产后出血

全身性因素
产前精神过度紧张、恐惧分娩、产时精 神受到刺激，交感神经功能亢进，抑制 子宫收缩
临产后过度疲劳，甚至衰竭，或进食进 水不足。
全身性因素
产妇体弱 有全身急慢性疾病 使用镇静剂过多 产科手术时深度全身麻醉
局部性因素
子宫肌纤维过度伸展，如双胎、巨 大儿、羊水过多。 子宫肌纤维退行性变性，如多产， 宫腔感染史患者。
定义
产后出血 胎儿娩出后24小时内出血量超 过500ml者。
产后出血包括3个时期
胎儿娩出后至胎盘娩出前 胎盘娩出至产后2小时 产后2小时至24小时 多发生在前两期,占80%以上。。
根据
1987年全国产后出血防治协作 组统计，产后24小时出血量的均 数为398.6ml ,提出以500ml作为 产后出血的诊断标准，并建议产 后2小时内失血量超过400ml也作 为产后出血的 诊断标准之一。
胎盘嵌顿 由于使用宫缩剂不当或粗暴
按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌 呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥 离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起 出血。
胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于宫壁
不能自行剥离。
常见原因 子宫内膜炎症或多次人工流 产导致子宫内膜损伤。
胎盘植入 子宫蜕膜发育不良等因素影响
使胎盘绒毛植入子宫肌层者，临床少见。
1500ml) 指数=1.5 失血量30%—50%（1500-
2500ml) 指数=2.0 失血量50%—70%（2500-
3500ml)
注意
✓ 出血20%(1000ml） BP不降、心跳加快 ✓ 出血30% (1500ml） BP下降、出现休克
症状 ✓ 出血40% (2000ml） BP明显下降、重度
子宫胎盘剥离面的变化 子宫收缩后使创面
缩小到7-8cm
凝血物质的作用
子宫血液量变化
子宫收缩乏力
最常见，占产后出血的70～80%。 正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维
收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭 和血栓形成，出血迅速减少。如收缩、 缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则 可发生大出血。
影响子宫收缩、缩复的因素
完全性 胎盘未剥离不出血
部分性 往往发生大量出血
胎盘和(或)胎膜残留 部分胎盘小叶、
副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子 宫收缩而出血。
常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫 所致。
凝血功能障碍
妊娠并发症导致凝血功能障碍 主要由重 度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、 死胎滞留过久等引起 妊娠合并凝血功能障碍性疾病 由血小板 减少症、白血病、再生障碍性贫血或重 症病毒性肝炎等引起
产后出血
许昌市妇幼保健院妇产科
概述
产后出血是分娩期严重 并发症，其发生率占分 娩总数的2％-3％。
产后出血的预后随失血 量、失血速度及产妇体 质不同而异。若短时内 大量失血可迅速发生失 血性休克，严重者危及 产妇生命，休克时间过 长可引起脑垂体缺血坏 死，继发严重的腺垂体 功能减退。
应重视产后出血的防治。
产科抢救与其他科的不同：永远要提早一 步！
（一）止 血
宫缩乏力性出血
I. 刺激子宫收缩
腹部按摩子宫是最简单有效的促使子 宫收缩以减少出血的方法。出血停止 后，还须间歇性均匀节律的按摩，以 防子宫再度松弛出血。 必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住 子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫 后壁，同时进行按摩。
休克
（一）宫缩乏力性出血
常为分娩过程中宫缩乏力的延续 胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血 液流出
宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减 少 有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血 液或血块自阴道涌出 特点为子宫松软、体积大，多为间歇性阴道 流血,宫缩时有阴道出血呈暗红色。
常发生产程延长、胎盘剥离延缓等
病因
主要 子宫收缩乏力 阴道、宫颈裂伤 胎盘滞留
次要 ❖生殖道血肿 ❖子宫破裂 ❖胎盘植入 ❖凝血功能障碍
产后出血的来源
胎盘剥离面 产道破损处开放的血管
产后止血的机制
子宫收缩 内源性或外源性宫缩物质如催产素、
前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明 显缩小。宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌 细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收 缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子 宫血管。
产操作不当等 ✓ 软产道畸形或异常
产道血肿
▪ 由于分娩造成产道深部血管撕裂、甚至
自发性破裂，血液不能外流，积聚于局 部形成血肿，可发生于外阴、阴道、阔 韧带，甚至沿腹膜后上达肾区，严重者 可致失血性休克，危及生命。
▪ 初产妇、产钳助产和会阴切开术是血肿
形成最常见的三大因素。
常见原因
会阴阴道伤口缝合不佳。 分娩异常，如急产、滞产、第二产程延
操作原则 RHACT
Resucitation: 吸氧、开放两路静脉
Fvaluationg: 监测生命指标，T、P、R、 BD、尿量7hr
Arrest hemorrhage: 寻找原因：有针对 性止血
Consult: 请会诊
Treat complications: 治疗肾衰，ARDS、 DIS感染等并发症
检查发现宫体软，轮廓不清，有的因 宫腔积血而增大
应注意目测估计阴道失血量远少于实 际失血量，因此应作好收集血工作以 准确测量失血量
（二）胎盘因素出血
胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑 为胎盘因素所致。 ❖ 胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎
盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。 ❖ 胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。
失血量的测定及估计
目测法 应用目测法计算产后出血量
往往少算了50%的出血量。故实际出血 量=目测法x2
称重法 分娩后敷料重—分娩前敷料
重=失血量（1.05克=1ml)
容积法
面积法 每1cm2 =1ml失血量 据休克指数估计失血量
休克指数=脉率÷收缩压 指数=0.5 血容量正常 指数=1 失血量10%—30%（500-
诊断
产科出血诊断和鉴别诊断 可按 5T法进行
Tone（子宫张力） 多为产后出血原因，占70%。 Trauma （损伤） 占产后出血的20%，在产前出血
中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。 Tissue（胎盘问题） 占产后出血的10%，产前出
血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。 Thrombin（凝血机制障碍） 见于很多产科合并症。 Tumor（肿瘤） 如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。
第三产程预防
准确收集并测量产后出血量。 若胎盘未娩出前有较多阴道流血，或胎儿娩
出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫 腔探查及人工剥离胎盘术。剥离有困难者， 切勿强行挖取。 胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整， 检查软产道有无撕裂或血肿，检查子宫收缩 情况并按摩子宫以促进子宫收缩。
❖ 如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎
盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘 残留出血。
❖ 如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出
者为胎盘粘连。
❖ 如徒手无法剥离取出者应考虑为植入 性胎盘，确诊须行病检。
❖ 胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩 改善后常立即停止。
(三）软产道损伤性出血
出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜 红能自凝,与子宫收缩关系不密切。
产后预防
因产后出血约80%发生在产后2小时
内，故胎盘娩出后，产妇应继续留在 产房观察2小时，严密观察产妇一般情 况、生命体征、宫缩和阴道流血情况。
失血较多应及早补充血容量 产后鼓励产妇及时排空膀胱，不能排
空者应予导尿;早期哺乳可刺激子宫收 缩。
处理
处理
治疗原则为针对原因迅速止血、补充
血容量纠正休克及防治感染。 边处理边查原因：首先求助、呼吸管 理，开放至少两条静脉通道，输晶体 液补充血容量，同时给予宫缩剂。 原因分析：查宫缩、查胎盘，查产道、 查凝血机制
临床表现
临床表现主要为阴道流血、失血性 休克、继发性贫血，甚至可并发DIC。
▪ 短期内大出血，可迅速出现休克。
▪ 隐性或缓慢的出血，脉搏、血压及一般 状况变化不明显，当失血到一定程度时， 才出现休克，这样易被忽视而造成严重 后果。
▪ 产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不 多，亦可发生休克，且不易纠正。
第一产程预防
➢ 密切观察产程，预防产程延长 ➢ 注意待产妇的休息、进食与排尿，必
要时适当应用镇静剂、输液及导尿 ➢ 钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当
宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙 10ml ➢ 肌注维生素B1 100mg、维生素 C500mg、维生素K110mg
第二产程预防
指导产妇适时正确使用腹压，注意保护会阴， 勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来 不及收缩和易致产道裂伤、出血。 手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道， 须作会阴切开。 对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿 前肩娩出后，立即肌注缩宫素，并继续静脉 滴注缩宫素，但注射过迟则可使已剥离的胎 盘嵌闭于宫腔。
出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。 检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确
裂伤及出血部位。
宫颈裂伤 多发生在两侧，也可呈花瓣状，
严重者延及子宫下段。
阴道裂伤 多发生在侧壁、后壁和会阴
部，多呈不规则裂伤。
会阴裂伤 按程度分3度。
外阴血肿 常累及阴部动脉的分支，出
血发生于盆隔的致密层下方，可引起阴 唇肿胀，张力增大，会阴部剧烈疼痛， 血肿呈紫黑色。
产后出血流行病学
2002年孕产妇死亡率 43.2／10万
Leabharlann Baidu
产后出血是产妇死亡的首要原因
内科合并症 24%
其他产科原因 6%
产后出血 48%
羊水栓塞 5%
产褥感染 5%
《中国人口与发展国家报告》
妊高症 12%
全国孕产妇死亡监测研究协作组，《全国孕产妇死亡监测结果分析》 中华妇产科杂志，1999；34（11）： 645-648
阴道血肿 当出血发生于盆隔上方，
形成肿块突入阴道时即形成阴道血肿。 肛门检查时可触及坐骨直肠窝或直肠 有突出于阴道粘膜的痛性包块，但血 肿确切的大小以及失血量常常难于正 确估。
阔韧带/腹膜下血肿 盆膈以上的血肿
可来自阴道上部的撕裂、宫颈裂伤和阔 韧带血管的自发性损伤，出血蔓延进入 阔韧带和腹膜后间隙形成血肿。这种血 肿可沿腹膜后的任何方向蔓延，导致大 量失血。临床上可能完全无痛或疼痛轻 微，但患者呈现明显的失血貌，甚至休 克。较大的阔韧带血肿，引起宫体向对 侧方移位，双合诊检查常发现宫旁巨大 包块。
局部性因素
子宫肌发育不良，前置胎盘，子 宫畸形，子宫肌瘤。
子宫水肿及渗血，如妊高症，重 度盆血，胎盘早剥。
操作动作粗暴，膀胱充盈均影响 宫缩。
产道损伤
包括会阴、阴道、宫颈损伤，子宫 破裂及腹膜后血肿或阔韧带内血肿等， 以宫颈撕裂为主。 ✓ 子宫收缩力过强，产程进展过快 ✓ 胎儿过大或先露异常 ✓ 接产时未保护好会阴或阴道手术助
▪ 传统产后出血的定义使我们在临床 上低估了失血量，全球孕产妇死亡 的25%由于产后出血，而在国内是 第一位原因，农村则占80%的原因。
产后出血量很难精确评估，故有人主 张以测定分娩前后红细胞压积来评估 产后出血量。
若产后红细胞压积减少10%以上，或 出血后需输血治疗者，定为产后出 血。
这种定义法比较客观、准确，应用 方便。
(四）凝血功能障碍性出血
在孕前或妊娠期已有易于出血倾向 表现为全身不同部位的出血，最多见为
子宫大量出血或少量持续不断出血，血 液不凝，不易止血 相应化验能提供诊断依据。
预防
产前预防
加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不 宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。 加强产前检查，对有产后出血、滞产、 难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、 胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时， 均应积极做好防治产后出血的准备工作。
长、胎头位置异常、巨大儿、使用缩宫
素不当、第二产程中外加腹压或手术助
产等。
凝血功能障碍，常见于妊高征、妊娠合
并血液病或肝病等情况。
胎盘因素
胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力，
或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激 子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。
胎盘剥离后滞留 由于宫缩乏力、
膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全 部剥离后未能排出而潴留在宫腔内， 影响子宫收缩。
商榷
产后出血关键是其可导致病人处于血液动 力学不稳定的状态。 国外许多学者主张以产后24h内出血量达 到1000 ml为产后出血。
▪ 妊娠期血容量增加，使产妇对失血的耐 受性增加。
▪ 美国ALSO课程大纲中指出:阴道分娩平 均出血量在500 ml，而剖宫产1000 ml.
▪ 以上研究表明36.0%产妇（正常阴道 分娩）产后24小时内出血量≥400ml， 而剖宫产要达600ml。