危重病人的液体治疗
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危重液体治疗护理课件
重要性
危重病人常常面临循环血量不足、组织灌注不足和内环境紊乱等风险，有效的 危重液体治疗护理对于改善病人病情、降低并发症发生率和提高救治成功率具 有重要意义。
危重液体治疗护理的目标和原则
目标
维持病人正常的血液循环和内环境稳 定，保证组织器官的氧供和营养，预 防和治疗并发症。
原则
根据病人的病情和需要，合理选择和 使用晶体液、胶体液和血液制品，严 格控制输液速度和输液量，密切监测 病人的生命体征和内环境变化。
03 危重液体治疗护 理的实践操作
液体治疗计划的制定
评估病人状况
根据病人的病情、年龄、 体重、身高、血压、心率 等指标，评估病人对液体 的需求。
制定治疗目标
根据病人状况，制定合适 的液体治疗目标，如维持 血压、改善循环等。
选择合适的液体
根据病人需要，选择合适 的液体种类，如晶体液、 胶体液或血液制品。
新技术与新方法的研发与应用
总结词
新技术的研发和应用是推动危重液体治 疗护理发展的重要动力，包括新型药物 、先进设备和新方法等，以提高危重病 人的救治成功率。
VS
详细描述
随着科技的不断进步，新的治疗技术和方 法不断涌现。例如，新型药物的研发和应 用，能够更有效地控制病情和缓解症状； 先进设备的引进和使用，提高了诊断和监 测的准确性和及时性；新方法的探索和实 践，为危重病人提供了更加安全和有效的 治疗方案。
。
02 危重液体治疗护 理的基本知识
液体的种类与特性
01
02
03
04
晶体液
主要用于补充血容量，维持电 解质平衡，如生理盐水、葡萄
糖溶液等。
胶体液
用于提高血浆渗透压，增加血 容量，如右旋糖酐、明胶等。
危重病人常常面临循环血量不足、组织灌注不足和内环境紊乱等风险，有效的 危重液体治疗护理对于改善病人病情、降低并发症发生率和提高救治成功率具 有重要意义。
危重液体治疗护理的目标和原则
目标
维持病人正常的血液循环和内环境稳 定，保证组织器官的氧供和营养，预 防和治疗并发症。
原则
根据病人的病情和需要，合理选择和 使用晶体液、胶体液和血液制品，严 格控制输液速度和输液量，密切监测 病人的生命体征和内环境变化。
03 危重液体治疗护 理的实践操作
液体治疗计划的制定
评估病人状况
根据病人的病情、年龄、 体重、身高、血压、心率 等指标，评估病人对液体 的需求。
制定治疗目标
根据病人状况，制定合适 的液体治疗目标，如维持 血压、改善循环等。
选择合适的液体
根据病人需要，选择合适 的液体种类，如晶体液、 胶体液或血液制品。
新技术与新方法的研发与应用
总结词
新技术的研发和应用是推动危重液体治 疗护理发展的重要动力，包括新型药物 、先进设备和新方法等，以提高危重病 人的救治成功率。
VS
详细描述
随着科技的不断进步，新的治疗技术和方 法不断涌现。例如，新型药物的研发和应 用，能够更有效地控制病情和缓解症状； 先进设备的引进和使用，提高了诊断和监 测的准确性和及时性；新方法的探索和实 践，为危重病人提供了更加安全和有效的 治疗方案。
。
02 危重液体治疗护 理的基本知识
液体的种类与特性
01
02
03
04
晶体液
主要用于补充血容量，维持电 解质平衡，如生理盐水、葡萄
糖溶液等。
胶体液
用于提高血浆渗透压，增加血 容量，如右旋糖酐、明胶等。
危重病人的补液治疗
重视平均动脉压
收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保
证血供
舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压
平均动脉压（MAP） ：是心动周期的平均血压；
与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组
织灌注良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3
有创血流动力学监测
有创血压 CVP CO SVR体循环阻力 PAP肺动脉压 PAWP肺动脉嵌压 GEDV全心舒张末期容积 ITBV胸腔内血容量
根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生 理盐水 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改 变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
参考：外科学第7版：P52.
影响CVP因素
病理因素：心衰——高；血容量不足——低 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作 用加强——低 药物因素：快速补液、收缩血管药——高； 血管扩张药或洋地黄——低 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高 （PEEP) ——高 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
早期充分液体复苏策略
复苏之前需评估患者的容量状态和容量反应性 复苏的过程中必需密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受 情况，在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注。 液体复苏并非改善组织灌注的唯一方法。 1.充分液体复苏后MAP<65mmHg，合并应用血管活性药物（如 去甲肾上腺素等）。 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的 血管活性药物。 3.存在心脏舒张功能障碍，心室顺应性下降，可适当使用硝酸酯 类药物改善心肌顺应性。 4. 合并急性肺损伤的休克患者，应用白蛋白减轻肺水肿。
危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
危重患者的液体管理
补液 & 血管内容量
静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml; 输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml; 输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12; 输入红细胞200ml 血管内增加200ml（RBC不产生血浆
渗透压-在水里投入石头） 输入白蛋白10克
容量不足
容量足够
容量过多
CVP (mmHg)
10
容量负荷试验-意义 定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt. 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
主张限制输液者的观点 肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
液体治疗
危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
相对性低血容量
外源性丢失
失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
内源性丢失
血液外渗 体液渗出或漏出
血管床容量增加
危重病发热患者的容量缺乏
500 ml/d/C (38C以上)
胃肠道丢失
腹泻或肠梗阻--常被低估
呼吸机/气管切开
晶体 or 胶体？
晶体与胶体的比较：
a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的 2－4倍，扩容时间需2倍；
2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述
2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述重要性大约20%到30%进入重症监护病房的患者患有脓毒症。
虽然液体治疗一般先在急诊科开始进行，但在重症监护病房静脉输液同样是治疗脓毒症的一个重要组成部分。
概述对于脓毒症患者来说，静脉输液可以增加心排血量和血压，维持或增加血管内液体量，并输送药物。
液体治疗可以被定义为从早期疾病到解决脓毒症的4个重叠阶段：复苏（快速输液恢复灌注）"尤化（评估额外液体治疗休克和确保器官灌注的风险和益处）；稳定（只有当有液体反应性信号时才使用液体治疗）；以及撤离（消除危重疾病治疗期间积累的多余液体I在3723例接受1到2升液体治疗的脓毒症患者中，有3项随机临床试验（RCT）报告称,目标导向治疗给予液体给药以达到8至12mmHg的中心静脉压,给予血管升压药以达到65至90mmHg的平均动脉压，与非结构化临床护理相比,输注红细胞或注射止疼药以达到至少70%的中心静脉血氧饱和度并没有降低患者的生存率。
在1563名接受11液体治疗的败血症和低血压患者中，一项随机对照试验报告称，与进一步的液体给药相比，血管升压药治疗并不能提高死亡率。
另一项随机对比试验报告，在重症监护室的1554名感染性休克患者中，在没有严重低灌注的情况下限制液体给药并不能降低死亡率。
一项对10OO名处于撤离阶段的急性呼吸窘迫患者进行的随机对照试验报告称,与液体治疗相比，限制液体给液和给利尿剂可以改善无机械通气的存活天数，从而获得更高的心内压，并且据报道，与生理盐水、乳酸林格或乙酸林格相比，羟乙基淀粉显著增加了肾脏替代治疗的发生率。
结论及相关性液体是治疗脓毒症危重患者的重要组成部分。
尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应考虑在危重疾病的每个阶段输液的风险和好处，避免使用羟乙基淀粉，并促进从急性呼吸窘迫综合征中恢复的患者排出液体。
入住重症监护室（ICU）的患者中约有20%至30%患有败血症,其中，约25%至40%在出院前死亡。
危重患者的液体管理
➢ 有无水、电解质紊乱
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
危重病人液体复苏治疗
Nhomakorabea3
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
危重患者液体管理
方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶 体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺 部罗音
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物
液体种类的选择
不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失 ，但其扩容和维持血管内容量的效果有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿 的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
Responders / Non-Responders Responders (%)
20 / 8
71 %
13 / 5
72 %
26 / 15
63 %
17 / 16
52 %
13 / 9
59 %
26 / 39
40 %
20 / 16
56 %
21 / 14
60 %
13 / 16
45 %
16 / 24
40 %
16 / 24
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机 体循环状态，以指导液体治疗
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物
液体种类的选择
不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失 ，但其扩容和维持血管内容量的效果有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿 的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
Responders / Non-Responders Responders (%)
20 / 8
71 %
13 / 5
72 %
26 / 15
63 %
17 / 16
52 %
13 / 9
59 %
26 / 39
40 %
20 / 16
56 %
21 / 14
60 %
13 / 16
45 %
16 / 24
40 %
16 / 24
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机 体循环状态，以指导液体治疗
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
危重病人的液体管理ppt
精准液体治疗
1.危重病人液体管理至关重要 危重病人液体管理关乎生命，据研究，不恰当的液体管理可能导致死亡率增加30%。 优化策略需综合考虑疾病状态、个体差异及液体性质，确保精准施治。
2.液体管理面临多重挑战 危重病人液体管理面临监测困难、个体差异大等挑战。需实时监测生命体征，动态调 整治疗方案，以提高救治成功率。
01
液体管理的重要性
The importance of liquid management
维持体液平衡
01
影响病人康复
液体管理对危重病人康复至关重要， 如ICU患者液体过量与死亡率上升相 关，显示精确管理能降低风险。
02
提升治疗效果
液体管理能提升危重病人治疗效果， 如烧伤患者精确补液可减少休克和感 染，加速恢复。
02
危重病人的液体需求
Liquid requirements of critically ill patients
个体化液体需求 评估
1.管理至关重要 液体管理是危重病人治疗的基石，研究表明，液体不当管理会导致50%以上的危重病人死亡。
2.需求复杂多变 危重病人的液体需求因疾病和个体差异而异，需实时监测和调整，以满足组织灌注和氧供的需求。
特殊疾病的液体需求
危重病人液体需求复杂多变
危重病人的液体需求因其病情和治疗方 法的不同而各异，需根据具体情况灵活 调整。
液体不足可致脱水
液体不足会导致危重病人脱水，影响药 物吸收和代谢，增加器官功能衰竭的风 险。
危重病人液体管理至关重要
危重病人的液体管理是救治成功的关键， 合理的液体补充能维持生命体征，降低 死亡率。
危重病人液体管理的重要性 和挑战
The importance and challenges of fluid management in critically ill patients
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
77/28
用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
1010/28
发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
1111/28
危重病病人的液体复苏治疗
2323/28
2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
2020/28
6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
危重病人的液体管理
对于老年、儿童、孕 妇等特殊人群，应谨 慎调整输液速度和剂 量。
监测病人的生命体征 和尿量等指标，及时 调整输液方案。
特殊情况下的输液策略
休克病人的输液
首选晶体液进行复苏，根据病情可补充胶体 液或血液制品。
心功能不全病人的输液
控制输液速度和总量，避免加重心脏负担。
烧伤病人的输液
根据烧伤面积和深度计算补液量，注意电解 质和酸碱平衡。
06
总结与展望
危重病人液体管理经验总结
个体化治疗
根据患者的年龄、病情、合并症 等因素，制定个体化的液体治疗 方案，避免一刀切的治疗方法。
动态监测
通过实时监测患者的生命体征、出 入量、血液指标等，及时调整液体 治疗方案，保持患者内环境稳定。
多学科协作
加强医生、护士、药师等多学科团 队之间的沟通与协作，共同制定和 执行液体治疗计划，提高治疗效果 。
电解质紊乱预防及纠正方法
定期监测电解质水平
通过血液检查等方式，定期监测患者体内钠、钾、氯等电解质的水 平。
及时调整输液成分
根据电解质监测结果，及时调整输液中电解质的成分和比例，以维 持电解质平衡。
采取针对性治疗措施
对于已经出现电解质紊乱的患者，医生会根据具体情况采取针对性的 治疗措施，如补充缺失的电解质或调整药物使用等。
液体平衡原理
体液组成
人体体液主要由水、电解质和有机物组成， 其中水和电解质对于维持体液平衡最为重要 。
体液平衡调节
人体通过神经、内分泌和肾脏等系统共同调 节体液的摄入和排出，以维持体液平衡。
液体治疗原则
根据病人的病情和体液平衡状况，制定合理 的液体治疗方案，包括液体的种类、量、速 度和时机等。
危重病人液体管理挑战
危重病人的液体管理PPT课件
输液速度与剂量调整
输液速度
根据患者年龄、病情及心功能状况调整输液速度。一般成人40-60滴/分钟，儿童20-40滴/分钟 。对于心功能不全患者，应减慢输液速度，避免加重心脏负担。
剂量调整
根据患者的出入量、病情变化及实验室检查结果，及时调整输液剂量。遵循“量出为入”的原 则，保持患者体液平衡。
特殊情况下的液体治疗
肾功能不全患者应限制液体摄入量，避免加 重肾脏负担。根据尿量、电解质及酸碱平衡 情况调整输液方案。
04
并发症预防与处理
肺水肿预防与处理
严格控制输液速度和总量，避免 过快过多的液体输入。
监测患者的呼吸频率、深度和血 氧饱和度，及时发现肺水肿迹象
。
一旦出现肺水肿，立即停止输液 ，给予高浓度吸氧，同时应用利
重要性
危重病人往往存在严重的液体失衡，如不及时纠正，可 能导致多器官功能障碍甚至死亡。因此，合理的液体管 理是危重病人治疗的重要组成部分。
液体平衡原理
01 摄入与排出平衡
正常情况下，人体通过摄入水分和食物中的水分 ，以及排出尿液、汗液、呼吸等方式维持液体平 衡。
02 渗透压平衡
细胞内外液体的渗透压保持平衡，是维持细胞正 常生理功能的重要因素。
03 酸碱平衡
体液的酸碱度需保持在一定范围内，以维持正常 的生理功能和代谢活动。
危重病人液体管理特点
个体化
不同危重病人的病情、年 龄、基础疾病等存在差异 ，液体管理方案需根据个 体情况制定。
动态性
危重病人的病情可能随时 发生变化，液体管理需根 据病情变化及时调整。
多学科协作
危重病人的液体管理涉及 多个学科领域，需要多学 科团队协作，共同制定和 执行治疗方案。
团队成员之间定期进行沟通，共同评 估病人的液体平衡状态和治疗效果， 及时调整治疗方案。
危重病人的液体管PPT
液或输液不足的情况。
案例三：心脏手术后患者的液体管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
心脏手术后患者液体管理需根据手术方式和病情调整，以 维持循环稳定和预防并发症。
心脏手术后患者由于手术创伤和体外循环等因素，容易出 现循环不稳定和并发症。液体管理应根据手术方式和病情 调整输液量和速度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以维持适当的血容量和组织灌注。同 时，应密切监测患者的生命体征和尿量等指标，及时发现 并处理并发症，如心包填塞、低心排综合征等。
根据病人的情况，合理控 制输液速度，避免过快或 过慢引起的并发症。
调整输液种类
根据病人的需要，选择适 当的输液种类，如葡萄糖 溶液、生理盐水等。
监测液体出入量
对病人的液体摄入量和排 出量进行监测和记录，以 评估病人的液体平衡状态。
04 危重病人的液体管理工具 与技术
输液泵
输液泵的优点包括
可精确控制输液速度和流量，避免因手工操作引起的误差； 能够持续监测输液状态，及时发现并处理问题；减轻医护人 员的工作负担，提高工作效率。
总结词
严重烧伤患者液体管理需及时、适量，以恢 复血容量和组织灌注。
详细描述
严重烧伤患者由于体表皮肤受损，大量体液 从伤口渗出，容易导致血容量不足和组织灌 注不足。液体管理应及时补充渗出的体液， 以维持正常的血容量和组织灌注。同时，应 密切监测患者的生命体征和尿量等指标，根 据病情调整输液量和速度，避免出现过度输
详细描述
肾功能不全时，肾脏无法正常排除多余的液体和电解质，导致液体潴留和电解质紊乱。医生需要密切 监测病人的肾功能和电解质水平，通过调整输液量和种类，以及使用相应的药物治疗，来维持病人液 体平衡和正常肾功能。
肺水肿
案例三：心脏手术后患者的液体管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
心脏手术后患者液体管理需根据手术方式和病情调整，以 维持循环稳定和预防并发症。
心脏手术后患者由于手术创伤和体外循环等因素，容易出 现循环不稳定和并发症。液体管理应根据手术方式和病情 调整输液量和速度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以维持适当的血容量和组织灌注。同 时，应密切监测患者的生命体征和尿量等指标，及时发现 并处理并发症，如心包填塞、低心排综合征等。
根据病人的情况，合理控 制输液速度，避免过快或 过慢引起的并发症。
调整输液种类
根据病人的需要，选择适 当的输液种类，如葡萄糖 溶液、生理盐水等。
监测液体出入量
对病人的液体摄入量和排 出量进行监测和记录，以 评估病人的液体平衡状态。
04 危重病人的液体管理工具 与技术
输液泵
输液泵的优点包括
可精确控制输液速度和流量，避免因手工操作引起的误差； 能够持续监测输液状态，及时发现并处理问题；减轻医护人 员的工作负担，提高工作效率。
总结词
严重烧伤患者液体管理需及时、适量，以恢 复血容量和组织灌注。
详细描述
严重烧伤患者由于体表皮肤受损，大量体液 从伤口渗出，容易导致血容量不足和组织灌 注不足。液体管理应及时补充渗出的体液， 以维持正常的血容量和组织灌注。同时，应 密切监测患者的生命体征和尿量等指标，根 据病情调整输液量和速度，避免出现过度输
详细描述
肾功能不全时，肾脏无法正常排除多余的液体和电解质，导致液体潴留和电解质紊乱。医生需要密切 监测病人的肾功能和电解质水平，通过调整输液量和种类，以及使用相应的药物治疗，来维持病人液 体平衡和正常肾功能。
肺水肿
危重病人的液体管理PPT课件
通过胸部X线片了解肺部 情况，如肺水肿、胸腔积 液等
B超检查
利用超声技术观察心脏、 血管及腹腔脏器等，以评 估体液分布及脏器功能
CT或MRI检查
对于复杂病例，可采用CT 或MRI等高级影像学技术 ，更准确地了解病人体内 液体分布及脏器功能状态
03 常见危重病症液体管பைடு நூலகம்策略
休克患者补液策略
快速补液
定期检测凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间等，及时发 现异常并处理。
06 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
危重病人液体管理的重要性
液体管理的基本原则
维持血容量、电解质平衡，确保组织器官 灌注。
根据病情、生理需求和液体平衡原则进行 补液。
常用补液途径及优缺点
液体管理过程中的并发症预防与处理
02
03
04
血常规检查
通过血红蛋白、红细胞比容等 指标判断病人是否存在贫血或
血液浓缩
电解质检查
监测钠、钾、氯等离子浓度， 以了解体内电解质平衡情况
血气分析
通过动脉血气分析了解病人的 酸碱平衡及呼吸功能
肾功能检查
监测尿素氮、肌酐等指标，以 评估肾脏功能及排泄能力
影像学检查技术应用
01
02
03
X线检查
调整补液速度
03
根据患者的心肺功能及液体需求，调整补液速度，避免过快导
致心肺负担加重。
心功能不全患者补液技巧
控制补液总量
心功能不全患者心脏泵血功能减弱，应严格控制补液总量，避免 加重心脏负担。
选择合适的液体类型
优先选择胶体溶液或等渗晶体溶液，以增加血浆胶体渗透压，减 少组织水肿。
调整补液速度
根据患者的心率、血压及中心静脉压等指标，调整补液速度，确 保心脏能够承受。
B超检查
利用超声技术观察心脏、 血管及腹腔脏器等，以评 估体液分布及脏器功能
CT或MRI检查
对于复杂病例，可采用CT 或MRI等高级影像学技术 ，更准确地了解病人体内 液体分布及脏器功能状态
03 常见危重病症液体管பைடு நூலகம்策略
休克患者补液策略
快速补液
定期检测凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间等，及时发 现异常并处理。
06 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
危重病人液体管理的重要性
液体管理的基本原则
维持血容量、电解质平衡，确保组织器官 灌注。
根据病情、生理需求和液体平衡原则进行 补液。
常用补液途径及优缺点
液体管理过程中的并发症预防与处理
02
03
04
血常规检查
通过血红蛋白、红细胞比容等 指标判断病人是否存在贫血或
血液浓缩
电解质检查
监测钠、钾、氯等离子浓度， 以了解体内电解质平衡情况
血气分析
通过动脉血气分析了解病人的 酸碱平衡及呼吸功能
肾功能检查
监测尿素氮、肌酐等指标，以 评估肾脏功能及排泄能力
影像学检查技术应用
01
02
03
X线检查
调整补液速度
03
根据患者的心肺功能及液体需求，调整补液速度，避免过快导
致心肺负担加重。
心功能不全患者补液技巧
控制补液总量
心功能不全患者心脏泵血功能减弱，应严格控制补液总量，避免 加重心脏负担。
选择合适的液体类型
优先选择胶体溶液或等渗晶体溶液，以增加血浆胶体渗透压，减 少组织水肿。
调整补液速度
根据患者的心率、血压及中心静脉压等指标，调整补液速度，确 保心脏能够承受。
危重病病人的液体复苏治疗.
危重病病人的液体复苏治疗首都医科大学附属北京朝阳医院李春盛顾伟td静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS,甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
危重病人的液体管理
慎重选择 ---ICU患者液体管理
危重病人的液体管理
第1页
Agenda
生理状态下体液特征 病理状态下体液特征 补充液体种类 液体管理标准
危重病人的液体管理
第2页
生理状态下体液特征
危重病人的液体管理
第3页
体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
危重病人的液体管理
第35页
方案制订-剂量
充分复苏
上世纪六七十年代，Shires等研究认为，创伤性 休克本质是微循环障碍，应快速补充血容量及 丢失细胞间液。提议补液量应到达丢失液量3至 8倍 。
危重病人的液体管理
第36页
方案制订-剂量
限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern等经 过动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前主动地进行液体复苏会增 加出血量，使并发症和病死率增加从 而提出“限制性液体复苏”概念
危重病人的液体管理
第19页
补充液体种类
危重病人的液体管理
第20页
补充液体种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水
全血
乳酸林格液
新鲜冻干血浆
其它电解质溶液 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
危重病人的液体管理
第21页
晶体液
✓ 扩充功效性细胞外液 ✓ 补充电解质 ✓ 增加肾小球滤过率 ✓ 价廉 ✓ 时效短
危重病人的液体管理
第26页
胶体液（分子量＞1万道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高、安全性？
危重病人的液体管理
第1页
Agenda
生理状态下体液特征 病理状态下体液特征 补充液体种类 液体管理标准
危重病人的液体管理
第2页
生理状态下体液特征
危重病人的液体管理
第3页
体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
危重病人的液体管理
第35页
方案制订-剂量
充分复苏
上世纪六七十年代，Shires等研究认为，创伤性 休克本质是微循环障碍，应快速补充血容量及 丢失细胞间液。提议补液量应到达丢失液量3至 8倍 。
危重病人的液体管理
第36页
方案制订-剂量
限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern等经 过动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前主动地进行液体复苏会增 加出血量，使并发症和病死率增加从 而提出“限制性液体复苏”概念
危重病人的液体管理
第19页
补充液体种类
危重病人的液体管理
第20页
补充液体种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水
全血
乳酸林格液
新鲜冻干血浆
其它电解质溶液 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
危重病人的液体管理
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晶体液
✓ 扩充功效性细胞外液 ✓ 补充电解质 ✓ 增加肾小球滤过率 ✓ 价廉 ✓ 时效短
危重病人的液体管理
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胶体液（分子量＞1万道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高、安全性？
液体复苏-
危重病的液体复苏
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
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• 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用
目前常用胶体特性
HES 450 HES 200 万汶130 佳乐施
平均分子量
取代级
450KD
0.7
200KD
0.5
130KD
0.4
30KD
C2:C6
扩容效果 时效（h） 凝血影响
6:1
100% 8-12 因子X
6:1
103-145%
9:1
100% 4-6 血液稀释 60% 1-2 小
1998年：Meta -分析
• BMJ发表了荟萃分析的文章 • 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加 1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白
• 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机
分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见
2001年：第二组Meta分析
• 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 • 输注白蛋白不会增加造成不良结局 • 是否使用白蛋白就增加危险? So where do we stand?
赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害 作用
• • • • • 引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质
•
损害免疫机制
• 大问题？危害?
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作 用
• • • • 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡
容量负荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基 础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注 50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
危重病人的液体治疗 Fluid Therapy of Critical illness
概述
• 严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重 病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休 克。 • 这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常 见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。 • 早期积极液体治疗(或液体复苏治疗)，若能尽 早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有 可能 遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外 科危重病人的预后。
输液后，观察CVP变化
BP和CVP 关系的意义
CVP 低 低 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 低 临床意义 血容量不足 血容量轻度不足 心功不全/容量相对多 容量血管收缩, PVR高 CO低或血容量不足 处理原则 充分补液 适当补液 强心舒血管 舒张血管 补液试验
容量负荷试验 ---PAWP 7-3 原则 • PAWP<10mmHg，10min iv 200ml • PAWP11~18mmHg，10min iv 100ml • PAWP>18mmHg，10min iv 50ml
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
如何实现早期液体复苏治疗？ --病情判断是关键
• Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯 化钠右旋糖酐
• 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% • 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍， 持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31
胶体液：白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充
限制性液体复苏的依据
在有活动性出血存在的情况下：
• 开放血管口的出血量与主动脉根部和此部位 的压力差明显相关； • 血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲掉， 使已停止的出血重新开始； • 随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血 管扩张； • 输入的液体降低定为
• HR 80 – 110 次/分
•
• • • •
MBP 65 mmHg
尿量 > 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 – 12 mmHg HCT ≥ 30% ScvO2 > 70%
•
EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治 疗”重要内容
吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松
心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
• 休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时， • 失血量占血容量的20%~30%， • 失血量占血容量的30%~50%， =0.5 =1 ＞1
心肌耗氧
• HR×SBp
• 正常值：＜12000
• ﹥12000提示心肌氧耗增 加
诊断后即刻 !
扩容利尿
血管活性药： 去甲肾上腺素 或硝酸甘油
脓毒血症： HCT 30%
液体治疗时的监测
• 血压（动脉压和脉压变异性） • 中心静脉压
• PAC导管（PCWP, PAOP）
• PiCCO+VoLEF ( ) • 经食管超声心动图（TEE） • 胃粘膜pH值（pHi） • 组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）
如何抓住早期加强治疗的最佳治 疗时机？
• 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。 Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。 EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
•
•
危重 病人的容量状态的 判定
• ……
失血性休克液体复苏
失血性休克复苏存在的争议
• 采用快速输液还是限制输液？ • 采用复温还是降温？
是充分还是限制性液体复苏？
• 传统观念：对于失血性休克应给予充分液体复 苏或积极液体复苏，以恢复有效血容量和使血 压恢复至正常，保证脏器和组织的灌注，阻止 休克的进一步发展。 • 新观点：1992年以来，有动物和临床研究观察 到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏 会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此 提出限制性复苏（limited resuscitation）的概念， 即在活动性出血控制前应限制液体复苏。
血流动力学监测
• • • • • • • 方法：有创、无创法 包括： 心率监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 漂浮导管的监护技术 PiCCO
HR
• 正常值：60~100次/分 • 监测意义：
• 对心排血量的影响 • 求算休克指数 • 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SV×HR 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩 短，心室充盈不足，SV减少，CO减少
CO的测定
• 意义：反映心泵功能的重要指标 • 方法：热稀释法
临床意义
• 估计左右心功能
• 指导治疗 为扩容、药物选择提供依 据，并可判断疗效和预后
漂浮导管的监护技术
• • • • • • PAWP的临床意义： 1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP 反映右心室后负荷和左心室前负荷 2、区别心源性与非心源性肺水肿： CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大 3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与 扩张 • 4、选择最佳的PEEP • 5、确定漂浮导管位置
关于白蛋白的临床使用
• 并不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
• 营养不良的危重病人应当重视营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
• 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
25 ~ 30 g/L
人工合成的胶体
• 快速补充血容量，增加组织灌注
• 足够的血管内停留时间
• 对凝血功能无明显的影响 • 改善氧供和器官功能 • 体内容易代谢和排出 • 较少过敏反应和组织毒性
•
•
改变毛细血管通透性而影响微循环
调节凝血功能（通过影响血小板功能）
•
2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149
• 55篇随机对照研究
• 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特 别是样本>100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14） • 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益
• 然而早期液体治疗的重要性以及集束治 疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到 应有的重视。
早期液体复苏治疗的必要性和重要性
• 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿 性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究 中发现,若能在6h 内纠正低灌注状态,病人 全部存活,仅16%的病人发生MODS。 • > 6～24h内纠正低灌注状态,也可获得很 高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加 到43%。低灌注状态持续超过24h的 人,MODS发生率达到50% ,病死率显著增 加到43%。
CVP 5-2 原则
• CVP<8cmH2O，10min iv 200ml • CVP 8~13cmH2O，10min iv 100ml • CVP>14cmH2O，10min iv 50ml
• <2cmH2O，可重复负荷试验 • >5cmH2O，不能继续补液 • 2～5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度
• 持续监测较单次监测更具有指导意义
• 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高 的价值 • 低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足 • 高（15~20）：右心功能不佳
目前常用胶体特性
HES 450 HES 200 万汶130 佳乐施
平均分子量
取代级
450KD
0.7
200KD
0.5
130KD
0.4
30KD
C2:C6
扩容效果 时效（h） 凝血影响
6:1
100% 8-12 因子X
6:1
103-145%
9:1
100% 4-6 血液稀释 60% 1-2 小
1998年：Meta -分析
• BMJ发表了荟萃分析的文章 • 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加 1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白
• 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机
分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见
2001年：第二组Meta分析
• 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 • 输注白蛋白不会增加造成不良结局 • 是否使用白蛋白就增加危险? So where do we stand?
赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害 作用
• • • • • 引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质
•
损害免疫机制
• 大问题？危害?
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作 用
• • • • 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡
容量负荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基 础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注 50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
危重病人的液体治疗 Fluid Therapy of Critical illness
概述
• 严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重 病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休 克。 • 这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常 见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。 • 早期积极液体治疗(或液体复苏治疗)，若能尽 早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有 可能 遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外 科危重病人的预后。
输液后，观察CVP变化
BP和CVP 关系的意义
CVP 低 低 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 低 临床意义 血容量不足 血容量轻度不足 心功不全/容量相对多 容量血管收缩, PVR高 CO低或血容量不足 处理原则 充分补液 适当补液 强心舒血管 舒张血管 补液试验
容量负荷试验 ---PAWP 7-3 原则 • PAWP<10mmHg，10min iv 200ml • PAWP11~18mmHg，10min iv 100ml • PAWP>18mmHg，10min iv 50ml
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
如何实现早期液体复苏治疗？ --病情判断是关键
• Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯 化钠右旋糖酐
• 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% • 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍， 持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31
胶体液：白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充
限制性液体复苏的依据
在有活动性出血存在的情况下：
• 开放血管口的出血量与主动脉根部和此部位 的压力差明显相关； • 血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲掉， 使已停止的出血重新开始； • 随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血 管扩张； • 输入的液体降低定为
• HR 80 – 110 次/分
•
• • • •
MBP 65 mmHg
尿量 > 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 – 12 mmHg HCT ≥ 30% ScvO2 > 70%
•
EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治 疗”重要内容
吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松
心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
• 休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时， • 失血量占血容量的20%~30%， • 失血量占血容量的30%~50%， =0.5 =1 ＞1
心肌耗氧
• HR×SBp
• 正常值：＜12000
• ﹥12000提示心肌氧耗增 加
诊断后即刻 !
扩容利尿
血管活性药： 去甲肾上腺素 或硝酸甘油
脓毒血症： HCT 30%
液体治疗时的监测
• 血压（动脉压和脉压变异性） • 中心静脉压
• PAC导管（PCWP, PAOP）
• PiCCO+VoLEF ( ) • 经食管超声心动图（TEE） • 胃粘膜pH值（pHi） • 组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）
如何抓住早期加强治疗的最佳治 疗时机？
• 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。 Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。 EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
•
•
危重 病人的容量状态的 判定
• ……
失血性休克液体复苏
失血性休克复苏存在的争议
• 采用快速输液还是限制输液？ • 采用复温还是降温？
是充分还是限制性液体复苏？
• 传统观念：对于失血性休克应给予充分液体复 苏或积极液体复苏，以恢复有效血容量和使血 压恢复至正常，保证脏器和组织的灌注，阻止 休克的进一步发展。 • 新观点：1992年以来，有动物和临床研究观察 到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏 会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此 提出限制性复苏（limited resuscitation）的概念， 即在活动性出血控制前应限制液体复苏。
血流动力学监测
• • • • • • • 方法：有创、无创法 包括： 心率监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 漂浮导管的监护技术 PiCCO
HR
• 正常值：60~100次/分 • 监测意义：
• 对心排血量的影响 • 求算休克指数 • 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SV×HR 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩 短，心室充盈不足，SV减少，CO减少
CO的测定
• 意义：反映心泵功能的重要指标 • 方法：热稀释法
临床意义
• 估计左右心功能
• 指导治疗 为扩容、药物选择提供依 据，并可判断疗效和预后
漂浮导管的监护技术
• • • • • • PAWP的临床意义： 1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP 反映右心室后负荷和左心室前负荷 2、区别心源性与非心源性肺水肿： CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大 3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与 扩张 • 4、选择最佳的PEEP • 5、确定漂浮导管位置
关于白蛋白的临床使用
• 并不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
• 营养不良的危重病人应当重视营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
• 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
25 ~ 30 g/L
人工合成的胶体
• 快速补充血容量，增加组织灌注
• 足够的血管内停留时间
• 对凝血功能无明显的影响 • 改善氧供和器官功能 • 体内容易代谢和排出 • 较少过敏反应和组织毒性
•
•
改变毛细血管通透性而影响微循环
调节凝血功能（通过影响血小板功能）
•
2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149
• 55篇随机对照研究
• 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特 别是样本>100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14） • 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益
• 然而早期液体治疗的重要性以及集束治 疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到 应有的重视。
早期液体复苏治疗的必要性和重要性
• 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿 性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究 中发现,若能在6h 内纠正低灌注状态,病人 全部存活,仅16%的病人发生MODS。 • > 6～24h内纠正低灌注状态,也可获得很 高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加 到43%。低灌注状态持续超过24h的 人,MODS发生率达到50% ,病死率显著增 加到43%。
CVP 5-2 原则
• CVP<8cmH2O，10min iv 200ml • CVP 8~13cmH2O，10min iv 100ml • CVP>14cmH2O，10min iv 50ml
• <2cmH2O，可重复负荷试验 • >5cmH2O，不能继续补液 • 2～5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度
• 持续监测较单次监测更具有指导意义
• 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高 的价值 • 低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足 • 高（15~20）：右心功能不佳