肺栓塞的心电图诊断

是一把双刃剑
肺栓塞心电图变化
典型SI QⅢ TⅢ • Ⅰ导联出现S波或S波变深、Ⅲ导联出现Q波和T 波倒置。 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性 右室扩张 • 是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图 形 • 发生率15%-25% • 诊断的敏感性约50%
肺栓塞心电图表现
• SI 一般 指 I导联 S波 > 1.5mm
心电图特征：①窦性心律；②SⅠQⅢTⅢ；③完全性右束支 传导阻滞；④V1-V4 ST段下降，T波倒置。
病例分析case 5
• 患者女性，37岁，胸闷4天，晕厥、休克2天。查 体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈征 阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗2厘米。诊断： 1.急性肺栓塞（巨块型）；2.重症肺炎。D-二聚 体：2.0；血气分析：PH 7.546 PCO2 30.9 PO2 75.0；胸部CT示：肺栓塞。入院后给予尿激 酶100万单位溶栓治疗。
• 心电图特征：溶栓前：窦性心动过速， SⅠQⅢTⅢ。 • 溶栓后：窦性心律减慢，SⅠQⅢ 消失；T波倒置变浅。
溶栓前
溶栓后
心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ。 溶栓后：窦性心律减慢，SⅠQⅢ消失；T波倒置变浅。
心电图在诊断PE的局限性
• Prasad（普赖赛德）等认为心电图仅是反映了急性PE患者 心电状况。 • Brown（布朗）等汇总资料分析：虽然心电图改变在PE中 是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并 无充分的敏感性与特异性。 • 《欧洲心脏病学会急性PE诊断和治疗指南》中指出,心室 负荷过重的心电图表现可能有助于PE的诊断；但这种改变 通常与严重的PE相关联,且在各种原因导致的右心室劳损 时均可出现。
P波振幅增加 • 当PⅡ>0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（ 2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大
溶栓前
溶栓后
•
S ⅠQ ⅢT Ⅲ
• V1-V3导联T波 倒置 • aVR出现终末r 波 • V1导联S波升 肢出现顿挫
肺栓塞心电图变化
ST段抬高
肺栓塞心电图变化
ST段压低
肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
前言
肺栓塞发病率高 肺栓塞病死率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞医疗纠纷多 肺栓塞涉及的学科多 肺栓塞防治研究进展快 肺栓塞是可以治疗
流行病学
美国每年新发PE患者65-70万 美国每年至少65万病人死于肺栓塞 死亡率排在第3位（恶性肿瘤和心肌梗死） 在我国PE既往一直被认为是少见病，近10年 来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳 步上升趋势，已引起临床医生广泛注意。
肺栓Hale Waihona Puke Baidu心电图变化
发病前心电图 发病前心电图
发病后心电图
溶栓后心电图
①入院前
②发病4小时
③发病8小时
心电图的时序性变化
④病后2天-Ⅰ
⑤病后2天-Ⅱ
⑥病后4天
心电图的时序性变化
⑦病后10天
⑧病后19天
⑨病后29天
心电图的时序性变化
肺栓塞心电图变化
S波改变： • 反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯SⅠ加深 、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv既有诊断意 义 • SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%） • 结合病情动态观察有助于诊断
肺栓塞心电图变化
•
几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电 图都会有不同程度的改变 • 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性， 容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血 、心内膜下心肌梗死。
肺栓塞心电图变化特点
表现多样且特异性不强 • 肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小 、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、 体液反应和血管内皮纤溶功能状态等 • 临床表现各异，相应的心电图也多种多样 • 特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其 是易误诊为冠心病
原
因
• 因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动 脉血流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是 心内膜下心肌供血不足加重
结
论
心电图的动态演变也可以作为溶栓是否 有效的一个标志
鉴别诊断
• 肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易 与陈旧性心肌梗死混淆。 • 鉴别 1.病史：深静脉血栓 2.症状：典型胸痛还是呼吸困难 3.体征：P2亢进
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
• 典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别 • 急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
相同点： • 症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适 • 心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复发性 肺栓塞患者心电图II、III、aVF导联ST段、T 波改变，甚至V1--4导联出现“冠状T”，容易 误诊为急性心内膜心梗 • 心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高
病例分析case 2
• 患者女性， 74岁 • 胸痛、气促伴大汗淋漓２ｈ • 口唇发绀,心界略向左扩大，心率150次/分，心律 不齐 • CT:右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶 • 血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常 • 诊断：1.急性心肌梗死？ • 2.肺栓塞？
EKG特征： 心房颤动 CRBB SⅠQⅢTⅢ
鉴别要点：
• 症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难 • 心电图：肺栓塞除了ST-T改变外，还有心电轴 右偏及SI QⅢ TⅢ 而且，心电图改变常常在1--2 周内明显好转或消失。 • 心肌酶：急性心内膜下心梗多为CK及同功酶升 高。 • 血气：PE：PCO2、PO2 • 、放射性核素：PE：V/Q 不匹配 心内膜下心梗：无
• 在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做12导联心电图 。 • 结果：溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T 波改变基础上进一步加重。 • T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4 导联
心电图在肺栓塞溶栓治疗中 的变化及意义
原
因
• 肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注 压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此 心电图出现心肌供血不足的表现。 • Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌 血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度 上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加 。
肺栓塞心电图变化
右束支传导阻滞 • 完全性或不完全性 • 发生率6%-67% • 常为一过性，也可持续 • 非特异性、非诊断性的
肺栓塞心电图变化
心律失常 • 房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩 • 窦性心动过速 • Ⅰ度房室传导阻滞
肺栓塞不典型的异常心电图表现（1
• • • • • • • • 右胸导联ST段抬高 右胸导联T波倒置 左胸导联ST段下移 重度顺钟向转位 右胸导联r波增高 V1导联出现qR型 V1导联S波变浅并出现顿挫 一过性右束支阻滞
肺栓塞心电图变化
QRS电轴 • 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它 心肺疾病有关）
肺栓塞心电图变化
• 中国医学科学院 阜外医院统计认为急性肺栓 塞患者 SI 平均 > 1.9mm • 北京贞安医院统计45名肺栓塞患者SI平均 > 1.3mm
肺栓塞心电图变化
ST段改变：
• ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各 导联
• ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm，常出现 在SⅠQⅢTⅢ型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右 胸导联(V1,2)也可出现ST段抬高，酷似AMI
• 伴有巨型T波肺栓塞
肺栓塞心电图变化特点
一过性和时序性 • 随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗 的变化，心电图动态变化 • 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全
• 注意心电图微小变化和残留变化
• 注意合并情况的心电图反映
多次做图，动态观察
肺栓塞心电图变化
QRS电轴 • 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它 心肺疾病有关）
肢体导联的心电图表现
• SⅠQⅢTⅢ及各组合表现： • SⅠQⅢTⅢ ，小于30% QⅢ TⅢ 、SⅠ QⅢ 、SⅠ • Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联ST 段变化： Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高 Ⅲ导联ST段轻度抬高，可呈弓背向上 • 电轴右偏 • aVR导联出现终末R波 • Ⅱ导联P波增高
胸前导联的心电图表现
溶栓前： • SⅠ QⅢ TⅢ •胸导T波低平
溶栓后： • SⅠQⅢTⅢ消失 • 胸导T波直立
病例分析case 4
• 患者女性、51岁，右下肢外伤术后10余天，胸闷 、胸痛3天，伴咳嗽、咳痰、痰中带血丝。 • 诊断：1. 肺栓塞 2. 右下肢外伤。 • 血气分析：PCO2 33.0 PO2 59.3 ；D-二聚体： 3.0
• • • • • 患者：女性42岁，发热、咳嗽伴胸闷15天 查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗3厘米 血气分析：PCO2 30.0 PO2 72.0 D-二聚体：大于3.0 心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、 三尖瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成 • 诊断：1.肺栓塞 • 2.肺部感染
心电图特征：①窦速（HR100bpm）②SⅠQⅢTⅢ③ V1R/S大于1 ④ ⅡⅢavF、V1-V6T波倒置
• SAVL>1.5mm • 正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联 • 肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡 区左移至V5导联
肺栓塞患者其它心电图表现
• 电轴右偏 • 肢体导联QRS波群低电压（<5mm）
肺栓塞患者其它心电图表现
• 阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图 不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或 V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。
PE的心电图改变概况
• 1935年,McGinn(麦金）和White首先报道了 PE的心电图所见,并发现经典的SⅠQⅢTⅢ图形 • 几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会 有不同程度的改变
心电图在肺栓塞诊断中的价值
• 典型表现可以帮助诊断。 • 不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病 的患者也有重要的意义。 • 不典型或轻微的病变甚至心电图报告“正常”或 者“大致正常”(35.3%)，也应该仔细观察，结合 临床症状做出判断。 • 正确掌握PE常见的心电图变化可以减少PE的误诊 、漏诊。
病例分析case 3
• 患者女性、64岁 • 胸闷、气短半月余，加重6天，晕厥2天 • 查体：颈静脉充盈，肝颈征（±），双肺叩诊清音，右下 肺可闻及湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对 侧粗1厘米 • 血气： PCO2 31.0 PO271.9； D-二聚体：2.0 • 肺灌注显像：右肺下叶血流受损 • 彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右 • 侧股静脉血栓形成 • 胸部CT：右肺少量渗出，右侧少量胸腔积液 • 诊断：肺栓塞？
评估静脉血栓—冰山一角
致命的 PTE
有症状的 DVT/PTE
安静/隐匿Silent DVT/PTE
谢 谢！
PE与左后分支阻滞
• 共同点：PE与左后分支阻滞均可出现SⅠQⅢTⅢ • 不同点： • 1.前者多有临床症状及心动过速，而后者 多无临床症状，心率在正常范围； • 2.前者右胸导联多有明显改变，后者多无 明显改变； • 3.前者电轴右偏位于+90°--+100°，而后 者电轴可在100°以右。
病例分析case 1
PE的主要辅助诊断手段
• • • • 临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、MSCT、D二聚 体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA ）
PE诊断程序
临床怀疑肺栓塞（症状、体征）
心电图异常
鉴别诊断考虑肺栓塞 D--Dimer
血气异常
<500ug/l 除外肺栓塞
> 500ug/l
1.下肢静脉检查---评价深静脉 2.超声心动---评价心功能
肺动脉造影 MSCT或MRA
为什么有心电图改变？
• 肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造 成肺动脉及其分支阻塞。由于肺动脉栓塞，使肺血管床减 少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加 。而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低 ，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经-激素激活，大量 缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起心 电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明 显相关。