公共服务设施调查问卷1
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500米以内
1000米以内
1000米以外
幼儿园
请选择幼儿园
小学
请选择小学
初中
请选择初中
18.您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：*
十分重要
比较重要
一般重要
不太重要
不重要
请选择您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：
19.以下请提供您的基本信息：（1）您的性别*
请选择以下请提供您的基本信息：（1）您的性别
很满意
基本满意
一般
比较不满意
很wk.baidu.com满意
请选择您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？
5.如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？*
数量不足、配套不完善
距离远、使用不方便
设施管理、服务不佳
其它（请注明）
请选择如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？
6.您一般会在哪里进行文化娱乐活动？*
请选择您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？
13.您一般到哪里买菜？*
农贸市场
附近超市
附近小型菜店或地摊
其它（请注明）
请选择您一般到哪里买菜？
14.您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？*
200米左右
500米左右
1000米左右
大于1500米
请选择您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？
15.您所在居住区有无公共厕所？*
1.公共服务设施小知识：公共服务设施主要包括以下内容
A文化娱乐设施1书报阅览；2书画、音乐等艺术训练、欣赏；3棋牌类；4科技类活动、科普教育；5网吧；6小球类；7科技活动；8青少年活动；9老年人学习活动；10茶座B体育设施1居民室外健身场地；2慢跑道；3篮球场；4排球场；5羽毛球场；6小型足球场；7健身房；8儿童、老年人活动场地；9其他简单运动设施C行政管理与社区服务设施1街道办事处；2社区服务中心（站）；3派出所；4警务室；5居委会；6物业管理；7市政、环卫、绿化等管理用房；8助残、康复保健；9家政服务；10计划生育宣传咨询；11中介、咨询服务；12社会救助D社会福利与保障设施1养老院2托老所3老年人活动（服务）中心4老年人活动（服务）站5老年人活动场地E医疗卫生设施1社区卫生服务中心2社区卫生服务站F商业金融服务设施1农贸市场2菜市场3超市4餐饮、早点5银行、储蓄所6报刊亭7中西药店8书店9洗衣店10综合修理店11日用杂品店12五金电器店13理发店14邮政支局(所) G市政公用设施1垃圾收集点2垃圾收集站3公共厕所4垃圾转运站5再生资源回收站6公交首末站7基层市政、环卫机构H教育设施1初中2小学3幼儿园4寄宿制高中5普通高中6九年一贯制学校
20.（2）您的年龄*
请选择（2）您的年龄
21.（4）您的学历*
请选择（4）您的学历
22.（3）您的职业*
请选择（3）您的职业
23.（5）您在本地已经居住生活的时间*
请选择（5）您在本地已经居住生活的时间
24.（6）您居住的小区为*
请注明“小区名称”、“区”、“街道”、“社区”。
其它（请注明）
请选择距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？
11.如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？*
是
否
请选择如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？
12.您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？*
综合医院
社区医疗卫生服务中心
社区医疗卫生服务站（门诊所）
其它（请注明）
社区文化活动中心(站)
社区公共活动广场
在家里
其它场所（请注明）
请选择您一般会在哪里进行文化娱乐活动？
7.如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？*
从不
不经常
偶尔使用
经常
请选择如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？
8.您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？*
2.根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？*
请您在以下空格处填写。
请填写根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？
3.您认为配套良好的公共服务设施有哪些？*
请填写您认为配套良好的公共服务设施有哪些？
4.您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？*
是的
没有
似乎与我无关，所以没关心过
请选择您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？
9.您所在社区是否有“会所”？*
有
没有
有，但从未去过
请选择您所在社区是否有“会所”？
10.距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？*
老年大学
养老院
托老所
老年人活动（服务）中心（站）
老年人活动场地及设施
有
无
请选择您所在居住区有无公共厕所？
16.您认为公共厕所设置在哪里比较好：*
靠近居住区中心
与商业网点相结合，且保持开放
与绿地、广场相结合
与社区服务中心相结合，且保持开放
与垃圾收集站相结合
其它（请注明）
请选择您认为公共厕所设置在哪里比较好：
17.从您家到最近的幼儿园、小学、初中分别有多远？*
300米以内
1000米以内
1000米以外
幼儿园
请选择幼儿园
小学
请选择小学
初中
请选择初中
18.您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：*
十分重要
比较重要
一般重要
不太重要
不重要
请选择您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：
19.以下请提供您的基本信息：（1）您的性别*
请选择以下请提供您的基本信息：（1）您的性别
很满意
基本满意
一般
比较不满意
很wk.baidu.com满意
请选择您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？
5.如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？*
数量不足、配套不完善
距离远、使用不方便
设施管理、服务不佳
其它（请注明）
请选择如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？
6.您一般会在哪里进行文化娱乐活动？*
请选择您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？
13.您一般到哪里买菜？*
农贸市场
附近超市
附近小型菜店或地摊
其它（请注明）
请选择您一般到哪里买菜？
14.您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？*
200米左右
500米左右
1000米左右
大于1500米
请选择您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？
15.您所在居住区有无公共厕所？*
1.公共服务设施小知识：公共服务设施主要包括以下内容
A文化娱乐设施1书报阅览；2书画、音乐等艺术训练、欣赏；3棋牌类；4科技类活动、科普教育；5网吧；6小球类；7科技活动；8青少年活动；9老年人学习活动；10茶座B体育设施1居民室外健身场地；2慢跑道；3篮球场；4排球场；5羽毛球场；6小型足球场；7健身房；8儿童、老年人活动场地；9其他简单运动设施C行政管理与社区服务设施1街道办事处；2社区服务中心（站）；3派出所；4警务室；5居委会；6物业管理；7市政、环卫、绿化等管理用房；8助残、康复保健；9家政服务；10计划生育宣传咨询；11中介、咨询服务；12社会救助D社会福利与保障设施1养老院2托老所3老年人活动（服务）中心4老年人活动（服务）站5老年人活动场地E医疗卫生设施1社区卫生服务中心2社区卫生服务站F商业金融服务设施1农贸市场2菜市场3超市4餐饮、早点5银行、储蓄所6报刊亭7中西药店8书店9洗衣店10综合修理店11日用杂品店12五金电器店13理发店14邮政支局(所) G市政公用设施1垃圾收集点2垃圾收集站3公共厕所4垃圾转运站5再生资源回收站6公交首末站7基层市政、环卫机构H教育设施1初中2小学3幼儿园4寄宿制高中5普通高中6九年一贯制学校
20.（2）您的年龄*
请选择（2）您的年龄
21.（4）您的学历*
请选择（4）您的学历
22.（3）您的职业*
请选择（3）您的职业
23.（5）您在本地已经居住生活的时间*
请选择（5）您在本地已经居住生活的时间
24.（6）您居住的小区为*
请注明“小区名称”、“区”、“街道”、“社区”。
其它（请注明）
请选择距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？
11.如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？*
是
否
请选择如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？
12.您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？*
综合医院
社区医疗卫生服务中心
社区医疗卫生服务站（门诊所）
其它（请注明）
社区文化活动中心(站)
社区公共活动广场
在家里
其它场所（请注明）
请选择您一般会在哪里进行文化娱乐活动？
7.如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？*
从不
不经常
偶尔使用
经常
请选择如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？
8.您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？*
2.根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？*
请您在以下空格处填写。
请填写根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？
3.您认为配套良好的公共服务设施有哪些？*
请填写您认为配套良好的公共服务设施有哪些？
4.您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？*
是的
没有
似乎与我无关，所以没关心过
请选择您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？
9.您所在社区是否有“会所”？*
有
没有
有，但从未去过
请选择您所在社区是否有“会所”？
10.距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？*
老年大学
养老院
托老所
老年人活动（服务）中心（站）
老年人活动场地及设施
有
无
请选择您所在居住区有无公共厕所？
16.您认为公共厕所设置在哪里比较好：*
靠近居住区中心
与商业网点相结合，且保持开放
与绿地、广场相结合
与社区服务中心相结合，且保持开放
与垃圾收集站相结合
其它（请注明）
请选择您认为公共厕所设置在哪里比较好：
17.从您家到最近的幼儿园、小学、初中分别有多远？*
300米以内