2019版：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(最全版)
改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用
改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用发表时间：2016-01-22T14:14:32.370Z 来源：《医药前沿》2015年第30期供稿作者：杜剑波[导读] 河南省济源市中医院外科河南济源胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。
杜剑波（河南省济源市中医院外科河南济源 454650）【摘要】目的：探究就胃肠手术中改术式（胃空肠Roux-en-Y吻合术）与传统吻合术的临床应用差异。
方法：选取近期我院收治的胃空肠Roux-en-Y吻合术40例，其中对照组20例行标准术式，观察组20例行改良后术式，对比分析两组患者术后临床情况及并发症情况。
结果：所有两组患者就临床情况及并发症情况对比差异显著（P>0.05）,观察组明显优于对照组，结果具有统计学意义。
结论：改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术可有效减少患者手术时间、手术出血量及并发症，临床价值较高。
【关键词】胃肠手术；改良胃空肠Roux-en-Y吻合术；标准胃空肠Roux-en-Y吻合术【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0128-02 胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。
长期临床经验表明，胃空肠Roux-en-Y吻合术是较为常用且临床价值较高的治疗术式之一，但在部分疾病的治疗中，其可能会导致患者发生碱性反流性胃炎综合征等并发症，给患者的疾病预后带来严重影响[2]。
本研究皆在探讨改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术其临床应用价值，现报道如下：1.资料与方法1.1 一般资料选取近期在我院进行了改良后胃空肠Roux-en-Y吻合术的观察组患者20例，其中16例男性，4例女性，年龄34～65岁，平均年龄约为（47.8±4.7）岁。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 完整版)
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019 完整版）一、背景据2016年《柳叶刀》杂志的一项流行病学调查以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《全球糖尿病报告》显示，我国肥胖症和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总患病人数已经跃居全球首位，每年因肥胖症和T2DM直接造成死亡的人数分别是22.47万和10万人，给患者带来了极大的痛苦，也给国家造成了巨大的负担[1-3]。
1966年，美国Mason和Ito医生开展了第一例胃旁路手术治疗肥胖症[4]；1977年Griffen医生将其改良定型为Roux-en-Y胃旁路手术[5]；1993年，美国Wittgrove医生开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；2004年，王存川医生在中国开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[7]。
越来越多证据显示，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）不仅可以有效控制病态肥胖症患者的体重，还能明显改善肥胖相关合并症，包括T2DM、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、多囊卵巢综合征等一系列合并症，已成为治疗病态肥胖症患者的金标准术式[8-11]，其机制是通过缩小胃容积和改变食物通道，达到限制食物摄入量和小肠吸收减少的作用，并改变营养物质代谢和胃肠道激素调节，而获得体重减轻、胰岛素抵抗改善等临床效果[12,13]。
但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操作指南。
为此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Societyfor Metabolic and BariatricSurgery，CSMBS）于2018年9月发起编写国内首版《腹腔镜胃旁路手术规范化操作指南》，旨在规范化、标准化肥胖与代谢病外科领域LRYGB手术操作，以期为该领域的临床医生提供规范的手术操作参考，以便更好地推广和普及肥胖与代谢病和LRYGB手术。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的操作及相关问题探讨
有 无营养 元 素的缺 乏 ， 肥胖 伴 发 病 的 改善 情况 ， 以
及 生活质 量是 否提 高 等。
６ 讨 论
部横 形 切 断 ， 至左 侧 Ｈｉ ， 终 形 成 １个 约 直 ｓ角 最 ３ ＯｍＬ的 胃小囊 。术 中可 配合 胃镜观 察 ， 以避 免 伤 及 贲 门， 导致 术 后 贲 门狭 窄 。在 操 作 过 程 中应 注
手 术 当 天 患 者 入 重 症 监 护 病 房 。 术 后 第 １天
行上 消 化 道 碘 水 造 影 以排 除 胃肠 漏 及 吻合 口狭
窄 ， 无 异 常 可 进 食 少 量 流 质 。 术 后 第 ４天 开 始 如 予半 流 质饮 食 ， ４周 后 正 常 进 食 。 术 后 ３ ５ｄ 即 ～
（图 １）
有 渗漏 则 行 缝 合 关 闭。 也 可将 ２支 亚 甲蓝 加 入 ２ ０ｍＬ ０ ９ ｏ 化钠溶 液 中经 胃管 滴入 胃小 囊 内 ５ ． 氯 Ｖ 以检 查 吻合 口有无 渗漏 。用超 声 刀在 胃小囊一 空肠
吻 合 口远 端 ７ ｍ 空 肠 处 （ 术 式 而 定 ） 近 端 空 ５ｃ 据 和 肠 各 切 一 小 口 ， ４ 用 ５ｍｍ 线 型 切 割 闭 合 器 行 远 近 端 空 肠 一 肠 侧 侧 吻 合 ， 端 以 ２０缝 线 双 层 缝 合 空 残 － 关 闭 。 关 闭 缝 合 小 肠 系 膜 孔 。 彻 底 止 血 ， 洗 术 冲
Ｒ ｕ —ｌＹ ｇ ｓｒ ｙ ａ ｓ， Ｒ ＧＢ ） 美 国 已成 ｏ ｘｅ — ａｔｉ ｂ ｐ ｓ Ｌ Ｙ Ｐ 在 ｌ ｃ 为 应 用 最 多 的 减 肥 术 式 ， 许 多 学 者 推 崇 为 减 肥 被
１ ２ 禁 忌 证 基 础 疾 病 较 严 重 不 能 耐 受 手 术 者 ； ．
腹腔镜胃癌手术操作指南完整版
腹腔镜胃癌手术操作指南完整版以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。
《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》于2007年首次发表，有力推动了我国腹腔镜胃癌根治手术的技术普及与发展。
随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的不断发展与进步，2016年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家，对手术适应证、手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方面内容进行更新，进一步规范腹腔镜技术在胃癌根治手术中的应用。
近年来，国内外特别是我国在腹腔镜胃癌根治术的手术技术和循证医学方面均有巨大发展，高质量临床研究相继开展，相关证据陆续发表。
为顺应学科发展与临床实践的需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组联合国内相关学术组织，组织国内相关领域专家，就腹腔镜胃癌根治术的适应证与禁忌证、手术设备与器械选择、手术基本原则及手术方式等方面，以临床证据为基础、临床问题为导向，再次修订更新形成《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》（以下简称指南）。
该指南依据MeSH的标准术语，检索2016年1月至2023年1月Medline、Embase、中国科学引文数据库等数据库中相关文献并进行筛选，筛除低质量研究、评论、社论、病例报道等。
该指南设立证据评价小组，运用相应评价工具或量表对纳入的临床研究、系统综述、Meta分析等证据进行偏倚风险评价。
根据临床相关问题，编审委员会进行整理并得到推荐意见，经由参与指南撰写专家组讨论投票，得到相应推荐强度。
本指南证据等级评价标准依据牛津大学循证医学中心推荐证据等级（表1）。
一、腹腔镜手术适应证（一）腹腔镜早期胃癌手术适应证韩国KLASS-01研究主要对比胃体中下部Ⅰ期胃癌（cT1N0M0、cT1N1M0、cT2N0M0）行腹腔镜远端胃切除术和开腹远端胃切除术的疗效。
腹腔镜远端胃切除术组患者5年总生存率为94.2%，开腹远端胃切除术组为93.3%，两组比较，差异无统计学意义，且腹腔镜手术组患者较开腹手术组患者的总体并发症发生率显著降低［1, 2］。
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合SPLT法
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合SPLT法导读
SPLT是Self-Pulling Latter Transection的缩写，自牵引后离断的吻合方法，该吻合方法首次由上海华山医院蒿汉坤教授团队于2016年报道，蒿教授认为SPLT了降低了食管-空肠腔内吻合的技术难度、避免食管回缩，有利于高位清扫及吻合、简化共同开口关闭、降低临床费用。
01
60mm棕钉离断十二指肠
02
结扎食管
03
无线超声刀系统于结扎处近端食管右后壁开窗
04
无线超声刀系统于小肠对肠系膜缘开窗：
预处理肠系膜后小肠开窗【上图】
肠系膜开窗后小肠开窗【下图】
备注：根据吻合口高度以及病人肠系膜长度综合判断是否需要预处理肠系膜
05
60mm紫钉行食管空肠V型逆蠕动吻合
备注：日韩专家多采用45mm钉仓进行食管-空肠吻合，认为：45mm减少远端食管游离、在局部小空间内钉仓操作更灵活、抓力优于60mm钉仓，从而获得更大的吻合口。
中国部分专家认为：对于功能性端端吻合而言，60mm的V型吻合在使用器械关闭共同开口的时候可以更加从容
06
击发吻合器前检查头端是否戳穿
07
错开食管-空肠吻合线，采用60mm紫钉离断食管、空肠，同时切
除共同开口，吻合口呈三角形
08
利用食管-空肠共同开口，60mm棕钉做空肠-空肠吻合
09
60mm棕钉关闭空肠-空肠吻合共同开口，同时离断标本
10
重建完成状态
11
蒿教授还将SPLT技术应用于Overlap吻合上，同样能发挥其独特的优势。
来源 | 美敦力e站。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合
16
整理课件
毕Ⅰ式吻合
❖ 优点：操作简便，吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态， 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。缺点是： 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常 有困难，有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大，切除 胃的范围不够，就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合，故此 术式多用于胃合
（1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协 助患者过床。协助麻醉医师进行颈内静脉置管及麻醉。将患者摆好手 术体位，即两腿外展30°人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极 板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品， 手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；协助连接腹 腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。
10
整理课件
Trocar位置
❖ 肚脐10mm戳克孔放置镜头，左 侧肋缘下12mm戳克为主操作孔 脐左5cm偏上行5mm戳克为辅 助操作孔，右侧腋前线肋缘下 5mm戳克脐右5cm偏上行5mm 戳克孔（2大3小）
11
整理课件
探查腹腔
❖ 首先探查肿瘤的位置，探查各 脏器有无转移病灶。
12
整理课件
v 分离胃结肠韧带
（2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密 切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。
8
整理课件
洗手护士的配合
❖ 洗手护士提前30min洗手，与巡回护士共同清点台上所有无菌物品， 把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，检查性能是否 良好，上好气腹针并检查是否通畅，调试好超声刀。医生于脐孔穿刺 并建立气腹。腹腔内压力在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。 递11号刀片在脐孔处10 mm戳克放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前 线肋缘下5mm戳孔,右平脐偏上5 mm戳孔。分别置入超声刀，无损伤 抓钳，入腹后全面探查。器械护士要准备好腔镜纱备用，上好钛夹备 用，观察手术步骤，随时递上所需器械及物品。取出标本，吻合完成 后，冲洗腹腔（温盐水）放置引流管，与巡回护士严格物品清点，清 点无误后关腹。
腹腔镜Roux_en_Y胃旁路术技术要点_魏世博
术式讨论文章编号：1005-2208（2014）11-1111-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.35腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术技术要点魏世博，王勇中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病keywords Roux-en-Y gastric bypass surgery；type2diabetes mellitus腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery，LRYGB）治疗病态肥胖合并2型糖尿病疗效较好，但手术操作较复杂，技术要求高，学习曲线较长［1-5］。
因此，如何尽快掌握LRYGB技术是开展该手术的外科医师必须面对的问题。
现结合文献将笔者医院开展LRYGB的经验和手术技巧介绍如下。
1术前准备1.1手术麻醉及体位采用气管内插管全身麻醉。
体位的选择：选择仰卧位，术者位于病人右侧。
此体位的优点是方便术者和助手操作。
气腹压力维持于1.7～2.0kPa，过高的气腹压力不利于器官灌注。
1.2trocar位置选择以方便术中暴露术野为目的（图1a）。
长约44cm的手术器械有助于手术操作，也可让trocar 位置选择更加灵活。
如位置过于接近手术部位，可能影响到术野的显露。
1.3肝脏的悬吊方式目前国际上主要采用肝脏拉杆显露术野，而通过肝脏悬吊（图1b）或生物胶的固定方法也可取得类似的效果。
2胃小囊的制备2.1游离左侧膈肌脚游离胃食管结合部左侧膈肌脚，游离过程中注意保护左侧膈肌血管及膈肌。
部分体重指数较高病人腹腔脂肪多，术中助手注意牵拉大网膜的方向及力度，保护脾脏（图1c）。
2.2胃小囊的制作技巧应用超声刀或LigaSure血管闭合系统在胃左动脉胃支第一、二分支间紧贴胃壁进行游离，注意保留胃壁浆膜层及迷走神经。
建立胃后隧道，游离至可见膈肌或脾脏（图1d）。
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）1. 手术前的准备1.1 患者评估在手术前，应对患者进行全面的身理检查和病史询问，以评估患者的身体状况和手术风险。
重点关注患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，以及有无其他严重的并发病。
1.2 影像学检查术前应进行腹部CT、MRI等影像学检查，以了解肿瘤的位置、大小、侵犯范围以及邻近器官的情况。
1.3 实验室检查术前应进行血常规、肝功能、肾功能、电解质等实验室检查，以确保患者的生理功能正常。
2. 手术器械和材料的准备2.1 器械需要准备常规的腹腔镜手术器械，包括腹腔镜、镜头、手术钳、分离器、切割器等。
2.2 材料需要准备手术用的缝合线、伤口敷料、引流管等材料。
3. 手术步骤3.1 麻醉和体位患者应进行全身麻醉，并采取头高脚低的仰卧位。
3.2 建立气腹通过脐部切口插入腹腔镜，注入二氧化碳建立气腹。
3.3 探查通过腹腔镜探查腹腔，了解肿瘤的位置和邻近器官的情况。
3.4 分离肿瘤使用手术器械分离肿瘤周围的组织和器官，暴露肿瘤。
3.5 切除肿瘤使用切割器切除肿瘤和周围的淋巴结。
3.6 重建消化道根据肿瘤的位置和大小，决定是否需要切除部分消化道，并进行消化道重建。
3.7 关闭切口使用手术缝合线关闭切口，并放置引流管。
4. 手术后的处理4.1 监护手术后应对患者进行生命体征的监护，包括血压、心率、呼吸、体温等。
4.2 疼痛管理根据患者的疼痛程度，给予适当的止痛药物。
4.3 引流管护理定期观察引流管的引流情况，及时处理引流管的堵塞、脱落等情况。
4.4 饮食管理根据患者的恢复情况，逐步恢复饮食，从流质饮食开始，逐步过渡到固体饮食。
4.5 康复锻炼鼓励患者进行康复锻炼，逐步恢复身体功能。
5. 手术并发症的处理手术并发症可能包括出血、感染、吻合口漏等。
一旦发现并发症，应立即进行处理，包括再次手术、抗生素治疗等。
6. 手术后的随访手术后应对患者进行定期的随访，以了解患者的恢复情况和预后。
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(最全版)
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（最全版）1994年，日本Kitano等［1］报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术。
20余年以来，随着腹腔镜器械的进步及腹腔镜外科技术的发展，尤其是腹腔镜下胃肠道吻合技术的进步，腹腔镜胃癌手术逐渐由腹腔镜辅助向完全腹腔镜转变趋势。
已有证据证明，与腹腔镜辅助胃癌根治术相比，完全腹腔镜胃癌根治术能够在全腹腔镜状态下完成肿瘤学要求的淋巴结清扫，而且能安全地完成消化道重建，降低手术创伤，减少对切口长度的依赖，特别是对于位置较高、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有更高的要求。
完全腹腔镜胃癌手术主要包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式，以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式；消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合，另外，还有其他众多的重建方式都是在此基础上演变而来。
目前，完全腹腔镜下消化道重建常用的方式有使用食管空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法（反穿刺法、Orvil法）和使用直线切割闭合器的三角吻合法、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）法、Overlap 法和π型吻合法。
为指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织该领域部分专家制定本共识及指南。
另外，完全腹腔镜胃癌手术目前尚无明确定义，本共识及指南认为，完全腹腔镜胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成的胃癌手术。
1.1 完全腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证完全腹腔镜胃癌手术应根据不同肿瘤部位、肿瘤分期选择不同的手术方式。
基本原则与开放手术相同，详见日本《胃癌治疗指南》［2］。
完全腹腔镜胃癌手术适用于早期病人，进展期胃癌可作为探索性研究开展。
手术讲解模板：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 3.反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡需手 术治疗者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 1.心、肺、肝、肾功能不能承受此手术者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 2.营养状态低下，血红蛋白过低（＜ 60g/L）。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术步骤：
反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡患者， 可行此种术式。①食管下段切除。在食管 炎症的上缘上2～3cm处切断食管，近端暂 由保险套封闭，待吻合用。于贲门处离断， 贲门两层缝合封闭。②近幽门端胃大部切 除术。十二指肠残端两层封闭旷置，切断 胃右及胃网膜右动脉，约在胃2/3处切断 胃，小弯侧双层缝合封
手术步骤：
① 食管下段切除。在食管炎症上方2～3cm处 切断食管，近端以保险套暂时封闭，远端 封闭（两层）；②近贲门端胃大部切除术。 切断胃左、胃短、胃后及胃网膜左 动脉，游离胃上半部，约在胃2/3处切断 胃，胃残端双层封闭旷置。③胃空肠 Roux-en-y吻合术。在空肠距Treitz韧带 20～30
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 胃次全切除Roux-en-y空肠吻合术适用于：
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 1.有严重胃内容反流的反流性食管炎，且 胃酸及胃蛋白酶分泌过盛者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 2.反流性食管炎已有不可逆的食管下段狭 窄者。
胃大部分切除RouX— Y胃空肠吻合术
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻 合术
腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)
腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)气腹建立和术前准备在手术室内，将患者置于仰卧位，双手放于体侧，双腿自然弯曲。
在肚脐下方注射局麻药后，进行套管穿刺，建立气腹。
随后进行术前准备，包括消毒、穿刺、固定和准备手术器械等。
第二步：解剖和切除胃大弯侧的附属组织在手术器械的协助下，进行胃大弯侧的解剖和切除。
在此过程中，需要注意保护胃的血管和神经，避免出现出血或损伤的情况。
第三步：制作袖状胃在胃大弯侧切除后，需要将胃小弯侧制作成袖状或管状胃。
在制作过程中，需要遵循一定的原则和技巧，确保袖状胃的大小和形状符合患者的实际情况。
第四步：缝合袖状胃和胃底在制作袖状胃后，需要将袖状胃和胃底进行缝合。
在此过程中，需要注意缝合的技巧和缝合的质量，避免出现漏气或其他并发症的情况。
第五步：术后处理和观察术后需要进行处理和观察，包括止血、排气、拔管等。
在此过程中，需要注意患者的情况和术后并发症的发生情况，及时采取措施进行处理和治疗。
三、结论腹腔镜袖状胃切除术是一种安全、有效的减重手术，可以明显改善肥胖相关代谢综合征。
本操作指南的编写旨在规范和标准化该手术的操作步骤，为临床医生提供标准规范的操作指导，促进该手术的应用和发展。
在手术前，患者需要仰卧，根据医生的惯，可以采用分腿位或并腿仰卧位，术者站在不同的位置。
如果采用分腿“大字位”，术者站在患者两腿之间，扶镜手站在患者右侧，另一助手站在患者左侧，器械护士则位于左下肢外前方。
主监视器应置于患者头侧，另一监视器则置于患者右侧（非必备）。
如果采用并腿仰卧位，则术者站在患者右侧，助手和扶镜手则站在患者左侧。
为符合人体工程学，建议至少使用两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者使用，另一台偏右侧供助手及扶镜手使用。
摆好体位后，双下肢需要使用间歇加压泵或者弹力袜/弹力绷带加压包扎，以预防双下肢静脉血栓（图1）。
在套管穿刺过程中，需要根据患者实际情况，包括身高、腹壁厚度、术者站位和操作惯等情况、腹腔镜管的长度等，可以在脐部用尖刀切开一1 cm纵切口。
手术讲解模板：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
手术步骤：
cm处切断空 肠，近十二指肠端留待行空肠-空肠端侧 吻合，远十二指肠端与食管断端行端端吻 合，第一层为全层缝合，第二层为浆肌层 缝合。空肠近十二指肠端在空肠与食管吻 合口下35～45cm处，与空肠行双层端侧吻 合，第一层为全层缝合，第二层为浆肌层 缝合；④缝合膈肌切口，并重建裂孔，在 空肠周围，细丝线缝合固定。
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
术前准备： 2.如有幽门梗阻症状，应行术前洗胃，使 胃黏膜不处于急性炎症状态。
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
手术步骤： 1.切口
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
手术步骤： 左胸腹联合切口，第7肋间进胸，切断肋 弓，再向腹部沿旁腹直肌切口下延，进入 腹腔，打开膈肌直达食管裂孔。
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
注意事项： 3.空肠胃吻合，注意吻合口胃侧的“三角 区”，即空肠胃吻合口与封闭口之三角区， 因为这一区域较易发生瘘。
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
注意事项： 4.胸膜联合切口，对于肋弓的缝合，要特 别注意，必要时，可切除肋弓部的部分软 骨，以使缝合严密。
术后处理： 3.早期下床活动。
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
并发症：
1.吻合口瘘 最多见的是食管空肠吻合口 瘘或食管胃吻合口瘘。如发现瘘，先以 “三管疗法”处理。如仍不能愈合，或考 虑瘘口较大，难以保守疗法治愈，则可开 胸，胃或空肠端封闭后旷置，将食管从颈 部切口外置，二期再行结肠代食管重建消 化道。
手术资料：胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术
手术步骤：
腹腔镜下胃肠道手术指南说明书
Complications After Esophageal Anastomosis inNewbornsV. A. Savvina1,2,*, Yu. P. Pavlyukova1 and A. Yu. Tarasov21 M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia2 Republican Hospital No. 1 National Center of Medicine, Yakutsk, Russia*ABSTRACTEsophageal atresia is a congenital anomaly in which the oral end of the esophagus ends in a pouch. Its frequency is 1 in 2500–4500 newborns. Esophageal atresia is considered a complex malformation; the results of its treatment are used to judge the level of surgical care provided by the medical institution. With this malformation, the operation of choice is to perform a primary esophageal anastomosis. Primary anastomosis may be accompanied by severe early and late complications, such as anastomotic leakage, recurrent tracheo-esophageal fistula, esophageal stenosis, the development of reflux esophagitis, etc. However, according to many authors, large diastasis between the segments of the esophagus, concomitant anomalies and body weight less than 1,500 g are obstacles for primary anastomosis. In such situations, the implementation of a delayed esophageal anastomosis or replacement of the esophagus with a large intestine or stomach is recommended. Currently, with the introduction of thoracoscopically performed esophageal anastomosis in newborns, there is an improvement in the results of treatment with esophageal atresia. According to the authors, approximately 75 % of operations for esophageal atresia can be performed thoracoscopically with good results. Progress in thoracoscopic treatment of esophageal defect has significantly improved the quality of life of children after surgical correction of the anomaly.Keywords: esophageal atresia, newborns, primary anastomosis, complications1. INTRODUCTIONMaterials and Methods:for 10 years from 2010 to 2019, 43 newborns with esophageal atresia were admitted to the Surgical Department of the Pediatric Center of Republican Hospital No. 1 –National Center of Medicine. The diagnosis of malformation in most cases was established antenatally at the second ultrasound of the fetus at 20–22 weeks of gestation; microgastria and polyhydramnios were detected, other concomitant malformations were excluded for these fetuses [1]. 23 % of patients had concomitant malformations: anus atresia was detected in 6 patients, in 2 a combination of anorectal atresia with malformations of the skeletal system (foot and spine), hydronephrosis, congenital heart diseases (ductus arteriosus, atrial septal defect, ventricular septal defect), that is, VACTERL association was observed. In most cases, 95 % of newborns had a typical form of esophageal atresia with a lower tracheoesophageal fistula. According to the Waterston classification, newborns were distributed as follows: Group A (full-term newborns weighing more than 2,500 g, without pneumonia and concomitant malformations) –11 % (5 patients), Group B (newborns weighing from 1,800 to 2,500 g without concomitant defects or weighing more than 2,500 g, but with pneumonia or concomitant malformations) –50 % (21 patients), Group C (newborns weighing less than 1,800 g or more than 1,800 g, but with pneumonia or with concomitant malformations) – 39 % (17 patients).The diagnosis of esophageal atresia at the stage of the maternity hospital was clarified by conducting a test through a probe installed in the blind-ended pouch of the esophagus, with air supplied with a syringe and coming out of the nose with a noise. At the stage ofsurgical resuscitation, all patients underwent contrasting Proceedings of the Conference on Health and Wellbeing in Modern Society (CHW 2021)of the oral segment of the esophagus with water contrast followed by its evacuation, echocardiography, ultrasound of the abdominal cavity and kidneys, neurosonography, and laboratory tests.Figure 1. Typical atresia of the esophagus with lower tracheo-esophageal fistula2. RESEARCH RESULTSThe mechanisms of pathological disorders in a newborn child during the formation of esophageal atresia are multifaceted. At the early stage of embryogenesis, the trachea and esophagus communicate with each other, as they develop from the cranial section of the primary intestine. Violation of recanalization, lacing of the esophagus from the respiratory tube, and fast growth of the trachea and esophagus can lead to esophageal atresia.The upper segment of the esophagus is stretched by the swallowed amniotic fluid and presses on the developing trachea, resulting in poor development of cartilaginous rings —tracheomalacia. Due to the lack of patency along the esophagus, antenatal coordinated peristaltic movements of the esophagus are not formed, and the cortico-visceral swallowing reflex is impaired. But the most important is the presence of a direct communication between the stomach and the tracheobronchial tree through the distal tracheoesophageal fistula, which causes the overstretching of the stomach with air during the child’s cry. In addition, gastric contents move through the distal tracheoesophageal fistula directly into the tracheobronchial tree, causing chemical pneumonia, which can be complicated by bacterial pneumonia [2,3].The newborns were operated on the 2nd day of life after preoperative preparation, 3 newborns with respiratory failure syndrome were on artificial lung ventilation before the operation. Esophageal anastomosis was performed in 35 (81.4 %) patients, in 8 (18.6 %) newborns with extended diastasis between the segments of the esophagus, the tracheo-esophageal fistula was sutured, a gastrostomy was placed, and a cervical esophagostomy was removed. 2 esophageal anastomosis was applied on a delayed basis due to severe prematurity of the newborn [4].Since 2014, esophageal anastomosis has been performed thoracoscopically; a total of 15 endoscopic anastomoses have been performed.Among the postoperative complications that may accompany the period after introducing esophageal anastomosis, three main ones should be highlighted:●Stenosis of the anastomosis;●Anastomotic leakage;●Recanalization of the tracheo-esophageal fistula.These complications can occur with both open and thoracoscopic interventions.In the studied group of patients, postoperative complications were observed in 17 (48 %) newborns in the forms of: failures of the esophageal anastomosis in 5 cases (14 %), stenosis of the anastomosis zone –12 cases (34 %), esophageal perforation against the background of balloon dilatation of the stenosis zone –1 case, and 1 child had gastroesophageal reflux with severe reflux esophagitis.Figure 2. Stages of thoracoscopic correction of esophageal atresia – isolation of the atresia oral segment of the esophagus, the appearance of a completed esophageal anastomosis with a single-row interruptedsuture with an absorbable suture (5/0)In all cases, the esophageal anastomosis was applied with biodegradable suture material (5/0–6/0) as single-row interrupted suture. Anastomosis was possible with diastasis between the segments of the esophagus at no more than 1.5–2.0 cm. In recent years, there have been attempts to preserve the child’s native esophagus, if possible, since long-term results while preserving their own esophagus are definitely better. For this purpose, modifications are made to lengthen the oral segment of the esophagus when introducing an esophageal anastomosis with large diastasis — the technique of circular myotomy according to Livaditis, and the Foker process – lengthening the atresized ends of the esophagus by introducing traction sutures with a delayed anastomosis [5,6].In the postoperative period, the newborns were on extended ventilation for an average of 7–8 days with myorelaxation. In cases of an uncomplicated course of the early postoperative period, X-ray control of the anastomotic zone using a water-soluble contrast agent was performed on postoperative days 9–10. Enteral tube feeding was started from the 10th postoperative day (after the restoration of the sucking reflex), from about 12–14 days, they were switched to breastfeeding. In premature infants, introducing primary esophageal anastomosis is impossible due to the severity of the condition, while in 2 cases delayed anastomoses were performed 2–3 weeks after applying draining gastrostomy, and relative stabilization of the condition.Table 1. Postoperative complications depending on the type of operationThe complexity of performing surgical operations on the esophagus is mainly due to the fact that esophageal anastomoses are often untenable [7]. There are several reasons that explain this phenomenon. The esophagus does not have a serous membrane, which plays an important role in the healing of digestive anastomoses, due to its high plastic and adhesive properties. All operations on the esophagus are accompanied by violating the integrity of the structures of the mediastinum with risk of developing postoperative mediastinitis. The blood supply to the esophagus is worse than the blood supply to the intestines. The esophagus is constantly contracting. Peristalsis causes its lengthening or contraction with each inhalation, while peristaltic movements pushing food subject the suture line to additional stress.Cases of failed esophageal anastomosis were diagnosed on the 6–8th postoperative day with the release of saliva through the drainage of the posterior mediastinum. Since 2012, inmost cases of esophageal anastomosis failure, conservative tactics have been undertaken [8,9], including the introduction of a gastrostomy tube to decompress the stomach and prevent reflux of the contents into the esophagus, the installation of additional drainage in the posterior mediastinum, the connection of active aspiration through the drains, and the change of antibiotic therapy (Fig. 3). On the 16–20th day of conservativemanagement, secondary healing was achieved in the zone of esophageal anastomosis, which was confirmed by X-ray contrast study. Rough stenoses were not observed in cases of secondary healing in the anastomotic area.Figure 3. Failure of esophageal anastomosisOne of the most common reasons for reoperations after reconstruction of esophageal atresia is narrowing in the anastomotic area. Many factors can contribute to the formation of a stricture: anastomotic leak in theearly postoperative period, gastroesophageal reflux, using non-absorbable sutures instead of absorbable ones. Narrowing usually occurs between 2 weeks and 6 months after surgery and is manifested by impaired food transit time. Dysphagia is accompanied by choking and coughing. The diagnosis is confirmed by contrast X-ray examination or fibroesophagoscopy (Fig. 4).Figure 4. Stenosis of esophageal anastomosisTo restore the patency of the lumen, it is necessary to expand the esophagus in the narrowing zone, which can be performed using bougienage or balloon hydrodilation. These techniques can be performed blindly or under X-ray or endoscopic guidance. Endoscopic methods of bougienage and balloon dilation have certain advantages over similar interventions. The main condition for ensuring the safety of endoscopic bougienage is to conduct dilating bougie only along the guide wires (Fig. 5).Figure 5. Condition after bougienage of esophageal stenosis along the guide wireIn 1/3 of patients after esophageal anastomosis, bougienage of the esophagus was performed due to the onset of symptoms of dysphagia. It should be noted that until 2012, calibration bougienage of the esophageal anastomosis zone was performed for prophylactic purposes before the patients were discharged. But practice has shown that invasive manipulations in the zone of esophageal anastomosis should be carried out only according to absolute indications. In cases with stenoses we performed bougienage along the wire — in most cases briefly, only in 1 child in the postoperative period we observed lasting stenosis of esophageal anastomosis, the child received a second thoracoscopic esophageal anastomosis at 3 months of age. In 3 cases, balloon dilatation of the esophageal stenosis zone was performed, in 1 case, this procedure resulted in a complication in the form of a rupture of the esophageal wall, rethoracotomy and suturing of the esophageal defect with the introduction of a preventive gastrostomy were performed. In this patient, in the delayed period, we observed persistent reflux esophagitis with mucosal ulceration of the lower third of esophagus; at the age of 3 years, the patient underwent a Nissen fundoplication as antireflux surgery.In cases of large defects in the zone of insolvency of the esophageal anastomosis and pronounced phenomena of mediastinitis, a rethoracotomy was performed with the destruction of the esophageal anastomosis, ligation of the distal segment of the esophagus, and the removal of the proximal section to the neck on the left, forming an esophagostomy, while a gastrostomy was applied. Later, these patients underwent colon esophagoplasty at the age of 1 year (Fig. 6).The main advantages of a colonic graft over other segments of the intestinal tube are:●more pronounced magistral blood supply;●insignificant effect on digestion when turning offlarge sections of the colon;●direct form of the graft;●high resistance to aggressive gastric juice andhypoxia;●option to cut out a graft of any required lengthwith a good stable blood supply.Figure 6.Stage of colonic graft formationColon esophagoplasty was performed in 5 (12 %) patients, in all cases a graft of the left half of the colon on the left colon artery was used; operation was carried out in the anterior mediastinum retrosternally, with the introduction of an antireflux modification using Stepanov E.A. method. 1 patient was operated on in Moscow using the method of moving the sternum of the stomach. But in recent years, of all the methods of plastic surgery of the esophagus, with the impossibility of preservin g the patient’s own esophagus, the best delayed clinical results were obtained with the method of colon esophagoplasty (Fig. 7).Figure 7. X-ray with contrast on the 10th postoperative day after colon esophagolplasty.Mortality in esophageal atresia during the study period was 14 % (6 newborns). The main causes of death were severe concomitant malformations and extreme prematurity.3. CONCLUSIONSAfter the introduction of thoracoscopic esophageal anastomosis in newborns with esophageal atresia, the number of postoperative complications, including such acute ones as anastomotic leakage, significantly decreased.Striving to preserve patients’ own esophagus with anastomotic leakage is justified. Conservative tactics without destroying the esophageal anastomosis showed encouraging results.Postoperative stenosis in the area of the esophageal junction in most cases can be eliminated by the safest method of bougienage of the esophagus along the guide wire.In persistent course of reflux disease in patients after esophageal anastomosis, introduced for esophageal atresia, it is advisable to carry out antireflux fundoplication using Nissen fundoplication in a timely manner to prevent the formation of metaplasia of the esophageal mucosa. REFERENCES[1]L. Spitz, J. Rare Dis. 2 (2007) 24.[2] D. Alberti, G. Boroni, L. Corasaniti, F. Torri, J.Matern. Fetal Neonatal Med. 24(1) (2011) 4–6. [3] A. Conforti, F. Morini, P. Bagolan, Semin. inPediatr. Surg. 23(5) (2014) 261–269.[4] F. Friedmacher, P. Puri, Pediatr. Surg. Int. 28(9)(2012) 899–906.[5]J.E. Foker, T.S. Kendall-Krosch, K. Catton et al.,Semin. Pediatr. Surg. 18 (2009) 23–29.[6] A. Nars, J.C. Langer, Eur. J. Pediatr. 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腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点
专题论坛腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术与袖状胃切除术操作要点潘定宇,李震(武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉４３００７１)基金项目:国家自然科学基金(８１８００５２２);湖北省自然科学基金(２０１８C F B １５７);中央高校基本科研业务费专项资金(２０４２０１８k f ００７９);武汉大学中南医院科技创新培育基金(z n p y ２０１８１２４)作者简介:潘定宇,博士,主任医师,副教授,主要从事减重代谢外科方面的研究,E m a i l :p a n d i n g y u ＠z n h o s pi t a l ．c n 通信作者:李震,E m a i l :l i z h e n １０２２０＠z n h o s pi t a l ．c n ㊀㊀[摘要]㊀减重与代谢外科自２０世纪５０年代发源,至今经历了６０多年的发展.当代最主流的术式为腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术.虽然«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.不规范和不标准的减重手术会引起系列并发症和减重效果不佳㊁复胖等一系列问题.[关键词]㊀腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术;腹腔镜袖状胃切除术;操作规范[中图分类号]R ６５６．６＋１;R ５８９．２㊀D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．１００３Ｇ５５９１．２０１９．０３．００３[文献标识码]A㊀开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):㊀S t a n d a r d i z e do p e r a t i o no f l a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s a n d l a p a r o s c o p i c s l e e v e g a s t r e c t o m y P a nD i n g y u ,L i Z h e n (D e p a r t m e n t o f H e p a t o b i l i a r y &P a n c r e a t i cS u r g e r y ,Z h o n g n a nH o s p i t a l ,W u h a nU n i v e r s i t y ,H u b e i W u h a n ４３００７１,C h i n a )C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i Z h e n ,E m a i l :l i z h e n １０２２０＠z n h o s pi t a l ．c n [A b s t r a c t ]㊀B a r i a t r i ca n d m e t a b o l i cs u r g e r y h a so r i g i n a t e ds i n c e t h e １９５０sa n dh a se x pe r i e n c e d m o r e t h a n ６０y e a r so fd e v e l o p m e n t ．T h e m o s tc o n t e m p o r a r y s u r g i c a l p r o c e d u r e sa r el a p a r o s c o pi c R o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s (L R Y G B )a n d l a p a r o s c o p i c s l e e v e g a s t r e c t o m y (L S G )．A l t h o u gh t h e ＂G u i d e Ｇl i n e s f o r t h eS u r g i c a lT r e a t m e n t o fO b e s i t y a n dT y pe ２D i a b e t e s i nC h i n a (２０１４)＂h a s s t a n d a r d i z e d a n d q u a n t if i e d t h em a i n p a r a m e t e r so f t h ew e igh t Ｇr e d u c ti o ns u r g e r y ,b u t t h e s t a n d a r d i z e do pe r a t i o n i nr e a l c l i n i c a l p r e a c t i c e i s t h e g u a r a n t e eof s u rg i c a l s a f e t y a n ds u r g i c a l e f f i c a c y．N o n Ｇs t a n d a r dB a r i a t r i c s u r Ｇg e r y w i l l f a c e a s e r i e s o f p r o b l e m s s u c ha s s e v e r e c o m p l i c a t i o n s ,p o o rw e i g h t l o s s a n dw e i g h t r e ga i n ．[K e y w o r d s ]㊀L a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i cb y p a s s ;L a p a r o sc o p i cs l e e v e g a s t r e c t o m y ;O p e r a Ｇt i o n a l s t a nd a r d i z a t i o n㊀㊀减重代谢外科自２０世纪５０年代发源,至今经历了６０多年的发展.减重术式也历经了不断变革,有 第一代消化不良 术式,也有混合型术式,以及单纯的限制型术式,各种术式都各有利弊.国内腹腔镜减重手术始于２１世纪初,２０００年４月郑成竹等完成国内首例腹腔镜垂直束带胃减容术,２００３年完成国内首例腹腔镜可调式胃束带术[１].２００４年王存川等[２]报道首例腹腔镜R o u x Ｇe n ＧY 胃旁路术(l a p a r o s c o p i cR o u x Ｇe n ＧY g a s t r i c b y p a s s ,L R Y G B ).２００７年刘金钢等[３Ｇ４]报道首例腹腔镜袖状胃切除术(l a p a r o s c o p i cs l e e v e g a s t r e c t o m y,L S G ).至２０１８年我国内地的年减重手术已超过１万例.然而,腹腔镜减重手术的对象是 良性病病人 ,主刀医生承担着不同于 恶性疾病 的风险和压力,且肥胖者的全腔镜手术也使得手术难度增加,每个中心在渡过学习曲线 的过程中都有经历过术中操作难关㊁术中和术后并发症的经验.«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»[５]虽然对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.尤其是L S G 看似简单的术式,其实要做到规范标准不是那么容易.不规范不标准的L S G 会面临着各种并发症和减重效果不佳㊁复胖等问题.L R Y G B 的操作难点在于全腔镜操作与重度肥胖带来的操作困难.对于刚开展３６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e ,J u n ．２０１９,V o l ．３２,N o ．３减重手术的中心,实施规范的手术技术对开展每一例减重手术都是必要的.下面结合武汉大学中南医院肝胆胰外科开展L R Y G B和L S G的经验来谈一下我们团队关于上述问题的思考和体会,以供参考.一㊁体位㊁站位㊁穿刺孔的布局与暴露体位宜采用 大 字形仰卧㊁头高脚低位,主刀㊁一助和持镜手可以分别立于病人两腿之间㊁病人左侧或右侧,主刀根据自己的习惯采取站位,术中如遇操作困难便于更换站位;持镜手的这种站位比与主刀同侧舒适.见图１.图１㊀腹腔镜袖状胃切除术与胃旁路术的站位与穿刺孔布局穿刺孔的布局与常规手术不同,肥胖病人腹壁较厚,平卧位腹壁膨隆,胃底贲门较深,故在建立气腹之前第一个穿刺孔(A点)应距离剑突约１５c m,可用手掌丈量距离,使用加长１２m m穿刺器,且第一个穿刺孔(A点)应偏离正中线,位于脐的左上方约３~５c m,其目的是为了避开肥厚下垂的肝圆韧带遮挡视线,整个手术主操作轴在正中线左侧.A 点到剑突距离大于１５c m会造成常规腹腔镜器械尤其是镜头无法接近胃底,小于１５c m会造成主刀的操作孔B㊁C与镜头A点三者之间的距离太近,器械操作互相干扰.图中脐的标注点比原解剖图位置低,原因是腹腔充气后脐的位置会显著下移.关于助手的穿刺孔E点的位置大概位于腹直肌外缘观测孔上方约两横指即可,D点的利用是为了结合肝脏拉钩(五叶拉钩/肝挡)的使用,位置在剑突左侧. L S G的步骤见图２A~F.暴露胃底需要托起肝脏,本中心曾采用过荷包线悬吊左肝和自制橡胶管悬肝器两种方法(图２A).但是遇到左肝肥厚的病例,最实用的方法还是肝脏拉钩.肝脏拉钩不仅可以托起肥厚的左肝,在实施L S G时还可以牵拉胃底,为游离胃底创造了良好的视野.在实施L R Y G B时制作胃囊也能起到很好的辅助作用(图２D).二㊁中间入路在L S G游离胃底与L R Y G B胃囊制作中的作用胃底游离是否彻底决定实施L S G时胃底是否能完整切除,只有胃底完整切除才能确保术后持续的减重疗效,否则将导致术后胃底扩张和复胖.胃底完整切除应该达到H i s角距离贲门旁１c m处.游离胃底国内多数学者采用外侧入路,即从胃结肠韧带始切口一直沿着胃大弯侧游离,接近脾上极时先处理胃脾韧带和胃短动脉终末支,再游离胃底体部,直至显露左侧膈肌脚和H i s角.然而,这一操作在重度肥胖病人手术中并不容易,且易损伤脾上极,显露胃短动脉终末支困难,如遭遇出血时止血困难.尤其是观察镜孔取脐正中线时视野极差.笔者结合自身经验和文献,在第一部分阐述的穿刺孔布局下采用的中间入路结合外侧入路游离胃底.所谓中间入路是指:胃大弯侧游离至靠近脾上极胃脾韧带时,将 战场 转移至处理胃后动脉内侧(图２C)或胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜融合之 融合筋膜间隙 (无胃后动脉者).打开局面后再游离胃底体部,处理胃脾韧带和胃短动脉终末支.解剖学依据:胃背侧的浆膜在左㊁右膈肌脚与后腹膜融合,其中右侧膈肌脚界限一般显示较清楚,而左侧膈肌脚由于胃小弯系膜背侧与胰腺及脾系膜组织融合,一般显示不清.想要越过 融合筋膜间隙 而 迂回 到脾上极比较困难[６].而在L R Y G B的实施中胃小囊的制作是难点(L R Y G B 的步骤见图３A~F),胃后隧道的建立充分体现了中间入路的重要性,我们可以只沿着 融合筋膜间隙 切开直至脾上极右侧,而不离断胃短动脉(图３C).L S G游离胃底的过程中需要将H i s角处的脂肪垂切除.只有切除该脂肪垂才能清晰地显露H i s 角,脂肪垂的遮挡会导致胃底切除不充分.并且,脂肪垂会误导术者对最后一钉完整性的判断,笔者在开展之初碰到过最后一钉切割的组织全部为脂肪垂,并无胃壁组织,如此便造成最后一钉浪费.笔者常规对H i s角切缘做半荷包包埋预防胃漏(图２F),脂肪垂不仅妨碍缝合胃切缘,且会导致出血.三㊁胃管置入及注意事项本中心在减重术后不常规放置普通胃管(胃肠减压).但在实施L S G时３６F支持胃管的置入要讲究巧劲,国内常用的３６F胃管在经过贲门的时候经常受阻.贲门从解剖学结构上分为壶腹段㊁切迹段㊁贲门口㊁贲门口周边四个部分.壶腹段又称为膈壶腹,是由食管下端和胃食管前庭上方因食管裂孔收缩形成的一暂时性的囊状扩张,具有节律的舒展㊁收缩功能,胃管一般容易通过.而切迹段为胃悬吊纤维肌束引起压迹(贲门切迹)所在段食管,位于膈下４６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e,J u n．２０１９,V o l．３２,N o．３图２㊀腹腔镜袖状胃切除术的步骤㊀A．肝脏悬吊与术野的展开;B ．肝脏拉钩协助显露并游离胃底;C ．中间入路游离胃后动脉;D．电凝钩标记切割线;E ．切割胃大弯完成图;F ．对H i s角切缘做半荷包包埋图３㊀L R Y G B 的步骤㊀A ．切断胃左动脉第２支进入小网膜囊;B ．以腔镜下直线切缝横行切断胃小弯侧;C ．循中间入路游离融合筋膜间隙;D ．以腔镜下直线切缝行胃囊Ｇ空肠吻合;E ．手工缝合关闭胃囊Ｇ空肠吻合的裂口;F ．手术主要步骤完成图及膈食管裂孔内,X 线造影的黏膜相可见Z 线,其即对应贲门切迹,它在解剖上表现为鳞㊁柱状上皮交界处,黏膜呈较粗的锯齿状,胃管在此段经常受阻[７].在游离了胃底的步骤后,轻轻地向左平拉胃底,可以松弛贲门切迹段,或者将胃小弯向盆腔方向轻拉,可以清除流入道弯曲,使得３６F 胃管头端较容易通过.此外,山莨菪碱(６Ｇ５４２)静脉给药也可以起到舒缓贲门的作用,并且在下一步切割胃大弯的步骤中可以防止胃壁皱缩.特别强调一点是:在安插支撑胃管时在贲门受阻,千万忌暴力插管,本中心曾经术后发现１例 漏 的病例,非计划性再次手术探查发现并非胃大弯的切割线漏,而是贲门下胃前壁穿孔.分析原因可能就是该例手术插置胃管时在贲门受阻,暴力插管,术中未出现穿孔,术后应激导致穿孔.胃管经过贲门口后,想要把胃管紧贴着小弯侧放也会遇到困难.此时,助手将胃管向深处送的同时,手术医生应该将游离的胃大弯向膈肌提.两者逆向可以较轻松地将胃管置于小弯侧直至抵近幽门.四㊁L S G 的胃窦体部切割要点①胃角切迹处存在生理弯曲,尤其是 钩形胃 的生理弯曲较大,因此L S G 后容易成角狭窄.即便是有３６F 胃管引导支撑,如果不掌握胃窦及角切迹的解剖特点和切割技巧,仍然会造成成角狭窄.②标准的L S G 的难度就在于如何将 香蕉胃 做成内径均一.③国内专家报道[８]胃窦部保留长度没有标准,按照指南描述胃窦应保留２~６c m .然而胃窦部过短会导致术后胃食管反流病的发生.我们建议胃窦保留５~６c m 较适宜,标准的袖状胃内径应该小于２c m ,胃窦部在５~６c m (图２E ㊁图４A ).从以上３点看来,第一钉和第二钉的交汇点最佳位置应在A 线上[８](图５),过远(O １点上)会导致胃角狭窄,过近(O ２点上)会导致胃窦膨大㊁ 香蕉胃 粗细不均匀.在实际操作中,我们建议:①当支撑胃管置入胃腔后,胃窦和胃角切迹会变形,并产生张力,此时定位比较困难,我们的经验是在游离完胃大弯后把胃摊平,用电凝钩在预切线做标记(图２B ).如此置入胃管后我们可以清楚看到第一钉和第二钉的位置,避免盲目的切割造成胃角切迹狭窄(图４B )㊁ 香蕉胃 的粗细不均匀和膨大的胃窦部(图４C ).②激发钉仓的时候要保持胃前壁和胃后壁宽度一致,枪头与支撑胃管在同一平面,这样可以预防胃扭转,从而避免术后狭窄的发生.③关于钉仓的选择,胃窦部胃壁较厚故第一钉可选择金钉,第二钉直到最后一５６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e ,J u n ．２０１９,V o l ．３２,N o ．３钉都可选择蓝钉.④腔镜下切割缝合器闭合之后,需要前后滑动支撑胃管以确定切缝没有咬合支撑胃管.同时一定要避免支撑胃管进入到胃大弯的胃腔内.图４㊀术后消化道碘水造影㊀A．内径粗细均一的袖状胃; B．胃角切迹狭窄;C．胃窦膨大㊀图５㊀袖状胃切割要点㊀文献[８]报道的切割点五㊁L R Y G B胃囊和胃肠吻合口的制作L R Y G B胃小囊的容积与减重效果呈负相关,理想的胃小囊的容积应当控制在３０m l以内[无需根据病人体质量指数(B M I)调整大小].胃小囊入路:我们选取的解剖标志是胃左动脉第２分支,切断第２支进入小网膜囊(图３A).以腔镜下切缝蓝钉横行切断胃小弯侧(图３B),然后遵循中间入路游离胃后壁直至左膈肌角,可以不游离胃脾韧带和胃短动脉.垂直向贲门左侧H i s角继续切割闭合胃底部.制成胃小囊后在小弯侧胃后壁切小口备吻合,测量取T r e i t z韧带下游１００c m空肠于结肠前上提,远端空肠对胃小弯,近端空肠对胃大弯,对系膜缘切小口与胃囊后壁以腔镜下蓝色钉仓切缝行吻合,钉仓插入深度３c m(图３D),然后以倒刺线手工闭合胃Ｇ空肠裂口.按照«中国肥胖与２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)»对食物袢㊁胆胰袢长度规范为两者之和应＞２００c m,胃空肠吻合口直径＜１．５c m.笔者采用食物袢和胆胰袢的方法是各取１００c m,这也是现在大部分减重中心采取的长度,这个选择可以适合绝大部分病人B M I的情况.而吻合口直径１．５c m折算出吻合口周长约４．７c m,那么胃壁和空肠壁切口长度约为２．４c m,笔者以直线切缝做３c m吻合留有足够的边缘做手工吻合加浆肌层包埋(第２层),没有出现吻合口狭窄的情况(图３E).腔镜下白色钉仓切缝于胃肠吻合口处切断近端空肠(胆胰袢),最后测量取食物袢下游１００c m空肠与胆胰袢行侧侧吻合,该吻合口大小没有量化标准,至此L R Y G B主要步骤完成(图３F).六㊁总结随着近１０年来我国减重和代谢外科的飞速发展,L R Y G B已成为经典术式,L S G逐渐成为开展较为广泛的代谢手术之一,但这两个术式的疗效仍缺乏国人的大宗长期随访.而且,对于不适合L S G的糖尿病型肥胖同时又有L R Y G B禁忌证的病人,如中国人常见的胃癌家族史和胆系结石的情况,国内学者在尝试一些新的术式,如袖状胃切除＋十二指肠Ｇ空肠旁路术(L S G＋D J B)㊁袖状胃切除＋空肠Ｇ空肠旁路术(L S G＋J J B)㊁以及单吻合口系列新术式如:袖状胃切除＋单吻合口十二指肠回肠旁路术㊁袖状胃切除＋单吻合口十二指肠Ｇ空肠旁路术,但仍面临许多问题亟待解决.笔者认为,不论减重代谢外科未来如何发展,L R Y G B和L S G仍是每位减重代谢外科医生必须熟练掌握的术式,这两个术式也是各种新术式的基础.进一步优化具体操作流程㊁量化关键参数很有必要,将有助于进一步降低并发症发生率并保证手术疗效.参考文献[１]㊀郑成竹,胡兵,胡明根,等．腹腔镜可调节捆扎带胃减容术治疗肥胖病[J]．中国实用外科杂志,２００３,２３(１０):６３４Ｇ６３５．[２]㊀王存川,陈鋆,胡友主,等．腹腔镜R o u xＧe nＧY分流胃旁路减肥术１例报告[J]．中国内镜杂志,２００４,１０(１２):１１０Ｇ１１１．[３]㊀刘金钢,田忠,杨福全,等．腹腔镜袖状胃切除术治疗单纯性肥胖症１例报告[J]．中国实用外科杂志,２００７,６(２７):４８１Ｇ４８２．[４]㊀李震,冯毕龙,李丽君,等．袖状胃切除术在减重代谢外科中的发展及应用价值[J/C D]．中华肥胖与代谢病电子杂志,２０１７,３(４):２２６Ｇ２３０．D O I:１０．３８７７/c m a．j．i s s n．２０９５Ｇ９６０５．２０１７．０４．００９．[５]㊀中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会．中国肥胖和２型糖尿病外科治疗指南(２０１４)[J]．中国实用外科杂志,２０１４,３４(１１):１００５Ｇ１０１０．D O I:１０．７５０４/C J P S．I S S N１００５Ｇ２２０８．２０１４．１１．０１．[６]㊀白日星,张忠涛,闫文貌,等．中间入路游离胃底体部在胃袖状切除术中应用[J]．中国实用外科杂志,２０１９,４(４):３９１Ｇ３９３．D O I:１０．１９５３８/j．c j p s．i s s n．１００５Ｇ２２０８．２０１９．０４．２７．[７]㊀戴敏红,陈王善继,丁乙,等,食管下段Z线的X线表现及解剖学基础的初步探讨[J]．临床放射学杂志,１９８９,８(３):１３８Ｇ１４０．[８]㊀闫文貌,白日星,李有国,等．袖状胃切除术中需要思考的几个问题[J/C D]．中华肥胖与代谢病电子杂志,２０１７,３(２):６６Ｇ６９．D O I:１０．３８７７/c m a．j．i s s n．２０９５Ｇ９６０５．２０１７．０２．００２．(收稿日期:２０１９Ｇ０５Ｇ０６)６６１ 腹部外科２０１９年第３２卷第３期㊀F uB u W a iK e,J u n．２０１９,V o l．３２,N o．３。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术操作要点潘定宇;李震【摘要】减重与代谢外科自20世纪50年代发源,至今经历了60多年的发展.当代最主流的术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术.虽然《中国肥胖与2型糖尿病外科治疗指南(2014)》对减重术式有一定规范和量化了主要参数,但实际操作做到规范是对手术安全性和手术疗效的保障.不规范和不标准的减重手术会引起系列并发症和减重效果不佳、复胖等一系列问题.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2019(032)003【总页数】4页(P163-166)【关键词】腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术;腹腔镜袖状胃切除术;操作规范【作者】潘定宇;李震【作者单位】武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071;武汉大学中南医院肝胆胰外科,湖北武汉 430071【正文语种】中文【中图分类】R656.6+1;R589.2减重代谢外科自20世纪50年代发源，至今经历了60多年的发展。
减重术式也历经了不断变革，有“第一代消化不良”术式，也有混合型术式，以及单纯的限制型术式，各种术式都各有利弊。
国内腹腔镜减重手术始于21世纪初，2000年4月郑成竹等完成国内首例腹腔镜垂直束带胃减容术，2003年完成国内首例腹腔镜可调式胃束带术[1]。
2004年王存川等[2]报道首例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。
2007年刘金钢等[3-4]报道首例腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。
至2018年我国内地的年减重手术已超过1万例。
然而，腹腔镜减重手术的对象是“良性病病人”，主刀医生承担着不同于“恶性疾病”的风险和压力，且肥胖者的全腔镜手术也使得手术难度增加，每个中心在渡过“学习曲线”的过程中都有经历过术中操作难关、术中和术后并发症的经验。
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合系列（1）——OrVil吻合法
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合系列（1）——OrVil吻合
法
术式概述：经口置入钉砧座装置（Orvil法）2009年，Jeong 等于首次报道将Orvil管形吻合器用于全腹腔镜全胃切除术后消化道重建。
该法由麻醉师协助经口置入钉砧座装置，解决了食管置入钉砧座装置的困难。
其优点在于：（1）对于特殊病人，如体形肥胖病人，通常不易经腹腔放置，该方法可以有效解决这一问题。
（2）不需要通过腹腔镜下食管荷包缝合的方法放置钉砧座，降低了手术难度。
但由于钉砧座经口置入，可能会存在食管黏膜损伤及腹腔感染的问题。
STEP 01. 60mm棕钉断十二指肠
STEP 02. 60mm紫钉断食管
STEP 03. 食管残端侧角开窗
STEP 04. OrVil A 置入，引导管经食管残端穿出
STEP 05. OrVil A 把持槽出现，剪断一侧钉砧固定线，移除引导管
STEP 06. 对接：置入3.5mm钉高管型吻合器，橡胶圈管状捆扎远端空肠以防滑脱及肠壁卷入吻合口造成狭窄
STEP 07.对接成功，OrVil A钉砧头翻转为垂直位
STEP 08.关闭并击发吻合器，剪除捆扎胶圈
STEP 09. 60mm棕钉关闭空肠残端
STEP 10. EJ吻合完成状态
STEP 11. 60mm棕钉进行JJ吻合
STEP 12. 60mm棕钉关闭JJ吻合共同开口
STEP 13. 吻合完成状态。
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2019版：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（最全版）一、背景据2016年《柳叶刀》杂志的一项流行病学调查以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《全球糖尿病报告》显示，我国肥胖症和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总患病人数已经跃居全球首位，每年因肥胖症和T2DM直接造成死亡的人数分别是22.47万和10万人，给患者带来了极大的痛苦，也给国家造成了巨大的负担[1－3]。
1966年，美国Mason和Ito医生开展了第一例胃旁路手术治疗肥胖症[4]；1977年Griffen医生将其改良定型为Roux－en－Y胃旁路手术[5]；1993年，美国Wittgrove医生开展了第一例腹腔镜Roux－en－Y 胃旁路手术[6]；腹腔镜Roux－en－Y胃旁路手术[6]；2004年，王存川医生在中国开展了第一例腹腔镜Roux－en－Y胃旁路手术[7]。
越来越多证据显示，腹腔镜Roux－en－Y胃旁路手术（laparoscopic Roux－en －Y gastric bypass，LRYGB）不仅可以有效控制病态肥胖症患者的体重，还能明显改善肥胖相关合并症，包括T2DM、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、多囊卵巢综合征等一系列合并症，已成为治疗病态肥胖症患者的金标准术式[8－11]，其机制是通过缩小胃容积和改变食物通道，达到限制食物摄入量和小肠吸收减少的作用，并改变营养物质代谢和胃肠道激素调节，而获得体重减轻、胰岛素抵抗改善等临床效果[12,13]。
但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操（7）其他不适宜于接受腹腔镜袖状胃切除术的患者。
三、LRYGB手术操作步骤特殊手术器械的准备：除了常规腹腔镜胃肠手术器械以外，还需要配备加长的腹腔镜器械，包括：30°腹腔镜，超声刀，持针器，套管穿刺器，无损伤抓钳，分离钳，直线切割吻合器及钉仓。
第一步：体位布局，套管穿刺1. 体位布局患者置分腿“大”字仰卧位后双下肢弹力绷带加压，术者站于患者两腿之间，扶镜手站于患者右侧，第一助手站于患者右上侧，第二助手站于患者左上侧。
也可置患者并腿位，术者站立患者右侧，助手与扶镜手站于患者左侧。
2. 套管穿刺根据术者习惯及手术细节决定。
通常建议采用五孔法，如果采用分腿位，则脐部置一个10 mm套管作为观察孔（根据患者情况该观察孔可上移或左移10 cm），左锁骨中线平脐处置一个5 mm套管作为术者右手主操作孔，右腋前线平脐处置一个12 mm套管作为术者左手主操作孔，剑突下3~5 cm、左锁骨中线肋缘下3~5 cm分别置一个5 mm套管作为辅助操作孔，气腹压力调节为12~15 mmHg，将患者体位调整头高脚底30°位，左侧调高10°~15°。
如果采用两侧站位，操作孔位置进行相应调整（注气约5 mmHg 时术者手掌轻拍患者腹部可听到气腹的鼓音，确保气体进入腹腔）。
第二步：制作小胃囊小胃囊体积一般为10~30 ml，过大易发生吻合口溃疡，过小则增加胃–空肠吻合难度。
1. 显露胃食管结合部采用30°加长腹腔镜探查腹腔，第一助手于剑突下辅助操作孔置入一把弹簧钳或者肝脏牵拉器挑起肝脏左叶显露胃食管结合部，经口置入36~40 Fr 胃校正管（Bougie），术者引导下紧贴小弯侧置入，排空胃后暂退至食管处；用超声刀分离His角处的脂肪和腹膜，为制作小胃囊做准备。
（图1A）2. 建立小胃囊（1）确认建立小胃囊的起点在距离贲门下方约5 cm处分离胃小弯，即贲门下胃左血管第一、二分支之间，紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜，直达胃后间隙，勿损伤迷走神经干及胃壁[16]。
（图1B）（2）建立小胃囊用超声刀或者能量器械打开胃小网膜囊，建立进入小胃囊的隧道入口（图1C），通过此隧道置入直线型切割吻合器（60 mm蓝色钉仓），朝胃大弯方向切割吻合胃的前后壁（图1D），继续用超声刀向His角方向分离拓展胃后壁隧道为第二枪切割闭合做准备，巡回护士在术者的协助引导下将38 Fr胃管置入胃小弯侧，沿此胃管为指引切割吻合胃的前后壁，完成切割吻合后暂将胃管退至食管处；继续分离拓展小胃囊隧道贯通至His角后方（分离拓展时应避免损伤大血管、胰腺和脾脏），用直线型切割吻合器（60 mm蓝色钉仓）制作完成一个大小约10~30 ml小胃囊[17,18] （图1E）。
（此过程需要2~4枚直线切割吻合器，注意最后一枪激发的位置需与胃食管结合部留适当的距离约1~1.5 cm，避免损伤贲门，需注意每一枪切割吻合器压榨的时间需15~30 s）（3）加固胃切缘断端直线切割吻合器完成切割吻合后，检查小胃囊和远端胃断端有无出血和成钉不满意处，推荐用2－0 可吸收线间断缝合残胃和小胃囊两枚切割钉交界处，加固切缘，防止出血（也可用电凝止血，功率小于30 w)[19]，超声刀剔除小胃囊壁前后多余的脂肪组织，以备胃肠吻合。
（图1F）第三步：制作胆胰支（biliopancreaticlimb，BP袢）胆胰支和营养支标准总长度一般为131~200cm，大于201cm为长袢胃旁路术。
共同通道不应少于200cm[20]。
1. 确认Treitz韧带（图2A）助手用无创钳将大网膜和横结肠上翻，协助扇形提拉横结肠系膜，确认Treitz韧带起点，测量Treitz 韧带起始至远侧25~50 cm，结肠前吻合方法测量肠管50~100 cm，做为胆胰支长度[21]。
2.制作胆胰支在Treitz韧带起始至远侧25~50 cm处，用直线型切割吻合器（60 mm白色钉仓）切割吻合小肠（图2B），检查小肠断端有无出血，若有出血，可用超声刀、电凝棒或电钩等止血处理（图2C），用超声刀劈开小肠断端之间的系膜约2~3 cm，以减少胃肠吻合口的张力，便于远端小肠上提行结肠后吻合（图2D），也可先劈开小肠系膜侧，再行切割吻合。
第四步：制作营养支（alimenfarylimb，Roux袢）1. 测量营养支/胃支（Roux袢）（图3A）从小肠远断端测量Roux袢，该长度取决于患者BMI值及有无合并T2DM（推荐BMI：27.5~50kg/m2，Roux袢125 cm；BMI：50~60 kg/m2，Roux袢150 cm；BMI＞60 kg/m2，Roux袢175 cm；若同时合并T2DM，Roux 袢增加25 cm；合并严重T2DM，Roux 袢增加25 cm）[22]。
对于结肠前吻合方法，更多术者的做法为保留Roux袢100~150cm。
2. 标记营养支长度确定Roux袢长度后，在小肠对系膜缘处，用1# 丝线在该处做标记。
（图3B）3. 测量小肠长度（推荐）成人小肠长度平均6 m，但个体差异很大，文献报道在3.02~11.4 m 之间，术中测量小肠长度再决定旷置小肠长度使手术更精准，提高减重效果，减少营养并发症。
巡回护士将患者调整至头低脚高30°，右侧抬高20°~30°，术者及扶镜手更换至患者左侧（术中位置如图3C），用肠钳和无损伤钳找到回盲部，以回肠末端为起点，用25 cm蓝色布条向近心端方向测量小肠，计算全小肠长度，根据全小肠长度，按照比例制定营养支长度（图3D）。
如果小肠总长度小于5 m，Roux袢减少50 cm；小肠总长度大于8 m，Roux袢则增加50 cm。
第五步：小肠–小肠侧侧吻合1. 小肠–小肠侧侧吻合的准备在营养支标记处及小肠远断端对系膜缘侧分别用电钩做小切口，用分离钳撑开小切口间隙，建立小肠–小肠侧侧吻合的通道（注意电钩勿过深以免损伤对侧肠壁）。
（图4A）2. 小肠与小肠侧侧吻合从术者左手操作孔置入直线型切割吻合器（60 mm白色钉仓），分离钳协助吻合器置入小肠，行小肠与小肠侧侧吻合，吻合口直径约4~6 cm，切割吻合前需检查小肠系膜，切割吻合后需检查吻合口有无出血。
（图4B）3. 关闭小肠–小肠侧侧吻合口的共同开口用2－0可吸收线连续缝合关闭共同开口，也可用直线切割吻合器（60 mm白色钉仓）关闭共同开口，继续用该线缝合共同开口的浆肌层（此过程需要第二助手提拉小肠协助主刀操作）。
（图4C）4. 关闭小肠–小肠系膜裂孔连续缝合关闭小肠–小肠系膜裂孔防止内疝发生，建议使用不可吸收缝线。
（图4－D）第六步：胃–空肠吻合目前胃–空肠吻合分为结肠前和结肠后两种吻合方式，结肠后的吻合可减轻胃–空肠吻合口的张力，完成胃肠吻合后，需将横结肠裂孔和Peterson 孔关闭，防止内疝发生；结肠前吻合的操作更简便，手术时间更短，内疝的发生率较低。
但完全关闭Peterson孔相对困难，一旦发生Peterson孔疝，容易疝入大段小肠。
胃–空肠吻合分为胃前壁和胃后壁吻合，胃前壁吻合更容易在腹腔镜下完成共同开口的缝合操作，结肠前吻合和结肠后吻合两种吻合方式各有优缺点，可根据术者的习惯和熟练程度来选择术式，目前临床上以结肠前较为多见[23]。
1. 制作营养支结肠前吻合通道或结肠后吻合入口和出口结肠前胃–空肠吻合通道建立：将大网膜前页置于横结肠上区，分开大网膜，直至胃大弯，保留胃网膜血管不切断。
（图5A，5B）结肠后胃–空肠吻合入口和出口建立：在Treitz 韧带起点上方约3 cm横结肠系膜辨别出结肠中血管，于无血管区制作一个恰能容纳营养支的小口，作为营养支结肠后入口，大小约3cm×3cm，显露胃后壁，制作完成后将小肠远断端从该入口送至胃后壁后方，之后将大网膜下翻（图5C）。
在胃大弯侧打开胃大网膜囊制作一个恰能容纳营养支的小口，作为营养支结肠后吻合出口，大小约3cm×3cm（图5D）。
以下步骤结肠前吻合与结肠前吻合大致相同。
2. 固定胃肠吻合口后壁浆肌层将小肠远断端从营养支结肠后吻合口出口提出，用2－0可吸收线将小胃囊右侧与上提小肠远断端行小胃囊断端与小肠对系膜侧浆肌层连续缝合，约3~5 cm，以减少胃–空肠吻合口的张力，缝合固定拟行胃小肠前吻合的断端，留取胃右侧约5 cm长的缝合线作为牵拉线，协助直线切割吻合器置入及调整切割吻合的距离。
（图6A）3. 胃–空肠吻合过程胃–空肠吻合可以通过线形切割器纯手工缝合，或用圆形吻合器完成。
常用线形切割器完成。
用电钩在小肠对系膜侧和小胃囊右侧第一枪断端前壁分别开一个小口，分离钳拓宽间隙，置入直线型切割吻合器（60 mm蓝色钉仓）在小胃囊前壁行胃–空肠吻合，吻合口直径大小约1.0~1.5cm（此步骤需注意不同型号吻合器压榨和切割的实际距离），切割吻合前需用胃右侧的留置的牵引线协助切割吻合器的置入和调整切割吻合的距离，切割吻合后需检查吻合口有无出血及狭窄。
（图6B）4. 关闭胃肠吻合口的共同开口将胃管（38Fr）置入共同吻合口至小肠远端约1 cm作为支撑管，2－0可吸收缝线连续内翻缝合关闭胃–空肠吻合口的共同开口，保证吻合口约1.2~1.5 cm 继续用该线缝合加固共同开口的浆肌层。