一些特殊类型严重冠脉病变的心电图培训课件
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急性冠脉综合症心电图46页PPT
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
Hale Waihona Puke 急性冠脉综合症心电图11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
急性冠脉综合征的心电图PPT课件
血的表现。
心律失常
不稳定型心绞痛患者可能出现各 种心律失常，如房颤、室性早搏
等。
04 急性冠脉综合征的鉴别诊 断
急性心肌梗死与心绞痛的心电图鉴别
1 2
急性心肌梗死的心电图特征
ST段弓背向上抬高，出现异常Q波或QS波，T波 倒置。
心绞痛的心电图特征
ST段压低或T波倒置，无异常Q波或QS波。
3
鉴别要点
展望
随着医学技术的不断发展，相信未来会有更多的创新和突破 ，为急性冠脉综合征的早期诊断和治疗提供更好的支持。
感谢您的观看
THANKS
和规律。
05 急性冠脉综合征心电图的 病例分析
病例一
总结词
ST段抬高、心肌梗死
详细描述
ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现弓背向上的ST段抬高 ，并伴随T波倒置和异常Q波。这些变化表明心肌缺血严重，可能导致心肌坏死 。
病例二
总结词
非ST段抬高、心肌梗死
详细描述
非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现ST段压低和T波 倒置，但不出现异常Q波。这些变化表明心肌缺血较轻，可能不会导致心肌坏 死。
02
在ST段压低的同时，可能出现T波倒置或低平，这也是心肌缺血
的表现。
心律失常
03
部分患者可能出现心律失常，如房颤、室性早搏等。
不稳定型心绞痛的心电图表现
ST段压低
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现ST段水平型或下斜型压低，
提示有心肌缺血。
T波倒置
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现T波倒置，这也是心肌缺
急征的心电图特征
ST段和T波的改变，可能出现异常Q波或QS波。
心律失常
不稳定型心绞痛患者可能出现各 种心律失常，如房颤、室性早搏
等。
04 急性冠脉综合征的鉴别诊 断
急性心肌梗死与心绞痛的心电图鉴别
1 2
急性心肌梗死的心电图特征
ST段弓背向上抬高，出现异常Q波或QS波，T波 倒置。
心绞痛的心电图特征
ST段压低或T波倒置，无异常Q波或QS波。
3
鉴别要点
展望
随着医学技术的不断发展，相信未来会有更多的创新和突破 ，为急性冠脉综合征的早期诊断和治疗提供更好的支持。
感谢您的观看
THANKS
和规律。
05 急性冠脉综合征心电图的 病例分析
病例一
总结词
ST段抬高、心肌梗死
详细描述
ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现弓背向上的ST段抬高 ，并伴随T波倒置和异常Q波。这些变化表明心肌缺血严重，可能导致心肌坏死 。
病例二
总结词
非ST段抬高、心肌梗死
详细描述
非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现ST段压低和T波 倒置，但不出现异常Q波。这些变化表明心肌缺血较轻，可能不会导致心肌坏 死。
02
在ST段压低的同时，可能出现T波倒置或低平，这也是心肌缺血
的表现。
心律失常
03
部分患者可能出现心律失常，如房颤、室性早搏等。
不稳定型心绞痛的心电图表现
ST段压低
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现ST段水平型或下斜型压低，
提示有心肌缺血。
T波倒置
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现T波倒置，这也是心肌缺
急征的心电图特征
ST段和T波的改变，可能出现异常Q波或QS波。
临床冠心病相关心电图讲义讲解
➢正常T波的形态总是平滑而呈半圆形但双肢不对称，不论是直立
或倒置T波，其前半部波形平缓，后半部较陡峭
➢在肢体导联和胸前导联，T波的振幅正常值均不低于同导R波的
1/10，否则为T波低平
➢T波代表心室复极电位变化，与3相动作电位在心室肌之间形成的
电位差有关。任何影响3相快速复极化过程的因素都可引起T波的改 变
➢（3）V1、V2导R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现
心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大， V1或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸
❖进展性Q波：是指观察过程中，Q波出现动态变化如Q
波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进 展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症
际上是心内膜ST段的镜像改变
ST段的改变可以反映心肌缺血的程度：如果缺血的程度轻，仅局 限于心内膜侧，心电图表现为ST段下移；如果缺血严重，造成心 脏穿壁性缺血，则心电图主要表现为ST段抬高
❖T波的改变包括：高尖和倒置
➢T波高尖的形成机制：当严重的急性心肌缺血时，心
外膜心肌细胞动作电位时间缩短，使心外膜面过早复极， 这样使复极电压增大，而复极的阳极方向未变，故在心 电图上形成巨大的直立T波，此时多与ST段抬高同时存 在
➢在评价ST段改变的临床意义时，应参考QRS波以及T波是否
同时出现异常改变，若QRS波电压明显减小或T波明显低平甚 至倒置，即使ST段有轻微的下移也多为异常的表现
❖冠心病与T波异常
➢正常T波的方向多与QRS波的主波方向一致，振幅也与QRS 波呈
平行关系。如QRS波呈R、qR、qRs或Rs，则T波多直立；如QRS波 呈QR、rS或Qr型，T波便可低平、双向或倒置。
或倒置T波，其前半部波形平缓，后半部较陡峭
➢在肢体导联和胸前导联，T波的振幅正常值均不低于同导R波的
1/10，否则为T波低平
➢T波代表心室复极电位变化，与3相动作电位在心室肌之间形成的
电位差有关。任何影响3相快速复极化过程的因素都可引起T波的改 变
➢（3）V1、V2导R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现
心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大， V1或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸
❖进展性Q波：是指观察过程中，Q波出现动态变化如Q
波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进 展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症
际上是心内膜ST段的镜像改变
ST段的改变可以反映心肌缺血的程度：如果缺血的程度轻，仅局 限于心内膜侧，心电图表现为ST段下移；如果缺血严重，造成心 脏穿壁性缺血，则心电图主要表现为ST段抬高
❖T波的改变包括：高尖和倒置
➢T波高尖的形成机制：当严重的急性心肌缺血时，心
外膜心肌细胞动作电位时间缩短，使心外膜面过早复极， 这样使复极电压增大，而复极的阳极方向未变，故在心 电图上形成巨大的直立T波，此时多与ST段抬高同时存 在
➢在评价ST段改变的临床意义时，应参考QRS波以及T波是否
同时出现异常改变，若QRS波电压明显减小或T波明显低平甚 至倒置，即使ST段有轻微的下移也多为异常的表现
❖冠心病与T波异常
➢正常T波的方向多与QRS波的主波方向一致，振幅也与QRS 波呈
平行关系。如QRS波呈R、qR、qRs或Rs，则T波多直立；如QRS波 呈QR、rS或Qr型，T波便可低平、双向或倒置。
冠心病心电图的特殊改变课件
❖ 临床上，识别孤立性 T波改变是诊断 综合征的重要线索， 能有效地避免漏诊，应当给予充分重视。
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巨R波综合征
巨 R 波综合征是以心电图出现巨大 R 波改变为 突出征象的心电图综合征，临床少见但危急，表现 为心脏缺血症状。主要疾病是冠心病，诱发原因可 以是劳累、运动或应急情绪变化。如果心肌缺血进 一步恶化，可以演变为急性心肌梗死。需要与室性 心动过速或者室内传导阻滞鉴别。
53
图 2 不稳定心绞痛发作时 U 波倒置
54
图 3 急性前壁心肌梗死患者胸前导联出现倒置 U 波
55
图 4 运动前后心电图变化 患者男性，61 岁。近期冠状动脉前降支阻塞引起前壁心肌梗死。运动诱发胸前 V3 和 V4 导联 U 波倒置（箭头）。心尖区和前间隔延迟图像观察到 201 再分布（运动后 4 h）
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左主干病变的“6+2”
❖严重左主干狭窄。左主干提供了左心室大部 分心肌 的供血，其病变可能会导致严重的心肌缺血，并引起 血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰 竭甚至 死亡。由此可见，左主干病变的心电图诊断 具有极 其重要的临床意义。
44
❖ 12 个导联中至少有 6 个导联的 段压低和 2 个导联的 段 抬高：
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R
心电图特点
波 高 大 、 尖 锐 ， 基 底 增 宽 ，25 呈
图 1 超急性期巨 R 波综合征心电图改变呈三角形
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图 2 急性期巨 R 波综合征心电图改变可见 q 波
27
临床特点
“巨 R 波”表现在面向缺血损伤部位的记录导联 明显， 波时限增宽可达 0.12s，且R 波比正常时段 描记的增高。如下壁心肌缺血巨 R波出现在 、、 导联，而对应的导联可见宽大 S波，其他导联 波增 宽不显著。
严重冠脉病变的心电图
严重冠脉病变的心电图通常认为急性冠状动脉综合征患者，分为ST段抬高的和非ST段抬高的两种类型；其中心电图显示ST段抬高，常提示冠状动脉血管的急性完全闭塞；而ST段压低，常提示血管的严重狭窄；早期识别这些严重冠脉病变，重视临床心电图的警示作用。
1 左前降支闭塞左前降支闭塞后，常合并心电图胸前导联V2导联ST段抬高，敏感性约为91%～99%；其它导联V3、V4、V5、V6和aVL导联ST段抬高，也常提示左前降支病变。
2 前降支近端闭塞主要表现：前壁心肌梗死（V4－V6导联ST段抬高）伴II、III、aVF导联ST段压低≥2mm；伴或不伴aVR导联ST 段抬高；I和aVL导联ST段抬高，常常提示闭塞发出对角支前；III导联ST压低幅度＞aVL导联ST抬高幅度；I和aVL侧壁导联既往存在的Q波消失。
3 前降支中远端闭塞主要表现：前间壁导联V2和V3的ST段轻中度抬高（≤3.2mm）；前壁心梗不伴下壁导联ST压低，往往提示前降支远端闭塞；有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时引起下壁的ST段抬高。
4 右冠脉闭塞急性下壁梗死者80%～90%为右冠状动脉闭塞，其余为左旋支闭塞；主要表现：ST段III导联抬高幅度＞ST段II导联抬高幅度；aVL导联ST压低幅度大于I导联，高度提示右冠状动脉闭塞；V4R导联ST抬高强烈提示右冠状动脉近端闭塞；V1导联ST抬高也提示右冠状动脉近端或近中段闭塞；5）ST段V3导联压低与ST段III抬高之比（V3/III）＜0.5，提示右冠状动脉近端闭塞；5 左回旋支闭塞心电图异常主要见于导联II、III、aVF，其次为V5-6、aVL等；ST段V1-2压低是较敏感的诊断指标；ST段II、III、aVF抬高、不伴ST段aVL压低提示左回旋支近端闭塞；ST段V3导联压低与ST段III抬高之比（V3/III）＞1.2提示左回旋支闭塞。
急性冠脉综合症心电图PPT课件
（7～28d），已经愈合期（29d以上），这一病理学 的分期与临床和心电图的分期不是等同概念。 对梗死灶的病理学分类： a显微镜下梗死（局灶性坏死）； b小面积梗死（<左室的10%）； c中面积梗死（左室的10%～30%）； d大面积梗死（>左室的30%）。
②心肌酶学检查：
心肌坏死时，心肌细胞内的生化标记物释放到 血中而被检测出。
2.2. 2 ST段改变
不稳定心绞痛患者心电图ST段的改变常见而重要，可表 现为抬高或压低。抬高或压低又有多种形态，而且动态 变化大。一过性ST段的抬高提示冠状动脉痉挛，一过 性ST段的压低提示为“心内膜下心肌缺血”，而新近 出现的、显著而持续的抬高则提示可能发生了急性心肌 梗死。
不稳定型心绞痛的心电图
2 不稳定型心绞痛心电图
2.1 不稳定型心绞痛的一般概念 不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛， 轻度活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发 作的程度、次数及持续时间有所增加。与心肌 梗死的根本区别是不伴生化标记物的增高。
不稳定型心绞痛患者预后较差的高危指征包括： ①年龄>75岁 ②静息心绞痛的发作时间>20min ③48h内发作有恶化 ④静息心绞痛发作时伴心电图一过性ST段压低 ⑤新出现束支阻滞或持续性室速 ⑥发作时症状较重，出现肺水肿、杂音加重、低血压、
4 ST段抬高的急性心肌梗死心电图的基本改变
4.1 T波改变 4.1.1 超急性期的T波改变 出现在心肌严重、持 续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几 小时心电图则可出现超急性期的T波改变，见图 4。
A.心肌梗死早期，V2～V5 导联可见超急性期的T波高 尖改变；B.几小时后，相同 导联出现明显的ST段抬高， V1、V2导联出现病理性Q 波
>0.45mV者，常常是多支病变引起的多部位梗死和缺 血。
②心肌酶学检查：
心肌坏死时，心肌细胞内的生化标记物释放到 血中而被检测出。
2.2. 2 ST段改变
不稳定心绞痛患者心电图ST段的改变常见而重要，可表 现为抬高或压低。抬高或压低又有多种形态，而且动态 变化大。一过性ST段的抬高提示冠状动脉痉挛，一过 性ST段的压低提示为“心内膜下心肌缺血”，而新近 出现的、显著而持续的抬高则提示可能发生了急性心肌 梗死。
不稳定型心绞痛的心电图
2 不稳定型心绞痛心电图
2.1 不稳定型心绞痛的一般概念 不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛， 轻度活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发 作的程度、次数及持续时间有所增加。与心肌 梗死的根本区别是不伴生化标记物的增高。
不稳定型心绞痛患者预后较差的高危指征包括： ①年龄>75岁 ②静息心绞痛的发作时间>20min ③48h内发作有恶化 ④静息心绞痛发作时伴心电图一过性ST段压低 ⑤新出现束支阻滞或持续性室速 ⑥发作时症状较重，出现肺水肿、杂音加重、低血压、
4 ST段抬高的急性心肌梗死心电图的基本改变
4.1 T波改变 4.1.1 超急性期的T波改变 出现在心肌严重、持 续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几 小时心电图则可出现超急性期的T波改变，见图 4。
A.心肌梗死早期，V2～V5 导联可见超急性期的T波高 尖改变；B.几小时后，相同 导联出现明显的ST段抬高， V1、V2导联出现病理性Q 波
>0.45mV者，常常是多支病变引起的多部位梗死和缺 血。
冠脉不同类型病变的判读PPT课件
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分叉病变
•分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支 血管开口 •占PCI总数的近10-20% *
LAD
RCA
LCX
* Sharma第S8K页./e共t4a5l.页Cardiol Clin. 2010 Feb;28(1):55-70
分叉病变
Movahed MR et al. Cardiovasc Revasc Med. 2008 Oct-Dec;9(4):263-8
➢ QCA： 受投射角度影响大，单一投射角度所带来的 血管三维立体结构重叠遮挡、信息丢失
➢ 3D-QCA: 对于偏心性病变的判读显著优于2D-QCA ➢ CTA: 无创，相对价廉 ➢ IVUS： 金标准，能准确测量偏心指数（EI） ➢ OCT: 能提供比 IVUS 更详细的病变信息
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病变外形 管壁光滑
钙化程度 轻微或无钙化
闭塞程度 非完全闭塞
病变部位 非开口
分支受累 不累及主要边支
血栓形成 无血栓
静脉桥病变 ……
B型
C型
管状（10～20mm）
弥漫（>20mm）
偏心性
……
近段血管中度弯曲
近段血管极度弯曲
中度成角（≥45°，<90°） 重度成角≥90°
管壁不规则
……
中至重度钙化
……
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冠脉斑块的组织学分类
• 软斑块病变 • 钙化病变 • 溃疡病变 • 瘤样病变 • 夹层病变 • 血栓病变 • 冠脉痉挛 • 冠脉肌桥
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血运重建风险评价
1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类
病变特征
A型
病变范围 局限性（<10mm）
冠状动脉病变与心电图课件
心电图诊断
01
心电图原理：通过测量心脏电 活动，反映心脏功能
03
心电图诊断方法：分析心电图波 形、心率、心律等指标
02
心电图类型：常规心电图、动态 心电图、运动心电图等
04
心电图诊断应用：诊断冠心病、 心律失常、心肌缺血等疾病
冠状动脉病变与 心电图的关系
病变对心电图的影响
2019
病变程度不同， 心电图异常程
血等疾病
运动心电图：在运动过程中 记录心电活动，用于诊断心
肌缺血、心律失常等疾病
药物心电图：在药物作用下 记录心电活动，用于诊断药
物对心脏的影响
心电向量图：记录心脏电活 动的向量变化，用于诊断心
律失常、心肌缺血等疾病
心电图负荷试验：在运动或 药物作用下记录心电活动， 用于诊断心肌缺血、心律失
常等疾病
冠状动脉病变与心 电图的临床应用
诊断方法
01
心电图检查：通 过心电图检查， 可以了解心脏的 电生理活动，判 断是否存在心肌 缺血、心肌梗死
等病变。
02
冠状动脉造影： 通过冠状动脉造 影，可以直观地 观察冠状动脉的 狭窄程度和病变 部位，为治疗提
供依据。
03
心脏超声检查： 通过心脏超声检 查，可以了解心 脏的结构和功能， 判断是否存在心 肌缺血、心肌梗
引起病变
04
遗传因素：家族遗传，
导致血管病变风险增加
病变类型
动脉粥样硬化：最常见的病变类型， 表现为血管内膜增厚、管腔狭窄
血管痉挛：血管收缩，导致血流 受阻
血管壁损伤：血管壁受到外力损 伤，导致血管破裂
血管内膜炎：血管内膜受到炎症刺 激，导致血管壁增厚、管腔狭窄
病变症状
复杂冠脉病变PPT课件
心绞痛通常在体力劳动或情绪激动时 诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后可 缓解。
心力衰竭
心力衰竭是复杂冠脉病变的严重 后果之一，由于心肌缺血、坏死 或纤维化导致心脏收缩和舒张功
能严重受损。
心力衰竭患者可能出现呼吸困难、 乏力、水肿等症状，严重时可出
现急性肺水肿或心源性休克。
心力衰竭的治疗需综合应用药物 治疗、器械治疗和手术治疗等方
背景
随着人口老龄化和生活方式的改变，冠心病的发病率逐年上升，复杂冠脉病变 的病例也越来越多。因此，了解和掌握复杂冠脉病变的相关知识对于医生来说 至关重要。
定义和分类
定义
复杂冠脉病变是指冠状动脉血管 的病变程度较为严重，通常包括 多支血管病变、弥漫性病变、钙 化病变等。
分类
根据病变的严重程度和特点，复 杂冠脉病变可以分为A、B、C三 型，不同类型的病变处理方法也 不同。
定期进行心电图、心脏超声等检查，及早发现冠 脉病变。
监测血压、血脂、血糖等指标，及时调整治疗方 案。
根据医生建议，定期进行心血管相关检查，以便 及时发现和处理潜在问题。
07
复杂冠脉病变的未来研究方向
新药物研发
总结词
新药物研发是复杂冠脉病变的重要研究方向，旨在开发更有效、更安全的药物来 治疗冠脉病变。
指导下进行选择。
06
复杂冠脉病变的预防与护理
控制危险因素
高血压
保持血压在正常范围内， 避免血压波动过大。
高血脂
通过饮食控制和药物治 疗，降低血脂水平，尤 其是低密度脂蛋白胆固
醇。
糖尿病
控制血糖在正常范围内， 避免脉病 变的重要措施，减少烟
草对血管的刺激。
健康的生活方式
冠状动脉造影是诊断复杂冠脉病变的金 标准，通过向冠状动脉内注射造影剂， 利用X线技术显示冠状动脉的形态和血
冠心病的心电图诊断及鉴别ppt课件
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运动诱发急性ST抬高7min时,发生了心室颤动
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44
男，70岁。急性ST抬高约5min时,发生了心室颤动
急性ST段抬高的人群中,发生的心室颤动触目惊心！
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45
男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动
ST抬高引发心室颤动
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46
❖谢谢！
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，
T波由倒置较深逐渐变浅， 病理性 Q波存在。 临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
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4、陈旧性期：
时间：4~6月以后。 心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固
定不变，病理性Q波。如小范围梗死， 病理性Q波可变小或消失。
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根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心 肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五 种临床类型
❖ 一、心肌梗死型冠心病
❖ 二、心绞痛型冠心病 ❖ 三、无症状型冠心病 ❖ 四、缺血型心肌病型冠心病 ❖ 五、猝死型冠心病
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心肌梗死
（一）特征性改变:
1、缺血性改变：
2、ST段弓背向上抬高 （损伤改变） 3、 T波倒置（缺血改变）
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12
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（二）心电图的动态演变及分期
1、超急性期：
时间：数分钟至数小时（大多在3小时内） 心电图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。
2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。
临床意义： 此期因图形不典型， 容易漏诊。 心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分 重要。
心电图与冠状动脉病变课件
心电图与冠状动脉病变
非冠心病心电图－肺栓塞
治疗20天后
心电图与冠状动脉病变
非冠心病心电图－高血压心肌肥厚
患者，男性，57岁。高血压病史7年心电图与冠状动脉病变
非冠心病心电图－高血压心肌肥厚
心电图与冠状动脉病变
心电图与冠脉造影
心电图临床应用广泛，但对冠心病有误诊的局 限性。
心电图对心肌缺血诊断有一定价值尤其心肌梗 塞的定位诊断。对于心梗的患者可以在冠脉造 影前通过心电图判断罪犯血管。
端与回旋支末端吻合，左冠优势则无此分支。 房室结支：走行于后房室沟，发出至房室结和房室束，
左冠优势型此分支由回旋支发出。
心电图与冠状动脉病变
冠状动脉解剖：
右前斜位
左前心斜电图15与度冠加状动头脉位病2变0度
冠状动脉解剖：
左冠状动脉：位于主动脉根部左侧。 左主干：一般为3～4厘米。 前降支：左主干的延续，沿前室间沟走行至心
不稳定性心绞痛是由于冠脉内不稳定的粥样斑 块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降 导致缺血性心绞痛。发作时常见ST段水平或 下斜型下降。
变异性心绞痛是由于冠脉痉挛引起心肌缺血发 生心绞痛，和心肌氧耗无关。发作时多见ST 段抬高。
心电图与冠状动脉病变
急性心肌梗塞的心电图特点：
NSTEMI：由于不稳定的粥样斑块破溃，继而 出血和管腔内血栓形成，冠状动脉尚未完全闭 塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层 ，心电 图可表现为ST 段下移及或T 波倒置 。可进展 为ST 段抬高性心梗 。
前降支近段病变与心电图表现：
病情稳定。 入院后第4天心电图。
心电图与冠状动脉病变
前降支近段病变与心电图表现：
心电图与冠状动脉病变
回旋支近段病变与心电图表现：
非冠心病心电图－肺栓塞
治疗20天后
心电图与冠状动脉病变
非冠心病心电图－高血压心肌肥厚
患者，男性，57岁。高血压病史7年心电图与冠状动脉病变
非冠心病心电图－高血压心肌肥厚
心电图与冠状动脉病变
心电图与冠脉造影
心电图临床应用广泛，但对冠心病有误诊的局 限性。
心电图对心肌缺血诊断有一定价值尤其心肌梗 塞的定位诊断。对于心梗的患者可以在冠脉造 影前通过心电图判断罪犯血管。
端与回旋支末端吻合，左冠优势则无此分支。 房室结支：走行于后房室沟，发出至房室结和房室束，
左冠优势型此分支由回旋支发出。
心电图与冠状动脉病变
冠状动脉解剖：
右前斜位
左前心斜电图15与度冠加状动头脉位病2变0度
冠状动脉解剖：
左冠状动脉：位于主动脉根部左侧。 左主干：一般为3～4厘米。 前降支：左主干的延续，沿前室间沟走行至心
不稳定性心绞痛是由于冠脉内不稳定的粥样斑 块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降 导致缺血性心绞痛。发作时常见ST段水平或 下斜型下降。
变异性心绞痛是由于冠脉痉挛引起心肌缺血发 生心绞痛，和心肌氧耗无关。发作时多见ST 段抬高。
心电图与冠状动脉病变
急性心肌梗塞的心电图特点：
NSTEMI：由于不稳定的粥样斑块破溃，继而 出血和管腔内血栓形成，冠状动脉尚未完全闭 塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层 ，心电 图可表现为ST 段下移及或T 波倒置 。可进展 为ST 段抬高性心梗 。
前降支近段病变与心电图表现：
病情稳定。 入院后第4天心电图。
心电图与冠状动脉病变
前降支近段病变与心电图表现：
心电图与冠状动脉病变
回旋支近段病变与心电图表现：
一些特殊类型严重冠脉损伤的心电图PPT课件
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左束支传导阻滞时如何诊断心肌梗死？
• Sgarbossa标准 • Smith标准 • Selvester标准 • Philips标准 • .......... • 密切结合患者临床表现和心肌生物标志物结果非常重要!
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左束支阻滞合并心肌梗死诊断
Sgarbossa标准：
➢主波正向的导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1 mm（5 分） ➢在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm（3分） ➢主波负向的导联，ST段虽呈异向性（即与QRS波主波方向相反），但 ST段抬高≥5 mm（2分） ➢对于LBBB患者，总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%，敏感性20%。 ➢该评分体系的局限性是敏感性低。
aVR 导联ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联
30
A.急诊冠脉造影显示左主干完全闭塞； B.支架置入术后的冠脉造影显示左主干再通
31
32
右束支阻滞合并心肌梗死
33
右束枝传导阻滞 （RBBB) ① V1导联呈rsR’或M 型 ②Ⅰ、V5、V6导联S波增 宽有切迹，时限
≥0.04s
③QRS间期≥0.12s称完 全性右束枝传导滞, <0.12s 称不完全性右 束枝传导阻滞
23
De Winter综合征可能机制
➢前降支近端或是开口部在长期狭窄的基础上出现了堵塞或是 次全闭塞，血流无法达到TIMI3级，这种血流的丢失是有一个 渐进的过程，这就是出现dewinter综合征的前提-----心肌细胞 因为在严重狭窄的基础上，出现了反复的缺血预适应，和比 较充分的侧支循环。
➢反复心肌内膜缺血，导致心肌细胞能量代谢障碍、功能异常， 除极复极的时间点变得不规律和不同步，进而导致整个心脏 的心肌细胞除极向量的改变所引起的异常。
左束支传导阻滞时如何诊断心肌梗死？
• Sgarbossa标准 • Smith标准 • Selvester标准 • Philips标准 • .......... • 密切结合患者临床表现和心肌生物标志物结果非常重要!
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左束支阻滞合并心肌梗死诊断
Sgarbossa标准：
➢主波正向的导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1 mm（5 分） ➢在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm（3分） ➢主波负向的导联，ST段虽呈异向性（即与QRS波主波方向相反），但 ST段抬高≥5 mm（2分） ➢对于LBBB患者，总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%，敏感性20%。 ➢该评分体系的局限性是敏感性低。
aVR 导联ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联
30
A.急诊冠脉造影显示左主干完全闭塞； B.支架置入术后的冠脉造影显示左主干再通
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32
右束支阻滞合并心肌梗死
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右束枝传导阻滞 （RBBB) ① V1导联呈rsR’或M 型 ②Ⅰ、V5、V6导联S波增 宽有切迹，时限
≥0.04s
③QRS间期≥0.12s称完 全性右束枝传导滞, <0.12s 称不完全性右 束枝传导阻滞
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De Winter综合征可能机制
➢前降支近端或是开口部在长期狭窄的基础上出现了堵塞或是 次全闭塞，血流无法达到TIMI3级，这种血流的丢失是有一个 渐进的过程，这就是出现dewinter综合征的前提-----心肌细胞 因为在严重狭窄的基础上，出现了反复的缺血预适应，和比 较充分的侧支循环。
➢反复心肌内膜缺血，导致心肌细胞能量代谢障碍、功能异常， 除极复极的时间点变得不规律和不同步，进而导致整个心脏 的心肌细胞除极向量的改变所引起的异常。
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鉴别诊断
➢不稳定心绞痛患者胸痛时除T波倒置外，常伴有ST段压 低或抬高，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血改善而迅 速恢复。
➢NSTEMI患者有心肌标志物的升高和心电图多个导联ST 段普遍下移。
➢引起T波改变的其他疾病如肺栓பைடு நூலகம்、心肌炎、心包炎、
神经系统疾病、洋地黄效应等，根据临床情况及心电图
特点不难鉴别。
➢1982年，Wellens等结合冠脉造影结果发现，有上述心
电图T波动态改变提示患者LAD近段存在严重狭窄（50-
99%），是尽早行PCI的指征。此后，人们将其命名为
Wellens综合征，也称前降支T波综合征。
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一些特殊类型严重冠脉病 3
Wellens综合征临床特点
➢心绞痛症状和心电图改变呈非同步性。 ➢大部分患者的心肌坏死生物标志物正常。 ➢部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可
Wellens综合征心电图改变的临床意义
➢ 识别高危不稳定心绞痛。 ➢有助于定位前降支近端严重狭窄。
➢此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心梗，应 尽早行冠脉介入手术或外科搭桥手术治疗，经上述治疗 后患者预后较好。
➢这类病人忌行运动试验和其他心脏负荷试验，否则有可 能导致心梗甚至猝死。
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以在数天或数周内恢复正常。 ➢冠脉造影：多数患者提示狭窄程度在50-99%之间，但也
有狭窄程度小于50%者，提示冠脉痉挛在患者急性心肌 缺血过程中起重要作用。 ➢1转/8/归202：1 行PCI或CA一B些G特者殊类的型预严后重冠良脉好病，未4行PCI治疗的患
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一些特殊类型严重冠脉病 5
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一些特殊类型严重冠脉病 17
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一些特殊类型严重冠脉病 18
De Winter 综合征的临床特点
• 约占ACS患者 2%。
• 约2/3患者为前降支单支病变，犯罪病变均在前降支近段， 86%患者术前LAD血流在TIMI 0-1级，急诊PCI术后心电 图现象消失。
• 与典型STEMI患者相比，有此心电图表现的患者更年轻、
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一些特殊类型严重冠脉病 1
一些特殊类型的严重冠脉损伤的心电图
• Wellens综合征 • De Winter 综合征 • 6+2现象 • 右束支传导阻滞伴心肌梗死 • 左束支传导阻滞伴心肌梗死
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一些特殊类型严重冠脉病 2
wellens综合征
➢早在1955年，Pmitt等报道了不稳定心绞痛患者胸前导 联心电图T波双向对称性倒置并逐渐恢复直立的病例，其 不伴QRS波及ST段改变。
男性多见，更多高胆固醇血症。
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一些特殊类型严重冠脉病 19
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一些特殊类型严重冠脉病 20
De Winter 心电图是否会动态演变？
➢静止型：大多数为静态的，不会动态演变成STEMI ➢动态演变型：少部分为动态的
1、随着LAD由次全闭转变为全闭，而演变为STEMI。 2、STEMI也可以与 De Winter ST-T改变互相转换，这 种改变是由于冠脉在完全闭塞与自发再通之间转换。
Wellens综合征的心电图特点
➢ 特征性T波改变 1. T波形态改变 2. T波的演变：V1-V6（尤其是V2-V5） T波倒置或双向，
在数小时至数周内（通常2-4周）内恢复直立 ➢ 无QRS波形态改变 ➢ 无明显ST段偏移 ➢ QT间期延长
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一些特殊类型严重冠脉病 6
Wellens综合征的诊断标准
一些特殊类型严重冠脉病 13
De Winter 综合征
• 2008年荷兰鹿特丹医生 dewinter 等人通过回顾其心脏中 心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现， 其中30例未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STMEI）超 急性期的心电图表现模式。
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一些特殊类型严重冠脉病 14
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一些特殊类型严重冠脉病 15
De Winter 综合征的心电图表现
• 胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随 后T波对称高尖
• QRS波通常不宽或轻度增宽 • 部分患者胸前导联出现R波上升不良 • 多数患者aVR导联ST段轻度上抬
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一些特殊类型严重冠脉病 16
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一些特殊类型严重冠脉病 8
病例---wellens综合征
• 病史：患者男、42岁，因发作性胸痛20min入院。
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一些特殊类型严重冠脉病 9
A．入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深
倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后T波由倒置逐渐演变为直立；
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一些特殊类型严重冠脉病 21
De Winter综合征的可能机制？
• De Winter综合征患者存在心内膜严重损伤和缺血，尚未 累及心外膜。心电图改变可能与心肌损伤时细胞膜内外 钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。
B．1周后T波形态大致恢复正常
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一些特殊类型严重冠脉病 10
A．冠脉造影显示前降支近端狭窄>90％ B．在前降支近段狭窄处植入支架
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一些特殊类型严重冠脉病 11
wellens综合征机理
➢Wellens综合征特征性T波改变及恢复可能对应于缺血所 致心肌顿抑的逐渐恢复。
➢患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心 肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌 注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显 著的复极异常，即T波双向或倒置。顿抑心肌的功能可在数天或数周 内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常。心肌顿抑是心肌濒 临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图 出1/8现/2弓02背1 向上型ST段一抬些高特及殊病类理型性严Q重波冠。脉病 12
➢ 心电图V2和V3导联T波双相或深倒置，偶尔出现于V1、 V4、V5和V6导联，无ST段抬高，或轻微ST段抬高（＜ 1 mm），无病理性Q波且胸前导联无R波丢失，R波递 增正常
➢有典型心绞痛病史，但胸痛症状和心电图改变不同步。 ➢心肌酶谱正常或轻微升高，心超无肥厚型心肌病表现
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一些特殊类型严重冠脉病 7