危重病人的液体治疗
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失血性休克液体复苏
失血性休克复苏存在的争议
• 采用快速输液还是限制输液? • 采用复温还是降温?
是充分还是限制性液体复苏?
• 传统观念:对于失血性休克应给予充分液体复 苏或积极液体复苏,以恢复有效血容量和使血 压恢复至正常,保证脏器和组织的灌注,阻止 休克的进一步发展。 • 新观点:1992年以来,有动物和临床研究观察 到,在活动性出血控制前积极地进行液体复苏 会增加出血量,使并发症和病死率增加。因此 提出限制性复苏(limited resuscitation)的概念, 即在活动性出血控制前应限制液体复苏。
• 早期加强液体复苏治疗的开始首先取决于对创 伤、大手术、严重感染病人的低血容量状态和 休克的早期判断。 • 早期诊断并非容易的事。严重创伤和严重感染 可能已发生了全身或器官的组织缺氧,但重要器 官的功能和生命体征往往处在正常范围内,即使 给予严密的临床观察,临床医生也难以对休克及 早作出诊断。
• 早期代谢紊乱往往出现较早。 • 动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率不仅能 够反映危重病人早期的代谢紊乱,与预后 直接相关,而且能够反映病人对治疗的反 应性。 • 胃肠黏膜的pH值能够反映局部组织代谢, 早期监测组织器官的低灌注状态。 • 床边微循环观察技术的进步,也使早期发 现组织低灌注成为可能。
输液后,观察PAWP变化
• <3mmHg,可重复负荷试验 • >7mmHg,不能继续补液 • 3~7mmHg,等10min后,再测PAWP <3mmHg,可重复负荷试验 >3mmHg,停止快速输液
关于液体的选择
液体的选择:晶体液
• 分布容积明显大于胶体液 • 达终点指标用量大 • 引起明显的血液稀释 • 血浆胶体渗透压下降 • 更明显水肿 • 难以维持稳定的容量扩张
赞成不用者的理由:白蛋白可造成有害 作用
• • • • • 引起液体过荷 降低Ca2+利用,影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄,促使肾功能衰竭 渗漏至间质
•
损害免疫机制
• 大问题?危害?
赞成使用者的理由:白蛋白的有益作 用
• • • • 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物,离子,脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡
• 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
危重病人常见的低蛋白血症
• 肝脏合成蛋白降低
•
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血液稀释
血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率
•
• • •
呼吸机支持时间延长
发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加
• 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规
• 然而早期液体治疗的重要性以及集束治 疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到 应有的重视。
早期液体复苏治疗的必要性和重要性
• 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿 性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究 中发现,若能在6h 内纠正低灌注状态,病人 全部存活,仅16%的病人发生MODS。 • > 6~24h内纠正低灌注状态,也可获得很 高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加 到43%。低灌注状态持续超过24h的 人,MODS发生率达到50% ,病死率显著增 加到43%。
容量负荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现,测定和记录CVP和PAWP的基 础值 • 根 据 病 人 情 况 , 在 10 分 钟 内 快 速 输 注 50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变,注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
血流动力学监测
• • • • • • • 方法:有创、无创法 包括: 心率监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 漂浮导管的监护技术 PiCCO
HR
• 正常值:60~100次/分 • 监测意义:
• 对心排血量的影响 • 求算休克指数 • 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
在一定范围内,HR增加,CO增加 CO=SV×HR 心率过快﹥160次/分:由于心室舒张期缩 短,心室充盈不足,SV减少,CO减少
输液后,观察CVP变化
BP和CVP 关系的意义
CVP 低 低 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 低 临床意义 血容量不足 血容量轻度不足 心功不全/容量相对多 容量血管收缩, PVR高 CO低或血容量不足 处理原则 充分补液 适当补液 强心舒血管 舒张血管 补液试验
容量负荷试验 ---PAWP 7-3 原则 • PAWP<10mmHg,10min iv 200ml • PAWP11~18mmHg,10min iv 100ml • PAWP>18mmHg,10min iv 50ml
• Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯 化钠右旋糖酐
• 林格氏液瞬时扩容27%,10 min 15%, 30 min 7% • 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍, 持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31
胶体液:白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充
限制性液体复苏的依据
在有活动性出血存在的情况下:
• 开放血管口的出血量与主动脉根部和此部位 的压力差明显相关; • 血压恢复后,小血管内已形成的血栓被冲掉, 使已停止的出血重新开始; • 随着血压回升,保护性血管痉挛解除,使血 管扩张; • 输入的液体降低了血液的粘稠度,使出血量 增加。
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
如何实现早期液体复苏治疗? --病情判断是关键
• 持续监测较单次监测更具有指导意义
• 结合其他血流动力学参数综合分析,具有很高 的价值 • 低(2~5):右心房充盈不佳或血容量不足 • 高(15~20):右心功能不佳
影响CVP因素
• 病理因素:心衰——高;血容量不足—— 低 • 神经因素:交感N兴奋——高;低压感受 器作用加强——低 • 药物因素:快速补液、收缩血管药——高; 血管扩张药或洋地黄——低 • 呼吸机和插管:动脉压高——高;胸内压 高(PEEP) ——高 • 其他:缺氧→肺动脉高压→CVP高
心率过慢﹤50次/分,CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
• 休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时, • 失血量占血容量的20%~30%, • 失血量占血容量的30%~50%, =0.5 =1 >1
心肌耗氧
• HR×SBp
• 正常值:<12000
• ﹥12000提示心肌氧耗增 加
Baidu Nhomakorabea
•
•
改变毛细血管通透性而影响微循环
调节凝血功能(通过影响血小板功能)
•
2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149
• 55篇随机对照研究
• 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同,特 别是样本>100例的文章(0.94, 95% CI 0.77-1.14) • 结论:白蛋白对危重病人的治疗比较有益
• 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用
目前常用胶体特性
HES 450 HES 200 万汶130 佳乐施
平均分子量
取代级
450KD
0.7
200KD
0.5
130KD
0.4
30KD
C2:C6
扩容效果 时效(h) 凝血影响
6:1
100% 8-12 因子X
6:1
103-145%
9:1
100% 4-6 血液稀释 60% 1-2 小
1998年:Meta -分析
• BMJ发表了荟萃分析的文章 • 结论:每17例危重病人应用了白蛋白,则增加 1例死亡,提出危重病人应慎用或不用白蛋白
• 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机
分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见
2001年:第二组Meta分析
• 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 • 输注白蛋白不会增加造成不良结局 • 是否使用白蛋白就增加危险? So where do we stand?
CVP 5-2 原则
• CVP<8cmH2O,10min iv 200ml • CVP 8~13cmH2O,10min iv 100ml • CVP>14cmH2O,10min iv 50ml
• <2cmH2O,可重复负荷试验 • >5cmH2O,不能继续补液 • 2~5cmH2O,等10min后,再测CVP <2cmH2O,可重复负荷试验 >2cmH2O,停止快速输液,减慢补液速度
如何抓住早期加强治疗的最佳治 疗时机?
• 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。 Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。 EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
•
•
危重 病人的容量状态的 判定
关于白蛋白的临床使用
• 并不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
• 营养不良的危重病人应当重视营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
• 补充白蛋白的指征:25? 30? 35?
25 ~ 30 g/L
人工合成的胶体
• 快速补充血容量,增加组织灌注
• 足够的血管内停留时间
• 对凝血功能无明显的影响 • 改善氧供和器官功能 • 体内容易代谢和排出 • 较少过敏反应和组织毒性
危重病人的液体治疗 Fluid Therapy of Critical illness
概述
• 严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重 病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休 克。 • 这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常 见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。 • 早期积极液体治疗(或液体复苏治疗),若能尽 早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有 可能 遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外 科危重病人的预后。
•
早期复苏适当的终点定为
• HR 80 – 110 次/分
•
• • • •
MBP 65 mmHg
尿量 > 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 – 12 mmHg HCT ≥ 30% ScvO2 > 70%
•
EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治 疗”重要内容
吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松
诊断后即刻 !
扩容利尿
血管活性药: 去甲肾上腺素 或硝酸甘油
脓毒血症: HCT 30%
液体治疗时的监测
• 血压(动脉压和脉压变异性) • 中心静脉压
• PAC导管(PCWP, PAOP)
• PiCCO+VoLEF ( ) • 经食管超声心动图(TEE) • 胃粘膜pH值(pHi) • 组织氧张力测定(PtcO2, StO2, PtO2)
4-5 血液稀释
肾功能影响
+
±
–
–
早期目标指导治疗
(综合治疗,最低目标)
早期目标指导治疗(EGDT)
• 血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控 制还是未被控制等因素进行调节
• Rivers(2001)EGDT要求在诊断的最初6小时
(黄金时段),简化监测技术
• 积极输液复苏
• 稳定循环功能 • 重建氧平衡
血压监测的意义
• 收缩压(SBp) :克服各脏器的临界关闭压,保 证血供
• 舒张压(DBp) :维持冠状动脉灌注压
• 平均动脉压:是心动周期的平均血压;与心排量
和体循环血管阻力有关,反映脏器组织灌注
良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =(2DBp+SBp)×1/3
中心静脉压监测
• 正常值与临床意义:5~12cmH2O • 主要反映右心室前负荷和血容量
CO的测定
• 意义:反映心泵功能的重要指标 • 方法:热稀释法
临床意义
• 估计左右心功能
• 指导治疗 为扩容、药物选择提供依 据,并可判断疗效和预后
漂浮导管的监护技术
• • • • • • PAWP的临床意义: 1、评估左右心室功能:PAWP≌LVEDP 反映右心室后负荷和左心室前负荷 2、区别心源性与非心源性肺水肿: CVP与PAWP的差值:越小,心源性机会越大 3、指导治疗:扩容、强心利尿、血管收缩与 扩张 • 4、选择最佳的PEEP • 5、确定漂浮导管位置