13、胸段食管癌靶区定义-李宝生

食管癌 GTV？
多模态影像
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多学科协作与沟通
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CTVp
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原发肿瘤的亚临床浸润与壁内转移
v v v
由于食管无浆膜层，早期即可发生向四周的播散或直接侵犯 沿着壁内淋巴管网向近远端方向和神经周围均易发生播散 距离：管壁内播散灶常常离原发肿瘤5-6cm
v
v
优势： 能反映食管黏膜、溃疡、食管壁光整度 以及食管壁蠕动状况等信息 准确确定食管癌纵轴方向上的边界 和长度 局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能和定位CT图像融合进行靶区勾画
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食管内窥镜在确定GTV中价值
v
优势： 能获得肿瘤病理诊断 能较为准确确定病变长度 局限性： 不能显示食管蠕动情况 食管管腔较狭窄，内窥镜可能无法通过 无法和CT图像进行融合
跨段食管癌的淋巴结转移规律
v v
2000至2014年，1501/3587例 跨段患者有其独特的转移规律
随访截止于2013年底，中位随访时间21个月（1.7-93.9）失访12例 随访率95.1%，随访满1、3、5年者分别为244例、175例和88例
全组患者不同照射范围疗后局部控制和长期生存分布情况
组别 全组
ENI组
例 数
局部控制率(%)
2 1年 3年 5年 χ 值
生存率(%) P值 1年 76.3 8.638 0.003
v
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食管腔内超声在确定GTV中价值
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CT在确定GTV中价值
优势： • 能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系 • 能比较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况 局限性： • 不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况 • 在判断食管癌肿瘤浸润深度上（T分期）不够可靠 • 无法准确显示GTV的真正长度
I FI
χ2=5.470
，P=0.019
I FI cen
局 控 率
0. 6
0. 6
ENI组
0. 4 0. 2
0. 4
0. 2
IFI组
20 40 60 80 100
IFI组
20 40 60 80 100
0. 0 0
0. 0 0
图1 两组患者局部控制率的曲线
局控时间（月）
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图2 两组患者生存率曲线
PET/CT在确定GTV中价值
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PET/CT与电子内镜 测量食管肿瘤长度的差异性
v v v v
治疗前行PET/CT显像，SUV=2.0-3.5及35%-55%（ L2.0、L2.5、L3.0、 L3.5、L35、L40、L45、L50、L55) ; 电子内镜检查，确定食管病变在体长度（Lst），与PET/CT下长度比较。 L3.5、L2.5、L3.0与Lst的相关系数较高 ; 亚组分析发现，原发灶SUVmax﹤15 L2.5与Lst的相关系数最高 (r=0.951)SUVmax ≧15时仅L3.0与Lst差异无统计学意义高 (r=0.753)
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3年
5年
Χ2值
P值
245 65.4 44.4 39.5 126 70.1 51.6 50.0
36.7 21.3 43.4 25.5 29.5 16.5 2.001 0.157
76.1 76.5
IFI组 119 60.4 37.9 28.6
祝淑钗等 中华放射肿瘤学杂志，2014,23 (2): 127-130
生存期（月）
照射范围是唯一影响患者总生存的独立预后因素
英国wales大学：回顾性分析
对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析， 评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。
v v v v
v
145例 50Gy/25F+3-4周期化疗 GTV：（CT和EUS） CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cm PTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm
中位生存：15月
照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例
野外区域复发： 3例
v
不做淋巴结预防
结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。 2017年青岛放疗论坛 需要重点处理GTV复发和远处转移问题。
Button MR et al. red journal.2009,73:818
pClinical pThe pNo
局部、区域失败率： 20.6%, 17.6%
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Wang D, Li B. R&O
II+III期和Iva期患者5年生存曲线
局部、区域失败率： 20.6%, 17.6%
Chi-square=0.180, p=0.671
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Wang D, Li B. R&O
013
食管癌根治性放化疗淋巴引 流区预防照射和累及野照射 失败模式研究
肿瘤局部浸润
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粘膜固有层淋巴跳跃转移
CTVp研究
Multicentric lesion Dysplasia Direct invasion Intramural mets
Item
Oral site Oral site Oral site Oral site
Site
Maxi(cm)
response rate was 85% (CR 24% ;PR 61%)
1-, 2-, and 3-year OS rates were 86.3%, 30.0%, and 18.8% difference in OS for pts with different failure patterns
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Gao X,et al. Red J 2007
CTVp???
多中心和“跳跃”—原发肿瘤上下外放？ v GTV外放5cm仍发现照射野边缘或野外复发全食道？ v RTOG 85-01：照射野包括全食道，但毒副 反应大，特别是放化同时的情况下 v RTOG94-05：上下5cm,侧放2cm v 建议：结合多模态影像确定的原发肿瘤基础 上，在纵轴方向扩3cm, 其他方向0.5cm
8.2 7பைடு நூலகம்5 5.0 5.7 1.3 1.5 5.2 6.0
Mean(cm)
3.2±2.5 2.8±1.7 1.9±1.5 2.3±1.9 0.55±0.31 0.52±0.38 2.2±1.6 2.8±1.3
Gastric site Gastric site Gastric site Gastric site
MRI
iii ii i
T2w MRI
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van Rossum PS, et al (2014) Clin Radiol Aug 26
食管原发肿瘤DWI图像
T2w MRI
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DWI
转移淋巴结DWI 图像
CT
FDG-PET
T2w MRI
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DWI
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pThe 6/20/2017
omission of ENI did not sacrifice OS, which suggest the
12
GTV的确定 CTV的确定 PTV的确定
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确定GTV的手段
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食管钡餐在确定GTV中价值
v
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CTVnd
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食管癌淋巴转移特点
v v v v
两套淋巴管网，引流复杂，分布广 早期即可发生食管周围淋巴结转移 淋巴结转移率约70%，有一定规律 食管癌的淋巴结跳跃转移较为常见
NISHIMAKI 1999年发现 “早期”的粘膜下食管癌 有24%跳跃转移到颈部或 腹部淋巴结。 2001年HOSCH研究了86 例手术切除的食管癌病人， 检查了1584个淋巴结，发 现跳跃1站或多站淋巴结 转移的概率为34%
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成人正常食管壁厚度的CT测量
v v
v
v v
208例入组 不同闭合扩张状态下的管壁厚度差异很大，各段均 有统计学意义； 各段管壁肌层厚度差异有统计学意义（颈段最厚， 胸下段其次）； 男性厚于女性； 对目前通用的以管壁厚度≥5mm作为异常的标准有 待进一步商榷
2017年青岛放疗论坛 巩合义, 李宝生, 黄伟, 等. 中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114-115.
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孙明萍,李宝生等. 中华核医学与分子影像杂志.
PET/CT对食管鳞癌放疗靶区影响
v v v v v
v
A组(手术)：29例；B组(非手术)：93例 治疗前均行PET/CT和CT检查 原发肿瘤的敏感性：PET-CT(96.5%) VS.CT(90.7%) (P=0.062) 原发灶长度：CT明显长于PET/CT (P=0.038) 区域淋巴结：A组无差异性(P>0.05)；B组，PET/CT的敏感 性、阳性预测值、阴性预测值和准确性均高于CT (P均＜ 0.05)。 远处转移：PET/CT敏感性和准确性高于CT (P均＜0.05)。 与CT比较， PET/CT在准确测量 原发肿瘤长度、检测淋巴结和远处转移方面具有明显的优势 2017年青岛放疗论坛 尤其是对局部晚期食管鳞癌患者
60.1 56.8 53.8
43.9 34.3 65.8 1. 0
组别
EN I
27.2 19.1 78.8
8.974 5.470 5.152
总失败率
组别
I FI EN I ce
0. 8
χ2=8.974，P=0.003
ENI组
生 存 率
0. 8 EN I censor ed
I FI censor ed
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我院1077例胸段 食管癌术后淋巴结转移规律
W Huang, BS Li2017 ，et年青岛放疗论坛 al. Radiother Oncol 2010,95(2) :229-233.
我院1893例食管癌术后 淋巴结转移排序
Cheng J, Kong 2017年青岛放疗论坛
C T V nd
日本 中国 美国
巨大的 “I” 形野，几 乎包括全部的食管及 纵隔淋巴结。
1)“T” 形野，包括锁骨上淋巴结 “I” 形野，包括胸上端食 2）或 “I” 形野 管旁淋巴结。 3）或 “L” 形野，包括 贲门淋巴 2017年青岛放疗论坛 结
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全组患者5年生存曲线
(P=0.819) But there was difference in OS among solitary failure patterns (P=0.006)
pIn-field
and distant failure remained the major failure patters
in pts with locally advanced ESCC treated with IFI
早期食管癌根治性放疗 不同照射范围比较
ENI组和IFI组患者局控 生存 失败率的比较
内容 局控率 生存率
1. 0
1年 ENI IFI
81.1 86.9 22.3
3年 ENI IFI
5年 ENI IFI
57.5 34.8 63.2
χ2 值
P值
0.003 0.019 0.023
EN I
64.5 86.7 43.3
L, Huang W, Li B, et al. J Thorac Oncol. 2013 Mar;8(3):359-65.
45个研究18415例食管癌术后meta分析
2012年第13 届国 际食管疾病协会 大会Oral交流
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X Ding, BS Li, et al. The British Journal of Radiology 2012， 85(1019),1110–9.
山东省肿瘤医院 李宝生
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日本2012
中国2012
美国2015
日本食管学会
中华医学会 放射肿瘤学会
2017年青岛放疗论坛
NCCN指南
日本
中国
美国
C T V s
2cm
4cm
3cm
5→4 cm
2cm
4cm
3cm
5→4 cm
在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60-70Gy; 中国外 2017年青岛放疗论坛 放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm。
Vessel Oral site 4.3 2.0±1.7 2017年青岛放疗论坛 permeation Cover 95% CTVGastric in oral and site is 4.5cm/6.0cm in SCH site gastric5.1 2.5±1.9
大体肿瘤近/远端CTV
头侧微转移0-71mm，而尾侧 0-41mm。94% 的病例微转移在 30mm之内