主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南

指南与共识

文章编号:1005-2208(2008)11-0919-04

主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南

中华医学会外科学分会血管外科学组

中图分类号:R6 文献标志码:C

动脉硬化闭塞症(arteri o scler osis obliterans,AS O)是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病。好发于动脉分叉以及动脉主干弯曲和受压处,大部分在动脉后壁,以腹主动脉远侧及髂动脉、股总动脉、股浅动脉受累最为多见。常因动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性、继发血栓形成等因素导致动脉管腔狭窄或闭塞,引起下肢缺血的临床表现。后期可累及腘动脉远侧的动脉。本病多见于中老年病人,发病率呈逐渐增高趋势。

由于主髂动脉内径大、流量大,对于局限性狭窄或闭塞的病变段,腔内治疗往往可以取得>90%的成功率,而对于长段狭窄或闭塞或多阶段的病变段,手术成功率常>95%。因此,目前国内外各医疗中心广泛开展腔内和手术方法治疗主髂动脉闭塞血管,并取得保持血管通畅、临床无症状的长期随访结果。

1　发病率

大量流行病学研究调查主髂动脉疾病发病率取决于研究对象的年龄、潜在的致动脉粥样硬化的危险谱以及伴随其他动脉粥样硬化性病变情况(如冠状动脉疾病、脑血管疾病等)。间歇性跛行是主髂动脉疾病的症状之一,在65～74岁年龄段,男性间歇性跛行年发生率为61/万,女性为54/万。Criqui等评估60岁以下人群中下肢动脉疾病发生率为215%,60～69岁的人群中为813%,>70岁的人群中为1818%[1]。

爱丁堡动脉研究提示间歇性跛行的发生率为415%,每千人年发生率为1515。2818%的病人一旦出现症状以后一直会有疼痛,812%的病人予以血管重建或截肢,114%的病人进展为缺血性溃疡。

下肢动脉疾病在冠状动脉疾病、脑血管疾病或主动脉瘤人群中的发病率较高,新诊断的病人中55%仅有下肢动脉疾病,35%同时有下肢动脉疾病及心血管疾病。在仅有下肢动脉疾病的人群中吸烟(正在吸烟者为23%,既往吸烟者为37%)、高血压(69%)、高脂血症(47%)及糖尿病(38%)的发生率较高。

2　病因学

在我国,主髂动脉狭窄或闭塞的原因以动脉粥样硬化为主,大动脉炎、肌纤维增生、血栓闭塞性脉管炎等较为少见。病变侵犯部位以主髂动脉分叉部及双侧髂总动脉多见,其次易累及髂外动脉与髂内动脉分叉部。

动脉粥样硬化的发病原因和机制尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和血脂浓度异常等是高危因素。男性、有提前患粥样硬化的家族史、体力活动较少、年龄大、缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易患因素。同型半胱氨酸水平升高可增加动脉粥样硬化性疾病的危险2～3倍[2]。

动脉粥样硬化的发生机制主要有两种理论学说,即脂质浸润学说和血管内皮慢性损伤学说。这两种学说密切相连,互不排斥。动脉粥样硬化是全身性疾病,可损害大、中动脉,通常呈节段性分布。典型表现是血管壁内出现斑片内膜下层增厚,突入管腔内引起阻塞。动脉硬化时管壁出现弥散钙化,弹性丧失。当内膜损伤和溃破后,斑块内脂肪池暴露于血液,刺激血栓形成,导致管腔闭塞[3]。

3　诊断

3.1　临床表现　主髂动脉硬化闭塞症的发病年龄多>45岁,男女比例约6～8:1。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等,进一步发展可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性病人常有阳萎[4]。

Fontaine分期比较简单实用,为临床常用[5]。按Fon2 taine分期法将下肢缺血临床分期分为4期。FontaineⅠ期:凉、麻、不适;FontaineⅡa期:轻微间歇性跛行;FontaineⅡb 期:中至重度间歇性跛行;FontaineⅢ期:缺血性静息痛; FontaineⅣ期:溃疡、干性坏疽、湿性坏疽。按Rutherf ord分类法分为7级(表1)。

3.2　体格检查　(1)视诊:肤色苍白、发花,皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。(2)触诊:皮温凉、厥冷,闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失,末梢血管充盈时间延迟。肢体抬高试验(Burger试验)阳性。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。

表1　Rutherf ord分类法

级类别临床表现

00无症状

I1轻微跛行

I2中度跛行

I3重度跛行

II4缺血性静息痛

III5轻度组织丧失

I V6溃疡或坏疽

3.3　辅助检查　(1)实验室检查:血常规、血生化、尿常规检查了解有无伴发糖尿病、高脂血症、真性红细胞增多症等危险因素。(2)特殊检查:①彩色多普勒超声检查便于早期普查和精确测量定位动脉闭塞部位、狭窄程度、病变范围、血流速度。②彩色多普勒血流图可比较肢体节段性动脉收缩压测定和踝、肱指数(AB I),准确评价下肢血流量、缺血的部位和程度。③核磁共振血管成像(MRA)能够重建周围动脉的三维图像,便于了解病变部位,尤以大中口径的动脉效果为好,但末梢动脉效果较差。④计算机断层扫描血管成像(CT A)效果与MRA相似,创伤小,便于广泛应用。⑤数字减影血管造影(DS A)可确定动脉钙化情况。DS A将注射造影剂后的图像减去之前软组织的图像,便于观察自躯干到双足的全部周围动脉,精确显示病变部位和范围。造影剂用量少,安全舒适。常经股动脉或上肢动脉穿刺置管造影。

3.4　诊断要点　主髂动脉硬化闭塞症可引起下肢缺血症状,主要表现为患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等症状,进一步发展可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉硬化闭塞症的男性病人常有阳萎。

Dopp ler超声血流检查、彩色多普勒超声、MRA、CT A等可基本明确诊断。诊断应包括:病因学诊断、发病部位诊断以及缺血程度诊断。同时需要与具有同样下肢缺血表现的其他疾病鉴别。包括:急性下肢动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎(burger病)、多发性大动脉炎(takayasus arteritis,T A)、雷诺症(Raynauds syndr ome,RS肢端动脉痉挛)、结节性动脉周围炎、特发性动脉血栓形成(并发真性红细胞增多症和系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿关节炎等胶原性疾病)、手术或动脉损伤、椎管狭窄、坐骨神经痛、末梢神经炎、神经营养性溃疡、痛风、关节炎、冻伤、平底足等疾病[6]。

4　治疗

4.1　非手术治疗

4.1.1　病因预防　控制高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和血脂浓度异常等危险因素;缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易发因素,亦需有效控制。特别强调糖尿病是外周动脉疾病的重要危险因素。糖尿病病人患间歇性跛行的发生率是非糖尿病病人的2倍,而糖化血红蛋白(HA1c)每增加1%,患周围动脉病变(P AD)的概率增加26%。过去10年的研究表明,外周动脉疾病伴有糖尿病比非糖尿病病人更早侵犯外周大动脉,高位截肢率高5～10倍。胰岛素抵抗是独立的危险因素,提高患病危险40%～50%。因此对P AD同时伴有糖尿病者,应积极控制血糖,HA1c控制在7%以内,在不出现低血糖症状的情况下建议HA1c控制在6%左右。

4.1.2　一般治疗　(1)戒烟:注重肢体保暖,同时避免热敷等加温措施;(2)间歇性跛行病人每日坚持步行锻炼,促进侧支循环;(3)加强足部护理预防破溃;(4)糖尿病性神经病变下肢溃疡病人应避免负重;(5)患肢避免接触振动物体。

4.1.3　药物治疗　包括抗凝(肝素、低分子肝素、双香豆素类等)、抗血小板聚集(阿司匹林、波利维等)、扩张血管(罂粟碱、前列腺素E1等)、溶栓(尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活物等)、降纤(克栓酶等)、降脂(他汀类)、降糖和镇痛治疗等,防止自体动脉或转流血管血栓形成,促进侧支循环建立。

4.1.4　基因治疗　具有促进血管新生和侧支循环建立、扩张血管、增加纤溶酶活性、防止血栓形成以及血管再狭窄的作用。包括血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、肝细胞生长因子(HGF)等。目前处于研究探索阶段。

4.1.5　干细胞治疗　包括骨髓干细胞、外周血干细胞、脐带血干细胞等已有初步的动物实验结果,显示能促进侧支循环建立及新血管生成。临床方面也有一些报道,但尚缺乏大规模的对比研究,目前也处于探索阶段。

4.1.6　中西医结合治疗　目前得到广泛重视,是AS O整体治疗的重要方法之一。控制AS O的好发因素,目前已由过去的单纯治疗脉管炎向治疗AS O等方面发展,并且已由单纯药物治疗向术前术后综合治疗方向发展。当病人动脉流出道不佳,无法手术和腔内介入治疗时,中西医结合治疗将成为惟一的治疗手段。

4.2　腔内介入治疗　目前,临床广泛开展微创伤的经皮动脉腔内成形术(PT A)和支架置入术,即血管腔内治疗技术治疗主髂动脉粥样硬化闭塞性疾病具有效果良好、创伤小、恢复快、住院周期短等特点,是今后的发展方向之一。主髂动脉的腔内治疗技术已经相当成熟,特别是髂动脉的腔内治疗效果良好,远期通畅率高。PT A及支架置入术治疗髂动脉狭窄的成功率接近95%。

进行PT A时应有血管外科手术作为保障,以便出现动脉损伤等不良事件时迅速采取有效措施。治疗时利用聚乙烯或聚氯乙烯等耐高压材料制成球囊导管扩张狭窄部位,如果动脉狭窄段回缩明显,扩张效果不理想,需行自膨式支架或球扩式支架植入术。