肺栓塞的心电图表现及其诊断优秀课件

溶栓后
溶栓前
6．其它S波改变：反映QRS终末向量改变的 其他S波异常有单纯S1加深、粗钝、小挫折， 文 献 报 道 达 0.15mV 即 有 诊 断 意 义 ； 第 1 和 aVL导联R：S比值大于1或RaVR变宽（70%）， 或 SV1-V3R-V5R 切 迹 、 挫 折 、 粗 钝 、 变 宽 （50%），结合病情动态观察也有助于诊断。
一、肺栓塞心电图改变的病理生理学基础
肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的肺 动脉大小，受累的截断面积、栓塞速度、原心肺 功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。由 于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应的 心电图所见也多种多样。
可分为急性肺栓塞或慢性肺栓塞，典型或不 典型心电图改变。急性肺栓塞心电图改变的基 础是急性右心扩张和右心功能不全，心肌缺血。 慢性肺栓塞心电图改变是基于右心室肥厚。亚 急性肺栓塞患者可能兼有右心室扩张和肥厚。 典型心电图改变多由大块肺栓塞引起，不典型 者或由非大块肺栓塞引起，或同时存在其他心 血管疾病，或受药物治疗的影响等。
急性肺栓塞酷似急性心肌死心电图图型
8．T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓 塞 最 常 见 的 改 变 之 一 （ 40% ） ， V1-3 导 联 （50%），V4，5导联（13.6%），V1，2导 联出现T波倒置已有诊断价值。T波倒置多呈 对称性，倒置的深度不等，可达 1.7mV(17mm)。T波倒置的程度由右向左逐 渐变浅，与冠心病不同。胸前导联T波倒置患 者Miller指数多在50%以上（90%患者）， 肺动脉平均压多大于 30mmHg
（二）慢性肺栓塞
可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电 图V1导联呈rS或rsr′轻型，到重度右心室肥厚， V1呈qR形的典型右心室肥厚图型：电轴右偏 明显，II、III、aVF、V1-4 ST段下降，T波倒 置明显，且不呈对称性。
（三）复发性肺栓塞心电图改变视原栓塞大 小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏加 重，再现Q3T3图型，V1示右束支传导阻滞或S 波挫折、粗钝，或胸前导联出现新的T波倒置 或倒置加深等。也可出现QTc延长、ST V5、6 下降，顺钟向转位和新的心律失常。
2．右束支传导阻滞：完全性或不完全性， 发 生 率 各 家 报 道 不 一 ， 6% ～ 67% ， 平 均 为 25%。出现在V3R、V4R或V5R导联上，其意 义与V1导联相似。可合并ST段抬高，TV1-2直 立，类似前壁或后壁心肌梗死图型。右束支传 导阻滞常是一过性的，也可持续3个月到3年。 是非特异性的，非诊断性的。新发生的右束支 传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。
7．ST段改变：可出现ST段下降（33%）， 也可出现ST段抬高（11%）。下降可出现在 前壁、下壁和侧壁各导联。ST段抬高一般较 轻，多小于1mm，常出现在S1Q3T3型时的下 壁各导联，右束支传导阻滞时，右胸导联 （V1、2）也可出现ST段抬高。
急性肺栓塞酷似急性心急梗死心电图图型
患者、女性、45岁。2年前行卵巢癌手术，后发生 DVT，抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛， 呼吸困难。动脉血 pH 7.50, PO2 59.5mmHg, PCO2 42.6mmHg; 血浆CK 595 U/L，CK-MB 10 ng/ml, cTnI 149.5 ng/ml。心电图示窦速，肢体导联低电压，ST Ⅱ、低。肺V/Q显像示肺栓塞， 冠脉造影正常。后出现低血压 休克死亡。尸检证实为 大面积肺栓塞。心电图见下一张幻灯片：
1997.11.11 10:20 a.m.
1997.11.12. 10:35 a.m.
1997.11.12. 10:50 a.m.
3．QRS电轴：急性肺栓塞QRS电轴可以呈 现右偏、左偏或不可测电轴变化。多为右偏， 但左偏也不少见，可能与共存的其他心肺疾病 有关。
4．P波振幅增加：当PII＞0.25mV时，即所 谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%～30%）， 其发生可能源于右心房肥厚或右心房扩大。
(81%患者)。
患者 男 23岁 急性肺栓塞
溶栓后
溶栓前
胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁心外 膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺-组 织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心外 膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压力 级差所造成。
一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向转 位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I°房 室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5） 左束支传导阻滞、左室肥厚等。
二、肺栓塞心电图所见
（一）急性肺栓塞
1．心律失常
（1）窦性心动过速：心率100～125次/分， ＞90次/分对诊断可能就有意义。心率加快 与心排血量生理需要增加有关。
（2）房性心律失常：心房扑动、心房颤动 （9%）、房性心动过速及房性期前收缩）， 可并存肺栓塞的其他图形改变，如S1Q3T3
型、 右束支传导阻滞等。
溶栓前 溶栓后
5．典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常见而 重要的心电图改变，但不是确诊性图形。发生 率约15%～25%，诊断的敏感性约50%。即 第1导联出现S波或S波变深，第III导联出现Q 波和T波倒置。Q3T3图型也可扩展到aVF导联， 也可合并下壁ST段轻度抬高。反映急性右心室 扩张，一过性左后分支阻滞。
肺栓塞的心电图表 现及其诊断
前言
肺动脉栓塞症（肺栓塞）是国内外重要 的医疗保健问题之一，发病率高，误、漏 诊率高（70 %～80%以上），预后险恶。 但多数可以治愈。在有效溶栓治疗或抗凝 治疗时间窗内尽早做出诊断，给予相应的 治疗，患者的预后就会乐观。
肺栓塞患者约90%是基于临床情况怀疑 和诊断的，其中心电图是必查的重要项目。 早在1935年McGinn 和 White首先报道 了肺栓塞的心电图所见。肺栓塞心电图改 变是一柄“双刃剑”，用得恰当对肺栓塞 的诊断颇有帮助，用得不当常是误诊为其 他疾病，特别是冠心病的“陷阱”。
三、心电图诊断肺栓塞的价值 在于紧密结合临床