溶栓后出血防治曹金霞讲解
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MMPs-9 ≥140ng/ml时， 敏感性92%，特异性74%， PPV26%,NPV99%
两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%
Mar Castellanos, et al.stroke,2007
1.2. HT与MMP-9关系模式图
1.3 VAP-1 /SSAO
生化指标
SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内 VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性
--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅 内出血(SICH)概念
分型一：临床分型
一、无症状的出血转化
尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出血转化
NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化
NIHSS增加4分或4分以上
分型二：影像分型
①
②
① HI1：梗塞边缘小出血点 ② HI2：梗死灶内出血点融合，无
使用剂量 <0.95mg/kg，并发严重脑出血的危 险较低，
随剂量增加，出血率增加
但rtPA不增加总体死亡率,且恢复良好率高于安慰剂组
3小时时间窗 症状性颅内出血
Placebo r-tPA Delta 1.1% 5.8% +4.7%
恢复良好（mRS 0,1)
NINDS(<3h)
26%
ECASSIII(3-4.5h) 45.2%
25
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个德国卒中中心 228例AIS患者，38
脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相 关的出血转化
--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义 注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查
定义一
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化 有时间相关性，而不管CT片上出血量多少
多中心验证性研究 135名患者，起病3小时内溶栓
，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT 两者含量在HT患者明显高于非 HT患者
PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值
C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%， PPV20%,NPV100%
Nafr´ ıa,C,Stroke Research and Treatment.2011,1-10.
1.4 血糖
生化指标
基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25% 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素
1.4 血糖
死亡。
第二部分
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
一、生化指标
HT预测
1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)
2、血糖
3、蛋白尿 4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶
(SSAO)活性
1.1. c-Fn和MMPs-9
生化指标
起作用。
HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性
SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血管粘着蛋白1 Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
VAP-1/SSAO活性在基线以上表 明静脉溶栓后HT风险较高
一、生化指标
HT预测
此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系
溶栓后出血的定义
• 症状性出血的定义：
--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1 --ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7
天内的最低值恶化≥4，或导致死亡。 --SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或
61—180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).
Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010
2.1 rtPA的溶栓时间,剂量和出血率相关
时间 3～6h
6h
6～8h
出血率 <10%
25%
53%
---------------------------------------------
脑出血的医源性因素及处理 溶栓后出血转化的防治
连云港市第二人民医院 曹金霞
内容
出血转化定义与分型 溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标 4、常用风险评估
溶栓后出血处理
第一部分
出血转化定义与分型
tPA的双重作用
静脉溶栓不良反应
定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
病死率
21.0%
39% 52.4%
＋13% ＋7.2%
合计＋20.2％
18.0% -3%
所有的溶栓治疗都会增加出血的风险(抗凝治疗也是如此）
24
对于继发性脑出血的补充
溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4 小时内
溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低 (ECASS III显示SICH大多发生在12～36小时）
Байду номын сангаас、临床指标
1、时间窗 2、年龄 3、血压 4、NIHSS评分 5、使用抗血小板药物 6、使用抗凝药物
HT预测
2.1 时间窗
临床指标
时 间 就 是 大 脑
2.1 时间窗
临床指标
2003.4- 2007.12 253148 缺血性脑卒中患者 发病至入院时间 60 分钟内： 30 220 (28.3%)
生化指标
;Stroke. 2013;44:2134-2138
1.5 蛋白尿
生化指标
蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志
• Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进 行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患 者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一 次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素
占位效应
③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻
③
④
度占位效应 ④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死
区，有明显占位效应，或在
梗死灶以外任何部位有出血
ECASS的纯影像学分型
性损伤。
1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI )
2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）
两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%
Mar Castellanos, et al.stroke,2007
1.2. HT与MMP-9关系模式图
1.3 VAP-1 /SSAO
生化指标
SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内 VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性
--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅 内出血(SICH)概念
分型一：临床分型
一、无症状的出血转化
尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出血转化
NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化
NIHSS增加4分或4分以上
分型二：影像分型
①
②
① HI1：梗塞边缘小出血点 ② HI2：梗死灶内出血点融合，无
使用剂量 <0.95mg/kg，并发严重脑出血的危 险较低，
随剂量增加，出血率增加
但rtPA不增加总体死亡率,且恢复良好率高于安慰剂组
3小时时间窗 症状性颅内出血
Placebo r-tPA Delta 1.1% 5.8% +4.7%
恢复良好（mRS 0,1)
NINDS(<3h)
26%
ECASSIII(3-4.5h) 45.2%
25
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个德国卒中中心 228例AIS患者，38
脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相 关的出血转化
--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义 注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查
定义一
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化 有时间相关性，而不管CT片上出血量多少
多中心验证性研究 135名患者，起病3小时内溶栓
，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT 两者含量在HT患者明显高于非 HT患者
PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值
C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%， PPV20%,NPV100%
Nafr´ ıa,C,Stroke Research and Treatment.2011,1-10.
1.4 血糖
生化指标
基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25% 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素
1.4 血糖
死亡。
第二部分
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
一、生化指标
HT预测
1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)
2、血糖
3、蛋白尿 4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶
(SSAO)活性
1.1. c-Fn和MMPs-9
生化指标
起作用。
HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性
SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血管粘着蛋白1 Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
VAP-1/SSAO活性在基线以上表 明静脉溶栓后HT风险较高
一、生化指标
HT预测
此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系
溶栓后出血的定义
• 症状性出血的定义：
--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1 --ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7
天内的最低值恶化≥4，或导致死亡。 --SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或
61—180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).
Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010
2.1 rtPA的溶栓时间,剂量和出血率相关
时间 3～6h
6h
6～8h
出血率 <10%
25%
53%
---------------------------------------------
脑出血的医源性因素及处理 溶栓后出血转化的防治
连云港市第二人民医院 曹金霞
内容
出血转化定义与分型 溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标 4、常用风险评估
溶栓后出血处理
第一部分
出血转化定义与分型
tPA的双重作用
静脉溶栓不良反应
定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
病死率
21.0%
39% 52.4%
＋13% ＋7.2%
合计＋20.2％
18.0% -3%
所有的溶栓治疗都会增加出血的风险(抗凝治疗也是如此）
24
对于继发性脑出血的补充
溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4 小时内
溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低 (ECASS III显示SICH大多发生在12～36小时）
Байду номын сангаас、临床指标
1、时间窗 2、年龄 3、血压 4、NIHSS评分 5、使用抗血小板药物 6、使用抗凝药物
HT预测
2.1 时间窗
临床指标
时 间 就 是 大 脑
2.1 时间窗
临床指标
2003.4- 2007.12 253148 缺血性脑卒中患者 发病至入院时间 60 分钟内： 30 220 (28.3%)
生化指标
;Stroke. 2013;44:2134-2138
1.5 蛋白尿
生化指标
蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志
• Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进 行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患 者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一 次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素
占位效应
③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻
③
④
度占位效应 ④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死
区，有明显占位效应，或在
梗死灶以外任何部位有出血
ECASS的纯影像学分型
性损伤。
1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI )
2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）