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肺栓塞心电图表现
肺栓塞心电图ﻫ一、肺栓塞得定义(pulｍonａry eｍbｏlisｍ,PE):以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因得临床综合征得总称。
包括肺血栓栓塞(puｌmonaｒy thromｂoｅmboｌism ,PTE)、脂肪栓塞,羊水栓塞、空气栓塞等。
临床上以PTE最为常见。
二、肺栓塞得临床表现:缺乏特异性。
典型得胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。
1、呼吸困难与胸痛:发生率达8０％以上,与心肌梗塞非常类似。
2、咯血:见于慢性肺栓塞患者。
3、晕厥:常常就是肺栓塞得征兆。
三、心电图改变得病理生理学基础由于栓子得大小、堵塞得部位,堵塞得速度不同,所产生得病理生理学、血流动力学改变千变万化、小到无任何改变,大至全肺无血流,无心输出致患者猝死、心电图变化亦随之表现多样化、病理生理改变与心电图得关系:右室负荷增加肺循环阻力增高,右心室、右心房压力增高、扩张,导致心电图出现右室负荷增加得表现。
右心室扩张,使左室相对受压,右心输出量下降,使左心容量负荷下降,使左室心输出量下降,血压下降、休克;冠状动脉灌注压下降,心肌缺血,造成心电图ST—T改变;右室扩张、压力升高,出现下壁、右室缺血性ST—T改变。
四:心电图改变(一)胸前导联Ｔ波倒置:急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高得一种心电图改变。
发生机制:由于快速增加得右室压力负荷使右室膨胀与游离壁伸展及心内膜缺血。
据许多临床研究分析,其发生率高于SⅠQⅢＴⅢ。
胸前导联T波倒置得特点:发生得导联:V1-V４最常见,且T V1—T V３倒置深度〉T V4常见。
形态:T波呈尖锐对称性倒置,深度可达1、７ｍV。
时间:多在急性肺栓塞后１～2ｈ内开始出现,24h内最多见,并有动态变化,病情好转越早,T波倒置恢复越早。
,T V3-TV４。
当溶栓或其她治疗使病情好转时,出现得顺序:依次为T V1—ＴV2恢复顺序为ＴV4,T V3,TＶ2,T V1。
胸导出现T波倒置临床意义:多见于较大块肺栓塞,如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。
肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
肺栓塞指南最新版
肺栓塞指南最新版什么是肺栓塞？肺栓塞是一种危及生命的疾病，其定义为肺动脉或其分支的栓塞导致肺组织血流阻塞。
肺栓塞是深静脉血栓形成并脱落到肺部引起的。
它是急性肺源性心脏病最常见的原因之一。
肺栓塞的症状肺栓塞的症状各不相同，可能会出现以下症状：•呼吸急促•胸痛•咯血•脉搏快•烦躁不安如果您出现以上症状，应尽快就医。
肺栓塞的发病机理肺栓塞是由血栓阻塞肺动脉或其分支引起的。
产生血栓的最常见原因是深静脉血栓形成。
这种血栓通常在下肢深静脉内形成，并从下肢静脉系统脱落，随后经过心脏进入肺动脉，导致肺动脉或其分支的栓塞。
其他可能导致肺栓塞的原因包括心脏瓣膜病、肺动脉高压、心房颤动等。
这些情况都可以增加血栓形成的风险。
肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断主要依靠下列方法：1.临床评估：医生会询问患者的症状、病史等信息，并进行身体检查。
2.血液检查：通过检查 D-二聚体水平、动脉血气分析、凝血功能等指标，有助于诊断肺栓塞。
3.影像学检查：常用的影像学检查方法包括CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描等。
4.心电图（ECG）：心电图可能显示心肌缺血、右心室负荷过重等异常情况。
肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗目标主要包括：1.阻止血栓扩张：使用抗凝血药物，如肝素、华法林等，旨在阻止血栓的继续扩大。
2.溶解血栓：溶栓治疗是指通过静脉给药输注溶栓药物，促使血栓溶解。
3.预防再发肺栓塞：对于有反复肺栓塞的患者，可能需要长期服用抗凝剂，如华法林。
根据患者的具体情况，医生会制定个体化的治疗方案。
肺栓塞的预防和护理预防肺栓塞的方法主要包括：1.移动：长期静卧或坐位不动容易导致血栓形成，应适当起身活动。
2.均衡饮食：保持良好的饮食习惯，避免高胆固醇和高脂肪食物的摄入。
3.均衡水分摄入：适量饮水，保持体内水分平衡。
4.控制体重：保持适当的体重可以降低患肺栓塞的风险。
5.防治下肢静脉血栓：如有相关疾病或手术，需积极预防下肢静脉血栓的形成。
对于已经诊断为肺栓塞的患者，应注意以下护理措施：•保持床位安静舒适•监测血氧饱和度和呼吸频率•定期进行下肢深静脉血栓预防•观察出血情况，注意抗凝治疗的合理应用结论肺栓塞是一种严重的疾病，但如果能够及早诊断和治疗，患者的预后通常是良好的。
急性肺栓塞(APE)的心电图诊断
左图是一例诊断为 急性肺栓塞的患者 的心电图。上列的 心电图是患者发病 前记录的，而下列 的一幅是呼吸困难 发作后1小时记录 的。由心电图可见， 患者发病后就出现 III、aVF、V1V3导联T波异常倒 置，且伴I、II、 III、aVL、aVF、 V5、V6导联出现 S波。患者接受静 脉溶栓治疗后，2 小时症状缓解。因 此，心电图提供的 诊断线索有助于急 性肺栓塞的确诊。
确诊检查
确诊检查有如下4项，其中有1项阳性即可确诊。 1.肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性 分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度 可能性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他 检查确定。 2.胸部CT肺动脉造影（, CTPA）:螺旋CT和电子束 CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%，特异性为 95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异 性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。 3.肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金 标准。 4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏 感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者
左图为一例左下肢原因 不明疼痛患者来门诊就 诊时的常规心电图记录。 除显示肢导联电压较低 外，余无特殊。医师嘱 下肢抬高，卧床休息， 未给予特殊治疗。3天 后病人突因胸痛来急诊， 记录下列心电图显示电 轴偏右，伴S1O3图形 与右束支传导阻滞。上 述改变为典型肺栓塞与 急性肺心病心电图表现。 本例处理过程告诉我们 如在3天前即开始按血 栓性静脉炎治疗（使用 肝素），可能避免发生 肺栓塞。
必须强调，PE的心电图异常的发现既取决于 肺栓塞大小（小型肺栓塞可无异常），也取决于心 电图记录次数的多少。尤为重要的是，病人出现症 状前的心电图与发病后的心电图进行对比分析，如 新出现一种或多种以上描述的心电图异常并结合患 者临床表现，则有助于对肺栓塞的诊断。此外，必 须指出心电图诊断肺栓塞的敏感性与特异性不是很 高，加之PE心电图改变的暂时性，心电图记录正 常或出现非特异性改变，不能排除肺栓塞的诊断。
急性肺栓塞的心电图表现与诊断
急性肺栓塞的心电图表现与诊断急性肺栓塞的心电图表现与诊断郜玲、卢喜烈中国人民解放军总医院急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高3大临床特点。
心电图对急性肺栓塞的诊断具有重要意义。
本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别诊断及病理机制做一概述。
1 急性肺栓塞的心电图表现（1）SIQIIITIII型突然发生的SIQIIITIII型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变。
但由于缺乏发病前心电图的对比，常常给诊断带来困难。
典型急性肺栓塞心电图表现SIQIITIII在临床上占37．11％，常出现SI、QIII、TIII、SITIII、QIIITIII及SIQIIITIII中的一种或几种表现。
SIQIIITIII型改变可扩展到aVF导联，或合并下壁ST段轻度抬高。
一般认为，I导联S波振幅达0．15mV以上即有诊断意义，I导联和aVL 导联R/S>1或RaVR变宽，结合患者病情，动态观察也有助于诊断。
Ⅲ导联多呈QR型或qR型，Ⅱ导联、aVF导联一般不出现Q波。
T波倒置除Ⅲ导联外。
也可见于aVF导联（图1）。
图1 患者女性，55岁，诊断急性肺栓塞，心电图显示为窦性心律，SIQIIITIII，Vl呈rsR’型，Ⅲ、V1～V4导联T波倒置SIQIIITIII型主要是由于急性右心室扩张改变引起，但有研究表明，肺动脉高压与SIQIIITIII型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经体液因子综合因素影响的结果。
但也有研究表明，一过性出现SIQIII图形，也可能继发于左后分支缺血导致的左后分支阻滞。
SIQIIITIII型改变特异性并不强，除肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。
SIQIIITIII图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ导联及aVF导联出现ST段抬高或明显压低。
如发生Q波，常是3个导联发现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上；而急性肺栓塞时，Q波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q渡的标准。
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抗凝治疗时程
◇急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化， 一般至少需要3个月。
◆如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性 肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
下腔静脉滤器植入适应证
◆肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 ◆充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 ◆高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导
管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或 肺心病者。
最新版急性肺栓塞诊治指南
病例分析
·患者，王保敏，男，59岁，警察，因“突发胸闷胸痛、呼 吸困难1小时”由120于2015-12-30 11:20急诊入院。既往 有高血压，房颤病史，未正规服药治疗。入院时：神清， 精神差，胸闷胸痛，胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难、大汗 淋漓。查体：血压217/139mmHg, 指脉氧88%,心率153次/ 分，房颤律，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。入院后立 即予吸氧，心电监护，生理盐水250ml+氨茶碱0.25静滴， 速尿20mg静推，吗啡2mg静推，患者症状无明显缓解。 11:35复测血压85/52 mmHg ( 左 侧 ) ,79/55 mmHg(右侧 ),予生理盐水250ml+多巴胺100mg静滴，测指脉氧88% ,予面罩吸氧后指脉氧96-100%,并查血常规、急诊生化、 心脏三项、肌钙蛋白T均未见明显异常。查D-二聚体 5.54mg/l,NT-proBNP442.9pg/ml, 心电图示：快速房颤， HR155次/分。查胸部CTA提示：肺动脉栓塞。患者于13:00 许要求转入上级医院进一步治疗，请示主任后予转院。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时
尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min, 继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时
急性肺栓塞心电图特点(43例分析)
、
胸痛多为持续性 的胸膜痛 ， 而非 与劳力有关 的发作性心绞 痛 。仔细分析 Ｅ Ｇ会发现 Ａ Ｅ的胸前导联 Ｔ波倒置多 出 Ｃ Ｐ 现在 Ｖ Ｖ ｌ～ ３导联 ，４导联 较少 出现 ， 少伴 Ｓ Ｖ 较 Ｔ段 上抬 ， 其 Ｔ波倒置程度多 由右向左变浅 ， 而冠心病 的 Ｅ Ｇ表现则 Ｃ 相反 。Ａ Ｅ的 Ｅ Ｇ异常 改变 多持续数小时或数 天， Ｐ Ｃ 除 非有肺栓塞导致 的持续 性肺 动脉 高压存 在。随着 血流动 力学的改善上述 Ｅ Ｇ改变会逐 渐消失 。当临床症 状怀疑 Ｃ Ａ Ｅ而 Ｅ Ｇ有相应改变时 ， Ｐ Ｃ 应进一 步做相关 检查 ， ｘ线 如 胸片 、 超声心动图 、 放射性核素 肺显像 、 肺动脉 和冠 状动脉 造影等检查 。及时对 Ａ Ｅ做 出诊断 ， Ｐ 我们不 能拘泥于典型 的 Ａ Ｅ心 电图表现 Ｓ Ｉ Ｑ Ⅲ ＴⅢ ， Ｐ 而忽 略其 它非特异性 Ｅ Ｇ表现 ， 成 Ａ Ｅ误诊 ， Ｃ 造 Ｐ 延误病情 。
２ 结果
有特征性诊 断价值 的应 为 Ｓ Ｑ Ⅲ Ｔ １ 本 组有 １ Ｉ Ｉ， １ ６例 Ａ Ｅ心电图表现为 Ｓ Ｉ Ｑ Ⅲ ＴⅢ 特征 ， ３ ．％ ， Ｐ 占 ７２ 且与同 位素通气／ 灌注有 良好 的相关性 。而右胸前 导联的 ｓ Ｔ段 、 Ｔ波改变最容易 出现 ， 本组有 ２ 例 ， ４ ． ％。这 种 ｓ １ 占 ８８ Ｔ— Ｔ改变是 由于 Ａ Ｅ导致 肺动脉 阻力 急性增 高产生 急性肺 Ｐ 动脉高压 ， 从而 使右 心室及 心包 的后 负荷快速 增加 ， 心肌 及心包张力急剧升 高 ， 机械挤 压冠 状动 脉 ， 对冠状 动脉血 流产生严重影响 ， 加之缺氧等神 经体液 因素使 部分心肌缺 血缺氧所致 ， 其冠状动脉多无 异常 。在本研究 误诊为心绞 痛、 心肌梗死 的 １ Ｏ例 Ａ Ｅ中行冠脉造影检查其结果显示 ９ Ｐ 例正常与上述理论一致。 Ａ Ｅ的心 电图 这 种 右 胸 导联 Ｓ Ｐ Ｔ段 、 改变 及 易 被 诊 Ｔ波 断为心绞痛 、 心肌梗死 ， 本研究 中有 ６例 第一 诊 断误诊 在 为心绞痛 ， ３例误诊 为非 Ｑ波心肌梗死 ， 例误诊 为 Ｑ波心 １ 肌梗死。究 其原 因是对 Ａ Ｅ缺 乏警 惕 ， 有注 意 到 Ａ Ｅ Ｐ 没 Ｐ
肺动脉栓塞的心电图表现及鉴别诊断探讨
肺动脉栓塞的心电图表现及鉴别诊断探讨作者：赵颖来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】急性肺动脉栓塞目前已经成为了我国常见的心血管疾病，它的发生是与多种因素有关的，属于一种对人体危害非常大的疾病，如不及时治疗，则很有可能导致死亡。
心电图诊断肺动脉栓塞还是很有价值的，本文对急性肺动脉栓塞的心电图表现及与急性心肌梗死、左后分支阻滞等的鉴别诊断做出了相关描述，为大家提供参考。
【关键词】肺动脉栓塞；心电图表现；鉴别；诊断；探讨文章编号：1004-7484（2013）-12-7151-02心电图检查作为一种临床诊断过程中常用的一项检查项目，被广泛的应用于各类疾病的诊断当中。
心电图诊断肺动脉栓塞的临床效果十分突出。
为了进一步提高我院诊断肺动脉栓塞的准确性，笔者结合多年的工作经验，对肺动脉栓塞的心电图表现及鉴别诊断进行了浅显的研究和探讨，现报道如下。
1 急性肺动脉栓塞的心电图改变肺动脉被血流中的栓子阻塞称为肺动脉栓塞，部分病例因肺动脉血流完全断绝而致肺组织坏死称为肺梗死。
据相关的调查资料显示，急性肺动脉栓塞心电图的诊断的相关特征受心电图记录时间以及栓子体积的影响较大，在此基础上，如果患者在具有既往肺疾病同样也会加重心电图的表现，导致心电图改变。
据统计，急性肺栓塞患者心电图诊断完全正常的几率仅为10%-25%之间不等，我院在2010年10月至2012年10月期间收治的65例急性肺栓塞患者当中，仅有7例患者的心电图完全正常，占10.77%。
1.1 肢体导联改变1.1.1 SⅠ、QⅢ、TⅢ型即Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波及T波倒置，临床诊断中将这种情况成为称为SⅠQⅢTⅢ。
是一种较为常见的肺栓塞心电图改变，但是并不具有相应的特异性，在肺动脉栓塞的基础上，还可以表现为左后分支阻滞以及正常变异等。
急性肺栓塞患者在发病几个小时后会出现Ⅰ导联S波现象，最初的表现为既宽又浅，在发展过程中逐渐的变窄并加深，连续几天或者数十天后方会逐渐的慢慢消失。
肺栓塞的心电图表现课件
肺栓塞的心电图表现
急性PE后, 右心室负荷增加和急性右心室扩张, 导致心脏沿心脏的长轴作顺钟向转位,（心脏在 胸腔中的位置趋向于垂直）,表现为额面心电 QRS向量环顺钟向转位,影响了起始和终末向量。
• 终末向量向右、后、向上移位,投影在Ⅰ导联的负侧 产生S波,故Ⅰ导联S波加深
肺栓塞的心电图表现
T波倒置
• 最常出现于V1-V3导联(50%),V4-V5导联也可 累及(13.6%)
• 胸前导联T波倒置多呈对称性,倒置的深度不等,一 般自右向左逐渐变浅,借此可与冠心病相鉴别
• Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置是急性肺栓塞 和急性冠脉综合征的重要鉴别之处
• V1-V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室 功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标
• P波高尖 • 振幅在体导联＞0.25mV • 振幅在V1导联＞0.15mV
• 可能是急性栓塞导致右房扩张所致,但因肺栓塞常 出现心动过速,故P波增高是由于心动过速抑或其 他机制所致,不能肯定
SⅠQⅢTⅢ,右束支传导阻滞, 肺型P波的出现提示病 情严重,可能为肺动脉主干栓塞
肺栓塞的心电图表现
aVR导联R波增高
右心负荷增加，右心室压力增高，右室扩张
冠状动脉灌注下降
右室心内膜下灌注减少
心肌缺血、缺氧
冠状动脉灌注不足
缩血管物质释放, 致冠状动脉痉挛
神经激素激活
肺栓塞的心电图表现
典型的肺栓塞心电图表现
为右心室负荷加重的表现：
• SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SI QⅢ TⅢ • 右胸导联 V1-4T波倒置，或完全性及不
完全性右束支传导阻滞
肺栓塞最新版PPT课件
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护理诊断
4：疼痛：与手术切口有关
护理措施: （1）向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼
痛的措，有助于减轻病人恐惧等负性情 绪，从而缓解疼痛压力。 （2）遵医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg肌 肉注射止痛治疗。 （3）给予患者心理护理，转移注意力，缓 解疼痛。 （4）遵医嘱按时使用抗凝活血化瘀药物。
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早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点： 1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持 心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜 蔬菜，适当饮茶。 2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松 的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。 3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使 用预防血栓形成的药物。
2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》
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确诊
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确诊
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求因
➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿 瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。 ➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的 急性PTE患者，建议行易栓症筛查。 ➤家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者， 建议进行易栓症筛查。 ➤对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎 性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服 避孕药和雌激素药物相关病史。
❖ 我国 VTE 研究组开展了 rt－PA 治疗急性肺栓塞的临床研 究，入选急性肺栓塞患者 118 例，65 例采用半量(50 mg)持续静脉滴注 2 h，53 例采用全量(100 mg)持续静 脉滴注 2 h，结果显示半量rt－PA 溶栓治疗急性肺栓塞与 全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重<65 kg 的患 者出血事件明显减少。
急性肺栓塞29例心电图变化分析
为早期诊 断提供依据。 方法 回顾性分析近 ６年来我院收治的
急 性肺 栓 塞 患者 ２ ９例 住 院 治 疗 期 间 心 电 图 的 变化 。 结 果
２ ９例 患者 中心 电图异常 ２ ７例（ ９ ３ ． １ ％） ， 其 中典型 的肺栓塞 心电
图Ｓ Ｉ ＱⅢ ＴⅢ 仅有 ８例 （ ２ ７ ． ６ ％） ， 其他 心 电图改 变（ 窦性 心动过 速、 Ｓ Ｔ段 改变 、 完全 右束 支阻滞 、 电轴 右偏 、 ａ ｖＲ 导联 Ｒ 波增
［ ７ 】 Ｗｅ ｉ ｇ ｅ ｒ Ｒ， Ｒ ｏ ｓ ｅ ｎ ｄ ａ ｈ ｌ Ｒ， １ ． ｏ ｓ ｔ Ｃ Ｊ ｒ ｄ ｌ ｕ ｅ ｎ ｅ ｅ ｏ ｆ ｃ ａ ｌ ｃ ｉ ｕ ｍｈ ｙ ｄ ｒ ｏ ｘ ｉ ｄ ｅ Ｉ ｎ 协 ｃ ａ Ｉ ｌ ａ ｌ
ｄ ｒ ｅ ｓ ｓ ｎｇ ｉ ｓ Ｏ ｉ ｌ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｔ ｅ ｅ ｔ ｈ ｗｉ ｈ ｅ ｔ ｎ ｄ ｏ ｄ ｏ ｎ ｔ ｉ ｅ ａ Ｕ ｙ ． Ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ
床休息 ， 予以持续 吸氧 、 镇静 、 抗凝 、 对症支持治疗等 。 符合溶栓
条件者进行尿激酶溶栓加肝 素抗凝 治疗 ， 记 录溶栓前后不 同时 期和 出院前心 电图 、 超 声心动图等。所有患者均每天记录心 电
图变 ５ ． ５ ％） ， 正常有 ２ 例（ １ ０ ％ ） 。结论
早期诊 断有很好 的参考价值 ， 特别适合基层 医务 工作者早期发
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肺栓塞心电图
一、肺栓塞的定义（pulmonary embolism，PE）:以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称.包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空气栓塞等。
临床上以PTE最为常见。
二、肺栓塞的临床表现：
缺乏特异性。
典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。
1. 呼吸困难和胸痛：发生率达80％以上，与心肌梗塞非常类似。
2. 咯血：见于慢性肺栓塞患者。
3. 晕厥：常常是肺栓塞的征兆。
三、心电图改变的病理生理学基础
由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化。
小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出致患者猝死。
心电图变化亦随之表现多样化。
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病理生理改变与心电图的关系：右室负荷增加肺循环阻力增高，右心室、右心房压力增高、扩张，导致心电图出现右室负荷增加的表现。
右心室扩张，使左室相对受压，右心输出量下降，使左心容量负荷下降，使左室心输出量下降，血压下降、休克；冠状动脉灌注压下降，心肌缺血，造成心电图ST-T改变；右室扩张、压力升高，出现下壁、右室缺血性ST-T改变。
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四：心电图改变
（一）胸前导联T波倒置：急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。
发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血。
据许多临床研究分析，其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。
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胸前导联T波倒置的特点：
发生的导联：V1-V4最常见，且T V1-T V3倒置深度>T V4常见。
形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。
时间：多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，病情好转越早，T波倒置恢复越早。
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出现的顺序：依次为T V1-TV2，T V3-TV4。
当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为T V4，T V3，T V2，T V1。
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胸导出现T波倒置临床意义：多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大
分支或多分支栓塞。
胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重。
也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标。
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胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别：
T波倒置的深度：急性肺栓塞为T V2、T V3>T V4，而前壁心梗相反T V2、T V3<T V4；急性肺栓塞较常见T V1与TⅢ同时倒置，而前壁心梗较少见；AMI多数有ST段的抬高。
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（二）SⅠQⅢTⅢ
15%～30%左右的患者出现此种典型的ECG改变，SⅠQⅢTⅢ同时出现并非常见。
发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。
SⅠQⅢTⅢ特点：
出现的形式：急性肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ并不都同时出现，常表现为SⅠ、S
ⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现。
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I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深；Ⅲ导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度<0.04s，深度<1/4R波。
Q不会出现于Ⅱ导和其他导联（有别于下壁心梗）；Ⅲ新出现的T倒置，如与V1同时出现意义更大；常有电轴右偏。
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出现的时间：多晚于胸导T波改变，而早于右束支阻滞。
常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14d内消失。
（三）aVR导联R波增高
aVR导联可以表现为R振幅增高，且伴有ST段的抬高。
相对于V1-V3导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。
R aVR振幅的大小可以较为准确的反应出肺动脉压的高低。
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aVR导联R波增高特点和意义：①出现频率高：高达90%；②临床意义：提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。
③有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。
④对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定的帮助。
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（四）完全性或不完全性RBBB
多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，机制为右心扩张压力负荷增大。
完全性或不完全性RBBB特点：
出现时间晚于SⅠQⅢTⅢ；
发生率：肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%，高于SⅠQⅢTⅢ
（60%）；
临床意义：发生时提示大块肺栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。
（五）ST段改变
急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现心肌缺血改变，尤其多见是右室心肌缺血。
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ST段改变的特点：
出现的导联：ST段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4导联，亦可见于V4R-V6R；
形态改变：ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。
ST段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SⅠQⅢTⅢ并存。
（六）肺性P波
肺性P波较少见，约2%～30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压。
（七）心律失常
窦性心动过速：窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在100-125次/分。
房性心律失常：房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。
多为一过性，随病情好转消失。
五、心电图评分系统的应用
心电图在溶栓疗效评价中的作用
只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。
溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：①aVR导联R波振幅迅速下降；②SⅠ变浅，QⅢ减小或消失，TⅢ倒置变浅；③RBBB消失。
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小结：肺栓塞心电图表现
•1.胸前导联T波倒置
•2. SⅠQⅢTⅢ
•3. aVR导联R波增高
•4.完全性或不完全性RBBB
•5. ST段改变
•6.肺性P波
•7.心律失常
结语
急性肺栓塞目前是人类的一大杀手，其产生的血流动力学改变使右室的压力负荷迅速发生改变，产生相应的心电图改变。
心电图的多变性给临床诊断带来困难，心电图虽然缺乏特异性，但其简单普及，如能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化将给诊断带来重要的诊断信。
除SⅠQⅢTⅢ外，胸前导联T波的变化和A VR导联R波振幅的变化应得到足够的重视。
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