产房医院感染管理质量考核标准
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医院产房分娩区医院感染管理评估标准
医院产房分娩区医院感染管理评估标准一、引言医院感染管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，特别是在产房分娩区，由于其特殊的环境和患者群体，医院感染的风险较高。
为了确保母婴安全，提高医疗服务质量，制定一套科学、合理、可行的医院产房分娩区感染管理评估标准至关重要。
二、评估标准1.组织管理（1）成立产房分娩区感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控人员组成，科主任为第一责任人，全面负责产房分娩区感染管理工作。
（2）制定完善的产房分娩区感染管理制度，并确保制度得到有效落实。
（3）制定产房分娩区传染病（尤其是呼吸道传染病）疑似或确诊患者接诊的应急预案，有相应的处置流程，储备相应的防护用品、隔离标识等，相关人员知晓并定期演练。
2.环境管理（1）产房分娩区应设置在与母婴室和新生儿科临近，环境清洁、安静，周围无污染，便于管理的相对独立区域。
（2）产房的设施、环境条件与手术室要求基本相同。
环境、物品的消毒管理及感染控制执行手术室医院感染管理相关规定。
（3）产房分娩区应严格划分非限制区、半限制区和限制区。
区域间标志明确，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区设置待产室、隔离待产室、器械室；非限制区内设置办公室、更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
（4）应设置隔离待产室和隔离分娩室。
一个分娩室内最多设2张产床，每张产床使用面积20平方米。
3.人员管理（1）产房分娩区工作人员应接受感染防控培训，掌握感染防控知识和技能。
（2）凡进入产房分娩区人员必须先换鞋、更衣、洗手，外出更换外出服；助产人员按外科刷手法刷手。
（3）对患有或疑似传染病的产妇，要隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品必须放入双层黄色塑料袋内，密闭运送垃圾处理站，房间应严格进行终末消毒处理。
4.物品管理（1）产房分娩区物品应按照使用频率和性质进行分类，实行严格的无菌操作和物品管理制度。
产房院感质量考核标准
产房医院感染质量考核评分标准
检查时间：检查人员：得分：
项目
考核内容及考核方法
分值
评分标准
扣分
科室
管理
培训
1、科室成立医院感染管理监测小组,有医院感染计划、总结，有消毒隔离制度，医院感染管理手册项目填写齐全、规范.
方法：查看《医院感染管理手册》
3
一项不符合扣1分
2、科室有院感质量控制自查，每季度有院感质量分析,有持续改进措施，有记录。方法：查看《医院感染管理手册》及看制度落实情况。
方法:实地查看及询问。
3
一项不符合பைடு நூலகம்1分
6、外出时更换外出衣、外出鞋。
2
未做到不得分
7、传染病的产妇或其他需要隔离患者在隔离产房，术毕对产房的环境、物品和仪器等进行终末消毒。急诊产妇按隔离病人处理。
方法：查看记录及询问。
3
一项不符合扣1分
8、凡重复使用的手术器械统一送供应室集中处理。
2
一项不符合扣1分
方法:查看记录及询问。
2
未做到不得分
14、产房每周三大扫除一次，包括门窗、无影灯、产床等。有记录。
方法:实地查看及询问、看记录。
5
未做到不得分
标准
预防及手卫生
1、工作人员了解标准防护的主要内容,防护用品齐全。
3
一项不符合扣1分
2、工作人员掌握隔离技术,正确使用各种防护用品.
5
一项不符合扣1分
3、工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。
5
一项不符合扣1分
3、科室人员参加医院感染培训，掌握相关医院感染管理知识.每月有记录。
方法：查看《医院感染管理手册》并提问培训相关知识.
6
检查时间：检查人员：得分：
项目
考核内容及考核方法
分值
评分标准
扣分
科室
管理
培训
1、科室成立医院感染管理监测小组,有医院感染计划、总结，有消毒隔离制度，医院感染管理手册项目填写齐全、规范.
方法：查看《医院感染管理手册》
3
一项不符合扣1分
2、科室有院感质量控制自查，每季度有院感质量分析,有持续改进措施，有记录。方法：查看《医院感染管理手册》及看制度落实情况。
方法:实地查看及询问。
3
一项不符合பைடு நூலகம்1分
6、外出时更换外出衣、外出鞋。
2
未做到不得分
7、传染病的产妇或其他需要隔离患者在隔离产房，术毕对产房的环境、物品和仪器等进行终末消毒。急诊产妇按隔离病人处理。
方法：查看记录及询问。
3
一项不符合扣1分
8、凡重复使用的手术器械统一送供应室集中处理。
2
一项不符合扣1分
方法:查看记录及询问。
2
未做到不得分
14、产房每周三大扫除一次，包括门窗、无影灯、产床等。有记录。
方法:实地查看及询问、看记录。
5
未做到不得分
标准
预防及手卫生
1、工作人员了解标准防护的主要内容,防护用品齐全。
3
一项不符合扣1分
2、工作人员掌握隔离技术,正确使用各种防护用品.
5
一项不符合扣1分
3、工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。
5
一项不符合扣1分
3、科室人员参加医院感染培训，掌握相关医院感染管理知识.每月有记录。
方法：查看《医院感染管理手册》并提问培训相关知识.
6
医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准（产房）
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度 建设 （18分）
1.科至医院感染官理小组负责本科至医院感染预防与控制工作，母月活动，资料兀整。
6
查阅资料
资料缺一项扣1分
2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及履职要求等）。
6
现场提问
七、感染控制措施
（34分）
1.严格限制非工作人员进入产房。
4
现场查看
发现一名无关人员进 入扣2分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒，每24小时清洁消毒一次。连
台接产之间和当天接产全部完成后，均要对产房进行清洁和消毒处理。
10
现场查看
一项做不到扣2分
3.一次性使用无菌物品存放、使用及用后处理符合规范要求。
4
现场查看
一项一处不合格扣1分
4.使用的无菌医疗器械和敷料等用品应达到国家标准要求，使用者知晓各项标识的含义。
4
现场查看， 提问
达不到要求不得分，提 问一人不知晓扣1分
5.消毒剂管理和使用符合相关规定。
4
现场查看
一处做不到扣1分
6.医务人员实施操作过程中必须遵守无菌技术原则，严格执行消毒灭菌制度。
8
现场查看
一人一处做不到扣1分
1.外科手消毒设施符合规范要求，有手卫生的宣教、图示。
5
现场查看
一项不符合要求扣1分
2.医务人员外科手消毒正确率达100%
4
现场查看，
提问
一人不符合要求扣1分
四、职业安全防护
（8分）
配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度 建设 （18分）
1.科至医院感染官理小组负责本科至医院感染预防与控制工作，母月活动，资料兀整。
6
查阅资料
资料缺一项扣1分
2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及履职要求等）。
6
现场提问
七、感染控制措施
（34分）
1.严格限制非工作人员进入产房。
4
现场查看
发现一名无关人员进 入扣2分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒，每24小时清洁消毒一次。连
台接产之间和当天接产全部完成后，均要对产房进行清洁和消毒处理。
10
现场查看
一项做不到扣2分
3.一次性使用无菌物品存放、使用及用后处理符合规范要求。
4
现场查看
一项一处不合格扣1分
4.使用的无菌医疗器械和敷料等用品应达到国家标准要求，使用者知晓各项标识的含义。
4
现场查看， 提问
达不到要求不得分，提 问一人不知晓扣1分
5.消毒剂管理和使用符合相关规定。
4
现场查看
一处做不到扣1分
6.医务人员实施操作过程中必须遵守无菌技术原则，严格执行消毒灭菌制度。
8
现场查看
一人一处做不到扣1分
1.外科手消毒设施符合规范要求，有手卫生的宣教、图示。
5
现场查看
一项不符合要求扣1分
2.医务人员外科手消毒正确率达100%
4
现场查看，
提问
一人不符合要求扣1分
四、职业安全防护
（8分）
配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。
妇产科医院感染质量控制考核标准
查看资料 未制定、未开展不得 分，不完善酌情扣分
5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感 4 相关制度、规定及操作流程（流程图要求上墙），并 有效执行。
查看资料及 无制度不得分，不完 现场 善酌情扣分，不合要 求一项扣1分
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。
3
二、布局要求及入室管理
8
1、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非 4
6、地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部 处理后再用拖布拖净。病室内每日定时通风，必要时 空气消毒。
3 查看现场及 不合要求一项扣1分 资料
2
查看现场 一项执行缺陷酌情扣
0.5-1分
第 2 页，共 4 页
扣分理由
质量考核内容
标准分
七、医疗废物管理
5
医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、 5 收集、储存、转运等符合要求，并有记录。胎盘处置 符合要求，有记录。
现场抽查及 一人不合格扣2分， 提问 执行有缺陷，酌情扣 分
查看现场及 执行缺陷一项扣1分 资料
八、将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡 3 葬管理条例》的规定，进行妥善处置。
13、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行 3 处置。
检查方法
扣分标准
扣分
查看现场 一项执行缺陷酌情扣 0.5-1分
查看现场 一项执行缺陷酌情扣 0.5-1分
查看现场 一项执行缺陷扣1分
查看现场 一项执行缺陷扣0.5 分
查看现场 一项执行缺陷扣0.5 分
查看现场及 科室违反规定自行处 资料 理不得分，执行缺陷 一项扣1分
10、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室 2 的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一 用一消毒。 11、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器 2 具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作 应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。
产房医院感染管理检查标准
10
1.查看医疗废物处置。
2.查看交接记录。
1.不符合要求扣1分/项。
质控人员：总分：实得分:落实率：
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分标准
组织制度
1.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施，有符合医院感染预防与控制的工作流程。
10
查资料
现场考核工作流程
无制度不得分
流程不符合要求扣1分
科室
布局
1.按照国家颁布的科室建设规范分区合理，标识清楚。
3.一次性医疗用品一人一用，不得重复使用。
4.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性使用的小包装碘酒、酒精，注明开启时间，开启后使用有效期为7天；可复用碘酒、酒精盛装容器每周更换消毒2次；醇类速干手消毒剂30天更换一次。
5.静脉用开启药液有效期≤2h,其他无菌用水开启有效期≤24h。
10
1.现场提问。
2.查看执行情况。
1. 回答不完善扣2 分/人次。
2.不符合要求扣1分/人次。
无菌技术操作
1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。
2.严格遵守无菌操作技术规范。
3.无菌物品严格一人一用一灭菌。
4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。
15
现场查看。
不符合要求扣1分/项。
15
1.查看检测结果与记录
2.现场测试浓度
3.查看监测、分析资料
1.无监测资料不得分。
2.结果缺一项或不合格扣1分。
3.无总结分析扣2分。
消毒
隔离
1.工作人员进入分娩区更衣，换鞋，戴工作帽及口罩，出产房穿外出衣及换鞋。医护人员面、颈、手部感染者不得进入分娩室。
1.查看医疗废物处置。
2.查看交接记录。
1.不符合要求扣1分/项。
质控人员：总分：实得分:落实率：
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分标准
组织制度
1.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施，有符合医院感染预防与控制的工作流程。
10
查资料
现场考核工作流程
无制度不得分
流程不符合要求扣1分
科室
布局
1.按照国家颁布的科室建设规范分区合理，标识清楚。
3.一次性医疗用品一人一用，不得重复使用。
4.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性使用的小包装碘酒、酒精，注明开启时间，开启后使用有效期为7天；可复用碘酒、酒精盛装容器每周更换消毒2次；醇类速干手消毒剂30天更换一次。
5.静脉用开启药液有效期≤2h,其他无菌用水开启有效期≤24h。
10
1.现场提问。
2.查看执行情况。
1. 回答不完善扣2 分/人次。
2.不符合要求扣1分/人次。
无菌技术操作
1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。
2.严格遵守无菌操作技术规范。
3.无菌物品严格一人一用一灭菌。
4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。
15
现场查看。
不符合要求扣1分/项。
15
1.查看检测结果与记录
2.现场测试浓度
3.查看监测、分析资料
1.无监测资料不得分。
2.结果缺一项或不合格扣1分。
3.无总结分析扣2分。
消毒
隔离
1.工作人员进入分娩区更衣，换鞋，戴工作帽及口罩，出产房穿外出衣及换鞋。医护人员面、颈、手部感染者不得进入分娩室。
产科产房医院感染质量考核评分标准
1.实地查看、随机抽考。 2.设施一项不符合要求扣2分； 3.操作一人不符合要求扣3分;
3.分娩区：无菌毛巾、免洗快速手消毒
剂配备、使用符合要求。
3
1.发现医院感染病例及时上报。
2.加强多重耐药菌监测和报告。
医院感染 监测（5 分）
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并 按规定时间上报，配合相关部门调查、 控制。 4.积极开展或参与各项监测。
5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并
进行必要的病原学检查。
1.漏报1例扣5分，迟报1例扣2 分；多例漏报者扣完本项分为 止。 2.出现医院感染暴发流行未按 时报告扣10分； 3.未积极参与各项监测扣5分。 4.不合理用药每例扣2分；未进 行必要的病原学检查每例扣2 分.
1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监
1.分类明确，标识规范
9
医疗废物 管理（10 分）
2.包装物与容器符合规定； 3.交接内容完善，登记资料齐全。 4、按规范要求做好胎盘管理，登记资料
1.实地查看、随机抽考。 2.每项不合格扣2分
齐全。
10
持续改进 （5分）
对上级部门及医院感染管理科检查出的 问题，在规定时间内进行书面反馈并及 时整改。
医院感染质量考核评分标准
使用科室：产科产房
（标准分100分，合格分≥90分）
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.科室成立院感监控小组并制定各成员
职责。
2.按院感管理的要求开展工作。
3.按时完成院感手册记录，有院感管理
1
组织管理 、消毒隔离等制度及符合医院感染预防 及培训 与控制的工作流程。 （10分） 4.按时参加院感、防保管理知识培训；
产房院感质量评价标准
1
考核医护人员各一名
一人合格扣0.25分。
检验科院感质量评价标准
序号
考核标准及内容
分值5
考评方法
扣分标准
得分
1
科内有医院院感管理制度或消毒隔离制度、生物安全制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。
0.5
查资料，现场考核工作流程
无制度扣0.25分，流程不符合要求扣0.25分
2
布局合理，分清洁区，半污染区和污染区
0.5
查资料，现场考核
一项不符合要求扣0.25分
9
医疗废物分类收集，密闭运送，无害化处理，损伤性废物应置入防渗漏利器盒，科室实行双签字交接制度，资料保存3年。医疗废物严禁买卖。
0.25
现场查看
一项不符合要求扣0.25
10
医务人员熟悉本科消毒灭菌效果，手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。
0.5
现场查看
一项不符合要求扣0.25分
3
着装整洁，不戴耳环戒指，拖鞋每日清洗，进入分娩室戴口罩，限制进入分娩室的人员数量，医护人员面、颈手部感染者不得进入分娩室，院内活动需更换工作服。
0.5
现场查看
一项不符合要求扣0.25分
4
严格执行无菌技术操作规程，接产前必须进行手消毒，保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。
0.5
现场查看
一处不符合要求扣0.25分
3
每周有固定卫生日，手术间每日消毒，天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
0.25
现场查看，现场考核
一处不符合要求扣0.25分
考核医护人员各一名
一人合格扣0.25分。
检验科院感质量评价标准
序号
考核标准及内容
分值5
考评方法
扣分标准
得分
1
科内有医院院感管理制度或消毒隔离制度、生物安全制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。
0.5
查资料，现场考核工作流程
无制度扣0.25分，流程不符合要求扣0.25分
2
布局合理，分清洁区，半污染区和污染区
0.5
查资料，现场考核
一项不符合要求扣0.25分
9
医疗废物分类收集，密闭运送，无害化处理，损伤性废物应置入防渗漏利器盒，科室实行双签字交接制度，资料保存3年。医疗废物严禁买卖。
0.25
现场查看
一项不符合要求扣0.25
10
医务人员熟悉本科消毒灭菌效果，手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。
0.5
现场查看
一项不符合要求扣0.25分
3
着装整洁，不戴耳环戒指，拖鞋每日清洗，进入分娩室戴口罩，限制进入分娩室的人员数量，医护人员面、颈手部感染者不得进入分娩室，院内活动需更换工作服。
0.5
现场查看
一项不符合要求扣0.25分
4
严格执行无菌技术操作规程，接产前必须进行手消毒，保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。
0.5
现场查看
一处不符合要求扣0.25分
3
每周有固定卫生日，手术间每日消毒，天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
0.25
现场查看，现场考核
一处不符合要求扣0.25分
医院感染一级质控产房自查评分标准
产房感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设（一）组织与制度建设：1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
（二）建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。
二标准防护1.进入产房应按规定更换专用工作衣、鞋，戴医用外科口罩、工作帽，无关人员不得进入，工作人员外出更换外出衣和鞋。
2.进行有创性诊疗操作，戴一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套，一人一用一废弃。
3.规范实施职业安全防护各项措施；所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.分娩区应配备外科刷手水槽，待产区应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.为每位患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒，上台应外科手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒知识，操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.待产间、隔离待产间、分娩间、隔离分娩间、无菌物品存放间、一次性物品存放间等布局合理，分区明确、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒及清洁物品分类、分柜、分层存放，有效期内使用。
2.无菌物品按照日期依次摆放在无菌柜内，取用符合先进先出的原则。
无过期物品，柜门关闭严密。
3.无菌物品、敷料缸等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
4.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间，2小时内使用。
产房医院感染质量管理与持续改进考评标准
10
八
每季度有空气、手、物体表面等微生物检测，有记录。
10
九
严格执行消毒隔离制度
15
十
无过期物品（灭菌物品、一次性医疗用品、药品、消毒剂、指示卡）。包布干净无破损。
10
十一
各室拖布有标识，悬挂晾干。
15
十二
垃圾分类处置管理符合要求。
10
十三
使用中的消毒液浓度符合规定。
15
十四
一次性医疗用品用后放入医疗垃圾容器内。
产房医院感染质量管理与持续改进考评标准
项目
标准分
扣分
得分
一
布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、生活区、污染区标识明确，严格分区管理，设有更衣室。
10
二
产房空气新鲜，温度24-26℃，湿度50%-60%，环境符合医院II类标准。
设隔离待产室、产房。
15
三
医务人员进产房应严格执行无菌操作技术规程，洗手，更衣，工作人员无呼吸传染病人的胎盘必须放入医疗废物容器内，有专人收集，集中处置。
15
合计
200
15
四
接送病人应用平车，并保持清洁，及时擦拭消毒
15
五
手刷一人一用一灭菌
15
六
灭菌包内放置化学指示卡，包外用化学指示（3M）胶带贴封，并注明灭菌日期。一次性无菌医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。器械清洗符合规范要求，防护用品齐全。
15
七
每日紫外线照射有累积时间、擦拭有记录。紫外线灯管每月用试纸监测一次强度，有记录。
八
每季度有空气、手、物体表面等微生物检测，有记录。
10
九
严格执行消毒隔离制度
15
十
无过期物品（灭菌物品、一次性医疗用品、药品、消毒剂、指示卡）。包布干净无破损。
10
十一
各室拖布有标识，悬挂晾干。
15
十二
垃圾分类处置管理符合要求。
10
十三
使用中的消毒液浓度符合规定。
15
十四
一次性医疗用品用后放入医疗垃圾容器内。
产房医院感染质量管理与持续改进考评标准
项目
标准分
扣分
得分
一
布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、生活区、污染区标识明确，严格分区管理，设有更衣室。
10
二
产房空气新鲜，温度24-26℃，湿度50%-60%，环境符合医院II类标准。
设隔离待产室、产房。
15
三
医务人员进产房应严格执行无菌操作技术规程，洗手，更衣，工作人员无呼吸传染病人的胎盘必须放入医疗废物容器内，有专人收集，集中处置。
15
合计
200
15
四
接送病人应用平车，并保持清洁，及时擦拭消毒
15
五
手刷一人一用一灭菌
15
六
灭菌包内放置化学指示卡，包外用化学指示（3M）胶带贴封，并注明灭菌日期。一次性无菌医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。器械清洗符合规范要求，防护用品齐全。
15
七
每日紫外线照射有累积时间、擦拭有记录。紫外线灯管每月用试纸监测一次强度，有记录。
妇产科医院感染管理、传染病管理考核标准
是□否□
一处 不合 3 要求
17、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装， 洗手后方可接触婴儿。接触婴儿应洗手。在感染性疾病流行期间，禁止 探视。遇有医院感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。 是□否□
一处 不合 4 要求
18、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴应及时与其他正常母婴隔离；
妇产科医院感染管理、传染病管理考核标准
年月日
得分：
考核内容及标准
分 考核 值 细则
1、产房布局、流程合理，分区标识明确。严格划分无菌区：内设正常 分娩室、隔离分娩室、无菌药品存放间；清洁区：内设刷手间、待产室 隔离待产室、器械室、办公室；污染区：内设更衣室、产妇接诊区、污 物间、卫生间、车辆转换处。各区域标志明确，人流、物流各行其道、 不得交叉。
产妇传染病急性期，暂停哺乳。
是□否□
一处 不合 3 要求
19、病人出院、转科、死亡，床单位应做终末处理。
是□否□
一处 不合 2 要求
感染 率每 超1%
0.5， 漏报 率＞
20、感染病例管理：
每漏
1、散发院感病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告。 是□否
□
8 例0.5
2、医院感染漏报率10%
是□否□
一处 不合 4 要求
4、产房门口保持清洁，凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对 患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求进行护理 和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性
是□否□
一处 不合 4 要求
5、使用化学消毒液浸泡物品要求浓度达标，消毒时间正确；所有消毒 液容器外面标签明确；一次性注射器、输液（血）器无过期，使用后按 照医院有关文件规定统一处理，登记备查。干罐保存时间（4小时，有 开罐日期时间） 是□否□
产房医院感染管理质量评价标准
5
29、胎盘按医疗废物处置。
现场查看
未按医疗废物处置扣3分。
合计得分
100
检查者：
检查时间年月日
查看资料
环境不干净整洁扣1分，未制定切合实际的医院感染管理制度与控制措施扣2分。
5
3、配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求，洗手刷一用一灭菌。
现场查看
手卫生设施不完善扣1分，手消毒不符合要求扣2分。
6
4、器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求
现场查看
不符合要求扣2分／处
3
5、医护人员知晓感控知识。
现场考核
医护人员不知晓院感知识扣2分
6
6、、保持室内清洁，地面湿式清扫每日两次，窗帘定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光洁。清洁卫生工具明确标识、分开使用。
现场查看
室内不清洁扣2分，其它不合要求1分
／项
6
7、、待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。
4
11、接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次
现场查看
不符合要求扣1分／处
6
12、氧气湿化瓶使用前加入灭菌蒸馏水，每人一用，用后清洁、消毒干燥保存。吸氧管每人更换。
现场查。
6
13、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液应进行有效浓度监测。
现场查看
查看资料
不符合要求扣2分／项
5
14、产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩
29、胎盘按医疗废物处置。
现场查看
未按医疗废物处置扣3分。
合计得分
100
检查者：
检查时间年月日
查看资料
环境不干净整洁扣1分，未制定切合实际的医院感染管理制度与控制措施扣2分。
5
3、配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求，洗手刷一用一灭菌。
现场查看
手卫生设施不完善扣1分，手消毒不符合要求扣2分。
6
4、器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求
现场查看
不符合要求扣2分／处
3
5、医护人员知晓感控知识。
现场考核
医护人员不知晓院感知识扣2分
6
6、、保持室内清洁，地面湿式清扫每日两次，窗帘定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光洁。清洁卫生工具明确标识、分开使用。
现场查看
室内不清洁扣2分，其它不合要求1分
／项
6
7、、待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。
4
11、接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次
现场查看
不符合要求扣1分／处
6
12、氧气湿化瓶使用前加入灭菌蒸馏水，每人一用，用后清洁、消毒干燥保存。吸氧管每人更换。
现场查。
6
13、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液应进行有效浓度监测。
现场查看
查看资料
不符合要求扣2分／项
5
14、产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩
感染科医疗质量管理标准及考核标准
6
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
产房安全与感染控制质量考核标准
3
药品过期 扣 5 分；其他
一项不符 扣 1 分
现场查看
2、疫苗专人管理，低温冷藏，帐物相符
4
一项不符 扣 2 分
3、急救车内药品定位、定Байду номын сангаас放置，每种药物 的剂型、剂量统一，每周检查并记录
3
急救药品 过期扣 10 分；其他 一项不符 扣 2 分
医院感染（15分）
1、凡患有或疑有传染性疾病，如HBSAg阳性 及肝功能异常的产妇，均应进入隔离待产室待 产和隔离分娩室分娩，并按隔离技术护理和助 产
4
4、新生儿娩出后及时进行评分与处置，防止 窒息；护士掌握新生儿评分及急救技能和风险 应急预案
4
违反无菌 操 作 扣5分
一项不符 扣2分
现场查看 询问护士
5、严格遵守新生儿沐浴流程，温湿度适宜有 监测记录，防止烫伤
4
一项不符 扣1分
现场查看 资料查阅
仪器设备 管理
（10分）
1、各类仪器设备定位放置，专人管理，定期 清洁、维护、保养并有登记
产房安全与感染控制质量考核标准（共100分，≥95分为合格）
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
环境布局（10分）
1、产房环境清洁、整齐、安静、分区明确，标识清楚
5
一项不符 扣2分
现场查看
2、工作人员穿工作服，戴工作帽，更换拖鞋 进入产房； 手术、接生时需戴口罩；未经本 室人员允许，非本室人员不得入内
3
一项不符 扣2分
现场查看
5、主动上报护理不良事件，护士知晓上报流 程
3
一人不知 晓扣1分
药品过期 扣 5 分；其他
一项不符 扣 1 分
现场查看
2、疫苗专人管理，低温冷藏，帐物相符
4
一项不符 扣 2 分
3、急救车内药品定位、定Байду номын сангаас放置，每种药物 的剂型、剂量统一，每周检查并记录
3
急救药品 过期扣 10 分；其他 一项不符 扣 2 分
医院感染（15分）
1、凡患有或疑有传染性疾病，如HBSAg阳性 及肝功能异常的产妇，均应进入隔离待产室待 产和隔离分娩室分娩，并按隔离技术护理和助 产
4
4、新生儿娩出后及时进行评分与处置，防止 窒息；护士掌握新生儿评分及急救技能和风险 应急预案
4
违反无菌 操 作 扣5分
一项不符 扣2分
现场查看 询问护士
5、严格遵守新生儿沐浴流程，温湿度适宜有 监测记录，防止烫伤
4
一项不符 扣1分
现场查看 资料查阅
仪器设备 管理
（10分）
1、各类仪器设备定位放置，专人管理，定期 清洁、维护、保养并有登记
产房安全与感染控制质量考核标准（共100分，≥95分为合格）
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
环境布局（10分）
1、产房环境清洁、整齐、安静、分区明确，标识清楚
5
一项不符 扣2分
现场查看
2、工作人员穿工作服，戴工作帽，更换拖鞋 进入产房； 手术、接生时需戴口罩；未经本 室人员允许，非本室人员不得入内
3
一项不符 扣2分
现场查看
5、主动上报护理不良事件，护士知晓上报流 程
3
一人不知 晓扣1分
医院感染管理质量考核评价标准
特殊感染患者可做到，普通感染执行不规范
护理部；各临床科室
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。
组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册；
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；
现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有，并有原始记录
质控科；
护理部
（二）监测与反馈
1．医院感染监测（病例监测）
有，并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有，并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分
护理部；各临床科室
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。
组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册；
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；
现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有，并有原始记录
质控科；
护理部
（二）监测与反馈
1．医院感染监测（病例监测）
有，并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有，并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分
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梓潼县中医院
产房医院感染管理质量考核标准
考核者： 考核日期： 201 年 月 日
在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容
项目
考核内容
标准
分
考核方法
扣分及情况说明
得分
组织
管理
1. 健全院感管理文档
10
1. 一项不健全扣1分
2. 科室医院感染管理小组成员职责明确
2. 一人职责不明确扣1分
3.科室院感小组每季度组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩
6. 未及时处理、报告各扣1分；个人防护一项不符合要求扣1分
7. 采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7. 一项不符合要求扣1分
手卫
生
8. 查看操作时的手卫生执行情况。
10
8. 一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分
9. 洗手设施完好齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手物品合格。
9. 一项不符合要求扣1分
20. 发现一件过期物品扣3分
21. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）
21. 一件存放不符合要求扣1分
22. 接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒
22. 一次未终末消毒扣1分
23. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒液消毒
26. 一次未做到扣2分
27. 容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置，与接收医疗废物人员双签字
27. 一项不符合要求各扣1分
合计
100
签名
科主任：
科护士长：
16. 一项不符合要求扣2分
17. 手术或接产中避免不必要的人员活动和进出
17. 不符合要求扣1分
18. 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存
18. 一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
19. 持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套
19. 不符合要求扣2分
20. 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡
23. 不符合要求扣1分
24. 按要求定时进行空气消毒及监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标
24. 监测报告单丢失扣1分，监测结果不达标扣2分
医疗
废物
管理
25. 医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内
10
25. 发现一次分类不清扣2分
26.传染病人的胎盘必须放入黄色专用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处理
或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
60
10. 一次未执行消毒扣2分
11.产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换
11. 一次未做到扣2分
12.空气消毒机每日消毒有记录；过滤网每周清洗1次有记录；累计消毒时间记录
12. 一项不符合要求扣2分
13. 助产器械及物品必须一用一灭菌
13. 一件物品不符合要求扣2分
14. 使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面
14. 一项不符合要求扣2分
15. 接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套
15. 一项不符合要求扣2分
16. 备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等
3. 无培训考核记录扣2分
人员
环境
管理
4. 所有参与手术人员必须严格执行无菌技术操作规程
10
4. 一人次不符合要求扣2分
5.医务人员进入产房时，应更衣、换鞋，接产时穿戴防渗围裙、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。手刷一人一用一灭菌
5. 一人次不符合要求扣2分
6. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；发生职业暴露时及时处理、报告
产房医院感染管理质量考核标准
考核者： 考核日期： 201 年 月 日
在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容
项目
考核内容
标准
分
考核方法
扣分及情况说明
得分
组织
管理
1. 健全院感管理文档
10
1. 一项不健全扣1分
2. 科室医院感染管理小组成员职责明确
2. 一人职责不明确扣1分
3.科室院感小组每季度组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩
6. 未及时处理、报告各扣1分；个人防护一项不符合要求扣1分
7. 采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7. 一项不符合要求扣1分
手卫
生
8. 查看操作时的手卫生执行情况。
10
8. 一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分
9. 洗手设施完好齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手物品合格。
9. 一项不符合要求扣1分
20. 发现一件过期物品扣3分
21. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）
21. 一件存放不符合要求扣1分
22. 接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒
22. 一次未终末消毒扣1分
23. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒液消毒
26. 一次未做到扣2分
27. 容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置，与接收医疗废物人员双签字
27. 一项不符合要求各扣1分
合计
100
签名
科主任：
科护士长：
16. 一项不符合要求扣2分
17. 手术或接产中避免不必要的人员活动和进出
17. 不符合要求扣1分
18. 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存
18. 一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
19. 持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套
19. 不符合要求扣2分
20. 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡
23. 不符合要求扣1分
24. 按要求定时进行空气消毒及监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标
24. 监测报告单丢失扣1分，监测结果不达标扣2分
医疗
废物
管理
25. 医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内
10
25. 发现一次分类不清扣2分
26.传染病人的胎盘必须放入黄色专用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处理
或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
60
10. 一次未执行消毒扣2分
11.产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换
11. 一次未做到扣2分
12.空气消毒机每日消毒有记录；过滤网每周清洗1次有记录；累计消毒时间记录
12. 一项不符合要求扣2分
13. 助产器械及物品必须一用一灭菌
13. 一件物品不符合要求扣2分
14. 使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面
14. 一项不符合要求扣2分
15. 接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套
15. 一项不符合要求扣2分
16. 备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等
3. 无培训考核记录扣2分
人员
环境
管理
4. 所有参与手术人员必须严格执行无菌技术操作规程
10
4. 一人次不符合要求扣2分
5.医务人员进入产房时，应更衣、换鞋，接产时穿戴防渗围裙、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。手刷一人一用一灭菌
5. 一人次不符合要求扣2分
6. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；发生职业暴露时及时处理、报告