肺栓塞的心电图诊断
急性肺栓塞病理生理12导联体表心电图改变心电图评分及要点总结
急性肺栓塞病理生理、12导联体表心电图改变、心电图评分及要点总结急性肺栓塞发病率高，患者临床体征和症状无特异性，因此误诊率、漏诊率以及病死率均高。
及时发现，及早采用恰当的治疗手段可避免处理不当而导致死亡。
目前主要的检查手段包括肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像、超声心动图。
心电图具有无创、方便、可反复等优点。
急性肺栓塞急性肺栓塞的病理生理学改变主要包括血流动力学改变，导致右心室急性扩张、右心功能受累，最终导致右心室衰竭。
其严重程度主要取决于堵塞肺动脉的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。
急性肺栓塞12导联体表心电图改变右室应变的心电图改变（形态学的改变）：S1Q11IT1H、胸前导联T波倒置、右束支传导阻滞、aVR导联R波增高常伴抬高、ST段改变、BrUgada波样改变、肺性P波、其它（正常10%~25%）。
心律失常：窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速。
1.SIQIIITIII变化——最典型的急性肺栓塞心电图变化病例1：患者女性，29岁，中孕引产术后，因“干咳IO1余日，加重胸痛7日，呕血2次”入院。
CT报告示：双侧肺动脉干分支多发栓塞，伴两肺下叶胸膜下非梗死。
患者心电图可见：I导联出现S波，I11导联出现Q波和T波倒置。
1935年报道肺栓塞的心电图改变(SIQIimiI);SIQIIITIII即心电图显示I导联出现S波，I11导联出现Q波和T波倒置。
急性肺栓塞时,S1QIIrnI1发生率约15%-25%,敏感性约为50%；S1Q1HT川可不同时出现，或呈SI、SIQIkQIIITII1QII1T111的形态。
病例2：患者女性，71岁，突发呼吸困难伴胸痛1小时，并咯血1次，烦躁不安。
既往有右下肢深静脉血栓病史，一直未予正规治疗。
查体：血压80/6OmmHg,颈静脉怒张，心率125次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。
肺栓塞诊断标准
肺栓塞诊断标准肺栓塞是一种严重的疾病，常常会危及患者的生命。
因此，对肺栓塞的诊断十分重要。
在临床上，医生们根据一系列的临床表现和检查结果来进行诊断，而这些表现和结果也构成了肺栓塞的诊断标准。
本文将详细介绍肺栓塞的诊断标准，以便医务人员和患者更好地了解和识别这一疾病。
一、临床表现。
肺栓塞的临床表现多种多样，常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、咳嗽、发热等。
其中，呼吸困难是最常见的症状，约占80%的患者。
此外，约有一半的患者出现胸痛和咯血。
这些临床表现有助于医生进行初步的诊断。
二、影像学检查。
肺栓塞的影像学检查是诊断的重要手段之一。
肺动脉造影是确诊肺栓塞的“金标准”，但其侵入性较大，临床上常用的影像学检查包括CT肺血管造影和肺通气/灌注扫描。
CT肺血管造影能够直接观察肺动脉血栓，而肺通气/灌注扫描则可以评估肺部通气和血流情况，有助于判断肺栓塞的部位和范围。
三、D-二聚体检测。
D-二聚体是一种纤维蛋白溶解产物，其水平在肺栓塞患者体内常常升高。
因此，D-二聚体检测可以作为肺栓塞的辅助诊断手段之一。
然而，D-二聚体水平的升高并不具有特异性，因此需要结合临床表现和其他检查结果进行综合判断。
四、肺动脉压力检测。
肺动脉压力检测对于怀疑存在严重肺栓塞的患者尤为重要。
通过右心导管检查，可以直接测量肺动脉压力和氧合情况，有助于评估肺栓塞的严重程度和患者的预后。
五、心电图检查。
心电图检查对于肺栓塞的诊断也具有一定的价值。
肺栓塞患者的心电图检查可能出现T波倒置、S1Q3T3征、右束支传导阻滞等异常表现，这些异常表现有助于医生进行诊断。
六、其他检查。
除了上述常用的检查手段外，如超声心动图、下肢静脉超声、血气分析等检查也可以为肺栓塞的诊断提供参考依据。
综上所述，肺栓塞的诊断标准是多方面的，需要医生综合患者的临床表现和各项检查结果进行判断。
在临床实践中，医生们应当密切关注患者的症状和体征变化，结合各项检查结果，以便及时准确地诊断和治疗肺栓塞，最大限度地降低患者的病死率。
肺栓塞的诊断标准
肺栓塞的诊断标准肺栓塞是一种严重的心血管疾病，严重时甚至可导致患者生命危险。
因此，及时准确地诊断肺栓塞对于患者的治疗和预后至关重要。
在临床上，医生们通常会根据一系列的临床表现和检查结果来进行诊断。
下面将介绍肺栓塞的诊断标准，希望对大家有所帮助。
一、临床表现。
1. 急性起病，患者常常会突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，且症状发展较快。
2. 呼吸系统症状，患者可能出现呼吸急促、气促、咳嗽、咯血等症状。
3. 循环系统症状，患者可能出现心慌、心悸、低血压等症状。
4. 其他症状，患者可能出现发热、出汗、乏力等非特异性症状。
二、实验室检查。
1. D-二聚体，D-二聚体是一种血液中的纤维蛋白降解产物，其水平升高可能提示肺栓塞的可能性。
2. 血气分析，患者可能出现低氧血症、呼吸性碱中毒等表现。
3. 心肌标志物，肺栓塞患者可能出现心肌损伤，血清肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌标志物水平升高。
三、影像学检查。
1. 胸部X线片，可见肺动脉纹理增粗、扭曲、肺野透亮度减低等表现。
2. 肺灌注扫描，可见肺部灌注缺损。
3. 肺血管造影，是确诊肺栓塞的“金标准”，可见血栓影响肺动脉分支。
四、其他检查。
1. 心电图，可见心电图改变，如T波倒置、ST段改变等。
2. 超声心动图，可见右心室扩张、运动功能减弱等表现。
以上就是肺栓塞的诊断标准，希望对大家有所帮助。
在临床实践中，医生们需要结合患者的临床表现和各项检查结果来进行综合分析，以确保诊断的准确性。
同时，对于高危人群，如长期卧床、手术后、怀孕等患者，应及时进行预防性抗凝治疗，以降低肺栓塞的发生率。
希望广大患者和医护人员能够加强对肺栓塞的认识，及时进行预防和治疗，降低疾病的发生率和死亡率。
肺栓塞诊断与初步处理
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20XX
汇报人：XXX
Part One
Part Two
Part Three
Part Four
Part Five
呼吸困难：患者可能出现呼吸急促、胸闷等症状
心电图异常：患者可能出现心电图异常，如ST段抬高、T波倒置等
发热：患者可能出现发热、乏力等症状
胸痛：患者可能出现胸痛、心悸等症状
咯血：患者可能出现咯血、呼吸困难等症状
咳嗽：患者可能出现咳嗽、咳痰等症状
临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血等
肺通气/灌注扫描：评估肺通气和灌注情况，判断是否存在肺栓塞
超声心动图：评估心脏功能，判断是否存在心源性栓塞
实验室检查：血常规、血气分析、凝血功能等
肺动脉造影：直接显示肺动脉内的栓子
影像学检查：X线、CT、MRI等
建立静脉通道，给予液体复苏
抗凝治疗，如使用肝素、低分子肝素等
必要时进行心肺复苏或机械通气
抗凝血治疗：使用抗凝血药物，如肝素、华法林等，防止血栓形成和扩大。
溶栓治疗：使用溶栓药物，如尿激酶、组织纤溶酶原激活剂等，溶解已形成的血栓。
抗血小板治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，防止血栓形成和扩大。
避免长时间久坐或保持同一姿势，适当活动，促进血液循环
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食等
定期进行体检，及时发现和治疗潜在的疾病
遵医嘱服用抗凝血药物，降低血栓形成的风险保持良好的Biblioteka 食习惯，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物
保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑
定期体检，及时发现并治疗潜在的疾病
坚持体育锻炼，如慢跑、游泳、瑜伽等
及时进行血气分析，了解患者的氧合状态和酸碱平衡情况
肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
心电图在肺栓塞诊断中的价值
典型表现可以帮助诊断。 不典型表现对于既往无慢性肺部疾患 及心脏疾病的患者也有重要的意义。 不典型或轻微的病变甚至心电图报告 “正常”或者“大致正常”，也应该 仔细观察，结合临床症状做出判断。
鉴别诊断
肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血， 也容易与陈旧性心肌梗死混淆。 鉴别
Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心 室局部心肌血流供应发生改变。即肺动 脉压力上升，一定程度上增加了右冠状 动脉血流以适应右心室作功的增加。
原因
因此，溶栓成功后，肺动脉压 力下降，右冠状动脉血流明显减 少，造成右心室心肌缺血，特别 是心内膜下心肌供血不足加重
结
论
心电图的动态演变也可以作为 溶栓是否有效的一个标志
1.病史：深静脉血栓 2.症状：典型胸痛还是呼吸困难 3.体征：P2亢进
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌 梗塞不难肌梗塞鉴别
相同点： 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复 发性肺栓塞患者心电图II、III、aVF导 联ST段、T波改变，甚至V1--4导联出现 “冠状T”，容易误诊为急性心内膜心梗 心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高
肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
肺栓塞心电图变化
几乎所有有症状的急性肺栓塞患 者，心电图都会有不同程度的改变。
但是肺栓塞患者心电图缺乏足够 的特异性，容易误诊为其它疾病， 尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下 心肌梗死。
典型的肺栓塞心电图表现
典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加 重的表现：
SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SI QⅢ TⅢ
谢谢大家！
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。21. 1.1421. 1.14Th ursday , January 14, 2021 人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。1 2:32:09 12:32:0 912:32 1/14/20 21 12:32:09 PM 安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。21. 1.1412:32:0912 :32Jan- 2114-J an-21 加强交通建设管理，确保工程建设质 量。12:32:0912 :32:091 2:32Th ursday , January 14, 2021 安全在于心细，事故出在麻痹。21.1.1 421.1.1 412:32:0912:3 2:09Jan uary 14, 2021 踏实肯干，努力奋斗。2021年1月14日 下午12 时32分 21.1.14 21.1.14 追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 021年1 月14日 星期四 下午12 时32分 9秒12:32:0921 .1.14 严格把控质量关，让生产更加有保障 。2021 年1月下 午12时 32分21 .1.1412 :32Jan uary 14, 2021 作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 021年1 月14日 星期四 12时32 分9秒1 2:32:09 14 January 2021 好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。下 午12时3 2分9秒 下午12 时32分 12:32:0 921.1.1 4 专注今天，好好努力，剩下的交给时 间。21. 1.1421. 1.1412:3212:32 :0912:3 2:09Ja n-21 牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。202 1年1月 14日星 期四12 时32分 9秒Th ursday , January 14, 2021 相信相信得力量。21.1.142021年1月14 日星期 四12时 32分9 秒21.1.1 4
急性肺栓塞患者心电图变化及其诊断价值
急性肺栓塞患者心电图变化及其诊断价值（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】急性肺栓塞心电图诊断肺栓塞(PE) 是指栓塞物嵌塞于肺动脉及其分支,引起肺循环障碍而导致的临床和病理生理综合征。
近年来的流行病学资料表明,在我国,PE 已成为一种常见病[1]。
但是,由于其临床症状缺乏特异性,故常发生误诊或漏诊,严重者可导致患者猝死。
心电图作为一种常规无创性检查,对于急性肺栓塞(APE) 的诊断、鉴别诊断、治疗效果判断都有重要指导意义。
笔者回顾性分析了2006年8月—2010年6月本院收治并明确诊断为APE患者的心电图表现,现报道如下。
1 临床资料本组男7例,女21例;年龄28～75岁,平均56岁;发病到就诊1h～7d。
有近期外科手术史13例,下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓5例,恶性肿瘤4例,肥胖4例,其他原因2例。
心电图分别从发病的10min～6h开始收集,主要观察心率、P波、SⅠ、QⅢ、TⅢ、电轴、右束支阻滞、胸导ST段和T波。
2 结果28例患者中心电图异常26例(92%),其中窦性心动过速8例占30%,SⅠQⅢTⅢ征典型表现6例占23%,胸前导联T波改变16例占61%,额面QRS电轴右偏及顺钟向转位13例占50%,完全性或不完全性右束支阻滞8例占31%,ST段改变7例占27%,肺型P波4例占19%;正常2例。
3 讨论PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等[2]。
但因其复杂多样的病因、非特异性临床表现及体征,给临床诊断带来一定困难,造成了发病率、误诊率、漏诊率、致死率高的临床特点,应引起临床医生的高度重视。
心电图作为一项最基本的常规无创性检查,是PE 诊断和鉴别诊断的主要线索之一,认识其动态变化及特点,再结合临床及其他检查手段,就可为诊断治疗发挥重要作用.本组有26例出现不同类型、不同程度的心电图异常表现,且多在发病的数小时出现,可持续数日或数周。
急性肺栓塞心电图改变特点与鉴别诊断
力 增 加 ， 起 右 心 室 急 性 扩 张 。 采 用 经 心腔 ， 引 常常发生在产后或手术 后 ， 以及长
１２ 临床表 现 ．
临床症 状和 体征 常常 食道 超 声 检 查 对 肺 栓 塞 诊 断 有 一 定 期卧床和心脏病患者 中。造成肺栓 塞的
栓子中 ９ ％为血栓性 ， 血栓 的来 源约 ９ 肺 肺 栓 塞诊断 主要根 据 ７ ％ ～ ５ ０ ９ ％是 由于深静脉血 栓脱落 后 随
是非特异性的 ， 且变化 颇大 ， 与其它心血 价 值 。
管 疾 病 难 以区 分 。其 中突 发 性 剧 烈 胸 痛 １４ 诊 断标 准 ．
ｌ ８例 （ ０ ％ ） 突 发胸 闷 、 １０ ； 憋气 、 吸 困 突发性 剧烈胸 痛 ， 呼 与肺部 体征不相称 的 血液循环进 入肺动脉及其分支 。深静脉 难 １ ８例 （０ ％ ） 脉搏 、 １０ ； 呼吸加快 （ 搏 呼吸困难 、 脉 发绀和休克 ， 尤其是发 生在长 血栓 以下 肢深静脉 和盆 腔静脉血栓 形成 外伤 、 手术或分娩 以后及 心力衰 或血栓性 静脉 炎 的血 栓脱 落为 常见 ， 多 在 １０ 一 ３ 次／ ， 吸 ２ ０ ・１０ 分 呼 ３～４ 期卧床、 ４ 其 次／ ）１ 例 （ ８ ９ ） 低 热 １ 例 竭患者 ， 分 ６ ８． ％ ； ０ 结合 肺动脉 高压 体征 、 电 图、 它如盆 腔炎 、 部 手术及 分娩亦 为促 进 心 腹
Ｊ Ｕ Ｎ ＬＯ Ｒ Ｃ Ａ Ｌ Ｃ Ｒ Ｃ Ｒ ＩＬ Ｇ Ｓ ２０ ） ｏ １Ｎ ． Ｏ Ｒ Ａ ＦＰ Ａ ￣Ｃ ＬＥ Ｅ Ｔ Ｏ Ａ ＤＯ Ｏ ＹＪ（０９ Ｖ １ ８ ｏ１ ．
置者 ９例。伴 有 偶 发 性 房性 期 前 收 缩
肺栓塞的心电图表现(附10例报告)
较显著 ， 常见 的不 良反应 为 口干 。
参 考 文 献
形式包括运动 障碍 、 觉 障碍和躯 体化 症状 。在这 些 障碍 中 感 存 在着运动丧失 和受损 （ 如痉 挛发 作 ， 痪 ， 瘫 失音 等 ） 或感 觉 ， 丧失 （ 常为皮肤 感觉 ） 。虽 然找不 到可解 释症状 的躯 体疾 患 ，
社 。０ １ ２０ ．
失所致 的残疾 ， 助于患者逃避不 愉快 的冲 突 ， 有 或是间接反 映 出患者 的依赖心理或怨恨 。尽管别人能清楚地 看到所存在 的
肺栓塞 的心 电图表现 （ １ 附 ０例 报 告 ）
王娟 刘 改 云
逐 渐消失 。Ｐ Ｔ引起 心 电图改 变 的 机 制是 与 心 肌 缺 血 （ Ｅ 缺 氧 ） 血流动力学 异 常 ， ， 解剖 学 改变 ， 谢 障碍及 自主神 经 张 代 力 改变等有关 。肺 动脉 血 流受 阻 ， 肺动 脉压 升 高 ， 室右 右
④ 症 状 和 体 征 与 解 剖 生 理 功 能 不 相 符 ， 电 生 理 学 检 查 不 相 与
问题 和冲突 ， 患者对此一概否认 ， 把所有痛 苦都 归咎于躯体症 状及其 导致的残疾 。 在 综合医院 的神经 内科 中， 以躯 体症状 为主要表 现一 抑郁
的躯体 化 ， 临床诊 断并不 复杂 ， 关键 在于 详细地 询 问病史 ， 了
的可能性 。
本病 的起 因与心理 因素关 系密切 ， 各种不愉快 的心境 、 愤 怒 、 迫、 窘 委屈 等均 可直 接引发 ， 以后 因联 想或 重新 体验 初 次 发作 的情景可再 发病 ， 多 由于暗示或 自我暗示而引起 ， 且 有易 感素质者 ， 遇较轻的心理 因素就 可以发病 。躯体 转化 障碍
房 扩 大 ， 致 心 电 图 出 现 右 室 劳 损 ， 房 肥 大 图形 。 由于 右 心 导 右
急性肺栓塞心电图特征诊断价值
急性肺栓塞的心电图特征及诊断价值【摘要】目的：探讨急性肺栓塞是呼吸科最常见的疑难急症，其诊断主要依据临床表现和实验室检查。
心电图是急性肺栓塞重要的常规检查手段，急性肺栓塞时，因为右室的突然扩张和右心系统压力升高会伴有心电图动态改变，在系列心电图检查中可能发现明显的改变。
方法：对35例急性肺栓塞病人行12导联心电图检查，观察其心电图动态变化过程。
结果：心电图多项指标改变，具有确切的诊断价值。
结论：急性肺栓时出现窦性心动过速占34.28%、心律失常占57.13%、肺型p波8例、出现sⅰqⅱtⅲ占50%、st?t 改变占56%[1]。
【关键词】肺栓塞；心室延迟除极；首选方法【中图分类号】r563 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0446-01急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所致的肺循环障碍综合征。
由于发病率、误诊率和病症率高而受到临床医生的高度重视，据报道美国每年发病率约65万，三分之一死亡，占死亡率第三位，死亡率仅瘤和心脏梗死。
尽管肺栓塞的无创检查急诊超声心动图、放射性核素、肺通气/灌注显像、ct肺血管造影、动脉血氧饱和度、肺血管造影、测定d-二聚体等检查方法比较成熟哦，但对于一些基层医院有些项目可能还没开展，但肺栓塞疾病由于右室的突然扩张和右心系统压力升高常常会伴有心电图的动态变化，且心电检查方便，价格低廉，重复性强，系列心电图检查中可能发现明显的改变，因此心电图成为肺栓塞诊断，治疗及疗效判定的首选方法。
急性肺栓塞的心电图表现，心律失常，p波，qrs波，st段和t 波改变。
1 资料和方法1.1 一般资资料选取我院2010年3月至2011年5月收治确诊急性肺栓塞病人35例。
其中男性19例，女性16例，年龄22～74 （ 46±24）.35 例患者均以心悸、气喘、胸疼、呼吸困难中的一项或多项症状为主诉入院。
1.2 方法采用美国ge公司产marquette ?5000 型心电图仪，纸速25mm /s，定标电压1mv /10 mm.同步12导联心电记录仪对所有患者的心电图特征进行分析。
肺栓塞心电图诊断三个标准
肺栓塞心电图诊断三个标准
肺栓塞心电图诊断没有固定的三个标准，具体如下。
肺栓塞心电图大多数呈非特异性的心电图异常，最常见的改变为窦性心动过速；较常见的有V₁-V₄的T波改变和ST段异常。
典型改变为完全或不完全右束支传导阻滞、肺型p波、电轴右偏和顺钟向转位等，随病程的演变呈动态变化。
对于疑似肺栓塞患者，首先需评估临床症状和D-二聚体检查，根据病情的严重性和紧急性，可选择CT、肺动脉造影、床旁超声心动图等协助诊断，尽可能准确、快速地诊断肺栓塞。
在诊断的过程中，需除外冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺炎、主动脉夹层等疾病。
治疗过程中应严密监测患者病情变化，给予积极的呼吸与循环支持。
若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，应尽早下床活动，对于机体功能康复的重要作用。
肺栓塞的心电图表现及其诊断
五、急性肺栓塞有效溶栓治疗后的心电图变化 有效溶栓治疗后，心电图主要变化有心率减 慢，QRS电轴左移，S1பைடு நூலகம்浅，Q3T3好转，Q3变小、 变窄或消失，右束支传导阻滞消失，SVI加深， 顺钟向转位减轻或消失。胸前导联T波的变化， 溶栓好转后T波倒置加深的机制不清。
多为倒置加深,但少数也可倒置变浅或转为直立。
患者 男 23岁
急性肺栓塞
溶栓前
溶栓后
胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁心 外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心 外膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压力 级差所造成。
一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向 转位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I° 房室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5） 左束支传导阻滞、左室肥厚等。
溶栓前
溶栓后
6．其它S波改变：反映QRS终末向量改变的 其他S波异常有单纯S1 加深、粗钝、小挫折， 文献报道达0.15mV即有诊断意义；第1和aVL导 联R：S比值大于1或RaVR 变宽（70%），或SV1V3R-V5R 切迹、挫折、粗钝、变宽（50%），结 合病情动态观察也有助于诊断。
7．ST段改变：可出现ST段下降（33%）， 也可出现ST段抬高（11%）。下降可出现在前 壁、下壁和侧壁各导联。ST段抬高一般较轻， 多小于1mm，常出现在S1Q3T3 型时的下壁各导 联，右束支传导阻滞时，右胸导联（V1、2 ） 也可出现ST段抬高。
2．右束支传导阻滞：完全性或不完全性， 发生率各家报道不一，6%～67%，平均为25%。 出现在V3R、V4R或V5R导联上，其意义与V1导 联相似。可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前 壁或后壁心肌梗死图型。右束支传导阻滞常是 一过性的，也可持续3个月到3年。是非特异性 的，非诊断性的。新发生的右束支传导阻滞是 肺动脉主干完全堵塞的标志。
肺栓塞诊断程序
肺血栓栓塞症诊断程序1．高危（危险因子+症状+体征）2．疑诊时常规检查（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症（2）心电图：注意动态观察V1-V4 T波改变和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等（3）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失、楔形阴影、右下肺动脉干增宽或伴截断征、肺动脉段膨隆、右心室扩大征、与胸片不相符的低氧血症（4）超声超声心动图、右室壁局部运动幅度降低、右心室和／或右心房扩大、肺动脉高压、下肢静脉doppler超声（5）血浆D-二聚体（D-dimer）对急性PTE有较大的排除诊断价值3．确诊螺旋CT和CT造影（CT肺动脉造影，CTPA）4．分型（1）高危患者：有休克临床表现或是低血压（体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上）；除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
伴有或不伴有超生心动图监测发现右室功能不全、临床右心衰表现及肌钙蛋白升高。
（2）中危患者：无休克临床表现或是低血压，超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现伴有或不伴有肌钙蛋白升高。
（3）低危患者：既无休克临床表现或是低血压，又无又是功能不全及肌钙蛋白升高5．求因：先天或后天危险因子？肺栓塞治疗程序1．一般处理绝对卧床保持大便通畅避免用力2．呼吸循环支持治疗常规给与鼻导管或面罩吸氧，需机械通气患者给与无创通气或气管插管呼吸机辅助呼吸，避免气管切开有右心衰表现可以应用血管扩张剂及正性肌力药，血压下降休克表现给与多巴胺等生压治疗。
限制液体入量。
3．溶栓治疗适应症：高危患者，中危患者较重的五禁忌症也可溶栓。
绝对禁忌证活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌证二周内的大手术分娩器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病溶栓方案选择：如前期无抗凝可给与尿激酶溶栓方案，如已有抗凝给予rtPA溶栓方案：尿激酶2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h，静点结束后2-4小时复查APTT小于正常值2倍（60秒），给与肝素静点：18IU/Kg.h,4-6监测APTT达到45-70秒。
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• 伴有巨型T波肺栓塞
肺栓塞心电图变化特点
一过性和时序性 • 随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗 的变化，心电图动态变化 • 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全
• 注意心电图微小变化和残留变化
• 注意合并情况的心电图反映
多次做图，动态观察
肺栓塞心电图变化
QRS电轴 • 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它 心肺疾病有关）
鉴别要点：
• 症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难 • 心电图：肺栓塞除了ST-T改变外，还有心电轴 右偏及SI QⅢ TⅢ 而且，心电图改变常常在1--2 周内明显好转或消失。 • 心肌酶：急性心内膜下心梗多为CK及同功酶升 高。 • 血气：PE：PCO2、PO2 • 、放射性核素：PE：V/Q 不匹配 心内膜下心梗：无
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
• 典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别 • 急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
相同点： • 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 • 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复发性 肺栓塞患者心电图II、III、aVF导联ST段、T 波改变，甚至V1--4导联出现“冠状T”，容易 误诊为急性心内膜心梗 • 心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高
P波振幅增加 • 当PⅡ>0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（ 2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大
溶栓前
溶栓后
•
S ⅠQ ⅢT Ⅲ
• V1-V3导联T波 倒置 • aVR出现终末r 波 • V1导联S波升 肢出现顿挫
肺栓塞心电图变化
ST段抬高
肺栓塞心电图变化
ST段压低
病例分析case 2
• 患者女性， 74岁 • 胸痛、气促伴大汗淋漓２ｈ • 口唇发绀,心界略向左扩大，心率150次/分，心律 不齐 • CT:右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶 • 血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常 • 诊断：1.急性心肌梗死？ • 2.肺栓塞？
EKG特征： 心房颤动 CRBB SⅠQⅢTⅢ
肺栓塞心电图变化
•
几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电 图都会有不同程度的改变 • 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性， 容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血 、心内膜下心肌梗死。
肺栓塞心电图变化特点
表现多样且特异性不强 • 肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小 、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、 体液反应和血管内皮纤溶功能状态等 • 临床表现各异，相应的心电图也多种多样 • 特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其 是易误诊为冠心病
• 中国医学科学院 阜外医院统计认为急性肺栓 塞患者 SI 平均 > 1.9mm • 北京贞安医院统计45名肺栓塞患者SI平均 > 1.3mm
肺栓塞心电图变化
ST段改变：
• ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各 导联
• ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm，常出现 在SⅠQⅢTⅢ型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右 胸导联(V1,2)也可出现ST段抬高，酷似AMI
评估静脉血栓—Biblioteka 山一角致命的 PTE有症状的 DVT/PTE
安静/隐匿Silent DVT/PTE
谢 谢！
肢体导联的心电图表现
• SⅠQⅢTⅢ及各组合表现： • SⅠQⅢTⅢ ，小于30% QⅢ TⅢ 、SⅠ QⅢ 、SⅠ • Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联ST 段变化： Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高 Ⅲ导联ST段轻度抬高，可呈弓背向上 • 电轴右偏 • aVR导联出现终末R波 • Ⅱ导联P波增高
胸前导联的心电图表现
PE与左后分支阻滞
• 共同点：PE与左后分支阻滞均可出现SⅠQⅢTⅢ • 不同点： • 1.前者多有临床症状及心动过速，而后者 多无临床症状，心率在正常范围； • 2.前者右胸导联多有明显改变，后者多无 明显改变； • 3.前者电轴右偏位于+90°--+100°，而后 者电轴可在100°以右。
病例分析case 1
• • • • • 患者：女性42岁，发热、咳嗽伴胸闷15天 查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗3厘米 血气分析：PCO2 30.0 PO2 72.0 D-二聚体：大于3.0 心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、 三尖瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成 • 诊断：1.肺栓塞 • 2.肺部感染
心电图特征：①窦速（HR100bpm）②SⅠQⅢTⅢ③ V1R/S大于1 ④ ⅡⅢavF、V1-V6T波倒置
溶栓前： • SⅠ QⅢ TⅢ •胸导T波低平
溶栓后： • SⅠQⅢTⅢ消失 • 胸导T波直立
病例分析case 4
• 患者女性、51岁，右下肢外伤术后10余天，胸闷 、胸痛3天，伴咳嗽、咳痰、痰中带血丝。 • 诊断：1. 肺栓塞 2. 右下肢外伤。 • 血气分析：PCO2 33.0 PO2 59.3 ；D-二聚体： 3.0
• SAVL>1.5mm • 正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联 • 肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡 区左移至V5导联
肺栓塞患者其它心电图表现
• 电轴右偏 • 肢体导联QRS波群低电压（<5mm）
肺栓塞患者其它心电图表现
• 阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图 不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或 V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。
肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
前言
肺栓塞发病率高 肺栓塞病死率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞医疗纠纷多 肺栓塞涉及的学科多 肺栓塞防治研究进展快 肺栓塞是可以治疗
流行病学
美国每年新发PE患者65-70万 美国每年至少65万病人死于肺栓塞 死亡率排在第3位（恶性肿瘤和心肌梗死） 在我国PE既往一直被认为是少见病，近10年 来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳 步上升趋势，已引起临床医生广泛注意。
> 500ug/l
1.下肢静脉检查---评价深静脉 2.超声心动---评价心功能
肺动脉造影 MSCT或MRA
为什么有心电图改变？
• 肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造 成肺动脉及其分支阻塞。由于肺动脉栓塞，使肺血管床减 少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加 。而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低 ，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经-激素激活，大量 缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起心 电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明 显相关。
是一把双刃剑
肺栓塞心电图变化
典型SI QⅢ TⅢ • Ⅰ导联出现S波或S波变深、Ⅲ导联出现Q波和T 波倒置。 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性 右室扩张 • 是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图 形 • 发生率15%-25% • 诊断的敏感性约50%
肺栓塞心电图表现
• SI 一般 指 I导联 S波 > 1.5mm
• 心电图特征：溶栓前：窦性心动过速， SⅠQⅢTⅢ。 • 溶栓后：窦性心律减慢，SⅠQⅢ 消失；T波倒置变浅。
溶栓前
溶栓后
心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ。 溶栓后：窦性心律减慢，SⅠQⅢ消失；T波倒置变浅。
心电图在诊断PE的局限性
• Prasad（普赖赛德）等认为心电图仅是反映了急性PE患者 心电状况。 • Brown（布朗）等汇总资料分析：虽然心电图改变在PE中 是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并 无充分的敏感性与特异性。 • 《欧洲心脏病学会急性PE诊断和治疗指南》中指出,心室 负荷过重的心电图表现可能有助于PE的诊断；但这种改变 通常与严重的PE相关联,且在各种原因导致的右心室劳损 时均可出现。
原
因
• 因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动 脉血流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是 心内膜下心肌供血不足加重
结
论
心电图的动态演变也可以作为溶栓是否 有效的一个标志
鉴别诊断
• 肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易 与陈旧性心肌梗死混淆。 • 鉴别 1.病史：深静脉血栓 2.症状：典型胸痛还是呼吸困难 3.体征：P2亢进
PE的主要辅助诊断手段
• • • • 临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、MSCT、D二聚 体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA ）
PE诊断程序
临床怀疑肺栓塞（症状、体征）
心电图异常
鉴别诊断考虑肺栓塞 D--Dimer
血气异常
<500ug/l 除外肺栓塞
心电图特征：①窦性心律；②SⅠQⅢTⅢ；③完全性右束支 传导阻滞；④V1-V4 ST段下降，T波倒置。
病例分析case 5
• 患者女性，37岁，胸闷4天，晕厥、休克2天。查 体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈征 阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗2厘米。诊断： 1.急性肺栓塞（巨块型）；2.重症肺炎。D-二聚 体：2.0；血气分析：PH 7.546 PCO2 30.9 PO2 75.0；胸部CT示：肺栓塞。入院后给予尿激 酶100万单位溶栓治疗。
肺栓塞心电图变化
右束支传导阻滞 • 完全性或不完全性 • 发生率6%-67% • 常为一过性，也可持续 • 非特异性、非诊断性的
肺栓塞心电图变化
心律失常 • 房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩 • 窦性心动过速 • Ⅰ度房室传导阻滞
肺栓塞不典型的异常心电图表现（1
PE的心电图改变概况
• 1935年,McGinn(麦金）和White首先报道了 PE的心电图所见,并发现经典的SⅠQⅢTⅢ图形 • 几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会 有不同程度的改变