外科危重及大手术病人的液体治疗
围手术期的液体治疗
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
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术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
急危重症护理中的液体管理原则
急危重症护理中的液体管理原则
本文介绍了急危重症患者液体管理的原则和注意事项。
液体管理的目的
液体管理是指在维持组织灌注、纠正循环障碍和保持水电解平
衡的前提下，通过调整和控制液体的输入和输出，达到最佳液体状态，从而保障急危重症患者的生命体征稳定。
液体管理的原则
1. 个体化定制
- 根据患者的病情、负荷状态、水电解质平衡和年龄等选取适
宜的液体种类和剂量，防止因液体过多或过少而引起的各种并发症。
2. 动态监测
- 监测水平衡、尿量、血压、心率等生命体征，根据患者的实
际情况进行调整。
3. 平衡输入输出
- 控制液体的输入和输出，保持液体平衡。
如果液体过多，会增加心脏负荷、导致水肿和肺水肿等并发症；如果液体过少，会引起循环衰竭、肾功能障碍等并发症。
4. 根据病情及时调整
- 根据病情的变化及时调整液体管理方案。
液体管理的注意事项
1. 防止感染
- 维护导管和留置管道的清洁卫生，避免医院感染。
2. 防止过度负荷
- 避免因过度输液而造成液体过多，导致水肿、肺水肿等并发症。
3. 防止肾功能损害
- 对于存在肾功能障碍的患者，应注意液体管理，避免液体过多过少。
4. 考虑营养支持
- 对于存在营养不良的患者，应加强营养支持，以提高患者免疫力和耐受力。
以上是急危重症护理中的液体管理原则和注意事项，希望对护理工作者能有所帮助。
液体治疗-晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。
Vd 为分布容量,即占总体重的百分比三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
危重病人的补液治疗
重视平均动脉压
收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保
证血供
舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压
平均动脉压（MAP） ：是心动周期的平均血压；
与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组
织灌注良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3
有创血流动力学监测
有创血压 CVP CO SVR体循环阻力 PAP肺动脉压 PAWP肺动脉嵌压 GEDV全心舒张末期容积 ITBV胸腔内血容量
根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生 理盐水 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改 变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
参考：外科学第7版：P52.
影响CVP因素
病理因素：心衰——高；血容量不足——低 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作 用加强——低 药物因素：快速补液、收缩血管药——高； 血管扩张药或洋地黄——低 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高 （PEEP) ——高 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
早期充分液体复苏策略
复苏之前需评估患者的容量状态和容量反应性 复苏的过程中必需密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受 情况，在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注。 液体复苏并非改善组织灌注的唯一方法。 1.充分液体复苏后MAP<65mmHg，合并应用血管活性药物（如 去甲肾上腺素等）。 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的 血管活性药物。 3.存在心脏舒张功能障碍，心室顺应性下降，可适当使用硝酸酯 类药物改善心肌顺应性。 4. 合并急性肺损伤的休克患者，应用白蛋白减轻肺水肿。
外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
围术期的液体管理
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
＋？
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量；
Ⅱ. 术前禁食所致旳液体缺失量或手术前合 计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间旳液体再分布 Ⅳ. 麻醉 造成旳血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压旳主要物质
体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)
细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)
缺陷：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体旳输入量一般为缺 失量旳3～4倍
大量晶体液易造成水肿， 涉及脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现旳问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞旳水肿
不同种类旳药物，不宜经 同一通路输入
推注给药旳药物，不得经 输注给药旳通路推入
危重患者围术 期液体管理
拟定输液旳量与 质
拟定输液旳量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1百分比输
到达尽量快地恢复全身灌注和 微循环灌注旳目旳，并伴有尽量 好旳组织氧合
术中输液旳原则
输液量、质、速度和先后顺序都要有针 对性。所以输液前必须清楚了解：
外科补液3
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1100(ml／h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8mi／kg／h：③额外丢失量，主要为手术中出血量。
4.2.胶体液
4液体种类
4.1晶体液
溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体称为晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等。等张晶体液是临床液体治疗最常用的液体，它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。
不同的晶体液其成分不同，但最值得麻醉医师关注的是Na+、乳酸和C1-。生理盐水中C1-的浓度要高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒，因此，临床上很少以生理盐水作为主要的液体治疗措施。但是，在机体存在代谢性碱中毒倾向的情况下，如高位肠梗阻、胃肠吻合口瘘、频繁呕吐等，则可适量给予生理盐水。在大多数情况下，机体脱水总是伴随着酸性代谢产物的堆积。作为二碳化合物的前体，乳酸在肝脏代谢后可以产生HCO3-，对于纠正酸血症是很有益的。反之，过量的乳酸也可能形成碱血症，而且，大量的乳酸必然会增加肝脏的负担，对于肝肾功能不良的病人应予注意。正常的血脑屏障对Na+离子不通透，血浆Na+的微小变化可以引起脑微循环和血浆之间很大的渗透压梯度。比如，血浆Na+浓度变化5mmol／L，将引起血浆渗透浓度相应变化10mOsm／Kg，相当于186mmHg。其最直接的后果就是引起脑组织水分和颅内压(ICP)的改变。动物试验证明，通过血浆置换法使麻醉兔的血浆Na+降低6.5mmol／L，就可引起脑皮质含水量的明显增加和ICP上升。血脑屏障这种增强血浆Na+变化对脑组织含水量和ICP影响的特点，是我们在使用高张或低张晶体液治疗时不应忽略60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：
危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
外科液体疗法
• 二、晶体溶液
• 是临床应用最多、用量最大的一类液体。
由于分子量小，可以自由通过毛细血管进 行交换，对维持细胞外液环境和维持细胞 内外渗透压稳定具有重要作用。葡萄糖液 不属于晶体溶液，其进入体内迅速被氧化 利用并生成水和二氧化碳。临床上常用的 晶体溶液主要为生理盐水、林格液、平衡 盐溶液（乳酸钠林格液）以及高张盐液（3 ％－7％）。
• 1、生理盐水 成分接近体液的渗透压，但
其过高的氯离子浓度以及缺钾、钙等重要 离子，并非“生理性”。
• 2、林格溶液 在生理盐水的基础上加入了
少量的钾和钙离子，同样含过高的氯离子， 不是真正的平衡液，不适合大量的输注。
• 3、平衡盐液 目前常用主要是乳酸钠林格
液，其中钠离子2\3来自氯化钠，1\3源于乳 酸钠，同时含有少量的钾、钙离子，使其 渗透压和各种离子含量更接近细胞外液。 大量补液时首选。
• 微量滴定法：23－30mmol∕L(20-30mEq／L)
• 轻度酸中毒 CO2CP 22－18 mmol∕L无明显临床表
现
• 中度酸中毒 CO2CP18－4 mmol∕L呼吸深快神清 • 重度酸中毒 CO2CP14－7 mmol∕L呼吸深大不规则、
神昏
四、诊断：
•依靠病因，临床表现及
化检。
五、纠酸
第二个10kg 50ml(热卡)／kg(10-20kg之间) 第三个10kg 20ml(热卡)／kg(20-30kg之间) 糖：盐＝3：1 糖：盐＝4：1（新生儿）
• 如：小儿体重为25kg，每日热量（需要量）毫升为：
10kg×100ml+10kg×50ml+5kg×20ml=1600ml热卡／日
• ①每产生100卡热需水100ml，故其热卡
危重患者的液体管理
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
液体复苏
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
重症患者补液
.
3
以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼 出一般是看不到的，所以称作不显性失水。
这些水份主要来自饮水 1000-1500 ml 和摄入的固 态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水 份（内生水）约 200-400 ml。
.
7
（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见
原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢 失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起 钾排出过多。
低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症 状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状： 呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常， 心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。
先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人， 先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压 回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
.
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安全补时颈静脉充盈不明显， 表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态， 表示心功能不全或补液过多。 2. 脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后 脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变 快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。 3. 中心静脉压（CVP）：CVP 是指右心房及上 下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、 心功能与血管张力的综合情况。
.
17
CVP 的正常值为 5-12 cm H2O。其一般与血压联合动态 观察，存在以下几种情况： （1）CVP 和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要 加快补液； （2）CVP 降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当 补液； （3）CVP 增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相 对过多，应减慢补液并给予强心药物； （4）CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要 使用舒张血管的药物； （5）CVP 正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能 不全，应做补液试验，即 10 min 内静脉注入生理盐水 250 ml，若血压升高而 CVP 不变，则为血容量不足，若 血压不变而 CVP 升高，则提示患者存在心功能不全。
普外科业务学习：静脉输液治疗相关知识
目录
• 静脉输液治疗概述 • 静脉输液治疗技术 • 静脉输液治疗临床应用 • 静脉输液治疗药物知识 • 静脉输液治疗护理与安全管理
01
静脉输液治疗概述
静脉输液治疗定义
静脉输液治疗：是指通过静脉血管将 药物、营养物质、血液等输送到体内 ，以达到治疗疾病、补充营养、维持 生命体征等目的的治疗方法。
心血管疾病
如心衰、休克等，静脉输液治 疗可补充血容量，改善微循环
，稳定血压。
神经系统疾病
如脑梗、脑出血等，静脉输液 治疗可给予营养脑细胞、脱水
降颅压等药物。
静脉输液治疗的注意事项
严格掌握适应症和禁忌症
根据患者的病情和医生的医嘱，严格 掌握静脉输液治疗的适应症和禁忌症 。
注意药物配伍禁忌
不同的药物之间可能存在配伍禁忌， 应避免同时使用或混合使用。
抗生素
主要分为β-内酰胺类、大环内 酯类、氨基糖苷类等，具有杀 菌或抑菌作用，用于治疗感染
性疾病。
抗病毒药物
如阿昔洛韦、利巴韦林等，通 过抑制病毒复制或干扰病毒生 命周期来抗病毒。
激素类药物
如地塞米松、泼尼松等，具有 抗炎、抗过敏、免疫调节等作 用，用于治疗多种疾病。
镇痛药
如吗啡、杜冷丁等，具有镇痛 作用，用于缓解疼痛。
静脉输液治疗护理安全防范措施
预防空气栓塞
在静脉输液前，应确保输液装置的完好性，避免空气进入血管， 防止空气栓塞的发生。
预防液体外渗
在输液过程中，应密切观察穿刺部位的情况，如发现液体外渗应及 时处理，以避免造成局部组织损伤。
预防静脉炎
对于长期进行静脉输液治疗的患者，应注意观察是否出现静脉炎的 症状，如发现应及时采取措施，以减轻患者的痛苦。
外科病人输液治疗的问题
外科病人输液治疗的问题下面谈的问题是外科病人输液治疗的问题。
今天我们有幸请到了北京积水潭医院原院长、外科主任医师蔺锡侯教授给大家做报告，大家欢迎。
蔺锡侯（北京积水潭医院原院长、普外科教授）：大会主席还有来自全国各地的同道们，下午好！非常感谢医师协会又给全国各个专业的同道们在北京聚会的机会。
虽然平常大家工作时间很紧，各个专业的工作也不完全一样，但是如果能有一个机会大家一起交流一下，尤其是有些边缘学科，涉及到整个病人方方面面不同专业的问题，有时候叫做交叉学科的问题，可能对大家在日常处理我们专业工作或者治疗病人上，可能更有一些好处。
关于液体治疗的问题，我想刚才孙院长介绍，这个问题是外科病人为主，题目我也把它定为是对外科病人的液体治疗。
实际这个问题不仅仅涉及到外科，包括内科、妇产科、小儿科，包括外科的各个亚科，如骨外科、烧伤科等等都会涉及到这个问题。
因为这是一个广泛学科，各个专业都可能涉及到的问题。
所以今天大会的领导让我把这方面的工作谈一下。
大家知道，我们医院是以治疗创伤、烧伤比较有名的一个医院，病人相当的多。
因此接触到病人的液体治疗的问题就比较广泛。
从70年代以后，由骨外科、创伤骨科和麻醉科等，在我们医院组织了不同的科目小组。
对于创伤、急救、复苏、休克、感染和全身严重反映综合症做了很多的研究。
如果我们把它说到一个临床上来，我们实用的，怎么样能碰到病人需要液体治疗的时候，或者需要液体复苏的时候我们怎么去看待这个问题。
过去我们所讲的原则，还能不能通用，我们现在还有没有新途径、方法、药物提供给我们临床医生作为更实用的一些方法使我们在临床当中如果碰到这类问题，更容易解决一些。
因此我就把最近我们医院做的一些工作以及在不久前，我在国外参加的一个关于液体治疗的会议的一些观念传达给大家。
我想这里仅仅是代表我个人的一些观点，不一定正确，我希望能在这个会议上引起大家的争论，大家可以共同探讨。
我们想，一个正常的人，它整个体液分布，大家在病理、生理都学过了。
重症患者液体管理
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
重度创伤的液体复苏
输血比例进展
成分输血“鸡尾酒”
• 15uPRBC • 12新鲜冰冻血浆（FFP） • 2U血小板 • 10U冷沉淀 • 可加用诺其（rFV Ⅱ2）90ug/kg 诺其规格60KIU/支（1.2mg）
南加州大学推荐
rFV Ⅱ2应用前注意事项
手术控制止血+传统基础目标治疗
• PLT>50000/ul • FIB>100mg/ul • PH>=7.2 • HCT >=24% • Ca2+ >=0.8mmol/L
疑难血型或未监测血型怎么办
HGB＜3g/dl，危重大出血
• O型RBC • O型洗涤RBC • AB型血浆 • AB型冷沉淀 • AB型血小板
思路+争议
• Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血 量？147/75 1960ml • 补液量 6000ml
失血量（L）=脉率/收缩压 补液量：失血量*2-3
严重创伤的临床特点
• 特点一：损伤机制十分复杂 • 特点二：死亡率高 • 特点三：早期死因---失血性休克 • 特点四：严重低氧血症 • 特点五：容易漏诊和误诊 • 特点六：处理程序难以把握
重度创伤死亡高峰期
三个死亡峰值
即刻死亡 早期死亡 后期死亡
50%
数秒-数分 重度脑损伤
30%
2-3h 大出血
7 泌尿系创伤
脊柱骨折并神经系统损 伤。易出现截瘫。
8 脊柱创伤
四肢开放性骨折、四肢
9 肢体创伤
长骨干骨折、四肢大血 管伤。易出现失血性休 克，脂肪栓塞等。
10 软组织创 伤
广泛性软组织损伤并大出血 或挤压综合征。易出现失血 性休克，脓毒血症→严重感 染性休克，肾功能衰竭
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外科危重及大手术病人的液体治疗
发表时间：2011-06-16T09:38:25.513Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：苏乙拉图[导读] 手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。
苏乙拉图（锡林郭勒盟医院外二科内蒙古锡林浩特 026021）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)12-0423-02 腹部外科中小手术,因手术创伤较小,即使液体治疗不足,机体多能通过代偿维持其内环境稳定。
而一旦遇见重危病例,存在生命器官功能不全、严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤时,如仍按一般病情要求输液,则必然导致低血容量、低组织灌注结果,器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。
因此,我们着重介绍腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗要点。
1 液体治疗中的正平衡
当机体受到感染性或非感染性损伤后,导致毛细血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加,结果不仅在损伤局部出现炎性渗出反应,而且在重症时全身毛细血管床都有渗出,大量血浆漏入间质液。
如同时有组织低血流灌注和缺氧发生,细胞膜上Na+-K+泵活性下降,使间质液中钠水进入细胞内。
这种细胞外液的移位就是所谓第三间隙效应或液体扣押。
第三间隙效应主要见于严重创伤(烧伤)、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例,表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液。
如急性弥漫性腹膜炎时,若腹膜水肿增厚2mm,腹膜面积以2m2计算,则单是腹膜本身液体扣押即可达4000ml;急性肠梗阻时,扩张肠管中可滞留3000～4000ml肠液;Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押体液量达6000ml。
作为11项指标之一,这些第三间隙扣押的液体均为功能性细胞外液,用平衡液补充。
上述重危病例在大量平衡液复苏过程中,输入血管内液体可进入间质液继续被扣押起来,这样必然出现明显的液体正平衡,最终水肿加重,体重增加。
此时如输入白蛋白亦可从毛细血管中漏出,从而提高间质液胶体渗透压,使水肿加重。
此种重危病例复苏时增加的间质液量最多可达增加血容量的5倍以上,大量液体漏向间质液虽加重周围水肿,但并未增加心肺负荷。
我们的经验表明,重症大手术病例只要心肺功能正常,以血球压积和尿量为指标，24小时匀速持续输液无一例发生心功能衰竭、肺水肿。
复苏过程中引起心功能衰竭和肺水肿的主要原因是输液过快或缺氧、酸中毒未及时纠正。
一旦重症原发病得到控制或手术36～72小时后,毛细血管通透性逐渐恢复正常,液体治疗中正平衡转为负平衡。
此时输液不应随尿量而增加,相反应“入小于出”,否则,可能导致心功能衰竭和肺水肿发生。
2 围手术期液体治疗
2.1手术前择期手术病例虽在入院后已纠正水电解质酸碱失衡,但大手术病例术前一日的肠道准备及禁食可使其再度失水,导致细胞外液容量不足。
病人在病房或进入手术室时生命体征尚平稳,而一旦麻醉后手术开始之际即出现血压下降、心率增加和少尿。
因此术前一日应补充细胞外液。
我们规定,择期腹部大手术病例在术前一日下午开始,持续输2～4L平衡液直至次日入手术室前。
急诊手术病例术前皆有不同程度失水。
尤其是重症腹膜炎、重症胰腺炎或绞窄性肠梗阻等腹部外科急诊重症患者,入院时即已显著失水和血液浓缩,表现为少尿或无尿,尿比重1.030～1.035,HCT可高达0.50～0.60以上。
这些重症病例术前必须足量输入平衡液,待尿量≥100ml/h、HCT维持在0.25～0.35左右和尿比重降至1.015～1.025后方可手术,否则术中、术后同样导致收缩压下降、脉速加快,甚至休克。
如遇严重低血容量休克病例,术前或紧急手术时可按4ml/kg剂量静脉注射7.5%高渗盐水抗休克。
2.2手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。
迄今尚无准确测量第三间隙液体扣押量的实用方法,临床以估算液体正平衡量来表示。
液体正平衡量与手术创伤大小有关,如择期腹部大手术手术当日可达4000ml,中等腹部手术则约1000～2000ml;重症腹膜炎、重症胰腺炎及绞窄性肠梗阻病例急诊手术当日约3000ml,术前及术日共约5000ml。
尿量也因手术大小而异,一般中小手术要求30～50ml/h,而重症及大手术持续输液必须维持尿量≥100ml/h。
非显性失水中皮肤及呼吸道蒸发以每天400ml/m2计,手术创面蒸发按300ml/h计,以5%葡萄糖液补充。
术中失血可粗略估计,是否输血据HCT结果决定:HCT≥0.30不输血,≤0.25考虑输血,≤0.20必须输血。
创面引流及各种体液引流按记录量用平衡液补充。
术中除平衡液中钾外,不另补钾;术后循环稳定、尿量足够时,按每天1mmol/kg补钾。
2.3手术后液体正平衡一直持续至术后第1日,但正平衡量明显减少,其中择期腹部大手术病例约1000ml,重症急腹症病例约800ml。
除皮肤、呼吸道非显性失水外,液体扣押、尿量及引流损失均用平衡液补充。
手术36～72小时后,液体治疗中的正平衡转为负平衡。
尤其是重症、大手术病例,表现为输液2000～2500ml/d，而且尿量高达3000ml/d 以上,同时全身水肿消退。
此时毛细血管通透性恢复正常,根据病人术前和术后营养状况可输入白蛋白或开始静脉内营养支持。
如果负平衡延迟出现,则预示着术后并发症的发生。