外科危重及大手术病人的液体治疗

外科危重及大手术病人的液体治疗

发表时间：2011-06-16T09:38:25.513Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：苏乙拉图[导读] 手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。

苏乙拉图（锡林郭勒盟医院外二科内蒙古锡林浩特 026021）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)12-0423-02 腹部外科中小手术,因手术创伤较小,即使液体治疗不足,机体多能通过代偿维持其内环境稳定。而一旦遇见重危病例,存在生命器官功能不全、严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤时,如仍按一般病情要求输液,则必然导致低血容量、低组织灌注结果,器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。因此,我们着重介绍腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗要点。

1 液体治疗中的正平衡

当机体受到感染性或非感染性损伤后,导致毛细血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加,结果不仅在损伤局部出现炎性渗出反应,而且在重症时全身毛细血管床都有渗出,大量血浆漏入间质液。如同时有组织低血流灌注和缺氧发生,细胞膜上Na+-K+泵活性下降,使间质液中钠水进入细胞内。这种细胞外液的移位就是所谓第三间隙效应或液体扣押。

第三间隙效应主要见于严重创伤(烧伤)、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例,表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液。如急性弥漫性腹膜炎时,若腹膜水肿增厚2mm,腹膜面积以2m2计算,则单是腹膜本身液体扣押即可达4000ml;急性肠梗阻时,扩张肠管中可滞留3000～4000ml肠液;Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押体液量达6000ml。作为11项指标之一,这些第三间隙扣押的液体均为功能性细胞外液,用平衡液补充。

上述重危病例在大量平衡液复苏过程中,输入血管内液体可进入间质液继续被扣押起来,这样必然出现明显的液体正平衡,最终水肿加重,体重增加。此时如输入白蛋白亦可从毛细血管中漏出,从而提高间质液胶体渗透压,使水肿加重。此种重危病例复苏时增加的间质液量最多可达增加血容量的5倍以上,大量液体漏向间质液虽加重周围水肿,但并未增加心肺负荷。我们的经验表明,重症大手术病例只要心肺功能正常,以血球压积和尿量为指标，24小时匀速持续输液无一例发生心功能衰竭、肺水肿。复苏过程中引起心功能衰竭和肺水肿的主要原因是输液过快或缺氧、酸中毒未及时纠正。

一旦重症原发病得到控制或手术36～72小时后,毛细血管通透性逐渐恢复正常,液体治疗中正平衡转为负平衡。此时输液不应随尿量而增加,相反应“入小于出”,否则,可能导致心功能衰竭和肺水肿发生。

2 围手术期液体治疗

2.1手术前择期手术病例虽在入院后已纠正水电解质酸碱失衡,但大手术病例术前一日的肠道准备及禁食可使其再度失水,导致细胞外液容量不足。病人在病房或进入手术室时生命体征尚平稳,而一旦麻醉后手术开始之际即出现血压下降、心率增加和少尿。因此术前一日应补充细胞外液。我们规定,择期腹部大手术病例在术前一日下午开始,持续输2～4L平衡液直至次日入手术室前。

急诊手术病例术前皆有不同程度失水。尤其是重症腹膜炎、重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻等腹部外科急诊重症患者,入院时即已显著失水和血液浓缩,表现为少尿或无尿,尿比重1.030～1.035,HCT可高达0.50～0.60以上。这些重症病例术前必须足量输入平衡液,待尿量≥100ml/h、HCT维持在0.25～0.35左右和尿比重降至1.015～1.025后方可手术,否则术中、术后同样导致收缩压下降、脉速加快,甚至休克。如遇严重低血容量休克病例,术前或紧急手术时可按4ml/kg剂量静脉注射7.5%高渗盐水抗休克。

2.2手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。迄今尚无准确测量第三间隙液体扣押量的实用方法,临床以估算液体正平衡量来表示。液体正平衡量与手术创伤大小有关,如择期腹部大手术手术当日可达4000ml,中等腹部手术则约1000～2000ml;重症腹膜炎、重症胰腺炎及绞窄性肠梗阻病例急诊手术当日约3000ml,术前及术日共约5000ml。尿量也因手术大小而异,一般中小手术要求30～50ml/h,而重症及大手术持续输液必须维持尿量≥100ml/h。非显性失水中皮肤及呼吸道蒸发以每天400ml/m2计,手术创面蒸发按300ml/h计,以5%葡萄糖液补充。术中失血可粗略估计,是否输血据HCT结果决定:HCT≥0.30不输血,≤0.25考虑输血,≤0.20必须输血。创面引流及各种体液引流按记录量用平衡液补充。术中除平衡液中钾外,不另补钾;术后循环稳定、尿量足够时,按每天1mmol/kg补钾。

2.3手术后液体正平衡一直持续至术后第1日,但正平衡量明显减少,其中择期腹部大手术病例约1000ml,重症急腹症病例约800ml。除皮肤、呼吸道非显性失水外,液体扣押、尿量及引流损失均用平衡液补充。

手术36～72小时后,液体治疗中的正平衡转为负平衡。尤其是重症、大手术病例,表现为输液2000～2500ml/d，而且尿量高达3000ml/d 以上,同时全身水肿消退。此时毛细血管通透性恢复正常,根据病人术前和术后营养状况可输入白蛋白或开始静脉内营养支持。如果负平衡延迟出现,则预示着术后并发症的发生。