腹腔镜Roux_en_Y胃旁路术技术要点_魏世博

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改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用

改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用发表时间：2016-01-22T14:14:32.370Z 来源：《医药前沿》2015年第30期供稿作者：杜剑波[导读] 河南省济源市中医院外科河南济源胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。

杜剑波（河南省济源市中医院外科河南济源 454650）【摘要】目的：探究就胃肠手术中改术式（胃空肠Roux-en-Y吻合术）与传统吻合术的临床应用差异。

方法：选取近期我院收治的胃空肠Roux-en-Y吻合术40例，其中对照组20例行标准术式，观察组20例行改良后术式，对比分析两组患者术后临床情况及并发症情况。

结果：所有两组患者就临床情况及并发症情况对比差异显著（P>0.05）,观察组明显优于对照组，结果具有统计学意义。

结论：改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术可有效减少患者手术时间、手术出血量及并发症，临床价值较高。

【关键词】胃肠手术；改良胃空肠Roux-en-Y吻合术；标准胃空肠Roux-en-Y吻合术【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0128-02 胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。

长期临床经验表明，胃空肠Roux-en-Y吻合术是较为常用且临床价值较高的治疗术式之一，但在部分疾病的治疗中，其可能会导致患者发生碱性反流性胃炎综合征等并发症，给患者的疾病预后带来严重影响[2]。

本研究皆在探讨改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术其临床应用价值，现报道如下：1.资料与方法1.1 一般资料选取近期在我院进行了改良后胃空肠Roux-en-Y吻合术的观察组患者20例，其中16例男性，4例女性，年龄34～65岁，平均年龄约为（47.8±4.7）岁。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 完整版)

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019 完整版）一、背景据2016年《柳叶刀》杂志的一项流行病学调查以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《全球糖尿病报告》显示，我国肥胖症和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总患病人数已经跃居全球首位，每年因肥胖症和T2DM直接造成死亡的人数分别是22.47万和10万人，给患者带来了极大的痛苦，也给国家造成了巨大的负担[1-3]。

1966年，美国Mason和Ito医生开展了第一例胃旁路手术治疗肥胖症[4]；1977年Griffen医生将其改良定型为Roux-en-Y胃旁路手术[5]；1993年，美国Wittgrove医生开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；2004年，王存川医生在中国开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[7]。

越来越多证据显示，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）不仅可以有效控制病态肥胖症患者的体重，还能明显改善肥胖相关合并症，包括T2DM、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、多囊卵巢综合征等一系列合并症，已成为治疗病态肥胖症患者的金标准术式[8-11]，其机制是通过缩小胃容积和改变食物通道，达到限制食物摄入量和小肠吸收减少的作用，并改变营养物质代谢和胃肠道激素调节，而获得体重减轻、胰岛素抵抗改善等临床效果[12,13]。

但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操作指南。

为此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Societyfor Metabolic and BariatricSurgery，CSMBS）于2018年9月发起编写国内首版《腹腔镜胃旁路手术规范化操作指南》，旨在规范化、标准化肥胖与代谢病外科领域LRYGB手术操作，以期为该领域的临床医生提供规范的手术操作参考，以便更好地推广和普及肥胖与代谢病和LRYGB手术。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的操作及相关问题探讨

有无营养元素的缺乏，肥胖伴发病的改善情况，以
及生活质量是否提高等。
６讨论
部横形切断，至左侧Ｈｉ，终形成１个约直ｓ角最３ＯｍＬ的胃小囊。术中可配合胃镜观察，以避免伤及贲门，导致术后贲门狭窄。在操作过程中应注
手术当天患者入重症监护病房。术后第１天
行上消化道碘水造影以排除胃肠漏及吻合口狭
窄，无异常可进食少量流质。术后第４天开始如予半流质饮食，４周后正常进食。术后３５ｄ即～
（图１）
有渗漏则行缝合关闭。也可将２支亚甲蓝加入２０ｍＬ０９ｏ化钠溶液中经胃管滴入胃小囊内５．氯Ｖ以检查吻合口有无渗漏。用超声刀在胃小囊一空肠
吻合口远端７ｍ空肠处（术式而定）近端空５ｃ据和肠各切一小口，４用５ｍｍ线型切割闭合器行远近端空肠一肠侧侧吻合，端以２０缝线双层缝合空残－关闭。关闭缝合小肠系膜孔。彻底止血，洗术冲
Ｒｕ —ｌＹｇｓｒｙａｓ，ＲＧＢ）美国已成ｏｘｅ — ａｔｉｂｐｓＬＹＰ在ｌｃ为应用最多的减肥术式，许多学者推崇为减肥被
１２禁忌证基础疾病较严重不能耐受手术者；．

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 完整版)

但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操作指南。

腹腔镜Roux—en—Y胃旁路手术100例护理体会

缘ｌ绷
２Ｏ１４年５月第５期
（４）心理护理：医护人员沉着冷静，以高超的技能娴熟的操作和和蔼的态度使患搏细速，血压下降，呼吸浅慢不规则提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。因此者信任，配合治疗。血压不稳定的病人必须监测血压、脉搏，及时调整用药，保持血压的稳定。１．３急诊室的救护（４）体温升高提示中枢性或感染性发热，应物理降温。医护人员积极配合，合理（１）将病人立即安排在抢救室，开通绿色抢救通道，观察神志、瞳孔、心电监护、分工，紧密衔接，为了节省时间多种操作应按抢救流程进行。（５）严格执行查对制度，用药后的安剖保留备查，医生下达口头医嘱，护士先复生命体征和血氧饱和度，保持液体通畅及呼吸通畅，给予高流量氧气吸人，改善脑部
述一遍再执行，防止差错发生。（６）需要转入住院科室或送手术室者由专人护送，交接完毕，双方臆在交接本Ｊ二（２）严密观察病人的病情变化，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑疝形成双侧瞳孔大小多变或出现眼球分离，提示脑干损伤。双侧瞳孔散大，对光签字。反射消失，眼球固定是病情危重，接近临终的表现。因此护士应观察病人的瞳孔，注总之，医护人员密切配合及时有效的现场急救途中医学监护及院内的强化救治意进行动态比较。区分瞳孔变化原因，为判断病情及时发现颅内压增高危象及抢救对于维持病人的生命，减轻病人的痛苦，为进一步诊治创造条件，缩短伤后手术时提供正确依据。间，尤其是脑疝发生后的手术时问，争取在瞳孔散大前手术治疗，降低重度颅脑损急性脑疝最关键措施，在院前及急诊抢救过程中突出一个 “ 急” 字分秒必争，树立（３）血压、脉搏、呼吸可以反映生命中枢的功能及颅内压的改变，如呼吸深慢，脉伤，搏馒，血压高提示颅内压升高，是小脑切迹疝的早期，多见于脑水肿，颅内出血。脉 “ 时问就是生命观念” 。

腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值

腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中的应用价值摘要：目的：总结分析腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术对非病态肥胖患者2型糖尿病的临床治疗效果。

方法：病例为我院2010年8月[2010年8月]到2017年4月期间收治的6例[6例]非病态肥胖患者2型糖尿病患者，对所有患者采用腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术，对比患者治疗前后的手术指标。

结果：所有患者均顺利完成手术治疗，术后1例患者出现并发症，占比为16.7%；患者治疗前与治疗后12个月的空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbALc）以及体重指数（BMI）指数方面差异明显，具有统计学意义（P＜0.05）。

结论：腹腔镜下 Roux-en-Y胃旁路术在非病态肥胖患者2型糖尿病治疗中具有重要应用价值，能够改善患者血糖指标以及体重指数，值得推广应用。

关键词：腹腔镜；Roux-en-Y胃旁路术；非病态肥胖；2型糖尿病；临床治疗非病态肥胖患者2型糖尿病属于2型糖尿病中的一种类型[1]。

随着微创腹腔镜技术的发展，微创治疗方法在2型糖尿病治疗中逐渐得到应用。

基于上述研究，本文根据我院2010年8月[2010年8月]到2017年4月期间收治的6例[6例]非病态肥胖患者2型糖尿病患者，探讨腹腔镜下 Roux-en-Y胃旁路术对其治疗效果，现分析如下：1、临床资料及方法1.1一般资料病例为我院2010年8月[2010年8月]到2017年4月期间收治的6例[6例]非病态肥胖患者2型糖尿病患者，其中男性3例、女性3例，年龄23—47岁、平均年龄（35.2±4.6）岁，治疗前BMI指数在25—34.4Kg/m2，平均BIM指数为（30.6±2.4）Kg/m2。

病程1—7年、平均病程（4.3±0.9）年。

所有患者在医生讲解下同意实施腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术，签署患者知情同意书，相关资料真实有效。

所有患者参照《中国2型糖尿病防治指南》明确诊断。

腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合SPLT法

腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合SPLT法导读
SPLT是Self-Pulling Latter Transection的缩写，自牵引后离断的吻合方法，该吻合方法首次由上海华山医院蒿汉坤教授团队于2016年报道，蒿教授认为SPLT了降低了食管-空肠腔内吻合的技术难度、避免食管回缩，有利于高位清扫及吻合、简化共同开口关闭、降低临床费用。

01
60mm棕钉离断十二指肠
02
结扎食管
03
无线超声刀系统于结扎处近端食管右后壁开窗
04
无线超声刀系统于小肠对肠系膜缘开窗：
预处理肠系膜后小肠开窗【上图】
肠系膜开窗后小肠开窗【下图】
备注：根据吻合口高度以及病人肠系膜长度综合判断是否需要预处理肠系膜
05
60mm紫钉行食管空肠V型逆蠕动吻合
备注：日韩专家多采用45mm钉仓进行食管-空肠吻合，认为：45mm减少远端食管游离、在局部小空间内钉仓操作更灵活、抓力优于60mm钉仓，从而获得更大的吻合口。

中国部分专家认为：对于功能性端端吻合而言，60mm的V型吻合在使用器械关闭共同开口的时候可以更加从容
06
击发吻合器前检查头端是否戳穿
07
错开食管-空肠吻合线，采用60mm紫钉离断食管、空肠，同时切
除共同开口，吻合口呈三角形
08
利用食管-空肠共同开口，60mm棕钉做空肠-空肠吻合
09
60mm棕钉关闭空肠-空肠吻合共同开口，同时离断标本
10
重建完成状态
11
蒿教授还将SPLT技术应用于Overlap吻合上，同样能发挥其独特的优势。

来源 | 美敦力e站。

腹腔镜胃后、结肠后路胃空肠Roux—en—Y吻合术治疗单纯性肥胖症22例

４．１２７，Ｐ＝０．０００］；２组术中出血量，术后住院时间，术后６个月体重、ＢＭＩ、ＥＷＬ％差异均无显著性。胃前路组８例（２１％）
术后出现呕吐等上消化道不全梗阻症状，均在１周内缓解；胃后路组未出现类似并发症（Ｐ＝０．０２２）。
任宁王存川胡友主杨景哥黄碌
（暨南大学附属第一医院微创外科暨南大学润良微创外科研究所，广州５１０６３２）
【摘要】目的
探讨腹腔镜胃旁路手术方式中，胃后路胃空肠吻合手术方式的可行性和临床价值。方法
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｖａｌｕｅｏｆｒｅｔｒｏ — ｇａｓｔｒｉｃｇａｓｔｒｏｊｅｊｕｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓａｆｔｅｒｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇａｓｔｒｉｃ
Ｒｏｕｘ－ｅｎ — Ｙｂｙｐａｓｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｎｔｏｔａｌｌｙ６０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｓｉｍｐｌｅｏｂｅｓｉｔｙ（ＢＭＩ≥ ３５．０），ｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔ

腹腔镜Roux—en—Y胃旁路术治疗2型糖尿病围手术期的护理

腹腔镜Roux—en—Y胃旁路术治疗2型糖尿病围手术期的护理目的：总结对于2型糖尿病患者实施腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗期间的围手术期护理措施。

方法：将笔者所在医院于2014年4月-2015年4月收治的54例2型糖尿病患者，按照随机数字表法将其划分为对照组与围手术期组，每组27例，两组患者均接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗，对照组患者接受手术期间一般护理流程，围手术期组接受术前、术中及术后等全程护理措施，观察满意度评价。

结果：对照组患者临床服务满意度为66.67%，围手术期组为88.89%，对照组明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：对于2型糖尿病肥胖患者而言，实施腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术手术治疗，做好围手术期护理措施，患者均对临床服务感到满意。

[Abstract] Objective：To summarize the measures of perioperative nursing care for patients with type 2 diabetes mellitus treated by laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass Method：54 patients with type 2 diabetes mellitus admitted to the author’s hospital from April 2014 to April 2015 were divided into control group and perioperative period group as random number method，with 27 cases of each group.The patients in both groups were treated with laparoscope Roux-en-Y gastric bypass，the control group was given general nursing process，the perioperative period group was given whole nursing measures，the satisfaction assessment of the two groups were observed.Result：The satisfaction rate of the control group was 66.67%，and the perioperative period group was 88.89%，the control group was significantly lower，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For patients with type 2 diabetes obese patients，the implementation of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery and perioperative care measures，patients are satisfied with the clinical services.[Key words] Type 2 diabetes mellitus；Operation；Nursing；Influence有学者提出观点称，对于2型糖尿病患者实施腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗可有效控制患者血糖变化[1]。

腹腔镜Roux—en—Y胃旁路术后胃漏诊治分析

腹腔镜Roux—en—Y胃旁路术后胃漏诊治分析作者：冯海生来源：《健康周刊》2018年第19期【摘要】目的：对腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后胃漏诊治分析。

方法：选出我院腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后胃漏病例，对其临床资料进行回顾性分析。

结果：患者行开腹手术，术中沿瘘管找到胃漏部位，切除瘘管及部分胃壁，术后经对症治疗，8天康复出院，随访1年无不适症状，食欲良好，进食量控制理想。

结论：胃漏是腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后较为严重的早期并发症，及早发现并行开腹手术治疗，术后予以对症处理，可获得显著疗效。

【关键词】腹腔镜；Roux-en-Y胃旁路术；胃漏Gastric leakage after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypassFeng Haisheng Binzhou Medical College Master's Degree 264400【Abstract】Objective： To report gastric leakage after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Methods： Gastric leakage after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass operation were selected and clinical datas were analyzed retrospectively. Results： The patients underwent laparotomy， found the site of gastric leakage along the fistula during the operation， excised the fistula and part of the gastric wall. After symptomatic treatment， they recovered and discharged after 8 days. They were followed up for 1 year with no discomfort， good appetite and ideal control of food intake. Conclusion： Gastric leakage is a serious early complication after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. Early detection and laparotomy can achieve remarkable curative effect.【Key words】Laparoscopy； Roux-en-Y gastric bypass； gastric leakage近年来，手术治疗病态性肥胖取得了满意效果，在我国越来越多的患者开始选择手术减肥，目前Roux-en-Y胃旁路术已经发展成为金标准手术方式[1]。

手术讲解模板：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术

手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 3.反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡需手术治疗者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 1.心、肺、肝、肾功能不能承受此手术者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 2.营养状态低下，血红蛋白过低（＜ 60g/L）。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术步骤：
反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡患者，可行此种术式。①食管下段切除。在食管炎症的上缘上2～3cm处切断食管，近端暂由保险套封闭，待吻合用。于贲门处离断，贲门两层缝合封闭。②近幽门端胃大部切除术。十二指肠残端两层封闭旷置，切断胃右及胃网膜右动脉，约在胃2/3处切断胃，小弯侧双层缝合封
手术步骤：
① 食管下段切除。在食管炎症上方2～3cm处切断食管，近端以保险套暂时封闭，远端封闭（两层）；②近贲门端胃大部切除术。切断胃左、胃短、胃后及胃网膜左动脉，游离胃上半部，约在胃2/3处切断胃，胃残端双层封闭旷置。③胃空肠 Roux-en-y吻合术。在空肠距Treitz韧带 20～30
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证：胃次全切除Roux-en-y空肠吻合术适用于：
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 1.有严重胃内容反流的反流性食管炎，且胃酸及胃蛋白酶分泌过盛者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 2.反流性食管炎已有不可逆的食管下段狭窄者。
胃大部分切除RouX— Y胃空肠吻合术
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术

腹腔镜迷你胃旁路术治疗单纯性肥胖并2型糖尿病

论　著文章编号:1005-2208(2008)03-0197-03腹腔镜迷你胃旁路术治疗单纯性肥胖并2型糖尿病蔡景理,郑成竹,陈丹磊,李心翔,李　磊,吴金声,胡旭光,李际辉,印　慨,柯重伟作者单位:第二军医大学附属长海医院微创外科,上海200433通讯作者:郑成竹,E 2mail:fredzhengzz@hot m ail .com【摘　要】　目的　报告成功实施腹腔镜迷你胃旁路术治疗单纯性肥胖并2型糖尿病病人1例。

方法　第二军医大学附属长海医院微创外科于2007年11月对1例伴有2型糖尿病的单纯性肥胖症病人行腹腔镜迷你胃旁路术。

结果　病人手术顺利,手术时间135m in,术中出血20mL 。

术后30d 内无手术并发症,随访30d,体重下降15kg,体重指数(B M I )减少419。

术后第8天停用一切降糖药物,各项糖尿病检查指标均正常。

结论　腹腔镜迷你胃旁路术是相对安全、简单的术式,近期减重效果良好,对2型糖尿病具有很好的治疗效果。

【关键词】　病态肥胖症;腹腔镜迷你胃旁路术;2型糖尿病中图分类号:R6 文献标志码:ALaparoscop i c m i n i 2ga str i c bypa ss for the trea t m en t of m orb i d obesity CA I J ing 2li,ZHEN G Cheng 2zhu,CHEN D an 2lei,et al .M ini m ally Invasive Surgery Center ,Changhai Hospital,the Second M ilitary M edical U niversity,Shanghai200433,ChinaCorresponding author :ZHEN G Cheng 2zhu,E 2m ail:fredzhengzz @hot m ail .co mAbstract O bjecti ve To investigate the p reli m inary experience and clinical effect of lapar oscop ic m ini 2gastric bypass in the treat m ent of morbid obesity .M ethods Lapar oscop ic m ini 2gastric bypass was perf or med f or a patient with morbid obe 2sity accompanied with type 2diabetes mellitus in Nove mber 2007in the M ini m ally I nvasive Srugery Center of Changhai Hos p ital of Second M ilitaryMedical University .Results The operati on was successfully perfor med without any comp lica 2ti ons .The operati on ti m e was 135m in,and 20mL bl ood was l ost .After 30days,the patient ’s body weight reduced by 15kg and B M I decreased 419kg/m 2.D iabetes indicat ors returned t o nor mal in the 8th post operative day without any medica 2ti on .Conclusi on Lapar oscop ic m ini 2gastric bypass is a relatively safe and si m p le p r ocedure .The short 2ter m effects for weight reducing are op ti m al,and the p r ocedure has good therapeutic effect on type 2diabetes mellitus .Keywords morbid obesity;lapar oscop ic m ini 2gastric bypass;type 2diabetes mellitus 迷你胃旁路术(m ini 2gastric bypass )是由Rutledge [1]于1997年9月7日开始实施并于2001年首先报道的,我们医院微创外科于2007年11月完成国内首例腹腔镜迷你胃旁路术,效果显著。

腹腔镜下胃旁路手术应注意的关键技术问题

腹腔镜下胃旁路手术应注意的关键技术问题梁辉;管蔚;吴鸿浩;刘欢;曹庆【摘要】目的探索腹腔镜下胃旁路手术术中意外情况发生的原因及处理方法,寻求术中关键技术,从而减少术后并发症的发生.方法南京医科大学第一附属医院普外科自2010年6月至2013年6月完成腹腔镜下胃旁路术150例,按时间顺序分为三组,复习所有患者完整手术录像,记录术中并发症发生的类型,处理的方法,回顾患者的病历资料,统计术中并发症的相关因素.结果 149例胃旁路术患者均在腹腔镜下完成,1例中转开腹,无术中大出血,无术后死亡病例,无术后大出血及肠梗阻、吻合口梗阻等严重并发症,150例患者发生术中并发症17例(11.7％)23次,主要集中在损伤、错断胃囊两大类,三阶段中第三阶段并发症发生率明显低于其他两阶段(P＜0.01).并发症的发生与体质量指数(BMI)呈正相关(P＜0.01).结论腹腔镜下胃旁路术术中并发症的发生与术者学习曲线相关,与患者的BMI相关.术中测漏以及可靠的缝合技术是发现和处理并发症的关键.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2014(027)003【总页数】5页(P157-161)【关键词】腹腔镜;胃旁路术;减肥外科;手术中并发症;手术后并发症【作者】梁辉;管蔚;吴鸿浩;刘欢;曹庆【作者单位】210029 南京,南京医科大学第一附属医院普外科;210029 南京,南京医科大学第一附属医院普外科;210029 南京,南京医科大学第一附属医院普外科;210029 南京,南京医科大学第一附属医院普外科;210029 南京,南京医科大学第一附属医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R656.6+1肥胖已经成为世界流行性疾病，肥胖带来的代谢综合征已经成为影响肥胖患者生活和生命的重要因素，肥胖和肥胖伴发2型糖尿病已经受到全世界的关注，减重手术被证明是长期有效减重和治疗2型糖尿病的重要手段，胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass)以其减重效果理想，并发症少成为病态肥胖和2型糖尿病治疗的首选术式[1]，胃旁路手术可以减少多余体重的70%以上，对于2型糖尿病的缓解率为85%左右[2]。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点

专题论坛腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术与袖状胃切除术操作要点潘定宇,李震(武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉４３００７１)基金项目:国家自然科学基金(８１８００５２２);湖北省自然科学基金(２０１８C F B １５７);中央高校基本科研业务费专项资金(２０４２０１８k f ００７９);武汉大学中南医院科技创新培育基金(z n p y ２０１８１２４)作者简介:潘定宇,博士,主任医师,副教授,主要从事减重代谢外科方面的研究,E m a i l :p a n d i n g y u ＠z n h o s pi t a l ．c n 通信作者:李震,E m a i l :l i z h e n １０２２０＠z n h o s pi t a l ．c n ㊀㊀[摘要]㊀减重与代谢外科自２０世纪５０年代发源,至今经历了６０多年的发展.当代最主流的术式为腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术.虽然«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.不规范和不标准的减重手术会引起系列并发症和减重效果不佳㊁复胖等一系列问题.[关键词]㊀腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术;腹腔镜袖状胃切除术;操作规范[中图分类号]R ６５６．６＋１;R ５８９．２㊀D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００３Ｇ５５９１．２０１９．０３．００３[文献标识码]A㊀开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):㊀S t a n d a r d i z e do p e r a t i o no f l a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s a n d l a p a r o s c o p i c s l e e v e g a s t r e c t o m y P a nD i n g y u ,L i Z h e n (D e p a r t m e n t o f H e p a t o b i l i a r y &P a n c r e a t i cS u r g e r y ,Z h o n g n a nH o s p i t a l ,W u h a nU n i v e r s i t y ,H u b e i W u h a n ４３００７１,C h i n a )C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i Z h e n ,E m a i l :l i z h e n １０２２０＠z n h o s pi t a l ．c n [A b s t r a c t ]㊀B a r i a t r i ca n d m e t a b o l i cs u r g e r y h a so r i g i n a t e ds i n c e t h e １９５０sa n dh a se x pe r i e n c e d m o r e t h a n ６０y e a r so fd e v e l o p m e n t ．T h e m o s tc o n t e m p o r a r y s u r g i c a l p r o c e d u r e sa r el a p a r o s c o pi c R o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s (L R Y G B )a n d l a p a r o s c o p i c s l e e v e g a s t r e c t o m y (L S G )．A l t h o u gh t h e ＂G u i d e Ｇl i n e s f o r t h eS u r g i c a lT r e a t m e n t o fO b e s i t y a n dT y pe ２D i a b e t e s i nC h i n a (２０１４)＂h a s s t a n d a r d i z e d a n d q u a n t if i e d t h em a i n p a r a m e t e r so f t h ew e igh t Ｇr e d u c ti o ns u r g e r y ,b u t t h e s t a n d a r d i z e do pe r a t i o n i nr e a l c l i n i c a l p r e a c t i c e i s t h e g u a r a n t e eof s u rg i c a l s a f e t y a n ds u r g i c a l e f f i c a c y．N o n Ｇs t a n d a r dB a r i a t r i c s u r Ｇg e r y w i l l f a c e a s e r i e s o f p r o b l e m s s u c ha s s e v e r e c o m p l i c a t i o n s ,p o o rw e i g h t l o s s a n dw e i g h t r e ga i n ．[K e y w o r d s ]㊀L a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i cb y p a s s ;L a p a r o sc o p i cs l e e v e g a s t r e c t o m y ;O p e r a Ｇt i o n a l s t a nd a r d i z a t i o n㊀㊀减重代谢外科自２０世纪５０年代发源,至今经历了６０多年的发展.减重术式也历经了不断变革,有第一代消化不良术式,也有混合型术式,以及单纯的限制型术式,各种术式都各有利弊.国内腹腔镜减重手术始于２１世纪初,２０００年４月郑成竹等完成国内首例腹腔镜垂直束带胃减容术,２００３年完成国内首例腹腔镜可调式胃束带术[１].２００４年王存川等[２]报道首例腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术(l a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s ,L R Y G B ).２００７年刘金钢等[３Ｇ４]报道首例腹腔镜袖状胃切除术(l a p a r o s c o p i cs l e e v e g a s t r e c t o m y,L S G ).至２０１８年我国内地的年减重手术已超过１万例.然而,腹腔镜减重手术的对象是良性病病人 ,主刀医生承担着不同于恶性疾病的风险和压力,且肥胖者的全腔镜手术也使得手术难度增加,每个中心在渡过学习曲线的过程中都有经历过术中操作难关㊁术中和术后并发症的经验.«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»[５]虽然对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.尤其是L S G 看似简单的术式,其实要做到规范标准不是那么容易.不规范不标准的L S G 会面临着各种并发症和减重效果不佳㊁复胖等问题.L R Y G B 的操作难点在于全腔镜操作与重度肥胖带来的操作困难.对于刚开展３６１腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e ,J u n ．２０１９,V o l ．３２,N o ．３减重手术的中心,实施规范的手术技术对开展每一例减重手术都是必要的.下面结合武汉大学中南医院肝胆胰外科开展L R Y G B和L S G的经验来谈一下我们团队关于上述问题的思考和体会,以供参考.一㊁体位㊁站位㊁穿刺孔的布局与暴露体位宜采用大字形仰卧㊁头高脚低位,主刀㊁一助和持镜手可以分别立于病人两腿之间㊁病人左侧或右侧,主刀根据自己的习惯采取站位,术中如遇操作困难便于更换站位;持镜手的这种站位比与主刀同侧舒适.见图１.图１㊀腹腔镜袖状胃切除术与胃旁路术的站位与穿刺孔布局穿刺孔的布局与常规手术不同,肥胖病人腹壁较厚,平卧位腹壁膨隆,胃底贲门较深,故在建立气腹之前第一个穿刺孔(A点)应距离剑突约１５c m,可用手掌丈量距离,使用加长１２m m穿刺器,且第一个穿刺孔(A点)应偏离正中线,位于脐的左上方约３~５c m,其目的是为了避开肥厚下垂的肝圆韧带遮挡视线,整个手术主操作轴在正中线左侧.A 点到剑突距离大于１５c m会造成常规腹腔镜器械尤其是镜头无法接近胃底,小于１５c m会造成主刀的操作孔B㊁C与镜头A点三者之间的距离太近,器械操作互相干扰.图中脐的标注点比原解剖图位置低,原因是腹腔充气后脐的位置会显著下移.关于助手的穿刺孔E点的位置大概位于腹直肌外缘观测孔上方约两横指即可,D点的利用是为了结合肝脏拉钩(五叶拉钩/肝挡)的使用,位置在剑突左侧. L S G的步骤见图２A~F.暴露胃底需要托起肝脏,本中心曾采用过荷包线悬吊左肝和自制橡胶管悬肝器两种方法(图２A).但是遇到左肝肥厚的病例,最实用的方法还是肝脏拉钩.肝脏拉钩不仅可以托起肥厚的左肝,在实施L S G时还可以牵拉胃底,为游离胃底创造了良好的视野.在实施L R Y G B时制作胃囊也能起到很好的辅助作用(图２D).二㊁中间入路在L S G游离胃底与L R Y G B胃囊制作中的作用胃底游离是否彻底决定实施L S G时胃底是否能完整切除,只有胃底完整切除才能确保术后持续的减重疗效,否则将导致术后胃底扩张和复胖.胃底完整切除应该达到H i s角距离贲门旁１c m处.游离胃底国内多数学者采用外侧入路,即从胃结肠韧带始切口一直沿着胃大弯侧游离,接近脾上极时先处理胃脾韧带和胃短动脉终末支,再游离胃底体部,直至显露左侧膈肌脚和H i s角.然而,这一操作在重度肥胖病人手术中并不容易,且易损伤脾上极,显露胃短动脉终末支困难,如遭遇出血时止血困难.尤其是观察镜孔取脐正中线时视野极差.笔者结合自身经验和文献,在第一部分阐述的穿刺孔布局下采用的中间入路结合外侧入路游离胃底.所谓中间入路是指:胃大弯侧游离至靠近脾上极胃脾韧带时,将战场转移至处理胃后动脉内侧(图２C)或胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合之融合筋膜间隙 (无胃后动脉者).打开局面后再游离胃底体部,处理胃脾韧带和胃短动脉终末支.解剖学依据:胃背侧的浆膜在左㊁右膈肌脚与后腹膜融合,其中右侧膈肌脚界限一般显示较清楚,而左侧膈肌脚由于胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜组织融合,一般显示不清.想要越过融合筋膜间隙而迂回到脾上极比较困难[６].而在L R Y G B的实施中胃小囊的制作是难点(L R Y G B 的步骤见图３A~F),胃后隧道的建立充分体现了中间入路的重要性,我们可以只沿着融合筋膜间隙切开直至脾上极右侧,而不离断胃短动脉(图３C).L S G游离胃底的过程中需要将H i s角处的脂肪垂切除.只有切除该脂肪垂才能清晰地显露H i s 角,脂肪垂的遮挡会导致胃底切除不充分.并且,脂肪垂会误导术者对最后一钉完整性的判断,笔者在开展之初碰到过最后一钉切割的组织全部为脂肪垂,并无胃壁组织,如此便造成最后一钉浪费.笔者常规对H i s角切缘做半荷包包埋预防胃漏(图２F),脂肪垂不仅妨碍缝合胃切缘,且会导致出血.三㊁胃管置入及注意事项本中心在减重术后不常规放置普通胃管(胃肠减压).但在实施L S G时３６F支持胃管的置入要讲究巧劲,国内常用的３６F胃管在经过贲门的时候经常受阻.贲门从解剖学结构上分为壶腹段㊁切迹段㊁贲门口㊁贲门口周边四个部分.壶腹段又称为膈壶腹,是由食管下端和胃食管前庭上方因食管裂孔收缩形成的一暂时性的囊状扩张,具有节律的舒展㊁收缩功能,胃管一般容易通过.而切迹段为胃悬吊纤维肌束引起压迹(贲门切迹)所在段食管,位于膈下４６１腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e,J u n．２０１９,V o l．３２,N o．３图２㊀腹腔镜袖状胃切除术的步骤㊀A．肝脏悬吊与术野的展开;B ．肝脏拉钩协助显露并游离胃底;C ．中间入路游离胃后动脉;D．电凝钩标记切割线;E ．切割胃大弯完成图;F ．对H i s角切缘做半荷包包埋图３㊀L R Y G B 的步骤㊀A ．切断胃左动脉第２支进入小网膜囊;B ．以腔镜下直线切缝横行切断胃小弯侧;C ．循中间入路游离融合筋膜间隙;D ．以腔镜下直线切缝行胃囊Ｇ空肠吻合;E ．手工缝合关闭胃囊Ｇ空肠吻合的裂口;F ．手术主要步骤完成图及膈食管裂孔内,X 线造影的黏膜相可见Z 线,其即对应贲门切迹,它在解剖上表现为鳞㊁柱状上皮交界处,黏膜呈较粗的锯齿状,胃管在此段经常受阻[７].在游离了胃底的步骤后,轻轻地向左平拉胃底,可以松弛贲门切迹段,或者将胃小弯向盆腔方向轻拉,可以清除流入道弯曲,使得３６F 胃管头端较容易通过.此外,山莨菪碱(６Ｇ５４２)静脉给药也可以起到舒缓贲门的作用,并且在下一步切割胃大弯的步骤中可以防止胃壁皱缩.特别强调一点是:在安插支撑胃管时在贲门受阻,千万忌暴力插管,本中心曾经术后发现１例漏的病例,非计划性再次手术探查发现并非胃大弯的切割线漏,而是贲门下胃前壁穿孔.分析原因可能就是该例手术插置胃管时在贲门受阻,暴力插管,术中未出现穿孔,术后应激导致穿孔.胃管经过贲门口后,想要把胃管紧贴着小弯侧放也会遇到困难.此时,助手将胃管向深处送的同时,手术医生应该将游离的胃大弯向膈肌提.两者逆向可以较轻松地将胃管置于小弯侧直至抵近幽门.四㊁L S G 的胃窦体部切割要点①胃角切迹处存在生理弯曲,尤其是钩形胃的生理弯曲较大,因此L S G 后容易成角狭窄.即便是有３６F 胃管引导支撑,如果不掌握胃窦及角切迹的解剖特点和切割技巧,仍然会造成成角狭窄.②标准的L S G 的难度就在于如何将香蕉胃做成内径均一.③国内专家报道[８]胃窦部保留长度没有标准,按照指南描述胃窦应保留２~６c m .然而胃窦部过短会导致术后胃食管反流病的发生.我们建议胃窦保留５~６c m 较适宜,标准的袖状胃内径应该小于２c m ,胃窦部在５~６c m (图２E ㊁图４A ).从以上３点看来,第一钉和第二钉的交汇点最佳位置应在A 线上[８](图５),过远(O １点上)会导致胃角狭窄,过近(O ２点上)会导致胃窦膨大㊁香蕉胃粗细不均匀.在实际操作中,我们建议:①当支撑胃管置入胃腔后,胃窦和胃角切迹会变形,并产生张力,此时定位比较困难,我们的经验是在游离完胃大弯后把胃摊平,用电凝钩在预切线做标记(图２B ).如此置入胃管后我们可以清楚看到第一钉和第二钉的位置,避免盲目的切割造成胃角切迹狭窄(图４B )㊁香蕉胃的粗细不均匀和膨大的胃窦部(图４C ).②激发钉仓的时候要保持胃前壁和胃后壁宽度一致,枪头与支撑胃管在同一平面,这样可以预防胃扭转,从而避免术后狭窄的发生.③关于钉仓的选择,胃窦部胃壁较厚故第一钉可选择金钉,第二钉直到最后一５６１腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e ,J u n ．２０１９,V o l ．３２,N o ．３钉都可选择蓝钉.④腔镜下切割缝合器闭合之后,需要前后滑动支撑胃管以确定切缝没有咬合支撑胃管.同时一定要避免支撑胃管进入到胃大弯的胃腔内.图４㊀术后消化道碘水造影㊀A．内径粗细均一的袖状胃; B．胃角切迹狭窄;C．胃窦膨大㊀图５㊀袖状胃切割要点㊀文献[８]报道的切割点五㊁L R Y G B胃囊和胃肠吻合口的制作L R Y G B胃小囊的容积与减重效果呈负相关,理想的胃小囊的容积应当控制在３０m l以内[无需根据病人体质量指数(B M I)调整大小].胃小囊入路:我们选取的解剖标志是胃左动脉第２分支,切断第２支进入小网膜囊(图３A).以腔镜下切缝蓝钉横行切断胃小弯侧(图３B),然后遵循中间入路游离胃后壁直至左膈肌角,可以不游离胃脾韧带和胃短动脉.垂直向贲门左侧H i s角继续切割闭合胃底部.制成胃小囊后在小弯侧胃后壁切小口备吻合,测量取T r e i t z韧带下游１００c m空肠于结肠前上提,远端空肠对胃小弯,近端空肠对胃大弯,对系膜缘切小口与胃囊后壁以腔镜下蓝色钉仓切缝行吻合,钉仓插入深度３c m(图３D),然后以倒刺线手工闭合胃Ｇ空肠裂口.按照«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»对食物袢㊁胆胰袢长度规范为两者之和应＞２００c m,胃空肠吻合口直径＜１．５c m.笔者采用食物袢和胆胰袢的方法是各取１００c m,这也是现在大部分减重中心采取的长度,这个选择可以适合绝大部分病人B M I的情况.而吻合口直径１．５c m折算出吻合口周长约４．７c m,那么胃壁和空肠壁切口长度约为２．４c m,笔者以直线切缝做３c m吻合留有足够的边缘做手工吻合加浆肌层包埋(第２层),没有出现吻合口狭窄的情况(图３E).腔镜下白色钉仓切缝于胃肠吻合口处切断近端空肠(胆胰袢),最后测量取食物袢下游１００c m空肠与胆胰袢行侧侧吻合,该吻合口大小没有量化标准,至此L R Y G B主要步骤完成(图３F).六㊁总结随着近１０年来我国减重和代谢外科的飞速发展,L R Y G B已成为经典术式,L S G逐渐成为开展较为广泛的代谢手术之一,但这两个术式的疗效仍缺乏国人的大宗长期随访.而且,对于不适合L S G的糖尿病型肥胖同时又有L R Y G B禁忌证的病人,如中国人常见的胃癌家族史和胆系结石的情况,国内学者在尝试一些新的术式,如袖状胃切除＋十二指肠Ｇ空肠旁路术(L S G＋D J B)㊁袖状胃切除＋空肠Ｇ空肠旁路术(L S G＋J J B)㊁以及单吻合口系列新术式如:袖状胃切除＋单吻合口十二指肠回肠旁路术㊁袖状胃切除＋单吻合口十二指肠Ｇ空肠旁路术,但仍面临许多问题亟待解决.笔者认为,不论减重代谢外科未来如何发展,L R Y G B和L S G仍是每位减重代谢外科医生必须熟练掌握的术式,这两个术式也是各种新术式的基础.进一步优化具体操作流程㊁量化关键参数很有必要,将有助于进一步降低并发症发生率并保证手术疗效.参考文献[１]㊀郑成竹,胡兵,胡明根,等．腹腔镜可调节捆扎带胃减容术治疗肥胖病[J]．中国实用外科杂志,２００３,２３(１０):６３４Ｇ６３５．[２]㊀王存川,陈鋆,胡友主,等．腹腔镜R o u xＧe nＧY分流胃旁路减肥术１例报告[J]．中国内镜杂志,２００４,１０(１２):１１０Ｇ１１１．[３]㊀刘金钢,田忠,杨福全,等．腹腔镜袖状胃切除术治疗单纯性肥胖症１例报告[J]．中国实用外科杂志,２００７,６(２７):４８１Ｇ４８２．[４]㊀李震,冯毕龙,李丽君,等．袖状胃切除术在减重代谢外科中的发展及应用价值[J/C D]．中华肥胖与代谢病电子杂志,２０１７,３(４):２２６Ｇ２３０．D O I:１０．３８７７/c m a．j．i s s n．２０９５Ｇ９６０５．２０１７．０４．００９．[５]㊀中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会．中国肥胖和２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)[J]．中国实用外科杂志,２０１４,３４(１１):１００５Ｇ１０１０．D O I:１０．７５０４/C J P S．I S S N１００５Ｇ２２０８．２０１４．１１．０１．[６]㊀白日星,张忠涛,闫文貌,等．中间入路游离胃底体部在胃袖状切除术中应用[J]．中国实用外科杂志,２０１９,４(４):３９１Ｇ３９３．D O I:１０．１９５３８/j．c j p s．i s s n．１００５Ｇ２２０８．２０１９．０４．２７．[７]㊀戴敏红,陈王善继,丁乙,等,食管下段Z线的X线表现及解剖学基础的初步探讨[J]．临床放射学杂志,１９８９,８(３):１３８Ｇ１４０．[８]㊀闫文貌,白日星,李有国,等．袖状胃切除术中需要思考的几个问题[J/C D]．中华肥胖与代谢病电子杂志,２０１７,３(２):６６Ｇ６９．D O I:１０．３８７７/c m a．j．i s s n．２０９５Ｇ９６０５．２０１７．０２．００２．(收稿日期:２０１９Ｇ０５Ｇ０６)６６１腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e,J u n．２０１９,V o l．３２,N o．３。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点潘定宇;李震【摘要】减重与代谢外科自20世纪50年代发源,至今经历了60多年的发展.当代最主流的术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术.虽然《中国肥胖与2型糖尿病外科治疗指南(2014)》对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.不规范和不标准的减重手术会引起系列并发症和减重效果不佳、复胖等一系列问题.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2019(032)003【总页数】4页(P163-166)【关键词】腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术;腹腔镜袖状胃切除术;操作规范【作者】潘定宇;李震【作者单位】武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071;武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071【正文语种】中文【中图分类】R656.6+1;R589.2减重代谢外科自20世纪50年代发源，至今经历了60多年的发展。

减重术式也历经了不断变革，有“第一代消化不良”术式，也有混合型术式，以及单纯的限制型术式，各种术式都各有利弊。

国内腹腔镜减重手术始于21世纪初，2000年4月郑成竹等完成国内首例腹腔镜垂直束带胃减容术，2003年完成国内首例腹腔镜可调式胃束带术[1]。

2004年王存川等[2]报道首例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。

2007年刘金钢等[3-4]报道首例腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。

至2018年我国内地的年减重手术已超过1万例。

然而，腹腔镜减重手术的对象是“良性病病人”，主刀医生承担着不同于“恶性疾病”的风险和压力，且肥胖者的全腔镜手术也使得手术难度增加，每个中心在渡过“学习曲线”的过程中都有经历过术中操作难关、术中和术后并发症的经验。

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术式讨论文章编号：1005-2208（2014）11-1111-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.35腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术技术要点魏世博，王勇中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病keywords Roux-en-Y gastric bypass surgery；type2diabetes mellitus腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery，LRYGB）治疗病态肥胖合并2型糖尿病疗效较好，但手术操作较复杂，技术要求高，学习曲线较长［1-5］。

因此，如何尽快掌握LRYGB技术是开展该手术的外科医师必须面对的问题。

现结合文献将笔者医院开展LRYGB的经验和手术技巧介绍如下。

1术前准备1.1手术麻醉及体位采用气管内插管全身麻醉。

体位的选择：选择仰卧位，术者位于病人右侧。

此体位的优点是方便术者和助手操作。

气腹压力维持于1.7～2.0kPa，过高的气腹压力不利于器官灌注。

1.2trocar位置选择以方便术中暴露术野为目的（图1a）。

长约44cm的手术器械有助于手术操作，也可让trocar 位置选择更加灵活。

如位置过于接近手术部位，可能影响到术野的显露。

1.3肝脏的悬吊方式目前国际上主要采用肝脏拉杆显露术野，而通过肝脏悬吊（图1b）或生物胶的固定方法也可取得类似的效果。

2胃小囊的制备2.1游离左侧膈肌脚游离胃食管结合部左侧膈肌脚，游离过程中注意保护左侧膈肌血管及膈肌。

部分体重指数较高病人腹腔脂肪多，术中助手注意牵拉大网膜的方向及力度，保护脾脏（图1c）。

2.2胃小囊的制作技巧应用超声刀或LigaSure血管闭合系统在胃左动脉胃支第一、二分支间紧贴胃壁进行游离，注意保留胃壁浆膜层及迷走神经。

建立胃后隧道，游离至可见膈肌或脾脏（图1d）。

游离过程中钝锐集合，胃小弯侧血管较多注意凝闭可见血管分支后游离胃后壁。

部分病人胃后壁粘连较多，如果无法一次建立隧道显露膈肌及脾脏时，可尝试先用切割闭合器水平切割胃小弯侧胃体，建立部分小胃囊；随后助手可牵拉远端胃体，暴露胃后壁，继续游离至膈肌角左缘。

这一步骤是手术成败的关键，因胃冠状血管的血管分支较多，容易出血。

如显露困难，可首先切闭部分胃壁以利于扩大小弯侧血管显露面积。

经由食道送入36Fr球囊胃管，通过胃管前端的球囊可测量胃囊大小（图1e、f），目前推荐小胃囊容积<30mL。

可预先设定小胃囊切割线。

采用60mm蓝色线型切割闭合器沿预定切线切断和制作小胃囊，保证隔绝全部胃底的同时保护胃贲门部肌肉的完整性，最终形成约30mL的小胃囊。

技术要点：（1）隔绝食物对胃底的刺激，故须切割所有胃底；（2）为确保术后减重效果，建立30mL管型小胃囊；（3）最后一次切割须距离贲门约1cm，避免损伤贲门环形括约肌，导致术后胃食管反流。

注意闭合器切勿过多夹持胃体，导致切闭组织过厚，增加消化道漏的风险。

在操作过程中如有出血，可电凝或间断缝合止血。

3消化道重建3.1旷置肠管长度的选择Y袢长度根据病人的肥胖程度进行选择。

一般胆胰支和胃肠支总长约为200cm可保证减重及2型糖尿病治疗效果［6］。

提起大网膜和横结肠，自Treitz韧带测量100～120cm空肠，上提空肠行胃肠吻合。

再于胃肠吻合口远端测量100cm空肠，与近端空肠断端行空肠侧侧吻合。

垂直切开大网膜以降低胃肠吻合口张力。

3.2胃肠吻合位置的选择胃肠吻合位置的选择主要取决于胃肠吻合口张力的预判定。

上提空肠后，受病人空肠系膜长短、腹腔大网膜肥厚程度以及病人身高等因素影响，可能导致拟定的胃肠吻合口张力过高。

根据术中情况可通过空肠系膜切开、大网膜切开等方法尝试降低胃肠吻合口的张力，但部分病人空肠系膜较短，于结肠前上提肠管困难，可行结肠后胃肠吻合。

结肠前吻合手术操作比较简单，但吻合口张力略高；而结肠后吻合虽可降低吻合口张力，但手术操作相对复杂，尤其对于肥胖症病人这一操作尤为困难。

作者单位：中国医科大学附属盛京医院普通外科，辽宁沈阳110004通讯作者：王勇，E-mail：wangy@3.3胃肠吻合口建立目前最常用的胃肠吻合方式为侧侧吻合。

胃肠吻合口应用蓝色直线线性切割闭合器吻合胃肠吻合口后壁（图2a）。

缝合时以球囊胃管支撑胃肠吻合口防止缝合过程中误缝后壁导致术后吻合口狭窄（图2b、c）。

国外也有采用全手工胃肠吻合方法，手术耗时较长，国内较少采用。

胃肠吻合也可采用端侧吻合，多经食道留置环形吻合器行胃小囊-空肠端侧吻合，此吻合方法操作比较繁琐，费用较高。

3.4肠肠吻合口建立普遍采用的方法是用45～60mm 线性切割闭合器行远近端空肠-空肠侧侧吻合，建立吻合口后壁（图2d），随后以3-0可吸收缝线关闭共同开口（图2e），最后应用切割闭合器离断两个吻合口之间小肠（图2f）。

也有应用直线切割闭合器关闭共同开口，但应注意防止出现吻合口输入段或输出段狭窄。

消化道重建技术要点：降低胃肠吻合口张力是减少吻合口漏发生的重要因素。

降低胃肠吻合口张力的方法较多，其中最简便的是切开肥厚的大网膜。

对于小肠系膜非常短的病人也可通过结肠后吻合降低吻合口张力。

保证吻合口良好血运是另一重要因素。

无论胃肠吻合还是肠肠吻合，均应全层缝合以保证吻合口强度。

4关闭各种系膜裂孔肠系膜缺损为腹内疝的高发部位。

文献报道结肠前Roux-en-Y吻合内疝发生率低于结肠后Roux-en-Y吻a.穿刺孔及术后引流管位置b.穿刺法悬吊肝赃c.游离左侧膈肌脚d.游离胃后隧道e、f.直线切割闭合器建立小胃囊图1穿刺孔选择及小胃囊建立术中图片a.胃肠侧侧吻合b、c球囊胃管支撑胃肠吻合口d.肠肠侧侧吻合e.关闭胃肠及肠肠吻合共同开口f.离断空肠图2消化道重建术中图片合［7-8］。

临床中大部分病人行结肠前Roux-en-Y吻合术，而即便行结肠后Roux-en-Y吻合术，大部分术者也均选择横结肠系膜裂孔修补。

因此，Peterson裂孔疝成为术后小肠梗阻的主要发病原因［9］。

系膜裂孔关闭技术要点：各系膜裂孔的关闭目前存在争议，如关闭裂孔应保证关闭的确切、充分，防止发生“大孔变小孔”。

综上所述，术者可根据病人的个体情况选择吻合顺序及吻合方式，但须严格把握LRYGB的技术要点，即旷置肠袢长、小胃囊大小以及吻合口直径。

另外，行LRYGB病人多数体重指数较高，腹腔脂肪含量高，手术视野暴露难度大，手术操作受限于狭小的空间和局限的视野，使膈肌脚及胃后壁的游离更困难。

因此，须建立密切的团队配合，从而缩短学习曲线，提高手术安全性。

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