医院核心制度流程图
医院医务科各项工作流程图及管理制度
疑难病例讨论程序
病历管理制度
病历书写基本规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(七)深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。
(八)组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。
(九)协助分管院长开展医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医学伦理管理委员会相应工作。
工作制度流程
一、 日常医疗事务督查内容
二、医疗质量控制流程图
死亡病例讨论流程图
新技术和新项目准入制度
一、凡申请开展的新技术、新项目为本地区其他医院已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件（人员、设备、房舍）经院内审核后方可开展。
二、凡申请开展的新技术、新业务为国内已开展本地区同行业尚未开展的，科室提交申请材料上报医务科，由医务科提交医疗技术委员会讨论，院长审批后上报上级卫生行政主管部门批准后方可开展。
6.值班医生必须坚守岗位，不得擅自离岗。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说名曲向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。
附：流程图
查房制度
1. 科主任、主任医师应有住院医师、护士长和有关人员参加。副主任医师以上查房每周至少２次，主治医师查房每日一次，新入院病人的首次查房必须在48小时内完成，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
十八项核心制度10查对制度附流程图2021版
查对制度[附流程图]医务人员在医疗活动中，需通过严格执行查对制度，对患者的身份进行核实，保证所执行的诊疗活动准确无误。
门诊就诊和住院患者执行唯一标识依据（身份证号、医保卡号、新型农村合作医疗卡编号等）管理，以确认患者身份。
对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法表明自己身份且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份并佩戴腕带，通过两种以上方式由双人进行查对确认。
医务人员每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5. 输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度，准确核对受血者和血液信息。
医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
二、手术室或介入导管室1.接患者时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位(左、右)标识等。
2.患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前，执行手术安全核查制度。
3.凡涉及体腔或深部组织的手术，器械护士与巡回护士要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4.手术取下的标本，应由手术医师与巡回护士核对后，填写病理单送检。
十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度(2018版)十八项医疗核心制度(2018版)1. 门诊医疗制度1.1 门诊挂号规定1.2 门诊就诊流程1.3 门诊医保结算规定2. 住院医疗制度2.1 普通住院流程2.2 重症监护室(ICU)入住规定2.3 住院医保结算规定3. 药品管理制度3.1 药品采购规定3.2 药品出库及储存规定3.3 药品使用及处方规定4. 医疗设备管理制度4.1 医疗设备购置规定4.2 医疗设备使用及维护规定 4.3 医疗设备报废及更新规定5. 医疗质量管理制度5.1 医疗风险管理规定5.2 医疗事故报告与处理规定 5.3 医疗质量评估与监控规定6. 医患沟通制度6.1 医患沟通流程6.2 医患纠纷处理规定6.3 医患隐私保护规定7. 医学伦理与道德规范7.1 医疗行为规范7.2 患者知情同意规定7.3 医学研究伦理规定8. 护理质量管理制度8.1 护理岗位职责规定8.2 入院护理评估流程8.3 出院护理指导规定9. 医疗费用管理制度9.1 医疗费用收据规定9.2 报销费用明细规定9.3 医保外费用报销规定10. 医疗安全管理制度10.1 医疗安全教育规定10.2 医疗事故预防措施规定 10.3 医疗安全报告及处理规定11. 感染防控制度11.1 感染防控管理规定11.2 感染监测与报告规定11.3 感染防控培训规定12. 医学影像管理制度12.1 医学影像采集与存储规定 12.2 医学影像报告规范12.3 医学影像隐私保护规定13. 中医药服务管理制度13.1 中医诊疗规范13.2 中医药保健服务规定13.3 中医药文化传承规定14. 急诊医疗制度14.1 急诊流程与规范14.2 突发公共卫生事件应急措施规定 14.3 急诊医疗资源调配规定15. 互联网医疗服务管理制度15.1 互联网医疗服务资质管理规定 15.2 互联网医疗服务信息安全规定 15.3 互联网医疗服务争议处理规定16. 医疗信息化管理制度16.1 医疗信息系统规划与建设规范 16.2 医疗信息安全管理规定16.3 医疗信息共享与交换规定17. 学科带头人管理制度17.1 学科带头人评定与选拔规定17.2 学科带头人职责与义务规定17.3 学科带头人绩效考核规定18. 制度执行监督与评估18.1 制度执行考核规定18.2 制度执行监督与纠察规定 18.3 制度改进与优化规定附件：1. 门诊挂号流程图2. 住院流程图3. 药品管理流程图4. 医疗设备购置流程图5. 医疗质量评估指标表6. 医患沟通示范对话7. 护理质量评估指标表8. 医学影像管理流程图9. 中医药服务评估指标表10. 急诊医疗资源调配流程图11. 互联网医疗服务审批流程图12. 学科带头人考核评分表法律名词及注释：1. 门诊挂号规定：指医疗机构门诊部门对患者进行预约或现场挂号的具体规定。
医院核心制度流程图1(2).doc
医院核心制度流程图1三级医院核心制度检查流程1 首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2 三级医师查房制度bao制定相应的考核管理办法抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。
查房前，经治医师整理病历副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。
观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见经治医师对所管病员每日至少查房二次。
对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
主治医师每周至少带医疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。
新入院病人的首次查房在48小时内完副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。
抽查病历书写；一、病程记录及时性二、客观的根据病情变化修改医嘱内容三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况四、各种知情同意书的签署五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度七、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3 疑难、危重病例讨论制度对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者医务科讨论病例参加人员讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。
十八项核心制度14危急值报告制度附流程图2021版
危急值报告制度[附流程图]1.危急值项目和范围各医技科室（检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等）应制定可能危及患者生命的危急值报告项目及范围，并定期调整。
确定危急值报告项目和范围时，应考虑不同专业科室对相关急危重症抢救的需求，须经临床评定认可，并在全院范围内公开。
2.危急值报告登记遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，减少信息传递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
各检查、检验科室及临床科室均应建立《危急值报告登记本》，详细记录危急值处理过程和相关信息，包括不限于患者姓名、科室、住院号(或门诊号)、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等。
危急值采用电子报告方式时，须完整保留电子报告及接收确认记录，并规定“确认接收的时限”。
如临床实验室在规定时限内未收到“危急值接收确认信息”，须立即进行电话报告。
危急值电子报告“确认接受时限”应由临床组织评定，最长不宜超过30分钟。
3.外送的检验或检查项目危急值外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
4.“危急值”发现、确认、复检、报告（1）检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检验检查结果进行认真核查，及时发现“危急值”。
（2）发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认检查仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控是否在控；相关信息（包括患者姓名、科室、住院（门诊）号、诊断、标本、检测检查项目等）是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合格且储存条件、储存时间是否正确。
（3）在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对检验标本若室内质控在控情况下，应对检验标本进行复检，必要时须重新采集标本。
三甲医院常规及核心制度流程图
三甲医院常规及核心制度检查流程 1 首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。
据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2 三级医师查房制度制定相应的考核管理办法主治医师每经治医师对所副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进周至少带医管病员每日至疗组查房2少查房二次。
对行，对急危重患者，可随时查房。
次，要求对危重病员，应随所管病人分时观察病情变组进行系统化并及时处理，查房。
新入必要时请主治院病人的首医师、科主任、查房前，经治医师整理病历次查房在48主任医师检查小时内完病员。
三二一抽七五六四三二一抽副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时、、、查、、、、、、、查了询病主抽询病各上客病病内审核经治医师对指示的执行情况和记录解问历诊查问危种级观程历患病记医手病、知医的记书者人录师完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。
病术员情师根录写病对中、申对重同查据及；情上的主患请主意房病时，级记治单管者书记情性有主载医、医的的录变针管：师手生病签内化对医查查术每例署容修性生房房记日讨的改的的记情录查论完医 bao 观看查房过程询意载况，房记整嘱核问见时：情录性内对上限况、、容手级、的术建术医有满前议审师无意讨修批对适度论改、病当记治手情内录疗术点评查房中的不足、记录整改意见的容的方分掌修及案级握正时的制情性执度况行的，情落进况实行考核。
报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3 疑难、危重病例讨论制度制定相应的考核管理办法 1. 入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情讨论病例严重等疑难病例，均应及时组织讨论。
2. 危重病例即刻组织讨论。
十八项核心制度05值班和交接班制度附流程图2021版
值班和交接班制度[附流程图]1.为保障患者诊疗过程连续性，在非工作时间，医院临床各科室、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门均应安排专人值班。
2.临床各科室、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门应及时将本科室排班表抄报相应主管部门及院办备案，院办定期向全院公布值班和总值班情况。
3.值班人员应提前到岗，与前一班值班人员进行工作交接，并在交班本上记录交接班内容，共同签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）。
4.各级值班人员值班期间，必须坚守岗位，履行职责，保持通讯畅通，不得进行与职业身份不符的活动和娱乐。
5.医师值班及交接班制度（1）各科室必须设有值班医师。
值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
（2）值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。
未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。
（3）医师应严格按照科室医师排班表轮流值班。
节假日应提前将医师排班表上报院办及医务科。
如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明，并向主管部门做好备案。
下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
（4）临床值班医师负责值班期间全科临时性医疗处置、急危重症患者的观察，新入院患者的病历及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。
医技科室值医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、B超、各种化验检查等），以保证配合临床诊疗需要。
（5）各临床科室严格执行二线医师制，二线班医师必须由主治以上人员承担。
一线医师必须在病区留宿，不得擅自离开；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗。
一线医师遇有不能自行解决的疑难问题时，应及时报请上级医师处理。
一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向并保持联络，完成医疗任务后及时返回。
（6）正常工作日时间，病区每日晨会集体交班一次。
十八项核心制度15病历管理制度附流程图2021版
病历管理制度[附流程图]一、病历书写（一）门诊病历书写要求1.门诊患者一律建立门诊病历，为同一患者建立唯一的标识号码。
2.门诊病历书写应符合《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》的要求。
3.如出现科间会诊，由首诊医师在病历上书写会诊申请，会诊医师书写会诊意见，并签字。
4.病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修医师接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导、检查和签字。
5.添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。
（二）急诊病历书写要求1.急诊患者一律建立急诊病历，为同一患者建立唯一的标识号码。
2.急诊病历书写原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
（3）危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（4）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
（三）住院病历书写要求1.住院患者一律建立住院病历，为同一患者建立唯一的标识号码。
2.住院病历书写应应符合《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》的要求。
3.病历记录应认真、客观地记录患者病情观察和治疗过程，使用医学术语，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。
4.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
每页均要有患者姓名和病历号。
5.病历书写时限和人员应严格按照《病历书写基本规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。
6.住院期间运行病历内容及其排列顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料，院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
医疗质量安全核心制度及医疗重点环节示意图
护理
新技术和新项 目准入制度
分级护理制度
术前讨论制度
查对制度
治疗前
各种 治疗
手术
手术分级管理 制度
医疗 连续性
用血
手术安全核查 制度
用抗 菌药 物
值班和交接班 制度
临床用血审核 制度
抗菌药物分级 管理制度
信息安全管理 制度
仁爱 济民 勤慎 服务 Love Help Diligent Servi人民医院 跨越三个世纪
ChengDu second People’s Hospital Since 1892
诚信 尊重 卓越 便捷 Honesty Respect Excellence Convenient
医疗质量安全核心制度及医疗重点环节示意图
患者到 医院
急危重患者抢救 制度
会诊制度
是
是
医生 接诊
判断病情
急危重
否
首诊负责制度
死亡病例讨论 制度
疾病超出
本科范围
否
开具 检查 检验
检查前
疑难 病例 讨论
否
院内
是
死亡
疑难病例讨论 制度
病历管理制度
医患沟通
患者（医疗风 险）评估
出院
否
是
治疗后效果 不好或恶化 或诊断不明
病历管理制度
危急值报告 制度
是
三级查房制度
检查检验 结果危及 否
生命
诊断和治疗 计划确定
十八项核心制度流程图
患者到医院医生接诊
判断病情
急危重
疾病超出本科
开具检查
检查结果危及生命
诊断和治疗计划确定
各种治疗用血医疗连续性治疗后效果不好或恶化或诊断不明
出院
院内死亡
疑难病讨论
首诊负责制
会诊制度
危急值报告制度
三级医生查房制度护理
手术
抗菌药物
术前讨论制度
分级护理制度
新技术和新项目准入制度
手术分级管理制度
手术安全核查制度
抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度值班和交接班制度
病历管理制度
疑难病讨论制度
查对制度
死亡病历讨论制度
信息安全制度
急危重患者抢
救制度
患者（医疗风病历管理制度医患沟通制度
险）评估。
医院核心制度流程图
三院核心制度检查流程1首诊负责制制定相应的考核管理办法制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。
据考核办法进行相应的扣罚；2三级医师查房制度制定相应的考核管理办法副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进经治医师对所主治医师每管病员每日至周至少带医疗组查房2少查房二次。
对行，，对急危重患者，可随时查房。
危重病员，应随次，要求对时观察病情变所管病人分化并及时处理，组进行系统必要时请主治查房。
新入医师、科主任、院病人的首查房前，经治医师整理病历次查房在48主任医师检查病员。
小时内完* ______ T主医/任师查，时审经医对示执情和录成，逐签认，明责。
副任师主医于房后24八・内核治师指的行况记完情况并级字可以祯抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。
抽查病历书写；一、病程记录及时性二、客观的根据病情变化修改医嘱内容由观看查房过程病重患者的病例讨论记录病员对主管医O手术申请单日t一ba、术前讨论记录的及时性房，核对希肅离軽、手术分级制度的落实报质控科，写入《质量管理通讯》点评查房中的不足、记录整改意见违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3疑难、危重病例讨论制度4死亡病例讨论制度制定相应的考核管理办法牛报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。
讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡 病例讨论记录本。
记录人、主持人双签字。
记录讨论内容日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、V违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚5抢救工作制度制定相应的考核管理办法抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。
由科主任、护士长负责组织指挥。
齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
十八项核心制度04分级护理制度附流程图2021版
(一)病情依据 1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。 2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 3.各种复杂或者大手术后。 4.各种严重外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2.准确测量并记录出入量。 3.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护 理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 4.制定并实施护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的 病情变化。
无需他人照护
注：引自 WS/T431-2013《护理分级》。
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十八项核心制度 04-分级护理制度[附流程图]
附录二：分级护理制度[流程图]
作者：杏林职苑
-4-
十八项核心制度 04-分级护理制度[附流程图]
作者：杏林职苑
分级护理制度[附流程图]
分级护理由医护人员根据患者病情和生活自理能力进行综合评定（详见 “附录”），确定并实施不同级别的护理，做到动态调整。
护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。我院 特级护理为红色标识，一级护理为粉红色标识，二级护理为蓝色标识，三级护 理可以不用颜色标识，且床头卡、姓名牌标识与护理级别一致。
注：1.根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画√。
2.引自 WS/T431-2013《护理分级》。
表 2 自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40 分
全部需他人照护
中度依赖
总分 41～60 分
大部分需他人照护
轻度依赖
总分 61～99 分
少部分需他人照护
无需依赖
总分 100 分
十八项核心制度13新技术和新项目准入制度附流程图2021版
新技术和新项目准入制度[附流程图]
为保障患者安全，对于本院首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理。
1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
2.实施者提出书面申请，填写《开展新技术和新项目申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
3.医务科组织医院医疗技术管理相关委员会及医学伦理委员会进行讨论，审议通过后方可立项实施。
属于限制临床应用的医疗技术，由医务科按有关规定向卫生健康行政部门备案；禁止开展国家或省禁止临床应用的医疗技术。
4.新技术和新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
5.新技术和新项目实施过程中，由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
6.新技术和新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开医院医疗技术管理相关委员会会议，讨论决定新技术和新项目是否在临床全面开展。
在新技术和新项目未明确其效果并转为常规技术和项目前，其他人员不得实施。
7.科室主任应直接参与新技术和新项目的开展，并作好科室新技术和新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
附：新技术和新项目准入制度[流程图]。
医院分制度流程图
15 病历书写管理制度
制定相应的考核细则
病历书写基本规范（最新版版）
门诊病历
1. 要简明扼要。 2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写 清楚。 4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和 处理意见并签字。 5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
14 临床用血审核制度
制定相应的考核细则
规定
当地卫生行政部门指定的供血机构
用血 采血 血库工作人员
输血原则
医师填写输血申请单，值班护士“三对” 后，给病人采血。
与血站联系，备好各型血液，保证临床 用血量
接受标本
逐项核对，无误后收下备血
取血 出现反应
核对受血者姓名、床号、住院号、血型 及交叉结果、储血号和供血者姓名、采 血时间、血型
及时与患者家属及单位联系。
手术分级 病例讨论 讨论内容
记录 总结
6 术前讨论制度
制定相应的考核管理办法
二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论 记录。 1. 一般病历讨论由科主任主持，科室内讨论。 2. 对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，
必要时请相关临床科室、麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。 。 诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理 预案、术前准备、麻醉方式等。
制定相应的考核细则
准入基础 准入论证
引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可 范畴
经我院专家组或我院上级单位专家协助论证
准入条件
1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设 施条件。 2．引进大型新技术项目必须结合我院人才培训 情况。 3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设 备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。 4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施 已避免污染环境。 5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人 才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新 注册。 6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部 门审批。
十八项核心制度18信息安全管理制度附流程图2021版
信息安全管理制度[附流程图]为了保护患者信息安全和医院信息系统安全，促进医院信息系统的应用和发展，保障医院信息系统稳定运行，特制定本制度。
本制度包括：组织保障、硬件安全、软件安全、网络安全、信息安全、授权管理、操作管理、安全培训、安全监控和应急预案。
一、组织保障信息安全管理委员会是信息安全工作的最高决策机构，下设信息安全工作组和网络与信息安全应急工作组。
1.信息安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：主管信息化的副院长、信息科科长委员：各相关部门核心人员主要职责：负责信息安全政策、制度和体系建设规划的审批，部署并协调信息安全体系建设，领导信息系统等级保护工作。
负责日常信息安全方向指引、上级主管部门政策与文件落实、业务连续性保障协调、安全组织与供应商的沟通。
2.信息安全工作组信息科科长任组长，信息科所有安全专员参加，应覆盖系统管理、数据库管理、网络管理和安全保障管理等岗位。
信息安全岗位的设立应遵循职责分离的要求，包括：制度监督者与执行者分离，信息系统授权者与操作者分离，应用系统管理员与数据库管理员分离，程序开发人员不应具备对生产环境的访问权限。
主要职责：负责落实信息安全委员会的决策，实施医院信息安全建设与管理，确保重要信息系统的有效保护和安全运行。
具体职责：（1）组织制定和实施信息安全政策、制度和体系建设规划；（2）组织实施信息安全项目；（3）定期组织信息安全培训和相关考核；（4）开展新员工入职背景调查并存档；（5）制定第三方单位及人员信息安全管理制度；（6）组织信息安全工作的监督和检查；（7）负责信息安全工作中有关保密工作的监督、检查和指导；（8）追踪和查处本医院信息安全违规行为；（9）拟定包括安全运维手册、数据备份要求、应急响应预案和安全配置指南在的基本制度，并每隔半年或在发生重大变化时进行修订。
（10）负责对医院信息系统产生的患者诊疗信息的存储、备份、安全防护等，健全技术设施、数据安全管理制度和应急预案，确保信息的可恢复性、患者诊疗信息的完整性、稳定性和可溯源性。