困难职工生活救助登记表(空白表)
困难职工申报表模板
困难职工申请表
申请人
姓名
性别
身份证号
联系电话
家庭
住址
工作单位
月平均收入
家
庭成员情况
姓名
与户主关系
身份证号
工作单位
（所在学校）
岗位(年级)
月平均收入
备注
家庭年度总收入（元）
（ 年 月- 年 月）
家庭年度必要支出（元）
（ 年 月- 年 月）
家庭实际人均生活水平（元）
计算公式：（家庭年度总收入－家庭年度必要支出）÷家庭人数÷12个月＝家庭实际人均生活水平
申：
年 月 日
单位工会经办人
办公电话
手机号
单位工会意见
镇街工会（产业工会）意见
县总工会职工服务中心意见
工会主席（签字）：
公章
年 月 日
工会主席（签字）：
公章
年 月 日
审核：
申报资料（是、否）齐全；
（是、否）符合困难职工建档标准。
签字：
年 月 日
县总工会（市职工服务中心）意见
符合：□全国级
□省级
□市级（Ⅰ类）
□市级（Ⅱ类）
困难职工档案建档条件，予以建档。
公章：
年 月 日
给予：
□生活救助 元
□医疗救助 元
□助学救助 元
公章：
年 月 日
困难职工救助申请表
年度困难职工申请表特困证号：申请人姓名性别身份证号码文化程度工作单位工作时间联系电话手机户口所在地健康状况户口类型（打“√”）农业非农业农转居住宅其它详细住址区乡镇街道社区/居（村）委会是否有一定自救能力住房类型（打“√”）住房面积：平方米（打“√”）承租单位公房政府廉租房自购房无房租房老宅基20以下20至5050至7070以上配偶情况姓名称谓身份证号健康状况工作单位从业类别：请按在岗、下(待)岗、失（无）业、退休、离休、内退、病休、或农民工分类填写政治面貌有何就业技能月均收入（元）其他家庭成员情况子女情况姓名性别身份证号健康状况就学情况就业情况学校、专业、入学时间、学制工作单位月平均收入(元)家庭类型(打√号)家庭收入情况非单亲家庭单亲家庭家庭人口本人月平均工资家庭年度总收入其中家庭年人均收入（元）丧偶家庭离异家庭失业金、养老金、生活费年收入其它经营、出租、遗属补助等年收入从事农业（含种植、养殖等）劳动年收入困难类型在致困原因栏下方框内划(√)号最多不超过3项①本人患病②供养直系亲属患病③意外灾害④子女上学⑤本人残疾⑥收入低无法维持基本生活⑦下岗失业⑧其他主要困难具体情况申请人（签字）：年月日附件1、属低保户的出具低保证明；2、医院出具的患病人员的病情证明；3、家庭户口本及身份证等其它相关证明材料；4、下岗人员的下岗失业证；残疾人员的残疾证等；5、子女正在上大学的出具所在学校证明或学生证；6、其它证明材料。
分公司部门意见经调查。
该同志家庭人口人，月总收入元，月人均收入元，属于（特困/一般困难）职工。
所在部门负责人（签字）劳资部门负责人（签字）年月日年月日工会意见分会主任意见（签字）工会主席意见（签字）年月日年月日说明：1、申请人应填写本表一式两份，所在单位工会、各工会分会各一份。
2、健康状况请填写：良好、癌症、心血管病、脑血管病、尿毒症、精神病、肝病、血液病、糖尿病、肿瘤病、腰颈椎病、高血压、肺病、一般疾病、残疾等。
困难职工民情档案空白表格
填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
低保月人均收入：290，边缘户月人均收入：377。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是15位或18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
13．是否单亲：请填写“是”或“否”。
14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。
15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
困 难 职 工 登 记 表
出生日期
身份证号
健康状况
月收入
身份
单位或学校
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
致困主要原因
所附附件
附件类型
附件文件
困难职工登记表
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
身份
劳模类型
住房类型
建筑面积
邮政编码
联系电话
工作日期
所属行业
婚姻状况户口类型家来自住址工作单位单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭年人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
家
庭
成
员
关
系
姓名
关系
性别
困难职工登记表(电子版excel)--
实，一律作废； 2、工作单位栏，下岗失业人员已就业的填写现工作单位，未就业的填写原工作单位。；3、
《身份证》复印件等证明材料，请帖在此表背面。
填表时间：
年月日
单位状况 1 亏损企业
2 改制企业
3 关闭破产
4 正常生产
5 其他
姓名
家 庭 成 员 与 职 工 关 系
关系
性别
政治 面貌
身份证号
健康 状况
月收入
身份
单位或学校
困难原因 1本人大病 （1-3项） 5残疾
2供养直系亲属大病 6收入低无法维持基本生活
3意外灾害 7下岗失迹清晰，所有项目都要填写，不准空项，因填写失实导致无法核
是否有自救能力
1是
2否
户口类型 1非农业 2农业
3农转居
是否进入医保
1是
2否
婚姻状况 健康状况 政治面貌 目前身份
1未婚 2已婚 3离异 4丧偶
是否单亲
1良好2何种疾病（填写病名： ）
）3残疾类别（
1中共党员 2共青团员 3群众 4民主党派 5其他
1在岗 2下岗 3失（无）业 4退休 5离休 6病退
困难职工登记表
申报单位盖章：
困难职工本人签名：
顺序号：
档案编号：
姓名
性别
民族 身份证号
年龄
家庭住址
联系电话
工作单位
参加工作时间
年月日
住房类型 1单位公房 2政府廉租房 3自购房 4无房 5租房 6其他
房屋面积
平方米
是否劳模 1非劳模 2全国劳模 3省级劳模 4地市级劳模 5其他
家庭人口
口人
困难类别 1低保户 2低保边缘户 3意外致困户
困难职工大病救助申请表
否（ ）
致困主要原因(√)
本人大病
直系亲属大病
意外灾害
子女上学
残疾
下岗失业
收入低无法维持基本生活
其他
申请人签字：
年月日
所在单
位意见
盖章
年月日
单位
工会意见
经办人（签名）：盖章
年月日
附件1：
困难职工大病救助申请表ຫໍສະໝຸດ 困难类别低保职工（证号）
特困职工（证号）
意外致困
职工姓名
民族
性别
政治面貌（√）
身份证号
健康状况
残疾类别
中共党员
共青团员
群众
民主党派
良好
患何种
疾 病
类别
等级
职工身份状况（√）
劳模类型（√）
婚姻状况（√）
户口类型（√）
在岗
下(待)岗
失业
退休
病退
病休
内退
农民工
非劳模
全国
省部级
地市级
已婚
未婚
离异
丧偶
非农户
农业户
农改居
住房类型（√）
建筑面积
（M2）
邮政编码
联系电话
租住公房
租住私房
租廉租房
自购房
无房
其他
单位
家庭
所在地
单位
住宅
手机（小灵通）
家庭详细地址
工作单位（全称、
盖章）
参加工作时间
劳动合同签订时间
合同期限
所属行业
单位性质（√）
机关事业
国有
集体
个私
合资合作
其他
企业状况（√）
困难职工帮扶表格
困难职工帮扶救助申请书本人姓名，性别：，工作单位：，身份证号：。
本人因（子女上学、大病、意外致困、收入低等原因）致使生活困难，向工会组织申请救助。
本人对申请救助信息的真实性负责。
如提供虚假申请材料的，自愿承担相应责任。
申请人签字：年月日附件2- 2 -- 3 -- 4 -附件3困难职工家庭走访调查表附件4工会救助申请家庭经济状况核对承诺授权书本家庭已提出申请享受救助，本家庭同意取得此授权书的工会组织及其工作人员向所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况，核查内容包括本人及家庭成员（包含共同生活的家庭成员及法定赡养人、抚养人、扶养人）的社保缴纳金、机动车辆、房屋、存款、生产经营等情况。
特此授权。
姓名与户主关系身份证号码1、2、3、4、5、授权家庭：（户主签字、指模）联系电话：年月日附件5公示根据《五河县工会困难职工帮扶实施办法（试行）》，等名职工（名单附后），经过走访、审核、信息比对等，符合建档条件，现予公示，公示期自年月日起至年月日止，如有异议，请提出意见。
监督电话：（盖章）年月日附件6不予困难帮扶告知书同志：您于年月日提交困难职工帮扶申请，根据《安徽省困难职工帮扶帮扶实施办法》等文件规定，经调查审核，您家庭因，不符合建档条件，不予帮扶。
若对本告知有异议，可自收到本告知书之日起10日内向所在基层工会提出复查申请。
签收人：单位（盖章）年月日注：本告知书一式两份，一份送申请人，一份由基层工会留存备查。
附件7困难职工脱困登记表附件8在档困难职工申请救助表注：收入包括工资性收入、经营净收入、财产净收入、转移净收入以及其他应当计入家庭收入的项目。
支出包括因病、因残、因学、住房费用、多重支出及其他多重支出费用等。
在档困难职工申请生活救助按自然年度填写此表；申请助学救助、医疗救助每次申请时填写，助学救助申请表有其他文件提供格式时按其他文件执行。
- 11 -。
建档及救助表格
附件1困难职工申请书(样式)工会：我叫，是（单位）的困难职工（农民工）。
现因（主要致困原因）造成生活困难。
特申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。
本人所提供的以上申请内容属实。
申请人（签名）：年月日附件2工资收入证明(样式)同志是我单位职工,其上一年度的收入为元,月均收入元。
本单位提供的以上证明内容属实。
联系电话:经办人(签名):工会委员会(盖章)年月日附件3困难职工入户调查表（样式）填报单位：申请人及家庭成员基本情况3附件4困难职工公示（样式）本次本单位共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《兵团工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。
公示期为年月日至年月日。
如有异议的，请在年月日前向本单位工会反映。
公示内容单位工会联系人：联系电话：工会委员会（公章）年月日附件5困难职工公示无异议证明（样式）我单位本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《兵团工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于年月日至年月日进行公示，公示期间无异议。
特此证明工会委员会（公章）年月日附件66填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“恶心肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“严重运动神经元病”、“残疾”。
其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。
困难职工状况登记表
附件4灵台县总工会困难职工状况登记表灵台县总工会困难职工状况登记表填表说明1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”或所患疾病名称。
其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾。
5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．手机号码和其他联系方式任填其一。
10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”等所属行业。
11．婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。
12．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。
13．单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
14．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
15．是否单亲：请填写“是”或“否”。
16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。
）17．医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍”或“其他”。
18．家庭成员关系中，按照申报人员关系填写。
19．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。
泰州市姜堰区困难职工登记表
职工
基本
情况
姓名
性别
年龄
文化程度
身份证号码
住宅电话
单位
手机号码
身体状况
住址
家
庭
成
员
姓名
称谓
年龄
工作单位（就读学校）
身份证号
家庭月总收入
月赡养支出
月人均收入
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ劳动合同签订时间
家庭
困难
原因
基层
工会
意见
（盖章）
年月日
系统、
镇工会
意见
（盖章）
年月日
服务中心、维保部意见：
（盖章）
年月日
区总工会审批意见：
（盖章）
年月日
注：1、家庭成员指共同生活在一起的直属亲属。
2、申报的困难职工提供本人及家庭成员身份证复印件各一份。
3、残疾职工提供残疾证复印件。
4、各基层工会认真调查核实，严格把关。表内家庭困难原因要填写清楚。
2017年困难职工申请帮扶救助表格
附件1
困难职工救助申请书
工会委员会：
我叫，是单位的困难职工（农民工）。
现因
造成生活困难。
本人所提供的相关材料真实有效，特向工会申请救助（生活救助、医疗救助、助学救助），恳请批准。
申请人(签名)：
年月日
附件2
困难职工救助公示
我单位困难职工等人向工会申请困难职工帮扶救助。
根据《广西工会困难职工帮扶资金使用管理实施细则》的规定，经我会摸底调查并核实，拟上报下列人员为年帮扶救助对象。
现对以上人员情况予以公示。
公示期为年月
日至年月日。
如有异议请在年
月日前请以书面形式或电话向本单位工会反映。
联系人:
电话：
工会委员会（盖章）
年月日附件3
公示无异议证明
根据《广西工会困难职工帮扶资金使用管理实施细则》的规定，我单位经过摸底调查并核实，拟上报
等位人员为年的帮扶救助对象，并于年月日至月日进行了公示，公示期间无异议。
特此证明
工会委员会
年月日
附件4
困难职工救助审批表
2、“县以上帮扶中心意见”中要提出帮扶方式和救助金额；
3、“县以上工会审批意见"中要写明批准帮扶方式和救助金额；
4、此表一式二份，由县以上帮扶中心和基层工会各留存一份。
附件5
困难职工医疗救助审批表
备注：1、“基层工会意见"中要写明公示结果和基层工会研究结果;
2、“县以上帮扶中心意见”中要提出帮扶方式和救助金额;
3、“县以上工会审批意见"中要写明批准帮扶方式和救助金额；
4、此表一式二份，由县以上帮扶中心和基层工会各留存一份。
XXX年困难职工救助登记表(生活、医疗、助学)
原因
家庭其他成员情况
关系
姓名
单位
月
收入
健康
状况
身份证号
基层
工会
意见
公章：
年 月 日
上级工会
意见
公章：
年 月 日
注：用微机填写。2010年市总保障部制
困难职工（农民工）医疗救助登记表
呈报单位（章）：年月
姓 名
性别
民族
档案号
身份证号
婚姻状况
家庭人口
家庭月人均收入
患何种疾病
联系电话
有无住房情况（∨）
无房（）有房（）
市总工会意 见
公（签字）
年 月 日
注：报表同时还需要报送：⑴学生录取通知书或在校证明⑵学生和父母身份证、户口原件和复印件及相关证明材料⑶相关材料一式两份⑷此表须用微机填写。
困难职工（农民工）生活救助登记表
呈报单位（章）：年 月
姓 名
性别
民族
档案号
身份证号
是否单亲
家庭人口
家庭月人均收入
本人健康状况（患何种疾病）
联系电话
有无住房情况（∨）
无房（）有房（ ）
本人身份（请划∨选择）
在岗（ ）下岗（ ）退休（）失业人员（ ）农民工（ ）
单位
本单位工会主席姓名及电话
住 址
区 社区 组 楼号 门牌号
本人身份（请划∨选择）
在岗（）下岗（ ）退休（）失业人员（ ）农民工（ ）
单位
本单位工会主席姓名及电话
住 址
疾病治
疗状况
家庭其他成员情况
关系
姓名
单位
月
收入
健康
状况
身份证号
困难员工登记表
所在单位：填表日期：
姓名
性别
政治
面貌
出生
日期
身份证号码
健康
状况
残疾类别
集团突出贡献员工
是（）否（）
入司
时间
婚姻状况
家庭住址
本人
月收入
家庭月总收入
家庭人口
家庭年
人均收入
是否
进入
医保
家庭成员关系
姓名
性别
关系
出生
日期
身份证号码
健康状况
所在单位
或学校
致困主要原因（可多选）
本人大病（）、残疾（）、供养直系亲属（）、收入低无法维持基本生活（）、
意外灾害（）、亲属下岗失业（）、亲属大病（）、其他（）
所附附件
身份证复印件（）、疾病证明（）、残疾证明（）、结婚证复印件（）、
户口簿（）、收入证明（Hale Waihona Puke 、低保证（）、帮扶证（）、街道证明（）
基层
工会
意见
（盖章）
年月日
集团公司工会意见（盖章）
年月日
慈善
基金会
意见
（盖章）
年月日
办理
情况