溶栓后出血防治曹金霞讲解
1 例急性脑梗塞静脉溶栓治疗后牙龈小量出血的护理
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.95292投稿邮箱：zuixinyixue@·临床监护·1例急性脑梗塞静脉溶栓治疗后牙龈小量出血的护理陶庆云（广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541002）0 引言重组组织型纤维蛋白溶解原激溶剂（recombi-nantEissue plas minogen activator ，rt-PA ）静脉溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法[1]，极大提高脑卒中患者的生存率及生活质量。
然而，rt-PA 静脉溶栓后容易导致出血，我院卒中小组对一例急性脑梗塞静脉溶栓治疗后牙龈小量出血的患者继续实施了rt-PA （0.9 mg/kg ）静脉溶栓治疗，最终患者获得成功救治。
现将溶栓前后的护理报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料。
男性患者1名，80岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2019年2月01日10:00收住院，患者入院时患者生命体征：T36.70C ，P65次/分，R20次/分，BP152/94 mmHg ，随机血糖为7.0 mmol/L ，患者神志模糊，言语含糊，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，患者右侧肢体肌力正常，测患者NHISS 评分8分，患者头颅CT 提示：未见明显低密度及高密度影，患者诊断为脑梗塞（右侧大脑半球），高血压病3级很高危。
入院后立即予心电监护，吸氧，急查肝肾功能，PT ，电解质，血脂，ECG 等化验检查，向家属交代的患者的病情，该患者脑卒中仍在溶栓时间窗内（阿替普酶4.5小时内，尿激酶6小时内），予家属沟通静脉溶栓的利弊后，患者家属表示同意并签署相关文件后进行rt-PA 溶栓治疗，经计算患者阿替普酶的量为56 mg （62×0.9 kg/mg ），与随配液体配成56 mL 阿替普酶溶液，10:55开始rt-PA 静脉溶栓，先取5.6 mL （10%）静脉推注，剩余50.4 mL 经静脉泵入（1小时内静脉泵完）。
溶栓出血风险管理
制定详细的溶栓指南和操作流程，规范医护人员的治疗行为，降低 出血风险。
定期评估和改进
定期对溶栓出血风险管理进行评估和改进，不断完善预防和控制措 施，降低出血风险。
05 溶栓出血风险管理效果评 估
评估方法
风险评估量表
使用专门设计的风险评估量表，对患者的溶 栓出血风险进行评估。
实验室检查
溶栓治疗主要应用于急性心肌梗死、急性脑梗死等血栓栓塞 性疾病的治疗。
溶栓出血风险
溶栓治疗在溶解血栓的同时，也可能 导致出血的风险增加。出血可以发生 在全身各个部位，如颅内、消化道、 泌尿道等。
出血的严重程度也各不相同，轻微出 血可能仅表现为皮肤瘀斑、牙龈出血 等，而严重出血可能导致颅内出血、 消化道出血等，危及生命。
溶栓出血的严重性
溶栓出血的严重性取决于出血的部位和程度。轻微出血通 常不会对患者的生命造成威胁，但严重出血可能导致休克 、器官功能衰竭甚至死亡。
颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症之一，可引起颅内压 升高、脑疝等严重后果，甚至可能导致昏迷或死亡。消化 道出血也可能导致失血性休克、多器官功能衰竭等严重后 果。
结果
患者溶栓成功，未出现严重出血并发症，预 后良好。
案例二：失败的风险管理
患者情况
患者为老年女性，因急性脑梗接受溶栓治疗。
风险评估
治疗前未进行全面的风险评估，忽略了患者的凝 血障碍和高血压病史。
风险控制措施
未采取相应的预防措施，如使用抗凝剂或减少溶 栓剂用量。
案例二：失败的风险管理
结果
患者溶栓后出现颅内出血，预后不良。
详细了解患者的病史，包括既往 出血史、家族出血史、用药史等，
以评估患者发生出血的风险。
急溶栓后出血应急预案演练
一、演练背景某患者因急性心肌梗死（AMI）被紧急送往医院急诊科。
根据心电图及心肌酶谱检查，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
患者符合溶栓治疗指征，经家属同意后，立即给予尿激酶静脉溶栓治疗。
溶栓过程中，患者出现突发性头痛、恶心、呕吐等症状，考虑为溶栓后出血并发症。
为确保患者安全，医院立即启动应急预案。
二、演练目的1. 提高医护人员对急性心肌梗死溶栓后出血并发症的应急处置能力。
2. 优化急救流程，确保患者得到及时、有效的救治。
3. 加强医护人员之间的协作，提高团队应急处置水平。
三、演练组织1. 演练指挥：由医院急诊科主任担任总指挥，负责演练的整体安排和协调。
2. 演练小组：包括急诊科医生、护士、药剂科、检验科、影像科等相关科室人员。
3. 演练场景：模拟急诊科抢救室。
四、演练流程（一）模拟事件发生1. 患者症状：患者突发头痛、恶心、呕吐，血压下降至90/60mmHg，脉搏110次/分，呼吸20次/分。
2. 报告程序：值班护士立即向总指挥报告患者情况，总指挥下令启动应急预案。
（二）应急处置1. 评估病情：医生迅速对患者进行生命体征评估，确认意识、呼吸、循环状况。
2. 停止溶栓：立即停止尿激酶静脉溶栓治疗，并通知药剂科暂停尿激酶供应。
3. 静脉通道：护士立即建立两条静脉通道，一条用于输注液体，一条用于药物注射。
4. 输液：给予患者快速补液，维持循环稳定。
5. 药物治疗：根据患者病情，给予相应的止血药物。
6. 生命体征监测：持续监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。
7. 立即联系神经内科、介入科等相关科室会诊，制定进一步治疗方案。
（三）病情稳定1. 经过积极救治，患者生命体征逐渐稳定，头痛、恶心、呕吐等症状明显缓解。
2. 撤离应急预案：总指挥宣布应急预案结束，各小组回归正常工作状态。
五、演练总结（一）演练效果评估1. 演练过程中，医护人员反应迅速，应急处置能力得到提高。
2. 各部门协作默契，急救流程顺畅。
如何预防溶栓后出血转化
如何预防溶栓后出血转化引言在临床医学中，溶栓治疗是治疗心肌梗死、脑梗死等缺血性疾病的常用方法。
然而，溶栓治疗后出血是一个常见的并发症，严重时可能导致患者生命危险。
因此，了解如何预防溶栓后出血转化是非常重要的。
什么是溶栓后出血转化溶栓后出血转化是指在溶栓治疗后，原本受到缺血的组织再度受损，出现出血情况。
这种出血可能由于栓塞解除后组织再灌注造成的损伤、溶栓治疗引起的血小板功能障碍或凝血因子异常等多种因素引起。
预防溶栓后出血转化的方法1. 严格控制溶栓治疗的适应症溶栓治疗必须在正确的适应症下进行，以减少出血风险。
对于心肌梗死患者，应根据相关指南和协议进行选择。
对于脑梗死患者，需要仔细评估患者的病情和出血风险，进行决策。
2. 选择合适的溶栓治疗药物和方案不同的溶栓治疗药物和方案具有不同的出血风险。
临床上常用的溶栓治疗药物包括尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物和重组人血管内皮细胞生长因子等。
在选择药物和方案时，应充分考虑患者的病情和出血风险，并根据个体情况进行调整。
3. 制定个性化预防出血方案在溶栓治疗后，需要制定个性化的预防出血方案，包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗包括抗血小板药物和抗凝药物的应用。
非药物治疗包括减少损伤部位的机械刺激、控制血压、保持血液稀薄等措施。
4. 监测出血风险指标在溶栓治疗后，需要密切监测患者的出血风险指标，及时发现和处理出血情况。
常用的出血风险指标包括血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间等。
监测结果需要及时与患者的病情和用药方案进行综合分析和判断。
5. 加强患者教育和合作治疗患者教育是预防溶栓后出血转化的重要环节。
医务人员应对患者进行详细的讲解，包括溶栓治疗的意义、风险和注意事项等。
患者需要全面了解自己的病情，并积极配合治疗和监测。
此外，患者在治疗过程中应避免过度活动和剧烈运动，以减少出血风险。
6. 积极处理并控制并发症溶栓治疗后可能出现一些并发症，如恶心、呕吐、过敏反应等。
溶栓出血风险管理 ppt课件
07.10.2009
CONFIDENTIAL
14
继发性脑出血相关因素--溶栓药物选择
rt-PA 链激酶
美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级 推荐的首选溶栓药物。 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
尿激酶
只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶 栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA
• 中华神经科杂志，2006，39卷，10期：679－683
CH
SICH
mortality
rtPA 0.9mg/kg
10.29%
1.47%
11.76％
rtPA 0.7mg/kg
7.79%
2.60%
10.39％
ppt课P件lacebo ％
0
0
18.03
07.10.2009
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21
多元回归统计分析显示:早期和完全的血管再 通患者有着低的症状型脑出血发生率。
• 以TCD监测血管再通情况，以TIBI标准评价血管再通，评 价时间为130±40min，发现应用爱通立溶栓的患者，血 管完全再通4/113(3.5%)和部分再通4/109(4%)的症状性颅 内出血发生率比不通18/135(13%)的患者少。**
• TIBI共0－5分，0－1表示无血流－微小血流，对应于MCA主干完全的梗阻。 2－3，表示园钝型－衰减型，对应于MI-MCA远端的梗阻， 4，表示狭窄型，在远期再通中的狭窄. 5，表示正常血流。
已经发生坏死的血管暴露于正常的血压下，就会破裂出血。 • 其他：梗塞的面积、部位、残存血流量、血压升高、高血糖
ppt课件
07.10.2009
CONFIDENTIAL
常用溶栓药物的使用以及溶栓后出血的预防与治疗
常用溶栓药物的使用以及溶栓后出血的预防与治疗常用溶栓药物的使用以及溶栓后出血的预防与治疗溶栓是治疗急性心肌梗死的重要治疗手段之一，即使在目前经皮冠状动脉介入治疗（PCI）广泛开展的今天，溶栓治疗仍旧不可替代。
我国在20世纪90年代才开始使用溶栓药物治疗急性心肌梗死；近些年随着新型溶栓药物的出现，临床医生应用药物选择更多。
新型药物让溶栓治疗变得更加安全。
溶栓药物的分类1．第一代溶栓药物众所周知，第一代溶栓药物包括尿激酶、链激酶，属于非特异性纤溶酶原激活剂。
尿激酶与链激酶疗效相似，但尿激酶相对链激酶过敏反应和低血压反应较少。
第一代溶栓药物无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。
2．第二代溶栓药物此类药物有较好的纤维蛋白特异性，选择性高、再通率高，其溶栓作用优于第一代药物，不良反应较少，出血并发症发生也相对较低。
临床上最常应用的就是阿替普酶（重组人组织型纤溶酶原激活剂，rt ‐PA）；其他药物还包括阿尼普酶（APSAC）、葡激酶（SAK）与重组葡激酶（r-SAK）、尿激酶原（pro-UK）、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPA）、阿尼普酶等。
3．第三代溶栓药物由于第二代溶栓药物半衰期短，价格昂贵，短时给药剂量大，出血风险大。
新型溶栓药物应运而生，主要有瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶、孟替普酶、帕米普酶、替奈普酶等。
这些药物半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。
瑞替普酶在临床上较为常见，半衰期较长，与血栓的结合程度更为紧密，对血凝块的穿透能力较好，溶栓作用优于阿替普酶。
4．第四代溶栓药物目前新一代的溶栓药物正在研制中，如PAI-1抑制剂，它具有抑制血小板合成和降低PAI-1浓度的作用，进而升高t-PA的浓度，达到溶栓目标。
STEMI溶栓药物的选择临床医生选择溶栓药物其实并不是一个难事。
虽然溶栓药物有很多种，但是医院药房中的品类是有限的。
溶栓后出血的应急预案模板
一、背景及目的1. 背景：脑梗塞溶栓治疗是一种有效的治疗手段，但溶栓过程中存在出血风险。
为提高救治质量，保障患者安全，特制定本预案。
2. 目的：（1）明确溶栓后出血的应急处理流程；（2）提高医护人员对溶栓后出血的应急处置能力；（3）降低溶栓后出血对患者生命安全的威胁。
二、预案组织结构1. 成立溶栓后出血应急处理小组，负责预案的组织实施；2. 小组成员包括：主任、主治医师、护士长、责任护士、影像科、检验科等相关科室负责人。
三、应急预案流程1. 发现出血迹象：（1）医护人员密切观察患者病情，一旦发现患者出现出血迹象（如头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脉搏加快等），应立即报告；（2）护士立即测量血压、脉搏、呼吸、体温，并记录；（3）医师迅速进行评估，判断出血程度。
2. 立即停用溶栓药物：（1）医师根据出血程度，立即停用溶栓药物；（2）护士配合医师，做好溶栓药物停用的记录。
3. 急诊CT检查：（1）医师评估患者病情后，立即安排患者进行急诊CT检查；（2）影像科做好检查准备工作，确保检查质量。
4. 出血量评估及处理：（1）根据CT检查结果，评估出血量；（2）若出血量较小，可采取以下措施：a. 静脉输注冷沉淀物，促进凝血；b. 输注新鲜血浆，补充凝血因子；c. 输注凝血酶原复合物，促进凝血；d. 密切观察患者病情变化，必要时进行复查；（3）若出血量较大，需进行以下处理：a. 立即联系神经外科会诊；b. 根据病情变化，进行开颅手术或去骨瓣减压术；c. 加强生命体征监测，预防并发症。
5. 后期治疗及护理：（1）根据患者病情，制定个体化治疗方案；（2）加强病情观察，密切监测生命体征；（3）做好患者心理护理，提高患者生活质量。
四、预案培训及演练1. 定期对医护人员进行预案培训，提高应急处置能力；2. 定期组织应急预案演练，检验预案实施效果。
五、预案修订及完善1. 根据实际情况，及时修订和完善预案；2. 定期评估预案实施效果，确保预案的有效性。
抗凝或溶栓出现大咯血的应急处理流程
内一科
抗凝或溶栓导致大咯血的应急预案(一) 目的
保证患者在发生因抗凝或溶栓导致大咯血时得到及时正确的救治，保证患者安全。
(二) 范围
住院患者在使用抗凝、溶栓治疗后可能会出现患者肺血管出血，从而出现患者大咯血并发症等。
(三) 定义
在使用抗凝药物或溶栓药物后，出血咯血量超过 100ml/次或咯血量大于500ml/24h。
（四）处理措施
1.大咯血时，嘱患者绝对卧床休息，患侧卧位，头低足高位，及时清除口腔分泌物及血凝块，防止误吸，必要时准备负压吸引装置清除口腔异物。
2.立即通知医生进行抢救，准备好抢救药品、开口器、气管插管、气管切开等抢救物质，积极配合抢救。
3.吸氧，调高氧流量5L/min。
4.建立静脉通路，遵医嘱给予止血、补液、兴奋呼吸药物。
5.密切监测生命体征，关注患者神志、血压、心率、氧饱和度、尿量。
6.当患者合并休克：呼之不应、呼吸心跳停止时，立即行心肺复苏，补充循环血容量。
7.当患者合并窒息：经清理呼吸道无效后行气管插管或气管切开。
8.止血无效仍大咯血行手术治疗。
9.患者生命体征平稳后，做好心理护理、基础护理，鼓励患者咳嗽，将残余血凝块咳出。
10.书写抢救记。
（五）处理流程
内一科护理管理小组
2023年月。
抗凝或溶栓导致出血的应急预案
抗凝或溶栓导致出血的应急预案
（一）目的
保证患者在使用抗凝药物或溶栓过程出现出血时得到及时正确的救治，保障患者的安全。
（二）范围
本预案适用于在使用抗凝药物或溶栓过程中发生出血的患者。
（三）定义
抗凝或溶栓导致出血是指在使用抗凝或溶栓药物治疗后，产生出血的并发症。
（四）处理措施
1.立即停用抗凝药物，嘱患者卧床休息。
2.监测生命体征：意识、体温、脉搏、血压、呼吸、尿量等。
3.建立静脉通路，遵医嘱补液升压止血治疗。
4.急查血常规、D-二聚体、输血前全套、血型，合血备用。
5.酌情输血或者新鲜冰冻血浆或者IV 因子凝血酶原复合物浓缩剂。
6.给予抗凝药物的相应拮抗药物：Vit K、鱼精蛋白等。
7.多科会诊，必要时行介入手术止血治疗。
8.书写抢救记录。
9.向科室领导和医务部报告备案。
（五）处理流程。
脑梗死静脉溶栓治疗患者继发脑出血的风险因素及护理干预分析
脑梗死静脉溶栓治疗患者继发脑出血的风险因素及护理干预分析【摘要】目的：探究脑梗死静脉溶栓治疗患者继发脑出血的风险因素及护理干预的临床效果。
方法：选取2010年1月－2012年1月我院确诊治疗的50例脑梗死时间小于6小时的患者，对所有患者进行溶栓治疗，对溶栓治疗后继发脑出血的患者收集导致脑出血的风险因素。
治疗后将所有患者平均分为两组，观察组采取护理干预措施，对照组采取常规护理措施，对比两组患者住院时和出院时的自理能力和对护理工作的满意度。
结果：溶栓治疗后继发脑出血的患者多数有房颤病史，且入院后的头颅CT检查可见早期缺血改变。
治疗后采用护理干预措施进行护理的患者出院后基本生活能够自理，对护理工作的满意度较高。
结论：脑梗死伴房颤的患者静脉溶栓治疗后有继发脑出血的风险，且头颅CT可见早期缺血改变，治疗后对患者采用护理干预时患者的满意度较高。
【关键词】脑梗死、静脉溶栓治疗、脑出血、护理干预脑梗死是临床常见的一种由与血管病变，主要是动脉粥样硬化和血液成分改变等原因所导致的疾病[1]，在临床上脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风，脑梗死的主要临床表现主要以颈内动脉闭塞症为主。
脑梗死在临床上发病率高、致死率高，对患者的身体状况产生了恶劣的影响，患者的身体情况逐步恶化，严重影响了患者的生命安全[2]。
目前临床主要的治疗方法是溶栓治疗，这种方法起效快、效果明显，但是患者有继发脑出血的危险。
因此，寻找导致患者出现脑出血的风险因素十分重要，这能让临床医师及早意识到患者有继发脑出血的可能，继而采取有效措施避免或防范，保证了患者的身体健康和生命安全[3]。
患者溶栓治疗过程的护理也是十分重要的，对病人在疾病的治疗过程中提供优质的护理干预可以减轻患者的痛苦，保持患者身心愉悦，有利于疾病的康复。
1资料与方法1.1一般资料选取我院确诊治疗的50例脑梗死患者为研究对象，时间在2010年1月－2012年1月之间。
患者纳入标准：①患者经临床病理诊断确诊为脑梗死；②患者行头颅CT检查脑梗死时间小于6小时；③患者家属能配合本次调查实验；④患者及家属知情同意。
静脉溶栓后常见并发症的预防措施
静脉溶栓后常见并发症的预防措施静脉溶栓是一种常见的治疗血栓形成的方法，但在进行此治疗时，可能会出现一些并发症。
为了最大程度地减少这些并发症的发生，以下是一些建议的预防措施：1. 定期监测患者生命体征在静脉溶栓治疗后，患者的生命体征应得到密切监测。
这包括监测患者的血压、心率、呼吸频率等。
通过及时发现异常，可以采取相应的措施以减少并发症的发生。
2. 定期进行血小板计数静脉溶栓可能导致患者出血的风险增加。
因此，在治疗过程中，应定期进行血小板计数。
如果发现血小板计数过低，应及时采取相应的干预措施。
3. 床旁检查并注意出血情况静脉溶栓后，患者可能会出现出血的风险。
因此，在治疗过程中，应定期进行床旁检查，仔细观察患者是否有任何出血迹象。
如果出现任何出血情况，应立即通知医生并采取适当的处理方法。
4. 密切观察过敏反应有些患者可能对静脉溶栓药物过敏。
在治疗过程中，应密切观察患者是否出现过敏反应的症状，如皮疹、呼吸困难等。
一旦发现过敏反应，应立即停止治疗并采取紧急处理措施。
5. 加强护理宣教在进行静脉溶栓治疗前，应向患者及家属提供相关的护理宣教。
这包括解释治疗的目的、可能出现的并发症、如何观察患者情况等。
通过加强宣教，有助于患者及家属更好地理解治疗过程，并能更好地配合医护人员的工作。
以上是一些建议的静脉溶栓后常见并发症的预防措施。
通过采取这些预防措施，可以降低患者在治疗过程中出现并发症的风险，提高治疗的效果。
然而，每个患者的情况可能存在差异，因此在实施预防措施时，应根据具体情况进行调整，并遵循医生的建议和指导。
溶栓后出血防治曹金霞
生化指标
;Stroke. 2013;44:2134-2138
18
1.5 蛋白尿
生化指标
➢ 蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志 ➢ Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患
者进行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未 发生HT患者164例，多因素Logistic回归分析显 示发病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT独立预 测因素
所采用的症状性颅内出血(SICH)概念 6
分型一：临床分型
一、无症状的出血转化 尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出血转化 NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化 NIHSS增加4分或4分以上
7
分型二：影像分型
①
②
③
④
ECASS的纯影像学分型
① HI1：梗塞边缘小出血点 ② HI2：梗死灶内出血点融合，无
溶栓后出血转化的防治
1
内容
出血转化定义及分型
溶栓前出血风险预测
1、生化指标
2、临床指标
3、影像指标
4、常用风险评估
溶栓后出血处理
2
第一部分
出血转化定义及分型
3
tPA的双重作用
静脉溶栓不良反应
4
定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
脑CT或尸检证明的及临床症状
病死率
21.0%
39% 52.4%
＋13% ＋7.2%
合计＋20.2％
18.0% -3%
所有的溶栓治疗都会增加出血的风险(抗凝治疗也是如此）
24
对于继发性脑出血的补充
溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4 小时内
静脉溶栓后出血转化的危险因素分析
静脉溶栓后出血转化的危险因素分析摘要：静脉溶栓是一种常见的治疗心肌梗死和脑卒中的方法。
尽管它是一种有效的治疗方式，但出血并发症的风险也不能轻忽。
本文旨在探讨静脉溶栓后出血转化的危险因素，为患者提供更安全、有效的治疗方案。
本探究共归入了300例接受静脉溶栓治疗的心肌梗死或脑卒中患者。
通过对患者基本信息、病史、治疗过程等因素的分析，我们得出以下结论：1. 年龄是引起出血并发症的重要因素。
年龄越大，患者的出血风险也越高。
2. 性别也与出血并发症的风险有关。
女性患者的出血风险更高。
3. 患者的基础疾病也是影响出血并发症的因素之一。
有高血压、糖尿病、冠心病等病史的患者，出血并发症的风险更高。
4. 溶栓药物的剂量和溶栓时间也是影响出血并发症的因素。
若果溶栓剂量过大、时间过长，患者的出血风险也增加。
5. 术前危险因素评估不充分也容易导致出血并发症。
医生在治疗前应专注评估患者的危险因素，制定个性化的治疗方案。
6. 外科手术和遥离就医中断治疗也是引起出血并发症的原因。
在手术前后和治疗期间，患者需要接受更为密切的监护和输入血制品、止血剂等药物。
本探究结果表明，静脉溶栓后出血并发症的发生不仅与溶栓过程本身有关，也与患者的年龄、性别、基础疾病、溶栓剂量等因素有关。
鉴于不同患者的状况不同，治疗过程也需要个性化。
医生需要全面评估患者的风险因素，为患者制定更为科学、安全的治疗方案。
关键词：静脉溶栓，出血并发症，危险因素，个性化治疗，评估分7. 临床护理干预也是预防出血并发症的重要措施。
护士在治疗过程中应定期监测患者生命体征、血液凝血功能等指标，准时发现异常状况并实行适当措施。
8. 患者教育也是预防出血并发症的关键。
患者应了解溶栓治疗的原理、治疗过程中的不良反应和并发症等，以便准时就医。
9. 严格执行治疗方案和监测指标也是预防出血并发症的必要措施。
医疗人员应确保溶栓治疗的使用适应证、精通溶栓剂量和时间的把握，以及密切监测患者的生命体征和血液凝血功能。
溶栓治疗出现脑出血如何处理？
溶栓过程中或溶栓后出现神经系统症状，特别是最初治疗的24 小时之内出现者，首先要排除脑出血。此时应停用溶栓剂、抗凝及抗血小板治疗直至头颅CT 证实没有脑出血的证据。如患者出现脑出血时，应请神经内科、神经外科及血液科医生共同会诊，根据临床情况给予输注新鲜冰冻血浆、鱼精蛋白和血小板等治疗，应使血压和血糖维持理想水平，给予输注甘露醇、气管插管、使用呼吸机以及手术治疗等。
急性心肌梗死患者溶栓后并发出血的护理
急性心肌梗死患者溶栓后并发出血的护理
杨平
【期刊名称】《天津护理》
【年(卷),期】2016(024)006
【摘要】总结18例急性心肌梗死患者溶栓治疗后并发出血的护理措施,通过对患者实施合理的出血监护,预防心血管事件的发生,采取积极有效的心理护理措施,制定合理的饮食、功能锻炼方案,可以明显降低严重并发症的发生率,促进患者康复.【总页数】2页(P523-524)
【作者】杨平
【作者单位】天津医科大学第二医院,天津300211
【正文语种】中文
【中图分类】R542.242
【相关文献】
1.急性心肌梗死患者溶栓后并发症的观察及护理
2.急性心肌梗死溶栓后并发上消化道出血的护理
3.无并发症急性心肌梗死患者静脉溶栓后的早期康复护理
4.脑梗死溶栓后并发上消化道出血1例急救护理体会
5.急性心肌梗死患者溶栓后并发症的护理
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分型一：临床分型
一、无症状的出血转化
尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出血转化
NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化
NIHSS增加4分或4分以上
分型二：影像分型
①
②
① HI1：梗塞边缘小出血点 ② HI2：梗死灶内出血点融合，无
MMPs-9 ≥140ng/ml时， 敏感性92%，特异性74%， PPV26%,NPV99%
两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%
Mar Castellanos, et al.stroke,2007
1.2. HT与MMP-9关系模式图
1.3 VAP-1 /SSAO
生化指标
SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内 VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性
二、临床指标
1、时间窗 2、年龄 3、血压 4、NIHSS评分 5、使用抗血小板药物 6、使用抗凝药物
HT预测
2.1 时间窗
临床指标
时 间 就 是 大 脑
2.1 时间窗
临床指标
2003.4- 2007.12 253148 缺血性脑卒中患者 发病至入院时间 60 分钟内： 30 220 (28.3%)
病死率
21.0%
39% 52.4%
＋13% ＋7.2%
合计＋20.2％
18.0% -3%
所有的溶栓治疗都会增加出血的风险(抗凝治疗也是如此）
24
对于继发性脑出血的补充
溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4 小时内
溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低 (ECASS III显示SICH大多发生在12～36小时）
61—180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).
Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010
2.1 rtPA的溶栓时间,剂量和出血率相关
时间 3～6h
6h
6～8h
出血率 <10%
25%
53%
---------------------------------------------
脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相 关的出血转化
--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义 注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查
定义一
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化 有时间相关性，而不管CT片上出血量多少
生化指标
;Stroke. 2013;44:2134-2138
1.5 蛋白尿
生化指标
蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志
• Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进 行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患 者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一 次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素
Nafr´ ıa,C,Stroke Research and Treatment.2011,1-10.
1.4 血糖
生化指标
基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25% 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素 糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素
1.4 血糖
脑出血的医源性因素及处理 溶栓后出血转化的防治
连云港市第二人民医院 曹金霞
内容
出血转化定义与分型 溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标 4、常用风险评估
溶栓后出血处理
第一部分
出血转化定义与分型
tPA的双重作用
静脉溶栓不良反应
定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
25
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个德国卒中中心 228例AIS患者，38
使用剂量 <0.95mg/kg，并发严重脑出血的危 险较低，
随剂量增加，出血率增加
但rtPA不增加总体死亡率,且恢复良好率高于安慰剂组
3小时时间窗 症状性颅内出血
Placebo r-tPA Delta 1.1% 5.8% +4.7%
恢复良好（mRS 0,1)
NINDS(<3h)
26%
ECASSIII(3-4.5h) 45.2%
此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系
溶栓后出血的定义
• 症状性出血的定义：
--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1 --ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7
天内的最低值恶化≥4，或导致死亡。 --SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或
占位效应
③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻
③
④
度占位效应 ④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死
区，有明显占位效应，或在
梗死灶以外任何部位有出血
ECASS的纯影像学分型
性损伤。
1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI )
2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）
死亡。
第二部分
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
一、生化指标
HT预测
1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/ 血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)
2、血糖
3、蛋白尿 4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶
(SSAO)活性
1.1. c-Fn和MMPs-9
生化指标
起作用。
HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性
SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血管粘着蛋白1 Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
VAP-1/SSAO活性在基线以上表 明静脉溶栓后HT性研究 135名患者，起病3小时内溶栓
，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT 两者含量在HT患者明显高于非 HT患者
PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值
C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%， PPV20%,NPV100%