急性肾小球肾炎 教学查房 住院医师规范化培训 研究生教学 本科生教学
住院医师规范化培训内科基地教学查房流程(2023年版)
住院医师规范化培训内科基地教学查房流程（2023年版）1.准备工作：1.1 选择病例：多发病，常见病，有典型症状、体征，资料完整。
1.2 老师准备：熟悉查房程序，熟悉病情，全面掌握近期病情演变，掌握教学的重点和难点，了解该病诊疗方面新进展。
了解参加本次查房的规培医师（可准备名单，以备提问时使用），指定记录员。
1.3学员准备：理论温习，准备好病历、各种报告单、影像资料，教学器械，互动问题准备。
1.4病人准备：提前同病人沟通，取得病人配合理解。
2.第一阶段：（时间5分钟）2.1 地点：办公室或示教室2.2 内容：主持查房医师向参加查房的全体人员简要说明此次的教学查房目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（可以是疾病的某一方面如病因、发病机制、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗、预后等）；并简要说明此次教学查房的流程，并指定记录员。
3.第二阶段：（时间 30 分钟左右）3.1 地点：患者病房3.2 注意事项：3.2.1 参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重,对病人说话语言亲切。
3.2.2 教学查房时，人员按以下顺序进入病房：①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。
3.2.3 查房时各级医师的站位：主持查房医师站立于病人的右侧，经管规培生（或进修生、实习生）站在主查医师对面（站于病人的左侧），其他规培生（或进修生、实习生）站在经管规培生左侧，护士站在床尾，其他人员围绕病床站立。
3.3内容：3.3.1 汇报病史：经管床位的规培医师或实习医师向病人问候并希望患者予以配合，然后双手把病历夹递给主查医师，脱稿向主查医师汇报病史包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等）、入院情况及诊断（入院录）、入院后诊治措施、入院后重要的临床检查结果、治疗效果及病情演变、目前情况等。
要求：口齿清楚、语言流利、表达精练、重点突出。
住院医师规范化培训计划与细则
住院医师规范化培训计划与细则一、内科系统1、【心血管内科】第一阶段培训内容与要求（一）掌握内容1.必须掌握的疾病心律失常：分类、发生机理、临床表现、诊断（含心电图诊断）、各类心律失常的治疗（包括药物治疗，介入治疗）、抗心律失常药物的分类、作用特点、临床应用。
高血压（原发性，继发性），高血压危象。
慢性充血性心力衰竭：病因，病理生理，临床表现，诊断，治疗。
急性左心衰竭诊断和治疗。
冠心病分型、病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗(药物、介入治疗和手术治疗)。
心肌梗塞：临床表现、诊断（临床心电图、酶学）、治疗、介入治疗、非介入治疗。
病毒性心肌炎：临床表现、诊断依据、治疗。
2.必须掌握与心血管专业相关的辅助检查熟悉操作心电图机，阅读正常心电图和常见异常心电图并作出心电图诊断。
掌握胸片读片方法，对心内科常见病：风心、高心、心衰、心包炎的X-片作出诊断。
能正确理解超声心动图、动态心电图、24H动态血压、平板运动试验、心肌显像报告及理解其异常改变的临床意义。
（二）熟悉内容常见瓣膜病、心肌病、病态窦房结综合征、心肺复苏、晕厥诊断与鉴别诊断。
（三）了解内容心包炎；感染性心内膜炎；常见先天性心脏病；电复律术；心包穿刺；心脏起博；射频消融术；冠脉造影、扩张、支架术。
第二阶段培训内容与要求1.在前3年第一阶段轮转中掌握的病种应进一步提高诊疗水平，并要掌握这些疾病的新进展。
2.在第一阶段轮转中熟悉的内容在本阶段应转为掌握内容。
3.在第一阶段轮转中了解的内容应转为熟悉内容。
4.在相应心血管专业小组轮转时，在上级医师指导下适当地参与或在现场观摩介入性诊疗技术操作，以了解手术指征、术前准备、手术经过、术后处理及注意事项。
5.积极参加危重病人抢救、病案讨论、教学查房、重视基本技能规范操作的实践。
6.能熟练阅读心动超声波的报告,熟知其临床意义。
7.熟练阅读正常和异常心电图和较疑难的心电图：如房室肥大、心肌梗死（各期）、电解质紊乱、各类心律失常（阻滞型、异位型、预激综合征）等。
儿科急性肾小球肾炎主任医师查房
感染流行时，或急性肾炎患儿的密切接触者中行尿常规检查时，发 现镜下血尿，甚至尿检正常，仅血中补体C3降低，待6～8周后恢复。
• （3）其他系统性疾病的肾脏损害表现 如乙型肝炎相关性肾炎可有 血尿、水肿、高血压等肾炎症状，常伴有肝大，症状多样且多变； 血清HBsAg和（或）HBeAg持续或多次阳性，伴或不伴肝功能异常； 循环免疫复合物阳性，血清补体正常或降低。确诊需行肾穿刺活体 组织检查，病理类型多为膜性肾病，免疫荧光检查可检出乙肝病毒 抗原。本病病程较迁延反复，可发展为慢性肾功能不全。其他如紫 癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎等起病亦有类似急性肾炎表现者。 故需行肝功能及乙肝病毒感染标志物、免疫球蛋白、类风湿因子、 循环免疫复合物、免疫自身抗体等的检测。
• （4）急进性肾炎 起病与急性肾炎相似，但在病程1～4周或2～3 个月时病情急剧恶化，持续少尿或无尿，水肿、高血压加剧，出现 进行性肾功能不全，预后差。其免疫病理学分为3型：抗基底膜抗体 型、免疫复合物介导型和无或微量免疫球蛋白沉积型。必要时行肾 活检以鉴别。
• （5）慢性肾炎急性发作 既往肾炎病史不详，而在一次链球菌感染 后急性发作时与急性肾炎鉴别较困难。对在感染后潜伏期较短或无 潜伏期即表现为肾炎症状，症状较迁延，生长发育落后，贫血程度 较重，氮质血症严重度与少尿程度不相符合，尿少而尿比重低者应 警惕慢性肾炎急性发作的可能。因此，如急性肾炎症状不典型，病 情迁延（肉眼血尿、高血压或氮质血症在3周后持续存在，血尿及蛋 白尿持续6个月以上）或低补体血症持续存在，都应该行肾活检以鉴 别。
住院医师规范化培训教学查房规范
住院医师规范化培训教学查房规范(征集意见稿)教学查房就是指在临床教师的组织下,以住院医师为主,采取师生互动形式,以真实的临床病例为教学内容,以临床诊治能力与临床思维能力培养为目标的教学活动。
教学查房就是住院医师规范化培训的重要手段与内容之一,住院医师规范化培训专业基地应根据本专业培训大纲的要求,统筹教学查房的方法与内容,并与其她培训方式有机结合。
教师与住院医师在完成教学查房过程中,应参照如下规范执行。
1教学查房的目的教学查房的目的主要有以下4点:(1)提高住院医师采集病史、体征、辅助检查等临床信息的能力。
(2)提高住院医师掌握相关疾病的特点与诊治方法。
(3)指导住院医师掌握规范化的临床思维方法,提高临床思维能力。
(4)培养住院医师的医学人文素养及职业精神。
2教学查房的组织安排教学查房的组织安排主要有:(1)住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训大纲的要求,针对教学查房制定详尽的计划安排。
基地办公室负责督导与管理,定期抽查。
(2)根据各专业培训的要求,教学查房应每1～2周安排1次。
(3)专业基地应定期组织集体备课,明确阶段内教学查房的时间安排,明确教学查房的教学目标、教学对象、教学内容、教学方式与任课教师安排,明确每次教学查房要求住院医师掌握与了解的知识点,理顺各次教学查房之间的相互关系,避免重复与病种覆盖不足等。
(4)严格执行住院医师参加教学查房的登记制度,及时准确记录住院医师在教学查房过程中的参与程度、组织临床资料能力、病例综合分析能力、组织与分析临床问题能力、批判性思维能力、医学人文素养水平以及团队合作精神等。
教学查房的参与程度与表现应作为住院医师完成培训与出科考核的重要指标之一。
(5)专业基地应认真执行对教学查房质量的评估,及时完成反馈与分析工作,保障教学查房质量的持续提升。
3教学查房任课教师的要求教学查房任课教师的要求主要有:(1)教学查房的任课教师应为高年资(3年及以上)主治医师及以上职称的医师。
急性肾炎护理查房PPT
饮食建议：多吃新鲜蔬菜、 水果，保持饮食均衡
休息：急性肾炎患者应保证充足的 休息，避免过度劳累
饮食：急性肾炎患者应保持饮食清 淡，避免高盐、高蛋白饮食
活动：急性肾炎患者应避免剧烈运 动，如跑步、打篮球等
药物：急性肾炎患者应遵医嘱按时 服药，避免擅自停药或减量
关心患者：主动询问患者的病情和需求，给予关心和帮助 倾听患者：耐心倾听患者的倾诉，了解他们的心理状态和需求 解释病情：向患者解释病情，消除他们的疑虑和恐惧 鼓励患者：鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心 提供心理支持：为患者提供心理支持和帮助，减轻他们的焦虑情绪
务
定期评估护理 效果，及时调 整护理计划， 确保护理效果
达到最佳
介绍急性肾炎的 病因、症状和治 疗方法
强调日常饮食和 作息习惯的重要 性
指导患者及家属 如何预防和应对 急性肾炎复发
提供心理支持和情 绪疏导，帮助患者 及家属应对疾病带 来的压力和焦虑
急性肾炎患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题，需要关注患者的心理状态 提供心理支持，包括倾听、安慰、鼓励等，帮助患者缓解心理压力 加强与患者家属的沟通，共同关注患者的心理状态，提供家庭支持 定期进行心理评估，及时发现并处理患者的心理问题，提高护理质量
提高护理服务质量，满足患者需求
Hale Waihona Puke 加强护理人员沟通，提高团队协作 能力
及时发现护理问题，提高护理质量
提高患者对护理工作的认可度和满 意度
问候患者：询问患 者病情、治疗情况、 生活需求等
问候家属：询问家 属对患者病情的了 解程度、照顾患者 的情况等
介绍护理查房目的 ：向患者及家属解 释护理查房的目的 和意义
口腔护理：保持口腔清洁，避免感染
住院医师规范化培训内容与标准(2022年版)--重症医学科培训细则
住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）重症医学科培训细则重症医学是一门涉及多学科的临床医学专业，是以危重患者的复苏为根本，为发生或者即将发生重要器官功能衰竭（如呼吸衰竭、循环衰竭等）的患者提供快速诊断评估和及时有效的综合治疗的新兴学科。
重症医学的诊疗过程重视器官功能障碍的病理生理学改变，在治疗原发疾病的同时，需要关注并有针对性地对器官功能提供支持治疗，预防其进一步恶化。
一、培训目标遵循总则要求，以六大核心胜任力为导向，培养具有良好的职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力和学习能力，能够独立、规范地承担本专业常见病多发病诊疗工作的临床医师。
为实现上述培训目标，重症医学科住院医师规范化培训采取分年度递进形式进行,具体要求如下。
第1年：接受基础临床能力和基本职业素养培训完成医院入职培训I,接受相关临床科室轮转培训I。
在指导医师全程监督与指导下，以掌握“病人接诊、临床思维、诊疗决策、医疗文书书写与基本操作技能”等临床通用医疗能力为目标，实现医学生向临床医师的转变。
同时熟悉与重症医学相关的临床科室常见病、多发病的病情评价和诊疗常规，了解相关临床科室的工作流程和重症病人的日常管理。
第2年：接受综合性临床能力培训在指导医师的部分监督与指导下，继续完成相关临床科室轮转培训，将第1年轮转所获得的诊疗能力，熟练应用于日常病人接诊、临床思维及诊疗决策中，熟悉相关专业重症患者的临床特点、病情判断和日常管理。
了解并参与病情复杂病人的多科协作管理及协调工作，为独立处理重症病人的综合管理奠定基础。
第3年：接受重症医学专业综合培训按要求在重症医学科轮转，接受临床培训。
通过在重症医学科病房管理住院病人为主，辅以理论授课、模拟培训、教学查房及文献报告等学习手段，系统学习重症医学专业的基本理论、基本技能、诊疗常规和病人评估及临床诊疗常规，并逐步养成自我学习与循证探究的习惯，能够对部分复杂病例做出初步诊断分析及初步处理，实现独立从事重症医学科常见临床问题规范临床诊疗工作的目标。
住院医师规范化培训教学查房规范
住院医师规范化培训教学查房规范规范化住院医师培训的教学查房是以真实临床病例为教学内容，以培养住院医师的临床诊治能力和临床思维能力为目标的教学活动。
该活动是住院医师规范化培训的重要手段和内容之一。
为了保证教学查房的质量，教师和住院医师应参照以下规范执行。
1.教学查房的目的教学查房的目的主要有以下4点：（1）提高住院医师采集病史、体征、辅助检查等临床信息的能力。
（2）提高住院医师掌握相关疾病的特点和诊治方法。
（3）指导住院医师掌握规范化的临床思维方法，提高临床思维能力。
（4）培养住院医师的医学人文素养及职业精神。
2.教学查房的组织安排教学查房的组织安排主要有：（1）住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训大纲的要求，制定详尽的计划安排，并由基地办公室督导和管理。
（2）根据各专业培训的要求，教学查房应每1～2周安排1次。
（3）专业基地应定期组织集体备课，明确阶段内教学查房的时间安排、教学目标、教学对象、教学内容、教学方式和任课教师安排，理顺各次教学查房之间的相互关系，避免重复和病种覆盖不足等。
（4）严格执行住院医师参加教学查房的登记制度，及时准确记录住院医师在教学查房过程中的参与程度、组织临床资料能力、病例综合分析能力、组织和分析临床问题能力、批判性思维能力、医学人文素养水平以及团队合作精神等。
教学查房的参与程度和表现应作为住院医师完成培训和出科考核的重要指标之一。
（5）专业基地应认真执行对教学查房质量的评估，及时完成反馈和分析工作，保障教学查房质量的持续提升。
3.教学查房任课教师的要求教学查房任课教师的要求主要有：（1）教学查房的任课教师应为高年资（3年及以上）主治医师及以上职称的医师。
（2）教学查房的任课教师应充分了解住院医师规范化培训的总体要求和本专业培训大纲的要求。
（3）任课教师应接受过教学查房的相关专业培训，并获得相应的教学资质。
（4）教学查房的任课教师在教学过程中应态度认真，情绪饱满，仪表庄重，穿着得体。
急性肾盂肾炎教学查房
教学查房目的
1.掌握急性肾盂肾炎的诊断方法； 2.掌握急性肾盂肾炎的治疗原则； 3.掌握尿路感染的定位诊断 4.熟悉尿路感染的治疗要点
病例资料
一般资料 主诉 既往史 个人史 月经史
梁玉宝，女，56岁。 尿频、尿急、尿痛，右腰痛1月余，发热 1天 平素体健
无特殊
已绝经
现病史
缘于入院前1月余无明显诱因出现尿频、尿急、尿 痛，排尿次数较前增多，每次尿量少，排尿时有尿 道烧灼痛，伴右侧腰部疼痛，疼痛未放射至他处， 无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无乳糜尿，脓尿， 无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、眼黄等，未予重视。 昨日上述症状加剧，伴畏冷、发热，体温最高达 39℃，为进一步诊治，求诊我院，门诊拟“尿道感 染”收入院。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，食
欲减退，大便如常，小便如前述，体重无明显改变。
体格检查
神志清楚,急性面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答 切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。皮肤粘膜色 泽正常,未见皮疹、黄染、出血点,未见肝掌、蜘蛛痣。浅表 淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇红润，双侧扁桃体无肿 大，咽无充血。颈软，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸运动正 常，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音正常，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝 肋下及剑突下未触及。Murphy征（阴性)。脾未触及。各输 尿管压痛点无压痛。肝区无叩击痛，右肾区叩击痛，肠鸣音
急性肾盂肾炎的病原菌有哪些？
由各种病原微生物感染直接引起肾小管肾间 质和肾实质的炎症。主要为细菌感染所致， 致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆 菌最常见占70％以上，也可见变形杆菌、克 雷伯杆菌、产气杆菌和铜绿假单胞菌。偶见 厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染！
住院医师规范化培训内科基地教学查房制度(2023年版)
住院医师规范化培训内科基地教学查房制度（2023年版）1.教学查房的定义教学查房是临床带教医师通过对典型病例诊治过程的集体示教和分析，对住院医师的临床思维方法、动手操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的重要临床教学活动。
也是提高各级医师工作能力和诊治水平的重要环节。
2.教学查房的目的2.1 及时了解和掌握规培医师、进修、实习医师在临床实践过程中对知识面及临床技能的掌握情况。
2.2 通过示范教学，纠正规培医师、进修、实习医师不正确或不规范的技术操作；传授正确的临床思维方法，培养其独立观察、分析、处理和操作等临床思维能力和临床实践能力。
2.3 通过教学查房，提高临床医师的教学水平和临床工作能力，达到教学相长的目的。
3.教学查房的基本要求3.1 内科基地及科室应制订年度或学期教学查房计划和安排表，并按照计划认真执行。
3.2 教学查房由主治医师及以上职称教师主持，下级医师、规培生、进修生及实习医师全部参加。
3.3 内科基地的教学查房一般每2周至少 1 次，时间应相对固定，每次教学查房时间40分钟-60分钟。
3.4 教学查房前，教师（主查医师）应选择本学科典型病例或利于对某一症候群进行鉴别分析的病例。
3.5 教学查房前，教师（主查医师）应事先告知规培医师、进修及实习医师所查的病例，规培医师、进修及实习医师应熟悉病人及病情，复习有关理论知识，经管医师做好相关准备工作，如病历、各项检查报告及所需器材等，使教学查房取得最佳效果。
3.6 主持教学查房的教师应根据科室安排，事先作好准备，制订教学查房方案，并写出教学查房教案。
科室主任应事先听取主持教师准备情况的简短汇报，给予指导和认可。
对于新担任此项工作的年轻教师，科室可组织集体备课听取汇报，并给予指导。
3.7 教学查房时间应与医疗查房时间错开，以尽量减少对日常医疗工作的影响。
病区在工作安排中应保证学生和主持教师能按时实施此项工作，避免随意更换时间和内容。
急性肾小球肾炎护理查房 PPT课件
1.血尿、蛋白尿 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可 有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。 丁子轩镜下、肉眼均有血尿，10.31号尿常规示：潜 血3+，蛋白质2+；11.11号尿常规示：潜血3+，蛋 白质+。 2.水肿 水肿常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水 肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及 全身。丁子轩无明显水肿
计划近期出院 2015.11.16患儿复查血沉高于正常值且较前次检
查结果升高，炎症尚未控制，停用青霉素改为卞 星青霉素肌注，并加用红霉素联合抗感染，停用 维生素。 2015.11.18患儿病情稳定，无肉眼血尿，复查的 尿常规白细胞、红细胞较前明显减少，遵医嘱明
肾病内科急性肾小球肾炎护理查房
病情介绍
病史回顾
患儿半月前无明显原因及诱因出现发热、
01 呕吐、咽部不适，在外治疗2天，停药
02 10天前发现面部及眼睑略浮肿，未在意。
03
8天前再次发热，达38℃,偶有咳嗽，有 痰，静滴阿奇治疗4天。
04 3天前发现血尿，遂来我院就诊。
体格检查
• 查体：T:36.6℃，P:88次/分，R:20次/分， BP:110/70mmHg，神志清，精神可。眼睑、颜面部及双 下肢略浮肿，压之无凹陷。两侧颈部各扪及3-4个淋巴结。 咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度大。双肺呼吸音粗。
高血压脑病
1、机理： 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高 而发生脑水肿。
2、表现： 血压升高，BP ≥140/90 mmHg，伴视力障碍惊厥、 昏迷三项之一即可诊断。
急性肾功能衰竭
1、机理： 肾实质严重损害
2、表现： A.少尿：尿量<200ml/d 无尿：尿量<50ml/日 B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（＜10天）
治疗感染灶
透析治疗
治疗措施
• 一、一般治疗 • 该病治疗以休息和对症治疗为主，急性期应卧床休息2-3周，待
肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活 动。急性期低盐（3g/d），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显 少尿者限制液体入量。 • 二、对症治疗 • 包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生
输入文字
Part four
实验室检查、治疗措施
实验室检查
（一）血常规 血红蛋白可有短暂性轻度下降，在无感染灶的情况 下白细胞计数及分类正常。
（二）尿常规 ①所有患者均有镜下血尿，且为多行性红细胞。② 蛋白尿为本病的特点，尿蛋白含量不一，一般约1～3g/24h（尿 蛋白定性+～+++），数周后尿蛋白可逐渐减少，维持在少量～ +，多数在一年转阴或极微量，部分患者（20%）可有大量蛋白 尿（+++～++++＞3.5g/24h）。
教学查房在住院医师规范化培训中的实施与管理
教学查房在住院医师规范化培训中的实施与管理作者：韦薇，黄清华，李秋云，等来源：《卫生职业教育》 2017年第19期摘要：在我国住院医师规范化培训全面展开、持续推进的背景下，作为临床医学教育的重要环节，教学查房在住院医师规范化培训中具有重要作用。
本文从教学查房的实施和管理方面，探讨如何在住院医师规范化培训中规范开展教学查房。
关键词：教学查房；住院医师规范化培训；管理中图分类号：R192.3文献标识码：A文章编号：1671-1246（2017）19-0144-02住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成学校基础教育后，在经过认定的培训基地接受以提高临床实践能力为主的系统性、规范化培训，是培养合格临床医师的必经之路，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗工作质量的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。
我国的住院医师规范化培训制度于2015年全面实施，预计2020年在全国范围内基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系[1]。
教学查房是临床教学的重要环节，教学查房应将“教学”与“查房”结合起来，以典型病例为基础，通过对患者进行问诊、体查，判读辅助检查结果，分析疾病的诊断与治疗，是培养医学生临床思维方法、操作能力、交流沟通能力和语言表达能力的重要途径[2]。
因此，教学查房在住院医师规范化培训中具有重要作用。
本文结合教学实践，从教学查房的实施和管理方面，探讨如何在住院医师规范化培训中规范开展教学查房。
1教学查房的实施1.1教学查房准备主查教师由副高及以上职称的医师担任，参加教学查房的以参加住院医师规范化培训的医师（以下简称“住培医师”）为主，还包括本科实习生、研究生及进修生。
1.1.1主查教师的准备主查教师要在病区内选择由住培医师主管的典型的住院病例作为查房对象，提前通知查房人员。
和患者及其家属沟通，使患者理解、支持并配合此次教学查房。
急性肾小球肾炎(教学查房)
CHENLI
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病因和发病机制
• 1.抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合 物和原位免疫复合物。
• 2.链球菌可通过神经氨酸甘酶的作用或产物，如唾液酸酶，与机体的免疫 球蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。
• 3.链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，使少数病例呈现抗 肾抗体型肾炎。
体格检查
患儿神志清，精神可。全身皮肤无黄染、斑丘疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头 颅无畸形，头发黑、光泽。五官端正，眼睑浮肿，眼球转动灵活。耳无畸形，外耳道无溢 脓。鼻翼无扇动，鼻道通畅。口唇红润，咽充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓苔。颈无抵 抗，未见静脉怒张，及颈静脉搏动。叩诊两肺呈清音，听着双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音，心前区无隆起，心率98次/分，心律不齐，偶有早搏，心音有力，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，液波震颤（+），移动性浊 音（-）。阴囊轻度水肿，双下肢未见明显凹陷性水肿。
心率？呼吸？血压？体重？
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辅助检查
WBC：6.66*10 9/L，N：0.725，L： 0.222，HB：116g/L，PLT：232*10 9,24h尿微量蛋白定量：241.50mg， ASO:744.4IU/L,肝肾功能、心肌酶 及微元素基本正常，尿、粪常规及 其他未见明显异常。
初步诊断：急性肾小球肾炎
• 此外，链球菌感染时通过其分泌的神经氨酸酶可使机体血液中IgG
发生改变，使其具有抗原性，而诱发自身免疫。
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发病机制
溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag） 形成CIC或IC
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临床病例
入院后实验室检查结果
尿常规：蛋白150mg/dl，尿红细胞数55-60/HP，白细胞数02/HP 24小时尿蛋白定量：尿量600ml，蛋白总量2495mg
血常规：白细胞11.3×109/L，中性粒细胞82%，红细胞 4.0×1012L，血红蛋白134g/L，血小板227×109/L 肝功能：TP 67g/L，ALB 31g/L，ALT 281U/L，AST 20IU/L
【问题1】对于突然出现的尿色异常，泡沫尿 问诊时应注意什么
起病特点，发病前的感染症状，感染距发病的时间； 用药和饮食情况； 有无外伤史； 尿色异常是否为肉眼血尿； 伴随症状； 女性应注意询问月经史。
血尿的鉴别要点
是否是真性血尿； 是否存在全程血尿； 有无肾绞痛和膀胱刺激症； 有无高血压，水肿和泡沫尿； 有无皮疹，关节肿痛，发热史； 有无其他全身疾病； 家族史中有无肾病史，耳聋或视力显著减退史。
【问题10】本例患者的预后如何 预后良好
急性感染后肾小球肾炎的预后
相对良好，文献报道92%儿童和60%成人均可出现临床完 全康复。
(1)短期预后：死亡率约1%，主要发生于存在基础疾病的老 年人，死亡原因多为并发心力衰竭，脑病和感染。有报道 持续少尿、高血压、大量蛋白尿，氮质血症以及病理有新 月体改变者，肾功能恢复缓慢。 (2)长期预后：既往报道认为长期预后良好，但近期大多数 文献报道5年后仍存在蛋白尿患者7.2%-13%，0.9%-8%的患
住院治疗2周后，该患尿量增加不明显，下肢水肿加重且 出现眼睑水肿，血压升高，并出现胸闷，夜间咳嗽，端 坐后咳嗽好转等症状。
体格检查：体重72kg，BP180/115mmHg，双眼睑水肿，无 颈静脉怒张，双下肺呼吸音偏低，心率96次/分，心律齐 ，腹软，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。
实验室检查
肿瘤标志物、乙肝及丙肝病毒抗体、出凝血全套：正常
咽拭子培养：溶血性链球菌
临床、肾、输尿管和膀胱均未见异常 。未见左肾静脉压迫征。
心电图：正常。 胸片：两肺纹理增多，无明显渗出灶。
临床病例
入院后的诊治经过
入院后给予保护肾脏、将尿蛋白、利尿消肿、抗感染及 对症支持治疗。
能对预后有改善作用。
急性感染后肾小球肾炎肾脏病理
毛细血管内增生性肾小球肾炎的病理
光镜检查：基本病变主要是弥漫性内皮及系膜细胞增生 伴炎细胞浸润。病变轻重不一。肾小管病变不显著，可 以存在间质水肿，炎细胞灶性浸润。
免疫荧光检查：肾小球内IgG和C3为主的颗粒状沉积， 偶见IgM、IgA以及C1q少量沉积。
既往史：既往无高血压病，糖尿病病史，否认结核、肝 炎等传染病史，无外伤及手术史。否认食物及药物过敏 史。
无外地居住史。
父母体健。
临床病例
该病例体格检查
体重68kg，体温：36.9℃，心率90次/分，血压： 150/95mmHg；
全身未见皮疹，出血点，无贫血貌； 咽红，扁桃体无肿大； 两肺未闻及干湿啰音； 腹部平软，未触及包块，双肾区无叩击痛，输尿管压痛
肾功能：BUN 5.6mmoU/L，UA 402umol/L，Scr 78umol/L
血脂：TC 5.7mmoL，TG 2.1mmol/L
血气分析和电解质：pH7.41，Pa0296mmHg，PaCO240mmHg， SO299%，HCO3-20.2mmol/L，Na+135mm0l/L, K+5.0mmol/L, C1108mmo1/L 血免疫球蛋白、补体：IgG16.4g/L，IgA3.7lg/L，IgM 0.96g/L，C3 0.31g/L，C4 0.24g/L 自身抗体：ANA(-)，抗dsDNA抗体(-)，ENA(-)，ANCA(-)，抗 GBM抗体(-) 抗O试验：1250IU/ml
大多数急性感染后肾小球肾炎预后良好，临床症状可在8周 内自行缓解，患者可以不进行肾活检。
当考虑存在其他肾小球疾病，或患者无显著的前驱感染病 史，存在下述情况时应考虑肾活检： ·持续低C3血症超过6周，提示可能存在膜增生性肾小球肾 炎。 ·反复阵发性肉眼血尿，提示可能存在IgA肾病。
·尿量持续减少，血清肌酐进行性增加,提示可能存在新 月体肾小球肾炎。
B型钠尿肽：410pg/ml
尿常规：蛋白100mg/dI，RBC5-10个/HP，WBC(-) 24小时尿蛋白定量：尿量2100ml，蛋白总量1034mg 肝功能：白蛋白35.5g/L 肾功能：BUN 4.8mmol/L，UA 382µmol/L，Scr 56μ mo/L 补体：C3 0.46g/L，C4 0.38gL
血常规：白细胞10.4×109/L，中性粒细胞80% 红细胞4.2×102/1，血红蛋白138g/L 血小板242×109/L
血脂：TC 5.3mm/L，TG 1.7mmol/L
泌尿系B超：双肾形态大小正常，左肾103mm×48mm，右肾 100mm×37mm，肾实质回声正常，皮髓质分界清晰。输尿管未见 扩张,膀胱(-)。
肾功能：BUN 6.0mmoI/L，UA 401µgm/L，Scr 82µno/L
血气分析和电解质：pH7.39，PaO296mnHg，PaCO238mmHg，S02 99%，HCO3 24.5mmol/L，Na+134mmol/L，K+4. 3mmol/L，CI-101 mmol/L 补体：C3 0.27g/L，C4 0.29g/L
(2)泌尿道疾病：结石，肿瘤，感染，前列腺增生或肿瘤， 尿路损伤，膀胱输尿管反流，子宫内膜异位症等。
(3)邻近脏器疾病：阑尾炎，盆腔炎。 (4)全身性疾病：高热，血小板减少，白血病，先天性或获
得性凝血功能异常。 (5)药物因素：环磷酰胺，抗凝药物包括华法林，汞制剂等。 (6)功能性血尿：健康人剧烈运动后一过性血尿。
BNP：83pg/ml
临床病例
入院后的诊治经过
入院6周时患者仍存在泡沫尿、低C3血症，排除禁忌后行 肾活检检查。
肾穿刺活检病理结果：符合急性链球菌感染后肾小球肾 炎病理改变。
临床病例
入院后的诊治经过
肾穿刺后继续给予对症支持治疗该患者。 入院后8周患者泡沫尿消失，水肿消退。 体格检查：体重66kg，血压110/75mmHg，眼睑和下肢无
【问题4】根据患者的临床表现和实验室检查结果,该患者可 能的诊断是什么，是否需要入院进一步诊断及治疗
可能的诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎 需要住院进一步明确病因及病理诊断，决定进一步治疗
方案
进一步检查
进一步完善各项检查： 包括：出凝血功能，免疫球蛋白，补体及自身抗体 ，肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、SPA等，血浆蛋 白电泳，抗O试验，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒 抗体，咽拭子培养，B超等。
查房前注意事项
环境安静 病房整洁 体现良好的医德医风 爱伤观念 注意查房秩序 注重良好的仪态 仪表 在进行病例讨论时注意保护性医疗措施 自我保护
临床病例
首次门诊病历摘要
患者男性，16岁。 出现茶色尿液伴下肢水肿3天来门诊就诊。 患者3天前突发尿色加深，尿泡沫增多伴下肢水肿。无腰
痛，尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无皮疹及关节 痛等。 追问病史，发病前2周曾有咽痛发热史，自行服用“头孢 菌素”（具体不详）和“日夜百服宁”2天后热退，停用 药物，目前还有咽痛。 自患病以来，体重增加3kg，饮食、睡眠正常，夜间尿色 无显著加深，尿量较前减少。
水肿。 入院后8周实验室检查结果。
尿常规：蛋白25mg/dI，RBC 7-10个/HP，WBC(-) 24小时尿蛋白定量：尿量2000ml，蛋白总量271mg 肝功能：白蛋白38.3g/L 肾功能：BUN4.2mmol/L，UA390µmol/L，Scr52µmol/L 补体：C3 1.08g/L，C4 0.31g/L
【问题7】急性感染后肾小球肾炎的鉴别诊断
继发性肾小球疾病：紫癜性肾炎，乙肝相关性肾炎，狼疮 性肾炎；
其他原发性肾小球疾病：急进性肾炎，lgA肾病，膜增生 性肾小球肾炎；
急性间质性肾炎：药物或感染。
【问题8】根据目前的诊断,如何治疗
(1)一般治疗 卧床休息 饮食治疗：低盐饮食，适量优质蛋白饮食，保证热量 (2)对症治疗 利尿消肿 维持酸碱和电解质平衡 降压治疗 (3)抗感染治疗 0.9%NaC1250ml+青霉素钠480万U，2次/天，静滴
【问题2】突发尿色异常的体格检查应做哪些检查
体温、血压； 有无肾区叩击痛阳性； 有无同时伴有水肿； 有无皮疹。
【问题3】应行哪些实验室和影像学检查
尿常规，血常规； 血尿部位鉴别； 24小时尿蛋白定量； 肝肾功能，血脂； 肾输尿管膀胱B超。
真性血尿的病因
(1)肾实质疾病：原发性和继发性肾小球疾病，遗传性肾病， 肾小管间质性疾病，肾血管性病变，肾实质肿瘤，特发性 高钙尿，肾实质外伤，肾下垂等。
点无压痛； 双下肢水肿。
临床病例
该病例门诊检查结果
尿常规：
蛋白质
150mg/d
尿红细胞数
70-80/HP
尿白细胞数
2-4/HP
24小时尿蛋白定量：
蛋白总量
2730mg
血尿定位：
红细胞20000y,其中棘形,靶形,花形红细胞占85%,提示肾性血尿
肝功能：总蛋白67g/L, 白蛋白32g/L, ALT34U/L, AST18IU/L 肾功能：BUN 5.4mmol/L, UA394µmol/L, Scr80µmol/L
电镜检查：上皮下“驼峰”状电子致密物在基底膜上沉 积。
【问题9】急性感染后肾小球肾炎出现明显水钠潴留和心 功能不全时应如何调整治疗方案
严格限制水、盐的摄入； 加强利尿消肿； 联合降压治疗； 必要时行肾脏替代治疗。