Binet分期
危险分组 生存期(年)
0期. 仅有外周血和骨 A期. <3个区域淋巴结肿大， 髓中淋巴细胞增多 Hb>100g/L，PLT>100×109/L
低危
14-17
结肿大。 4．进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50%，或淋巴细胞倍增时间
（LDT）6个月。当初始淋巴细胞30109/L，不能单凭 LDT作 为治疗指征。
治疗指征
5．淋巴细胞数200109/L，或存在白细胞淤滞症状。 6．自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和/或血小板减少（ITP）对皮质
Ⅰ期.淋巴细胞增多伴 B期. 3个区域淋巴结肿大,
淋巴结肿大
Hb>100g/L，PLT>100×109/L
慢性淋巴细胞白血病CLL的诊断和标准治疗
38
CD5-MCL
精选pptLiu Z, et Nhomakorabeaal. Am J Clin Pathol,2002,118,23916
Li et al Total
FCM/IHC
210/235 537/601
25(10.6) 64( 10.6)
精选ppt Liu Z, et al. Am J Clin Pathol,2002,118,21640
免疫表型特点：CD5，CD43，cyclin D1阳性，同时表达全 B细胞相关抗原CDl9、CD20、CD22和CD79a等，瘤细胞 表面lgM、IgD和FMC-7阳性，而CD10、CD23、BCL-6常 阴性，CD20和CD79b表达比CLL强，绝大多数CD23阴性， sIg、CD20及cyclin D1强阳性，可以和CLL相鉴别。
精选ppt
12
外周血液检查 (CLL vs MBL)
• CLL:
• 外周血B淋巴细胞计数5109/L，且3个月。B细胞 <5109/L，存在CLL细胞骨髓浸润所致血细胞减少， 也可诊断CLL
• 流式细胞术免疫分型证实为克隆性B细胞
• MBL = monoclonal B-lymphocytosis
21
MBL的免疫表型具有异质性
精选ppt
22
CLL-like MBL 最常见
精选ppt
23
Are all MBL equal?
MBL的发病率至少是CLL的10~100倍，大部分的MBL都不会进展成为CLL MBL是B-LPD的前体，但可能自发消失，或保持稳定，或进展为CLL或其他B-CLPD
clinical MBL (cMBL)：伴有淋巴细胞增多的CLL-Like MBL
慢性髓性白血病诊疗规范(胡建达组)
慢性髓性白血病诊疗规范慢性髓性白血病(CML)是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15％，全球年发病率为1.6～2.0/10万。
我国几个地区的流行病学调查显示CML的年发病率为0.39～0.55/10万。
中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄为45～50岁。
而西方国家CML的中位发病年龄为67岁。
CML的治疗目标是尽快达到完全细胞遗传学反应(CCyR)以及更深的分子学反应、提高生活质量和功能性治愈。
异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是唯一有望治愈CML的方法，但以伊马替尼为代表的多种酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的出现使移植的一线治疗地位受到挑战，伊马替尼作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85～90％，因此目前伊马替尼逐步取代干细胞移植成为首选一线方案。
一、诊断、分期及预后(一)CML的诊断及分期参照WH02008造血和淋巴组织肿瘤诊断分期标准。
1.诊断标准：典型的临床表现，并有 Ph染色体和(或)BCR-ABL融合基因阳性即可确诊。
2.CML的分期：(1)慢性期：①外周血或骨髓中原始细胞<0.10；②未达到诊断加速期或急变期的标准。
(2)加速期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞占0.10-0.19；②外周血嗜碱粒细胞≥0.20；③与治疗无关的持续血小板减少(PLT<100×109/L)或增高(PLT>1000×109/L)；④克隆演变；⑤进行性脾脏增大或白细胞计数增高。
(3)急变期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞≥0.20；②骨髓活检原始细胞聚集；③髓外原始细胞浸润。
(二)CML的预后评估1984年Sokal等提出预后积分公式，两个大系列的前瞻性研究证实了该分级的可靠性，目前仍在沿用。
其公式表述如下：Sokal积分=exp[0.0116(年龄-43.4)]+0.0345(脾脏大小-7.51)+0．188[(血小板计数/700)2-0.563]+0.0887(原始细胞-2.1)其中血小板计数以×109/L为单位，年龄以岁为单位，脾脏大小为肋缘下cm值。
201404Burkitt淋巴瘤(胡建达组)
Burkitt淋巴瘤/白血病(BL)诊疗规范Burkitt淋巴瘤/白血病(BL)是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤范畴，临床表现因处于淋巴瘤阶段或白血病阶段（即FAB分型的L3）而有所不同。
现在，鉴于细胞遗传学和分子学的特征，WHO将将其定为同一疾病，该病的特征是t(8;14)(q24；q32)引起的c-Myc过表达。
近年来高强度的联合化疗、中枢神经系统的预防鞘注及支持疗法的改善，使治疗成功率明显提高，特别在青少年病人，甚至可以达到治愈。
Burkitt淋巴瘤/白血病的预后不良因素包括：年龄偏大、疾病晚期(III期以上)、体能状况差、骨髓受累(尤其是外周血出现原始细胞)或中枢神经系统受累、LDH增高等。
一、诊断要点（一）临床表现1.地方性Burkitt淋巴瘤儿童发病率高，肿瘤常累及颌骨和面部骨（眼眶），造成面部畸形。
EBV感染几乎见于所有病人2.散发性Burkitt淋巴瘤发病率低，主要见于儿童及青少年。
肿瘤主要累及腹部，也常累及乳房及淋巴结，骨髓受累提示预后不良。
3.免疫缺陷相关性Burkitt淋巴瘤主要见于HIV感染患者，也可见于异基因移植后患者和先天性免疫缺陷患者。
症状与地方性Burkitt淋巴瘤相似。
4.B症状：发热、盗汗、体重减轻。
（二）实验室检查：血常规可有一系或全血细胞减少。
或呈白血病的特征改变。
部分常有高尿酸和高LDH，骨髓受累时是预后不良信号。
部分患者可检测到EBV或HIV感染。
（三）病理组织学检查：为确诊本病主要依据。
（1）典型Burkitt淋巴瘤（BL）细胞增殖率高，自发凋亡率高，组织学呈所谓“满天星”图像。
（2）BL细胞免疫分型：表达B细胞相关抗原：CD19、CD20、CD22和CD79a，共表达CD10、bcl-6、CD38、CD45、Slg，不表达CD5、CD23、bcl-2、CD138或TDT等。
Ki67+>95%。
（四）细胞遗传学：BL细胞染色体异常包括：t(8;14)(q24；q32)-MYC/IgH改变；或较少见的t(2;8)(p12;q24)- Igκ/MYC；t(8;22)(q24; q11)-MYC/Igλ。
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)一、概述慢性髓性白血病（CML，常称为慢性粒细胞白血病）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。
９５％以上的患者具有Ph染色体，所有的CML都有BCR和ABL1基因重排。
以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85%～90%,尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，亦成为CML患者的一线治疗药物选择。
TKI 治疗获得持续稳定的深度分子学反应超过2年以上的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（TFR，treatment free remission,），即功能性治愈。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）曾经是CML的一线治疗方案，但供者来源、患者年龄、移植相关风险等多种因素限制其应用,逐步成为TKI治疗失败或不耐受后的二线甚至三线治疗选择。
在CML 的治疗中应该在详细评估患者的全面情况后，向其推荐优先治疗药物选择，参考患者的治疗意愿，进行下一步治疗。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查CML约占成人白血病的15%，全球年发病率约为（1。
6~2）/10万人。
我国年发病率为（0。
36～0。
55）/10万人。
随着年龄增加，CML发病率有逐步升高的趋势。
美国低于20岁人群年发病率大约0。
2/10万，80~90岁人群年发生率增加至10/10万，中位发病年龄67岁；欧洲患者中位年龄为60岁。
中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄45～50岁。
CML致病的病因比较复杂，较为公认的因素是电离辐射，暴露于辐射的人群有较高的CML发病率。
没有证据表明其他因素与CML的相关性。
（二）临床表现1。
症状CML起病缓慢，其自然病程包括慢性期、加速期及急变期。
cll诊断标准
CLL诊断标准
慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种常见的血液肿瘤，其诊断标准主要包括以下几方面：
1. 外周血单克隆B淋巴细胞≥5x10^9/L。
这意味着在患者的外周血中发现了过多的单一类型的B淋巴细胞。
2. 循环B淋巴细胞的克隆性需通过流氏检测的轻链限制性予以确认。
这是一种确认B淋巴细胞是否为单克隆性的方法，用以鉴别CLL与其他类型的白血病。
3. 血涂片发现的白血病细胞典型表现为小的、形态成熟的淋巴细胞，其细胞质边界窄，细胞核致密且缺乏可识别的核仁，染色质部分聚集。
这是CLL细胞在显微镜下的典型表现。
4. 大的、不典型淋巴细胞或幼淋巴细胞可见但≤55%。
如果在血液涂片中发现过多的不典型淋巴细胞或幼淋巴细胞，这可能意味着病情的进展或恶化。
5. CLL细胞同时表达B细胞表面抗原CD19和CD20，以及CD5、CD23、CD43和CD200。
这些是CLL细胞的表面标志物，有助于识别和分类白血病细胞。
6. 表面CD20、表面IgG和CD79b水平较正常B细胞特征性降低。
这些指标的降低可能意味着CLL细胞的恶性程度较高。
以上就是CLL的诊断标准，医生会根据这些标准来诊断和评估患者的病情。
如有任何疑问或不适，建议及时就医。
慢性粒细胞白血病诊疗规范
慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，是第一个被证实为获得性基因异常的恶性肿瘤。
9号染色体长臂上的abl与22号染色体长臂上的bcr基因交互易位后在22号染色体构成Ph染色体，其分子基础是bcr/abl融合基因，表达p210 bcr/abl融合蛋白。
其病程可分为慢性期、加速期及急变期。
【诊断标准】（一）慢性期1．临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
脾肿在为慢性粒细胞白血病的主要体征，95%的病例在诊断时可有轻度至中度的脾肿大。
约45%的患者可伴有肝肿大。
2．血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤5%～10%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多。
中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。
3．骨髓象增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤10%。
嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞易见。
4．有Ph染色体或/和bcr/abl基因阳性。
（二）加速期具有下列之二者，考虑为本期：1．不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛。
2．脾脏进行性肿大。
3．非药物引起的血小板进行性降低或增高。
4．原始细胞（І型+Ⅱ型）在血和/或骨髓中﹥10%。
5．外周血嗜碱性粒细胞﹥20%。
6．骨骼中有显著的胶原纤维增生。
7．出现Ph以外的其他染色体异常。
8．对传统的抗“慢粒”药物治疗无效。
9．CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的比值增高。
（三）急变期具下列之一者可诊断为本期：1．原始细胞（І型＋Ⅱ型）或原淋巴细胞＋幼淋巴细胞，或原单＋幼单在外周血或骨髓中﹥20%。
2．外周血中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥30%。
3．骨骼中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥50%。
4．有髓外原始细胞浸润。
此期临床症状、体征比加速期更恶化。
【治疗原则】（一）一般治疗严重贫血患者可适当输红细胞悬液或少浆红细胞。
高尿酸血症者可服用别嘌醇0.1g，每日3次。
复旦大学附属中山医院慢性淋巴细胞白血病_小淋巴细胞淋巴瘤诊疗规范(v1.2018)
* 外周血流式细胞术：检测细胞表面分子，包括κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10、CD200。 * 病理组织学（如诊断基于淋巴结或骨髓活检）：免疫组化抗体，包括CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、cyclin D1。 * 荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）：＋12，del（11q），del（13q），del（17p）。 * DNA测序：TP53，IGHV。 * ECOG评分。 * 血液检查：血常规（含网织红细胞）、外周血涂片、直接抗人球蛋白试验、肝肾功（含LDH及尿酸）、电解质、β2-MG、血清免疫球蛋白定量、血清蛋 白电泳、血清免疫固定电泳、乙肝病毒血清学及HBV-DNA、心肌酶谱、肌钙蛋白、N端前脑钠肽（NT-proBNP）。 * 影像学检查：颈胸腹盆增强CT或PET/CT。 * 骨髓检查：骨髓穿刺细胞学涂片分类、骨髓活检及免疫组织化学染色。 * 其他：心电图、超声心动图、妊娠检查（育龄女患者）。 2疗效评估及随访检查项目 * 血液检查：血常规（含网织红细胞）、外周血涂片、肝肾功（含LDH及尿酸）、β2-MG、乙肝病毒血清学及HBV-DNA。 * 影像学检查（需要时）：颈胸腹盆增强CT或PET/CT。 * 初诊及病程中出现的异常指标。 3患者分期及处置 患者分期标准及处置措施详见表1。
4治疗方案选择 本中心符合条件的CLL患者优先入组在研各项临床试验，其余初治CLL患者推荐如表2选择。难治及复发CLL患者治疗方案包括：未用过的初治方案、苯达
莫司汀＋利妥昔单抗［适用于无del（17p）/TP53突变患者］、来那度胺±利妥昔单抗。
淋巴瘤诊疗规范(2018年版)
淋巴瘤诊疗规范（2018年版）一、概述淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。
由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。
最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。
2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读(诊断部分)
2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读（诊断部分）徐卫李建勇（南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科）为提高我国血液科医生对慢性淋巴细胞白血病（CLL）诊断、鉴别诊断及规范化治疗的水平，2011 年中华医学会血液学分会制定了2011 版《中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南》，现就该指南中的诊断部分进行解读。
对于CLL的认识已有100余年的历史，但直到1988 年和1989 年才分别由美国国立癌症研究所CLL 工作组（NCI-WG）和国际CLL 工作组（IW-CLL）制定了统一的诊断标准，并于1996 年由NCI-WG 进行了修订。
此外，2004 年英国CLL 协作组代表英国血液学标准委员会（BCSH）提出了免疫表型积分系统的CLL 诊断标准。
从这些标准的演变来看，免疫表型分析的地位越来越重要，而骨髓检查已经不是典型CLL 诊断的必需条件。
由于免疫表型积分系统在临床实践中的操作性较强，现已被大多数机构广泛采用。
2008年IW-CLL与1996年NCI-WG修订版的部分专家，联合发表了新的CLL 诊断标准，该标准强调CLL 专指B-CLL，而以往所谓的T-CLL 目前归为T细胞幼淋细胞白血病（小细胞型）。
一、关于诊断标准1. 由于认识到T细胞反应性增多会影响淋巴细胞计数，从而影响CLL的诊断，故CLL诊断要求外周血B 淋巴细胞≥5×109/L（而非以往的淋巴细胞总数≥ 5.0×109/L），且持续≥3个月（如具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征，则时间长短对CLL的诊断意义似乎不是太大）。
值得注意的是，B淋巴细胞数是指CD19+细胞数，不是CD5+ CD19+细胞或克隆性B细胞，不同的单抗、不同的荧光素及不同的检测方法检测的B细胞数可能不同，目前国际上尚缺乏共识；外周血B淋巴细胞必须经流式细胞仪确认为克隆性，即细胞表面限制性表达免疫球蛋白（sIg）的κ或λ轻链（κ:λ ＞ 3 : 1或＜0.3 : 1），sIg阴性的CD19+细胞＞25%也支持克隆性。
【2019中国血液病大会】胡建达教授：新型PD-1抑制剂和BTK抑制剂为淋巴瘤治疗带来新突破
【2019中国血液病大会】胡建达教授：新型PD-1抑制剂和BTK抑制剂为淋巴瘤治疗带来新突破2019中国血液病大会于5月24日—26日在武汉隆重召开，会议由中国医师协会、中国医师协会血液医师分会、中国医疗保健国际交流促进会血液学分会联合主办，华中科技大学同济医学院附属协和医院和北京大学血液病研究所承办。
会议立足国内进展、锁定学术前沿，来自福建医科大学附属协和医院的胡建达教授围绕“新型程序性细胞死亡蛋白-1(programmed death-1,PD-1)和布鲁顿酪氨酸激酶（Brutons tyrosine kinase，BTK）抑制剂在淋巴瘤领域的治疗新进展”进行了精彩报告。
【肿瘤资讯】特将胡教授报告内容整理如下，以飨读者。
胡建达主任医师、教授、博士生导师福建医科大学附属协和医院血液科科主任福建省血液病研究所副所长中华医学会血液学分会常委中国医师协会血液学分会常委中华医学会血液学分会抗感染学组副组长中国医药教育协会血液学专委会副主委海峡两岸医药卫生交流协会血液病专委会副主委中国临床肿瘤学会（CSCO）中国抗白血病联盟副主委CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委中国慢性髓性白血病联盟（CML）专家组成员担任《中华血液学杂志》《临床血液学杂志》《白血病淋巴瘤杂志》等编委一、PD-1抑制剂：经典型霍奇金淋巴瘤治疗的新突破1. 复发/难治性cHL具有较高未满足的治疗需求，PD-1抑制剂开启cHL免疫治疗新篇章经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）总体是一类预后较好、治愈率较高的恶性肿瘤，目前cHL标准的一线治疗（ABVD等方案）已极大提高cHL患者的生存，患者的长期生存率超过80%，但仍有约20%患者属于复发/难治性患者。
对于复发/难治性患者，传统的标准治疗方案是大剂量化疗序贯自体造血干细胞移植。
但有相当比例的患者无法达到移植条件，而即使进行了移植，其中大约50%的患者也会在5年内复发，患者预后较差，中位生存时间仅为2.5年左右。
中国慢性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识
回 田回
Ｂ淋巴增殖性疾病的免疫表型鉴别诊断 图 ＣＤ２５一 Ｃ ｒ １ Ｄｌ０３“ｌ ＣＤ２５＋ ◆１ ＣＤｌＯ— Ｃ：Ｄ１０＋ ＣＤ５一 减轻不良反应，扩大应用范围。②ＦＣＲ方案治疗，剂量、用法 异基因造血干细胞移植，也可采用减低预处理剂量的移植以 ２．伴ｄｅｌ（１７ｐ）患者的治疗选择：①如年轻有供者，考虑 在严密观察下应用ＦＣ或ＦＣＲ方案。 佳则开始针对ＣＬＬ的治疗。避免单独应用氟达拉滨，但可以 血（ＡＩＨＡ）的患者，首先应用糖皮质激素控制溶血，如反应不 环磷酰胺或利妥昔单抗均可。③合并自身免疫性溶血性贫 ｄ为１个疗程）、苯达莫司丁、瘤可宁、 ｄ～，第１—３天，每２８ ｎａｇ·ｍ～· 发症不能耐受的患者，单药应用氟达拉滨（３０ 有效率不及Ｆｃ为基础的方案高。②年龄较大，或有严重并 可。另外，ＣＯＰ±Ｒ、ＣＨＯＰ±Ｒ方案也可在部分患者应用，但 组成的ＰＣＲ方案。氟达拉滨、环磷酰胺针剂及口服剂型均 其他核苷类似物如喷托司汀（Ｐ）联合环磷酰胺、利妥昔单抗 ｍｓ／ｍ２，每个疗程第ｌ天应用１次。也可应用 第１疗程３７５ ｍｓ／ｍ２， 妥昔单抗组成的ＦＣＲ方案。利妥昔单抗３７５～５００ ｄ为１个疗程）化疗。如经济条件许可，首选加用利 天，每２８ ｍｇ·ｍ～·ｄ～，第ｌ一３ ｍ～·ｄ～，第ｌ一３天；环磷酰胺２５０ ｍｇ· 用氟达拉滨、环磷酰胺组成的ＦＣ方案（氟达拉滨２５ 个体化治疗，选择如下：①较年轻、无并发症的患者，建议应 １．对于无ｄｅｉ（１７ｐ）患者的治疗，按年龄及身体状况进行 开展ｐ５３突变的检查，突变的意义等同于ｄｅｌ（１７ｐ）。 测ｄｅｌ（１７ｐ）［以ｄｅｌ（１７ｐ）＞２０％为阳性］。有条件的单位可 对于有治疗指征的年轻（＜６５岁）患者，应进行ＦＩＳＨ检 四、初治患者的治疗选择 做常规要求（表４）。 学检查，特别是ＣＴ扫描，除了临床试验监测治疗反应外，不 评估疗效应该包括仔细体检和外周血、骨髓检查。影像 三、疗效评估标准 无明显进展，选择治疗时更应保守。 者治疗可以积极一些，而年老体弱、有合并症的患者如疾病 治疗还应考虑到患者年龄及合并症等情况，年轻体质好的患 淋巴细胞数不能作为治疗的唯一指标。另外决定是否 感染证据，夜间盗汗＞１个月。⑩患者意愿。 规活动）。⑧无其他感染证据，发热＞３８．０℃，≥２周。⑨无 ⑦严重疲乏（如ＥＣＯＧ体能状态≥２；不能工作或不能进行常 不佳。⑥在以前６个月内无明显原因的体重下降≥１０％。 贫血和（或）血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应 ５０％，或淋巴细胞倍增时间（ＬＤＴ）＜６个月。⑤自身免疫性 的淋巴结肿大。④进行性淋巴细胞增多，如２个月内增多＞ ｃｍ）或进行性或有症状 ③巨块型淋巴结肿大（最长直径＞１０ ｅｍ）或进行性或有症状的脾肿大。 察。②巨脾（左肋缘下＞６ 或恶化：轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观 进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和（或）血小板减少进展 通常诊断ＣＬＬ后至少满足以下１个条件时开始治疗：① 期）患者需要治疗。 Ｃ和ＲａｉⅢ、ＩＶ ０、Ｉ和ＩＩ，Ｂｉｎｅｔ Ａ和Ｂ及Ｒａｉ 症状的Ｂｉｎｅｔ Ｉ和Ⅱ期）患者无需治疗，每２～３个月随访１次；进展期（有 ０、 Ａ和Ｂ及Ｒａｉ 考虑何时开始治疗。早期（无症状的Ｂｉｎｅｔ ＣＬＬ的诊断确定后，首要问题不是选择如何治疗，而是 二、ＣＬＬ的治疗指征 的鉴别。 ＣＤ５一Ｂ—ＬＰＤ：主要是ＣＤ５一ｃＬＬ与脾边缘区淋巴瘤（ＳＭＺＬ） Ｄ１一或ｔ（１ｌ；１４）阴性ＭＣＬ具有重要价值。 于诊断Ｃｙｃｌｉｎ 为ＭＣＬ；细胞核Ｓｏｘｌｌ阳性则是ＭＣＬ的特异标志，特别是对 Ｄ１＋或ｔ（１１；１４）阳性则诊断 ｑ３２）最具鉴别诊断价值，Ｃｙｃｌｉｎ ＤＩ、特别是ｔ（１ｌ；１４）（ｑ１３； 主要是ＣＬＬ与ＭＣＬ鉴别，Ｃｙｃｌｉｎ 按照免疫分型分析，Ｂ－ＬＰＤ的鉴别如图１。ＣＤ５＋Ｂ．ＬＰＤ： 检结合免疫组化、ＦＩＳＨ等检查方能确诊。 慎鉴别，此时不仅免疫表型资料是必需的，有时需要病理活 滤泡淋巴瘤（ＦＬ）等小淋巴细胞淋巴瘤的白血病期则需要谨 主堡鱼速堂盘查！Ｑ！Ｑ生！旦筮！！鲞筮！翅￡坚！』旦！！堡！！！：！！§盟！盟！Ｑ！Ｑ：ｙ烈：但除ｄｅｌ（１７ｐ）外，对于预后和治疗选择尚无一 ２．其他预后因素：是近年来的研究重点，有条件的单位 显著差异（表２、３）。 的指标。它将患者分为低危、中危、高危组，三组的生存期有 １．临床分期：仍是评价ＣＬＬ患者预后的一个简单而有效 九、预后因素 细胞移植。 ＤＬＢｃＬ的二线治疗方案治疗，有条件的可进行异基因造血干 效果明显差于原发的ＤＬＢＣＬ，可以采用Ｒ．ＣＨＯＰ或ＲＩＣＥ等 巴结的病理组织学是确诊的主要手段。Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征治疗 ＤＬＢＣＬ，称为Ｒｉｃｈｔｅｒ综合征。转化发生在疾病晚期，肿大淋 瘤、ＨＣＬ及其他类型的淋巴瘤。其中最常见的还是转化为 肿瘤，如弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）、ＰＬＬ、霍奇金淋巴 广义的Ｒｉｃｈｔｅｒ转化指ＣＬＬ转化为所有淋巴系统的其他 八、Ｒｉｃｈｔｅｒ转化的治疗 者乙肝病毒激活的监测。 细菌、真菌感染的预防和治疗，尤其注意乙型肝炎病毒携带 ｇ／Ｌ；②注意ＣＬＬ化疗前后病毒、 ｍｓ／ｋｇ，维持谷浓度＞５—７ ０．３～０．５ Ｓ／Ｌ，则每月给予ＩＶＩＧ 包括：①如血清ＩｇＧ＜５ 其应用联合化疗后，感染的发生率进一步增加。感染的防治 疗的重要方面，也是决定ｃＬＬ治疗成败的重要影响因素。尤 ２．感染的防治：ＣＬＬ容易并发感染，感染防治是ＣＬＬ治 有效。 对于以上治疗效果不好的患者，应用化疗后部分患者可 孢素、脾切除等疗法，部分有效。 ＡＩＨＡ的疗效逐渐肯定，并同时治疗ＣＬＬ本病。④其他：如环 而短暂，常需每３—４周重复使用。③利妥昔单抗：治疗 ｄ，起效快 ｇ·ｋｇ～·ｄ“×５ ０．４ ｄ无反应，加ＩＶＩＧ 疗７—１０ 疗或变换其他治疗。②静脉丙种球蛋白（ＩＶＩＧ）：如果激素治 大多数（６５％）患者在激素减量过程中复发，需要激素维持治 渐减量，２—３个月减完。但仅１／３患者可获长期持续缓解， ｍｇ，血小板或血红蛋白／网织红细胞正常后．逐 天口服叶酸５ ·ｋｇ～·ｄ～，有效率约７５％，几天至几周起效，ＡＩＨＡ还需每 ｍｇ 板减少（ＩｒＩ’Ｐ）的治疗：①激素：首选糖皮质激素，泼尼松ｌ １．并发自身免疫性血细胞减少如ＡＩＨＡ及免疫性血小 七、并发症的治疗 流式细胞术检测的ＣＬＬ微量残留病阴性。 利妥昔单抗维持治疗。每３个月１次，最好直至三色或四色 长反应时间及总生存。因此，对于经费许可的患者可以应用 用利妥昔单抗或阿仑单抗巩固维持治疗可以提高反应率，延 有临床试验显示，在氟达拉滨为基础的初始治疗后，应 六、ＣＬＬ的巩固维持治疗及意义 ＣＬＬ的总体诊治策略见图２。 能。 同时疾病复发或进展时应注意排除Ｒｉｃｈｔｅｒ转化的可 并症的患者，保守治疗不失为合适选择。 者，也可选择自体造血干细胞移植。对于老年或有较严重合 患者可应用异基因造血干细胞移植，对于化疗有效（≥ＰＲ） 以应用阿仑单抗、大剂量甲泼尼龙治疗。有条件进行移植的 抗者，可采用ＦＣＲ方案治疗，对于初治时应用过ＦＣＲ者，可 对于未应用氟达拉滨为基础的治疗或未应用利妥昔单 难治性ＣＬＬ进行二线治疗。 发，可以按照原方案治疗。停止治疗１２个月内复发，则按照 复发ＣＬＬ的治疗指征同初治。停止治疗１２个月后复 干细胞移植后１年内疾病进展或复发。 反应（ＣＲ或ＰＲ）但停止治疗后６个月以内疾病再次进展，或 难治性ＣＬＬ定义：对核苷类似物治疗无反应，或虽然有 五、复发、难治性患者的治疗 病进展，应按照难治ＣＬＬ应用二线方案。 达到部分缓解（ＰＲ）及以上疗效，或应用２个疗程仍出现疾 ３．初治方案应用过程中，如果应用联合化疗４个疗程未 ｄ为１个疗程。 ｄ～，第ｌ一５天．每２８ ｇ·ｍ～· 成四药联合方案。④大剂量甲泼尼龙（ＨＤＭＰ）：ｌ 同前。③阿仑单抗（ＣＤ５２抗体）：单独应用或与ＦＣＲ联合组 ｎＰＲ：其他达到ＣＲ，但骨髓活检有淋巴结节；稳定：未达到ＰＲ同时未进展者 疾病相关症状；ＰＲ：至少符合Ａ组２条＋Ｂ组１条；ＰＤ：上述指标有ｌ条符合即可；ＣＲｕ：其他达到ＣＲ，但未确定是否骨髓活检有淋巴结节； 注：８：多个淋巴结最大长径与垂直径乘积之和（通过ｃＴ或查体）；Ａ组代表肿瘤负荷；Ｂ组代表骨髓造血功能；ＣＲ：上述标准全部符合且无 进展（ＰＤ） 部分反应（ＰＲ） 完全反应（ＣＲ） 评估指标 ＮＣＣＮ标准） ＣＬＬ治疗后疗效评估标准（２００８ 表４ －１４３· 生坐直邃堂盘查垫！Ｑ生！旦筮！！鲞筮！翅垦ｈ也』旦！型！！，！！！坐型垫！Ｑｔ！丝：！！ｔ塑！：兰
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慢性淋巴细胞白血病诊疗规范一、定义慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/LL)是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
CLL与SLL本质上是同一种疾病因主要累及部位不同而造成的不同表现形式。
所谓的T-CLL现归为T幼稚淋巴细胞白血病(T-PLL)。
二、诊断、分期及预后、鉴别诊断1．诊断：达到以下标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞计数≥5×109/L，且≥3个月。
B淋巴细胞<5×109/L，存在CLL细胞骨髓浸润所致血细胞减少，也可诊断CLL。
②血涂片中的自血病细胞特征性表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。
外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞<55％。
③典型的免疫表型：CD5(+)、CD10(-)、CDl9(+)、FMC7(-)、CD23(+)、CD43(+/-)、CCNDI(-)。
表面免疫球蛋白(sIg)、CD20、CD22及CD79b弱表达(dim)。
白血病细胞限制性表达K或入轻链。
SLL：淋巴组织具有CLL的组织形态与免疫表型特征。
诊断标准：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无骨髓浸润所致的血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。
单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)：MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。
诊断标准：①B淋巴细胞克隆性异常(K：入>3：1或<0.3：1)；②B淋巴细胞<5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大(所有淋巴结<1.5 cm)；④无贫血及血小板减少；⑤无淋巴组织增殖性疾病(LPD)的其他l临床症状。
根据免疫表型分为CD5+MBL(CLL样表型)和CD5-MBL(非CLL样)。
2．分期及预后：CLL患者的中位生存期7-10年，但不同患者的预后呈高度异质性。
临床上估计预后最早、最广泛使用Binet分期系统(表1)。
表1 慢性淋巴细胞细胞白血病的Binet临床分期系统注：5个淋巴组织区域包括头颈部、腋下、腹股沟(单侧或双侧均计为1个区域)、肝和脾。
A：低危；B：中危；C：高危。
3．鉴别诊断：根据典型的外周血淋巴细胞形态及免疫表型特征，大多数CLL患者容易诊断，但尚需与其他疾病，特别是其他B-LPD鉴别。
CLL免疫表型积分：CD5(+)、CD23(+)、FMC7(-)、sIg(dim)、CD22/CD79b(dim/-)各积1分；CD5(-)、CD23(-)、FMC7(+)、slg(moderate/bright)(中等／强表达)、CD22/CD79b (moderate/bright)各积0分。
CLL 的积分为4～5分，其他B-LPD为0～2分。
积<4的患者特别需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织学及遗传学检查等进行鉴别诊断。
各主要B-CLPD疾病行诊断与鉴别诊断（图1）。
三、治疗(一)治疗指征1．进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和(或)血小板进行性减少。
2．巨脾(如左肋缘下>6 cm)或进行性或有症状的脾脏肿大。
3．巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10 cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。
4．进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50％，或淋巴细胞倍增时间(LDT)<6个月。
当初始淋巴细胞<30×109/L，不能单凭LDT作为治疗指征。
5．淋巴细胞数>200×109/L，或存在白细胞淤滞症状。
6．自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)血小板减少(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。
7．至少存在下列一种疾病相关症状：①在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10％。
②严重疲乏(如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动)。
③无感染证据，体温>38．0℃，持续2周以上。
④无感染证据，夜间盗汗1个月以上。
8．患者意愿。
9．临床试验。
符合上述任何一项即开始治疗。
不符合治疗指征的患者，每2-6个月随访，随访内容包括血常规，临床症状，肝、脾、淋巴结肿大等。
(二)治疗前评估治疗前必须对患者进行全面评估。
初诊CLL患者必须进行以下项目的检查：1.病史和体格检查：特别是淋巴结包括咽淋巴环和肝脾的大小；2.体能状态：ECOG及疾病累积评分表(CIRS)评分；3.B症状：盗汗、发热、体重减轻；4.血常规检测，包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；5.血清生化检测，包括肝、肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、β-2微球蛋白等；6.骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因；7.HBV检测；8.如拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗，行超声心动图检查；9.育龄女性妊娠试验；10.有条件者应尽可能进行FISH检测遗传学异常，以判断预后和指导治疗；11.免疫球蛋白定量；12.网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验；13.治疗前胸部、腹部、骨盆CT；14.生育和精子库相关问题的讨论等。
(三)一线治疗选择1．FC±R或苯丁酸氮芥±R2.存在严重伴随疾病的虚弱患者(不能耐受氟达拉滨)，≥70岁或存在严重伴随疾病(CIRS>6分)的<70岁患者：苯丁酸氮芥±泼尼松或单用美罗华。
(四)复发、难治患者的治疗选择复发、难治患者，治疗指征、治疗前检查及治疗原则同一线治疗，同时应考虑持续缓解时间。
1．持续缓解>2年：重复一线治疗方案。
2．持续缓解<2年且年龄≥70岁：临床研究或CHOP方案。
(五)造血干细胞移植由于自体造血干细胞移植总生存并不优于化学免疫治疗，不推荐常规采用。
异基因造血干细胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数年轻高危且有HLA相合供者的患者适合移植。
建议适应证：①氟达拉滨耐药：对嘌呤类似物为基础的治疗无反应或治疗后12个月内复发；②具有p53基因异常的患者；③伴del(1lq)的患者，治疗达PR的患者；④Richter综合征患者。
四、疗效标准化疗结束至少2个月评估疗效。
疗效标准见表3。
完全缓解(CR)：达到表3所有标准，无疾病相关症状；不完全CR(CRi)：除骨髓增生未恢复正常外，其他符合CR标准；部分缓解(PR)：至少达到2个A组标准+1个B组标准；疾病稳定(SD)：疾病无进展同时不能达到PR；疾病进展(PD)：达到任何1个A组或B组标准；复发：患者达到CR或Plt，≥6个月后PD；难治：治疗失败(未获CR或PR)或最后1次化疗后<6个月PD；微量残留病(MRD)阴性：残存白血病细胞<10-4。
五、随访完成诱导治疗达(一般6个疗程)CR或PR的患者无需进一步治疗，应定期随访，包括每3个月进行血细胞计数及肝、脾、淋巴结触诊检查等。
应特别注意出现免疫性血细胞减少症(AIHA、ITP)，继发恶性肿瘤(包括骨髓增生异常综合征)、急性髓系白血病及实体瘤等。
六、诊疗医嘱长嘱：1)一般常规医嘱：血液内科常规护理护理等级(Ⅰ或Ⅱ级护理)饮食(糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：低盐饮食，严重肾功能不全者：优质低蛋白饮食，高尿酸者：低嘌呤饮食)留伴一人2)体质差者，可给予营养支持—肠外营养：高糖10%GS(非糖尿病者)、脂乳或氨基酸(非肾功能不全者)3)怀疑合并感染者：可予输注丙种球蛋白；化疗前后病毒、细菌、真菌感染的预防和治疗，尤其注意乙型肝炎病毒携带者乙肝病毒激活的监测4)若白细胞数高者：可予小苏打(1.0 tid)；别嘌呤醇口服(0.1 tid，如果尿酸水平较高)短嘱：1)常规检查：血常规+手工分类+网织红细胞尿常规粪常规+OB凝血四项+ D-Di3P+FDP生化全套输血前普查+乙肝两对半，必要时HBV-DNA(既往有乙肝病史)Coomb’s试验C反应蛋白(CRP)血、尿β2微球蛋白骨穿+活检2%利多卡因 5ml 局麻用骨髓常规骨髓病理外周血或骨髓慢淋流式免疫分型外周血或骨髓CD38、ZAP70和CD138ECG，必要时心脏彩超(年老患者或既往有心脏疾患者)胸、腹CT平扫或+增强/PET-CT76%泛影葡胺20ml CT用骨髓或外周血常规染色体核型或FISH检查外周血或骨髓IgVH重排检测书面病重通知必要的书面文件签字必要时：淋巴结活检可选医嘱凝血因子活性血栓弹力图（TEG）2)合并发热或怀疑合并感染者：需完善病原学培养，如痰、中段尿、粪便、血液、局部分泌物等标本培养(细菌+药敏、真菌+分型)、病毒(TORCH、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA)、寄生虫(流行性出血热抗体、恙虫病抗体、钩端螺旋体抗体送省CDC)、抗结核抗体、PPD试验、降钙素原检测；抗感染治疗(在上级医师指导下)3)并发自身免疫性血细胞减少如AIHA及免疫性血小板减少(ITP)的治疗：①激素：首选糖皮质激素，泼尼松l mg/kg/d；②静脉丙种球蛋白(IVIG)：如果激素治疗7-10 d无反应，加IVIG 0．4 g/kg/d×5 d，常需每3-4周重复使用；③利妥昔单抗：治疗AIHA的疗效逐渐肯定，并同时治疗CLL本病；④其他：如环孢素、脾切除等疗法，部分有效4)择期化疗：A.治疗原则：早期(无症状的Binet A和B期)患者无需治疗，每2～3个月随访1次B.进展期(有症状的Binet A和B和Binet C期)患者，根据病情、疾病类型及经济情况选择合适方案，分层治疗。