关于「静脉溶栓患者出血转化」，这3点要明晰

关于「静脉溶栓患者出血转化」，这3点要明晰

缺血性卒中的治疗关键是早期再灌注治疗，在急性缺血性卒中发病4.5h内静脉给予阿替普酶可有效改善患者预后，而静脉溶栓的主要风险在于溶栓后出血转化（HT），这也是许多基层医院不愿意去开展溶栓治疗的主要顾虑，如果能对患者进行更好的个体化评估，减少出血转化风险的发生，这将有利于扩大静脉溶栓治疗的受益人群。

溶栓后出血转化概念及分类？

HT一般是指缺血性脑卒中经溶栓治疗后出现的颅内出血性病变。

•根据有无临床症状分类：

1）无sICH。

2）sICH：

轻微症状出血转化-NIHSS评分增加1~3分。

严重症状出血转化--NIHSS评分增加≥4分。

•根据影像学分类（ECASS标准）：

1）出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）

①HI-1型：梗死边缘的小斑点状出血灶。

②HI-2型：梗死区域内部融合成片的出血，但无占位效应。

2）脑实质性出血（Parenchymal Hematoma，PH）

①PH-1型：血肿体积≤梗死体积30%，伴轻微占位效应。

②PH-2型：血肿体积＞梗死体积30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血。

在临床中，我们更需注意PH-2型，其发生的出血转化与患者的预后关系非常密切。

急性脑卒中患者静脉溶栓后总出血转化率为18.14%，症状性出血转化比例为1.48%。

此外，症状性脑出血（sICH）的发生率与使用阿替普酶的剂量也有关，大于0.9mg/Kg的剂量有更高的是sICH发生率，0.6mg/Kg的剂量有更低的是sICH发生率。

图1：有关HT的国内外研究结果（临床特征）

图2：有关HT的国内外研究结果（sICH发生率）

溶栓后出血转化的相关因素？

溶栓后出血转化的机制较复杂，与闭塞血管再通、再灌注损伤、侧支循环建立以及阿替普酶诱导的凝血障碍等有一定关系。

目前有证据的危险因素，包括：卒中严重程度、高龄、高血压、房颤、糖尿病、肾功不全、充血性心衰、缺血性心脏病、抗血小板药物使用、影像学梗死灶已呈现、脑微出血。

影响症状性出血的危险因素是：基线NIHSS，房颤病史。

特异性激活酪氨酸蛋白激酶受体（AxL）通路可能降低出血转化的发生率。

溶栓后预后评价常用指标？

溶栓后的预后评价主要依据三类指标，包括血液学指标、影像学指标、量表评分。

1多种血液学指标可预测静脉溶栓患者临床预后

包括血常规指标、甘油三酯血糖指数、直接胆红素、氮端前体BNP（NT-proBNP）等。

2多种影像学指标可预测预测静脉溶栓患者临床预后

如大脑中动脉高密度征能预测3个月的不良预后，脑白质病变，3个及3个以上的脑微出血灶可预测3个月的不良预后等。

3当前静脉溶栓后预后评价的指标多种多样，存在较大局限性，因此探索新的评价指标是有必要的。

对急性脑缺血性卒中患者rt-PA溶栓后脑血流自动调节功能的特点及预后的关系进行了相关的研究，结果发现：患者的高血压病史、基线NIHSS评分和脑血流自动调节功能对溶栓患者进行预后评价是可行的。

目前脑损伤标记物在急性缺血性卒中患者中，血清GFAP和S100β已被证明可预测脑梗死患者3个月临床结局。同时其团队同样

也探究了急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后脑损伤标志物与预后的关系，结果表示：静脉溶栓后24h的脑损伤标志物PGP9.5（UCH-L1）水平与患者3个月临床预后独立相关，可以作为临床预后评价的指标之一。