周源-创伤控制性复苏

酸中毒和低体温对凝血功能的影响尤为显著。
大出血会引起血小板和凝血因子丢失，低体温和酸 中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降 低，大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血 功能障碍，表现为出血时间（BT）、凝血酶原时 间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）延长甚至 DIC，即凝血病。
创伤性凝血病
临床情况
凝血病发病率
ISS＞25
10%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg
39%
ISS＞25＋T＜34℃
49%
ISS＞25＋pH＜7.1
58%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg＋T＜34℃ ＋pH＜7.1
98%
创伤性凝血病的处理
大出血创伤患者丢失一份全血即应该补充 一份全血，大量输血时血浆：红细胞： 血小板的比例理论上应该为1：1：1
药（抗纤溶药和凝血因子）的使用 尽量少用晶体，避免血液稀释 预防/治疗低体温、酸中毒、低钙血症
可允许性低血压
复苏治疗应保持血压在90mmHg左右，补充 液体维持血压在略低于正常的水平（收 缩压80-100mmHg)，防止在刚刚形成血块 的血管出现再出血，直到手术控制出血。
创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管 痉挛可以暂时阻止创伤部位出血，一旦 开始复苏治疗，低血压被纠正至正常收 缩压时，反而会发生快速的动脉出血。
血容量恢复应采用解冻的血浆作为主要复 苏液，晶体液的使用应受到严格限制。
①红细胞和血浆：
目标血红蛋白（Hb）为7-9g/dl。
合并凝血功能障碍（PT或APTT≥1.5倍正常对照） 的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。 初始剂量10-15ml/kg。
②血小板：
输注血小板，使其计数＞50 x 109
快速诊断对于创伤性凝血病的诊断和治疗 至关重要，同时还要重视早期高危因素 的识别，包括严重创伤、低体温、酸中 毒、脑外伤等。
有研究指出以下四种因素： pH＜7.1：中 心体温＜34℃ ：ISS＞25：收缩压＜ 70mmHg，与创伤性凝血病的发生明显相 关。
休克、低体温和酸中毒均存在时 凝血病的发病率
创伤控制性复苏原则（1）
快速识别创伤性凝血病的高危因素（预测 大量输血）
允许性低血压 外科快速明确止血措施 早期使用RBC:FFP:Plt比例为1：1：1进行
输血 使用解冻血浆和新鲜全血
创伤控制性复苏原则（2）
恰当使用凝血因子产品和含纤维蛋白原的 产品（纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀）
使用新鲜的RBC 使用血栓弹力图指导血液制品和止血辅助
损伤控制性复苏与创伤性凝血 病
湖南省直中医院SICU 周源
损伤控制性复苏概念
损伤控制性复苏（damage control resuscitation ，DCR）是针对伴有活 动性出血的严重创伤患者的一种复苏策 略，主要内容包括允许性低血压、止血 复苏以及创伤控制手术。
其目的在于防止创伤性休克及凝血病的进 一步恶化，明确止血，并尽量减少继发 性损伤。
创伤救治中输液所致的血液稀释已是引发 创伤性凝血病的关键因素之一，大量输 注的晶体或胶体液不仅可导致血液稀释， 影响血凝块形成的时间与强度，还因胶 体补充过多可能直接影响血凝块的形成 和稳定性。
创伤性凝血病患者多数需要大量输血治疗， 早期快速高效的评价创伤性凝血病的高 危因素，评估大量输血的风险，并及时 给予合理的输血治疗，有助于最终提高 生存率。
DCR最大的特点是其主要目Fra bibliotek在于早期的 创伤性凝血病治疗——止血复苏。
止血复苏是指尽可能早的使用血液及血液 制品作为主要复苏液体，治疗已有的创 伤性凝血病，减少晶体液使用，防止继 发的稀释性凝血病发生。
严重出血的创伤患者通常表现为“致死三 联征”——创伤性凝血病、低体温、酸 中毒。
酸中毒
低体温
凝血紊乱
低体温
低体温可以使血小板功能下降，同时也明显影响 凝血因子的活性。PT、APTT等往往无法正确反 应低体温患者本身的凝血功能，因为上述检查 抽血后需要在体外复温到37℃再检测。
低体温的预防措施包括将控制外部出血作为首要 的任务，仅仅移除伤员需要治疗的部位的衣服， 处理好伤员后用被子包裹，尽量缩短手术时间。 输液加温至65 ℃是安全的。在低体温存在时 凝血因子的应用是无效的。
“ 损 伤 控 制 性 复 苏 （ damage control resuscitation ，DCR）”强调复苏与 损伤控制性手术配合进行。这项策略包 括①可允许性低血压（收缩压约为 90mmHg）②强调创伤患者低体温的识别 和预防③纠正酸中毒（或至少防止酸中 毒恶化）④同时强调立即纠正凝血功能 障碍是治疗致死三联征中关键的一环。
体温过低会引起严重心律失常、心博减弱、外周血 管阻力增高、血红蛋白氧解离曲线左移、组织内 释氧减少，进一步加重代谢性酸中毒。
酸中毒
避免使用加重酸中毒的医疗措施比直接纠正酸中 毒的措施更为重要。
①预防患者通气不足。 ②正确的复苏液体的选择。伴有休克的创伤患者
输注大量的生理盐水（NS，pH值为4.5）可以引 起代谢性酸中毒，而酸中毒能够使凝血功能障 碍明显加重。乳酸林格氏液（LR，pH值为6.0） 要优于NS，但大量的LR对于改善凝血状态或携 氧能力几乎没有帮助。
创伤性凝血病的诊断
创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征，临床上可 以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺 处等部位的广泛渗血来初步判断。同时常规检 测凝血、纤溶等相关指标。
创伤性凝血病实验室检查的特点是在疾病发生早 期PT、APTT时间延长，并有血小板和纤维蛋 白原的降低。
英国国家输血服务中心和美国病理学家学会 1994年发表的指南指出，创伤患者PT＞18秒、 APTT＞60秒、TT＞15秒，即可诊断创伤性 凝血病。
创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤 后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤 早期出现的急性凝血功能紊乱。
目前认为，创伤性凝血病可由严重创伤本 身引发，创伤后即刻或液体复苏开始前 就已发生。其发病率高，死亡率高。
传统的观点认为创伤性凝血病是由于凝血 因子丢失、稀释以及功能障碍所致的一 种低凝状态。目前认为：组织损伤、休 克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症 反应等均与创伤性凝血病密切相关。