公共服务设施调查问卷1
农村社区公共服务需求与供给调查问卷
农村社区公共服务需求与供给调查问卷（村民卷）尊敬的各位村民：您好！为了更好地了解农村公共服务的供需现状，统筹城乡公共服务的供给，促进城乡公平地享受政府提供的公共服务，改善居民的生活条件，我们开展了这次问卷调查。
问卷中的所有问题及其选项均为研究目的而设定，答案没有对错之分，而且问卷采用不记名方式，不会对您的工作和生活造成任何影响，您只需要根据您的实际想法和做法填写即可。
衷心地感谢您的支持与合作！【填表提示】请在相应选项上打“√”字。
若无特别说明，所有选项一律为单选！本表所指“村庄”和“社区”指建制村（行政村）而不是自然村一、个人基本情况一、您的性别：1.男2.女二、您的年龄：1.25岁以下 4.46－55岁以上2.26－35岁 5.56岁以上3.36－45岁三、您的文化程度：1.小学及以下 4.大专或本科2.初中 5.硕士及以上3.高中或中专四、您目前的身份：1.学生2.失地暂无业3.1在职①农业劳动者②企业产业工人③个体工商户④私营企业主⑤家务劳动者⑥专业技术人员⑦商业服务业一般员工⑧自由职业者⑨村务管理者（村干部）3.2现在从事的职业，是失地再就业4.离退休人员5.下岗失业人员6.其他（请用文字说明）五、您目前的户口是：1.本村农村户口2. 外村农村户口3.本市城市户口4. 外地城市户口六、2010年5月，您家庭的人平经济纯收入（指扣除生产投资外的收入）情况如何？1.400元及以下2. 401－800元3.801－1200元4. 1201－1600元5.1601－2400元6. 2401－3000元7.3000元以上二、公共服务需求及供给情况七、您对所在社区公共服务总的看法是：1.好2.一般3.不好4.不清楚5.与我无关八、请您对您居住的农村社区的以下各方面做出评价：九、您所在村庄是否存在如下现象？十、您和您的家庭是否需要下列服务设施？十一、第十题所列对您有需要的各类服务设施，如果集中建设，您认为步行几分钟到达比较合适（既方便，又经济）？1. 5分钟2. 5－10分钟3. 10－15分钟4. 15－20分钟5. 20－30分钟6. 30－60分钟7. 60分钟左右8.其他（请填写）十二、您和您的家庭生活中最大的困难是？（可多选）1.没有工作2.没钱看病3. 收入太低不能养家糊口4.读书读报不便5.就医不便6.住房紧张7.人际关系紧张 8.治安状况不好 9.村落不干净10.缺乏公共活动场所和公益活动设施 11.托儿、就学不便12.交通不便 13.养老托老不便 14.办理社保、低保不便15.饮用水缺乏或不干净16.其他（请用文字说明）我们的调查到此结束，感谢您的参与！。
乡镇政府公共服务能力建设现状及影响因素调查问卷
乡镇政府公共服务能力建设现状及影响因素调查问卷1、1.您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、2.您的年龄：【单选题】○ 25 岁及以下○ 26—35 岁○ 36—45 岁○ 46—55 岁○ 56—65 岁○ 66 岁及以上3、3.您受教育的程度是：【单选题】○ 初中及以下○ 高中或中专○ 大专○ 大学本科○ 硕士及以上4、4.您的职业是：【单选题】○ 乡镇领导干部○ 乡镇办事科员○ 事业站所人员○ 县级干部○ 村级干部○ 政府退休人员○ 农民○ 进城务工人员○ 个体工商户○ 乡镇企业家○ 中小学教师○ 医护人员○ 企业职工○ 学生○ 待业人员○ 农村务工人员○ 其他5、5.您认为以下哪一项是您最需要的公共服务项目？【单选题】○ 医疗卫生○ 社会保障○ 文化教育○ 生态环境○ 基础设施○ 公共安全○ 其他6、6.您认为以下哪些选项是您最需要的公共服务项目？【多选题】□ 医疗卫生□ 养老保障□ 就业扶贫□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 公共文化□ 义务教育□ 污水治理□ 垃圾处理□ 环境绿化□ 农田水利□ 道路交通□ 水电气供给□ 社会治安□ 食品安全□ 生产安全□ 灾害防治□ 其他7、7.您认为当地乡镇政府最应该改善的医疗卫生服务有哪些？【多选题】□ 医院及医务人员数量□ 医院环境和医疗器械设备□ 医疗技术水平□ 医疗费用和药品价格□ 医务人员态度□ 其他8、8.您认为乡镇政府在社会保障领域应当优先提供或改善的服务项目是？【多选题】□ 养老保障□ 贫困救济□ 失业救济□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 其他9、9.您最希望乡镇政府提供或改善的公共文化娱乐设施有哪些？【多选题】□ 文化广场□ 老年活动中心□ 乡镇综合文化站□ 图书馆□ 书报阅览室（栏）□ 文化长廊□ 戏台剧院□ 棋牌室□ 其他10、10.您认为当地幼儿园、小学或中学最应该提供或改善的教育设施和条件有哪些？【多选题】□ 课桌、校舍等硬件设施□ 教师素质及教学水平□ 学校管理水平□ 图书、影像等教学材料□ 其他11、11.以下乡镇政府提供的哪一项公共服务是您最满意的公共服务项目？【单选题】○ 医疗卫生○ 社会保障○ 文化教育○ 生态环境○ 基础设施○ 公共安全○ 其他12、12.以下乡镇政府提供的哪一项公共服务是您最满意的公共服务项目？【多选题】□ 医疗卫生□ 养老保障□ 就业扶贫□ 病残救助□ 法律援助□ 灾害救助□ 公共文化□ 义务教育□ 污水治理□ 垃圾处理□ 环境绿化□ 农田水利□ 道路交通□ 水电气供给□ 社会治安□ 食品安全□ 生产安全□ 灾害防治□ 其他13、13.您对当地公立医院的环境和设备、医疗技术水平、医疗费用和药品价格等是【单选题】○ 否满意？○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意14、14.您对当地新型农村合作医疗（新农合）的实施状况是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意15、15.您对当地新型农村养老保险、养老机构的设置、养老服务人员的工作是否满【单选题】○ 意？○ 非常满意○ 比较满意○ 一般○ 不满意○ 非常不满意16、16.您如何理解农村公共服务和乡镇政府的公共服务职能？【单选题】○ 公共服务就是精准扶贫、发展经济和维护社会稳定○ 公共服务就是完成上级政府交给的工作任务○ 公共服务是做好医疗卫生、文化教育、基础设施建设等工作○ 对公共服务具体指什么不清楚17、17.关于乡镇政府的基层干部，您认同以下哪种看法？【单选题】○ 基层干部就是做好百姓的“父母官”，造福人民群众○ “官就是管”，基层干部的工作就是管好群众的事情○ 基层干部的中心工作就是为群众提供公共产品和服务○ 基层干部是国家的公务员，吃财政饭，执行国家政策18、18.您认为乡镇政府最重要的工作是什么？【多选题】□ 招商引资□ 社会维稳□ 精准扶贫□ 医疗卫生□ 社会保障□ 文化服务□ 义务教育□ 生态环境□ 基础设施□ 公共安全□ 其他19、19.您所在地区的乡镇政府在辖区内是否设有行政服务中心、社区服务站等公共【单选题】○ 服务机构？○ 有○ 没有○ 不清楚20、20.据您所了解，关于本地区乡镇政府提供公共服务的议题是由谁提出的？【单选题】○ 乡镇政府提出○ 村委会提出○ 县（区）政府提出○ 群众要求21、您的姓名【填空题】________________________22、您的联系方式【填空题】________________________23、您目前所在的地址【填空题】________________________请确认上述问题的答题，然后提交。
社区设备设施调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对社区设备设施的使用需求、满意度及改进意见，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化社区环境，提升社区服务水平。
本问卷采取匿名填写，所有信息仅用于内部分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄段是：（）18岁以下（）19-35岁（）36-55岁（）56岁以上3. 您的居住区域是：（）小区（）公寓（）别墅（）其他二、社区设备设施使用情况4. 您经常使用的社区设备设施有哪些？（可多选）（）健身器材（）儿童游乐设施（）停车场（）公共厕所（）绿化景观（）其他________5. 您对以下社区设备设施的使用频率如何？（请根据实际情况选择）（）经常使用（）偶尔使用（）很少使用（）从不使用6. 您对以下社区设备设施的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、社区设备设施改进意见7. 您认为以下哪些社区设备设施需要改进？（可多选）（）健身器材（）儿童游乐设施（）停车场（）公共厕所（）绿化景观（）其他________8. 您对以下社区设备设施的改进建议有哪些？（）________（）________四、社区服务与管理9. 您对社区物业管理服务的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为以下哪些方面需要加强管理？（可多选）（）环境卫生（）停车秩序（）公共安全（）绿化养护（）其他________11. 您对社区活动组织的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对以下社区活动组织的建议有哪些？（）________（）________五、其他意见与建议13. 您对社区设备设施、服务与管理还有什么其他意见或建议？（）________（）________（）________再次感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在对应的选项上打“√”。
社区公共设施需求调查表
社区公共设施需求调查表尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区公共设施的需求，提高社区服务质量，我们特此开展此次社区公共设施需求调查。
请您抽出几分钟时间，完成以下问卷。
您的意见和建议将对我们非常重要，谢谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18 岁以下（2）18-30 岁（3）31-45 岁（4）46-60 岁（5）60 岁以上3. 职业：（1）企业职工（2）公务员/事业单位员工（3）教师/医生（4）自由职业（5）学生（6）其他4. 居住时长：（1）1 年以内（2）1-3 年（3）3-5 年（4）5-10 年（5）10 年以上二、社区公共设施现状评价5. 您对社区公共设施的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您认为社区公共设施在哪些方面需要改进？（1）绿化环境（2）健身设施（3）儿童游乐场所（4）文化活动中心（5）医疗卫生服务（6）交通便利性（7）其他（请说明）：_________三、社区公共设施需求调查7. 您希望社区增加哪些公共设施？（1）咖啡厅/茶室（2）书店/图书馆（3）健身房/瑜伽馆（4）游泳馆（5）电影院（6）超市/便利店（7）药店（8）餐馆/小吃摊（9）儿童教育机构（10）其他（请说明）：_________8. 您希望社区举办哪些活动？（1）亲子活动（2）老年人活动（3）青年人社交活动（4）文化艺术活动（5）健身比赛（6）社区志愿者活动（7）讲座/研讨会（8）其他（请说明）：_________9. 您对社区公共设施的维护有什么建议？（1）加强日常巡查与维护（2）提高设施品质与档次（3）增加居民参与度（4）定期召开居民座谈会（5）其他（请说明）：_________感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实地反映您对社区公共设施的需求和意见。
我们将充分听取您的建议，不断优化社区公共设施，为居民创造更美好的生活环境。
校园公共调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了更好地了解我校校园公共设施的使用情况、环境状况以及同学们的需求，以便为同学们提供更加优质的学习和生活环境，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，请您根据自己的实际情况和真实感受进行填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生3. 您所在的学院：____________________二、校园公共设施使用情况4. 您对校园图书馆的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意5. 您认为图书馆的座位是否充足？（）充足（）比较充足（）一般（）不太充足（）非常不充足6. 您对图书馆的开放时间是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意7. 您认为图书馆的图书种类是否丰富？（）非常丰富（）比较丰富（）一般（）不太丰富（）非常不丰富8. 您对校园食堂的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您认为食堂的菜品质量如何？（）非常好（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好10. 您对食堂的卫生状况是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、校园环境状况11. 您对校园环境卫生的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为校园绿化情况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好13. 您对校园内的噪音污染是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意14. 您对校园内的安全隐患是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、校园需求与建议15. 您认为学校在哪些方面需要改进？____________________16. 您对学校提供的哪些服务或设施最满意？____________________17. 您对学校提供的哪些服务或设施最不满意？____________________18. 您对学校有哪些其他建议或意见？____________________再次感谢您参与本次问卷调查！请您在填写完毕后，将问卷交给所在学院的负责人。
城乡基本公共服务逐步并轨统一,群众基本公共服务满意度问卷调查
城乡基本公共服务逐步并轨统一,群众基本公共服务满意度问卷调查尊敬的先生/女士:您好！我是一名在校大学生，现在正在做一个关于群众对基本公共服务满意度的调查，本次调查主要从卫生、经济状况、环境、体育设施、教育水平、医疗水平等方面进行，通过调查找出本社区目前公共服务的优势和不足，为下一步的公共服务建设提供一些建议。
感谢您配合我们的调查！为了保证调查的质量，使调查的结果更具有指导性，请您认真回答每一个问题，谢谢！下面的问题，请在相应的选择项上直接打√，谢谢！1.性别:☐男；☐女。
2.年龄:☐25岁及以下;☐26－32岁;☐33－42岁;☐43－50岁;☐51及以上。
3.您现在的学历是:☐初中及以下;☐高中;☐中专;☐大专;☐大学;☐研究生及以上。
4.您现在的工作性质:☐公务员;☐学生;☐管理人员☐一般劳动者;☐企业主（自己做老板就可以，不限定雇员人数）;☐其他（请注明:）。
5.您的收入水平相对于您所在地区:☐很低;☐中偏下;☐中等;☐中偏上;☐很高。
6.您的经济收入能否满足您现在的生活:☐非常不能;☐不能;☐收支平衡;☐能满足;☐非常满足。
7.您认为您现在的生活:☐十分不幸福;☐不太幸福;☐说不清楚;☐比较幸福;☐十分幸福。
8.您对您当前居住条件的评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
9.您对当前居住条件还有什么其他要求:10.您对当地的卫生状况是否满意:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
11.您本地的道路情况的满意度:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
12.您对本地的水、电、物品供应评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般☐;满意;☐非常满意。
13.运动休闲娱乐设施能否满足日常生活的需要:☐非常不满足;☐不满足;☐一般;☐满足;☐非常满足。
14.您对本地运动休闲娱乐设施建设的评价:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
15.您对当地的义务教育教学质量水平:☐非常不满意;☐不满意;☐一般;☐满意;☐非常满意。
公共卫生服务问卷调查参考答案（1）
2.8联系电话—3基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选）3.1基本公共卫生服务工作主要包括：①健康档案建档及管理②健康教育③孕产妇及儿童保健④预防接种和传染病防治⑤老年人和慢性病管理⑥卫生监督协管⑦重性精神疾病管理1、2、3、4、5、6、7.3.2正常成年人空腹血糖值应为：A、3.9～6.1mmol/L B、4.4～7.8mmol/LC、5.0～10mmol/LD、不知道A3.3世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量是多少为宜：A、10克以下B、15克以下C、25克以下D、30克以下E、不知道C3.4预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ A、2克B、6克C、9克D、12克E、不知道B3.5下面血压值哪项是偏高，需及时就医？A、高压≥120、低压≤70B、高压≥130、低压≤80C、高压≥140、低压≥90 D、不知道C3.6慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？A、至少面对面4次B、至少4次（含电话）C、至少3次D、至少2次A3.765岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图检查⑧B超12345 673.8问卷实际得分4扩展问题您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗4.1①接受过②没有③不记得了1 4.2您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的：市、县卫生局—4.3开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？调查员（签字）：调查时间：说明：1. 1.每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
2. 2.3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。
医务人员满意度调查表。
公共卫生现况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国公共卫生服务的现状，提高公共卫生服务的质量和效率，我们特开展本次调查。
本问卷旨在收集您对公共卫生服务的认知、需求和满意度等方面的信息。
您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到重要参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市B. 县城C. 乡镇D. 乡村4. 您的职业：A. 学生B. 机关企事业单位职工C. 个体经营者D. 农民E. 其他二、公共卫生服务认知5. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？A. 了解很清楚B. 了解一些C. 不太了解D. 完全不了解6. 您是否知道以下公共卫生服务项目：A. 居民健康档案管理服务B. 健康教育服务C. 预防接种服务D. 0-6岁儿童健康管理服务E. 孕产妇健康管理服务F. 老年人健康管理服务G. 高血压患者健康管理服务H. 2型糖尿病患者健康管理服务I. 严重精神障碍患者管理服务J. 肺结核患者健康管理服务K. 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 L. 卫生计生监督协管服务M. 中医药健康管理服务（请根据您了解的项目勾选）三、公共卫生服务需求7. 您认为以下公共卫生服务项目中最需要改善的是哪一项？A. 居民健康档案管理服务B. 健康教育服务C. 预防接种服务D. 0-6岁儿童健康管理服务E. 孕产妇健康管理服务F. 老年人健康管理服务G. 高血压患者健康管理服务H. 2型糖尿病患者健康管理服务I. 严重精神障碍患者管理服务J. 肺结核患者健康管理服务K. 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务L. 卫生计生监督协管服务M. 中医药健康管理服务（请根据您的需求勾选）8. 您认为以下公共卫生服务项目中最需要增加的是哪一项？A. 居民健康档案管理服务B. 健康教育服务C. 预防接种服务D. 0-6岁儿童健康管理服务E. 孕产妇健康管理服务F. 老年人健康管理服务G. 高血压患者健康管理服务H. 2型糖尿病患者健康管理服务I. 严重精神障碍患者管理服务J. 肺结核患者健康管理服务K. 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 L. 卫生计生监督协管服务M. 中医药健康管理服务（请根据您的需求勾选）四、公共卫生服务满意度9. 您对以下公共卫生服务项目的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意。
农村公共基础设施问题的调查问卷 (一)
农村公共基础设施问题的调查问卷 (一)调查问卷：农村公共基础设施问题尊敬的受访者：本次调查旨在了解农村公共基础设施的建设、使用和管理情况，感谢您抽出宝贵时间参与此次调查。
以下是有关农村公共基础设施问题的一些问题，请您根据实际情况如实填写。
一、基本情况1、您所在的城镇化程度：（）A、非常发达（）B、比较发达（）C、一般程度（）D、不太发达2、您所在的村庄拥有哪些公共基础设施？（）A、幼儿园/托儿所（）B、小学（）C、中学（）D、医院/诊所（）E、社区卫生服务中心（）F、公共厕所（）G、污水处理设施（）H、文化活动中心（）I、驿站（）J、邮局（）K、加油站（）L、其他（请注明）_____________3、您觉得您所在的村庄公共基础设施的数量是否足够？（）A、足够（）B、不足够二、建设情况4、您所在的村庄的公共基础设施建设情况如何？（）A、建设较好，设施完善（）B、建设一般，设施不够完善（）C、建设较差，设施严重不足5、您所在的村庄建设公共基础设施的主要资金来源是？（）A、政府投资（）B、乡镇村干部自筹资金（）C、企业或个人投资（）D、其他（请注明）________________6、您所在的村庄的公共基础设施是否完全具备使用条件？（）A、完全具备（）B、部分具备（）C、完全不具备三、使用情况7、您所在的村庄公共基础设施使用情况如何？（）A、得到很好的使用（）B、使用程度尚可（）C、使用程度较差（）D、鲜有人使用8、您认为您所在村庄的公共基础设施使用率低的原因是？（）A、设施建设不到位（）B、设施过于陈旧老化（）C、使用不方便或不普及（）D、缺乏管理和维护（）E、其他（请注明）______________四、管理维护情况9、您所在的村庄是否有专门的机构或人员负责基础设施的管理和维护？（）A、有（）B、没有10、您认为您所在村庄的公共基础设施管理和维护存在的主要问题是？（）A、管理不到位、维护不及时（）B、缺乏管理人员和技术人才（）C、预算不足、资金不足（）D、其他（请注明）_______________五、改善措施11、对于您所在村庄的公共基础设施问题，您认为需要改善的具体措施是？（）A、加强设施建设和投入资金（）B、加强设施的维护和管理（）C、增加设施的数量和种类（）D、加强对于村民设施使用的宣传和指导（）E、其他（请注明）______________谢谢您的参与，您的意见将对农村公共基础设施建设的改善起到重要的作用。
公共服务质量满意度调查问卷(样卷)
公共服务质量满意度调查公共服务质量是评价公共服务水平的重要指标，事关民生改善和营商环境优化。
1.您的性别：A、男B、女2.您的年龄：A、18-22岁B、23-35岁C、36-59岁D、60岁及以上3.您的文化程度：A、小学及以下B、中专、初中C、大专、高中D、本科及以上4.您的职业情况：A、在校大学生B、企业C、学校、研究机构D、政府及事业单位E、自主创业F、自由职业5.您目前居住的地方是在：A、市区B、农村C、集镇6.就您个人而言，您认为南京市提供的公共服务对您来说重要吗？A、非常重要B、比较重要C、一般D、不太重要E、不重要7.您一般通过什么渠道了解“公共服务”相关信息（多选）：A、互联网B、广播电视C、报刊杂志D、学校、单位宣传E、社区宣传F、亲戚朋友同事G、不了解8.在您看来，哪些公共服务与您的生活密切相关（多选）：A、公共教育B、公共就业C、医疗服务D、社会保障E、公用事业F、生态环境G、公共交通H、公共安全I、公共文化J、公共体育K、养老服务L、政务服务9.就您的体验而言，您对南京市的公共服务提供方式和内容的多样性满意吗？A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不太满意E、不满意10.就您的体验而言，您对南京市提供的公共服务质量满意吗？A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不太满意E、不满意11.如果对公共服务不满意，那您认为主要原因有哪些（多选）：A、城乡基本公共服务供给不平衡B、人民群众需求与政府供给发展不平衡C、数量不足，配套不完善D、公共服务质量低下、效率不高E、公共服务设施配套落后、维护不到位F、线上服务虚设G、收费价格不够合理H、距离太远，使用不方便12.就您的体验而言，南京市公共服务的质量与上一年度相比有何变化？A、有很大提升B、略有提升C、没有变化D、有所退步13.在您看来，南京市目前应优先、着重发展的公共服务是（多选）：A、公共教育B、公共就业C、医疗服务D、社会保障E、公用事业F、生态环境G、公共交通H、公共安全I、公共文化J、公共体育K、养老服务L、政务服务14.在您看来，南京市可以从哪些方面提高公共服务质量（多选）：A、决策机制B、服务理念C、服务内容D、服务流程E、服务效果F、发展环境15.在您看来，下列哪些举措有助于进一步推动公共服务高质量发展（多选）：A、探索制度与政策创新，建设现代化公共服务体系B、加大对公共服务事业的投入，进一步提升服务质量和水平C、不断提升公共服务供给能力，满足人民群众日益增长的需求D、持续补齐短板，扎实提升重点领域服务质量E、持续加强监测，着力完善常态化考核机制F、优化公共服务供给结构，满足人民群众的多样化需求G、持续优化环境，切实增强人民群众公共服务的参与感与获得感H、增强工作人员业务能力，完善为民办实事的长效机制I、严格内部管理，加强行业自律。
公共设施调查问卷模板
尊敬的市民朋友：您好！为了更好地了解您对公共设施的需求和意见，以便我们优化公共设施布局，提升公共设施服务水平，特开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况和感受，认真填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的居住区域：（1）城市中心区域（2）城市周边区域（3）城乡结合部（4）农村地区二、公共设施使用情况4. 您每周使用公共设施的平均次数：（1）1-3次（2）4-6次（3）7-10次（4）10次以上5. 您常用的公共设施类型包括：（1）公园绿地（2）体育健身设施（3）公共厕所（4）公共交通设施（5）文化设施（6）其他（请说明）6. 您对以下公共设施的使用满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、公共设施需求与建议7. 您认为以下哪些公共设施对您的生活影响较大？（1）公园绿地（2）体育健身设施（3）公共厕所（4）公共交通设施（5）文化设施（6）其他（请说明）8. 您对以下公共设施的需求程度如何？（1）非常需要（2）需要（3）一般（4）不需要（5）非常不需要9. 您对以下公共设施的具体建议如下：（1）公园绿地：________（2）体育健身设施：________（3）公共厕所：________（4）公共交通设施：________（5）文化设施：________（6）其他：________四、其他意见与建议10. 您对公共设施的管理和维护有何意见或建议？________11. 您认为公共设施建设和管理中存在哪些问题？________12. 您对公共设施建设和管理有何期待？________感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将为我们改进公共设施建设和管理提供有力依据。
祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间]。
公共浴室调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对公共浴室的使用体验和满意度，以便我们提供更加优质的服务，特此设计此问卷。
您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄段是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 45岁以上3. 您所在的城市是：（请填写城市名称）二、公共浴室使用情况4. 您平均每周使用公共浴室的次数是：A. 1次B. 2-3次C. 4-5次D. 5次以上5. 您习惯在哪个时间段使用公共浴室？A. 早晨B. 午后C. 傍晚D. 晚上6. 您对公共浴室的开放时间是否满意？A. 满意B. 不满意（请说明原因）7. 您认为宿舍区距离公共浴室的距离偏远吗？A. 是B. 否8. 您在公共浴室洗澡时是否需要排队？A. 不需要B. 需要1. 排队时间在3-8分钟2. 排队时间在8分钟以上9. 您习惯的沐浴时长为：A. 20分钟以内B. 20-40分钟C. 40分钟以上10. 您对公共浴室淋浴花洒出水量是否满意？A. 满意B. 不满意（请说明原因）11. 您对公共浴室的水温是否满意？A. 满意B. 不满意1. 水温偏高2. 水温偏低3. 时高时低三、公共浴室设施与卫生12. 您对公共浴室的设施是否满意？A. 满意B. 不满意1. 设施老旧2. 设施损坏3. 设施不齐全13. 您对公共浴室的卫生状况是否满意？A. 满意B. 不满意1. 卫生状况差2. 清洁不及时3. 污染严重14. 您对公共浴室隔间内洗浴用品放置空间评价如何？A. 足够空间B. 不足空间15. 您认为公共浴室隔间有必要安置安全扶手吗？A. 很有必要B. 必要C. 一般不必要D. 很不必要四、公共浴室服务与建议16. 您认为公共浴室需要增加桑拿房吗？A. 需要B. 不需要17. 您认为公共浴室需要设立搓澡服务吗？A. 需要B. 不需要18. 您对公共浴室的其他建议或意见：（请在此处填写）感谢您的参与！祝您生活愉快！。
公共服务设施(学校)调查表
公共服务设施（学校）调查表__省（自治区、直辖市）__地（市、州、盟）__县（区、市、旗）行政区划代码：□□_□□_□□统一社会信用代码(18位)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□尚未领取统一社会信用代码的填原组织机构代码□□□□□□□□－□填报单位（盖章）：说明：一、填报说明1.填报范围：经教育部或省、自治区、直辖市人民政府批准，并在教育部或省级教育行政部门备案实施高等教育的学校（机构）；按国家规定设置标准和审批程序批准成立，并在教育行政部门备案的实施中等职业教育的学校（机构）；经县级及以上教育行政部门批准、备案实施基础教育的学校（机构）均应填报本报表。
主要包括基础教育、中等职业教育、高等教育三类，具体如下：（1）基础教育：包括幼儿园、小学、初级中学、职业初中、九年一贯制学校、高级中学、完全中学、十二年一贯制学校、特殊教育学校、工读学校，含各类学校教学点，不包含附设教学班、托班。
（2）中等职业教育：包括普通中专、成人中专、职业高中，不包含附设教学班。
（3）高等教育：包括普通高等学校、成人高等学校、民办其他高等教育机构、技工学校、其他中职机构，不包含附设教学班、研究生培养机构。
2.填报主体：待定。
3.其他注意事项：教学点、分园、分校或校区等学校分支机构作为独立的调查对象，均需单独填报此表；附设教学班不作为调查对象单独填报，而是由举办附设教学班的学校（机构）填报。
二、指标解释1.学校（机构）名称：是指在教育行政部门备案的学校（机构）全称。
2.学校（机构）详细地址：应填写所在地详细地址信息，包括所在乡镇村或街道（路）等，尽量精确到门牌号。
3.学校（机构）标识码：是指由教育部按照国家标准及编码规则编制，赋予每一个学校（机构）在全国范围内唯一的、始终不变的识别标识码。
具体按照教育部编制的10位学校（机构）标识码填报。
4.学校（机构）办学类型（大类）（单选）：①基础教育；②中等职业教育；③高等教育。
5.学校（机构）办学类型（中类）：指学校（机构）办学类型（大类）中某选项的次一级教育机构类型。
社区公共设施情况调查
社区公共设施情况调查学情分析：六年级的学生已经11、12岁了，大部分学生已经具备了较强的动手能力，能积极主动参加社会实践活动。
能独立思考和解决问题，在综合实践活动中会想办法去克服困难，完成自己的任务。
教学目标：(1) 通过活动，使学生对社区内的公共设施种类功能和现有状况有所了解。
(2) 培养学生的对社区事物的观察能力，与不同特点人群的交流能力、同学之间的合作的能力，对信息的统计分析能力。
（3）通过活动，提高学生保护公共设施的意识，让社区里的公共设施更好地发挥作用。
增强学生的小公民意识，培养学生的社会责任感。
教学准备：各种表格、图片、视频等。
各种调查图表、视频、图片等。
教学课时：1课时教学过程：一、导入1、上一节课，我们了解了什么是公共设施，现在，再来回忆一下，按公共设施的功能，我们可以把公共设施分为哪几类？投影出示：道路交通指引类、信息发布服务类、环保绿化类、健身娱乐类和其它类。
2、课前，老师让大家分好小组到社区中参与了调查，下面，老师就来检查你们的调查情况，看看你们完成的怎么样？二、认识社区公共设施。
我们生活的社区到底有哪些公共设施呢？我们来做个汇报。
（出示图表）1、小组派代表汇报。
2、检查广告语设计。
（出示图表）三、公共设施的实际应用。
（出示图片）公共设施在我们的生活中起着非常重要的作用，我们的生活离不开公共设施。
请你帮帮小玲。
小玲迷路了，我们一起来帮帮她。
想一想，哪些公共设施可以帮助她回家呢？先做出你的方案，然后再分好角色表演一次。
（打公共电话按照路牌坐公共汽车……）四、公共设施的变迁（出示图表）各种各样的公共设施，随着城市的发展而出现，有的却因为不再适合人们的需要而消失，还有的一直以来都存在，可造型不断改进、功能不断增强。
下面把你调查到的情况拿出来交流一下。
（四人小组再全班交流）五、爱护公共设施1、播放视频（老师想给大家看一个视频，想看吗？）问：看了这个视频，你心情如何？心里有什么感受？（小记者采访）2、在我们的身边有没有一些公共设施也遭到人为地破坏呢？请把你们调查的情况在组内交流一下。
社区公共服务调查问卷
社区公共服务调查问卷社区公共服务调查问卷亲爱的居民朋友：您好！很高兴您愿意配合我们填写这份问卷。
我们是中国海洋大学法政学院的在校研究生，正在进行一项社区公共服务方面的调查，本调查仅限于学术研究，并在此基础上为提高社区公共服务水平提出可行性建议。
我们将对您提供的所有资料严格保密,希望得到您的支持。
衷心感谢您的参与，祝您和您的家人幸福、安康!中国海洋大学法政学院 2014年5月一、个人基本信息1. 您的性别： A.男 B.女2. 您的年龄：A.18岁以下B.18-25岁C.26-35岁D.36-45岁E.46-60岁F.60岁以上3. 您的文化程度：A.小学及以下B.初中及以下C.高中、中专、技校等D.大专E.本科及以上4. 您目前的就业状况是：A.在家做家务B.从前有工作，现在没有工作C.已达到退休年龄退休在家D.未达到退休年龄但在单位办了“内退”或退养手续E.现在有工作F.其他5. 如果您现在有工作，请问您从事什么工作：A.各级党政机关干部B.各类事业单位工作人员C.国营企业职工D.民营企业职工E.居委会干部F.私营企业主G.个体工商户H.其他6. 您目前的月平均收入大约是：A.2000元以内B.2000—5000元C.5000—10000元D.1万元以上二、基础设施与公共服务1.您所在的社区是否有健身场地和体育设施？A 有B 没有C 似乎与我无关，所以没关心过2.您所在社区有哪些文娱场所？（可多选）A KTVB 电影放映厅C 棋牌室D 图书阅览室E 台球厅F 没有3.您所在的社区有哪些运动场地？（可多选）A 篮球场C 乒乓球室D 瑜伽室E 没有4.您居住地社区设有以下哪些医疗卫生服务设施？（可多选）A 综合医院B 社区医疗卫生服务中心C 社区医疗卫生服务站（门诊所）D 其它（请注明）5. 您所在的社区是否有幼儿园、小学、初中？（可多选）A 幼儿园B 小学C 初中D 没有6.您所居住的社区的老年人服务设施有哪些？（可多选）A 老年大学B 养老院C 托老所D 老年人活动（服务）中心（站）E 老年人活动场地及设施F 其它（请注明）7.您所在的社区是否提供为老年人“上门打点滴”的服务？A 有B 没有C 似乎与我无关，所以没关心过8.您认为社区的文体娱乐设施是否足够满足大家日常生活和工作需求？A 能B 不能C 基本可以9.您观察到的社区公共文化设施能否得到及时维护和更新？A 能B 不能C 部分地方可以D 不知道10.您对公共文化设施安全方面的管理是否满意？A 满意B 不满意C 勉强可以D 不清楚11.您对自己所居住社区公共服务配套设施满意吗？A 很满意B 基本满意C 一般D 比较不满意E 很不满意12.如果对公共服务配套设施不满意，您认为主要因为什么原因？（可多选）A 数量不足、配套不完善B 距离远、使用不方便C设施管理、服务不佳D 其它（请注明）________________________13.社区需要改善的方面有（可多选））：A 设施陈旧破损，长期无人维护和更新，部分出现安全隐患；B 环境恶劣，无人负责打扫清理；C 社会风气、治安秩序差，腐朽低俗的文化和违法行为层出不穷；D 管理低效，服务态度恶劣；E 所设服务项目不够完善，不得满足需求F 其他（请注明）________________________三、居民参与1.您对本社区的归属感如何？A 一般B 很强C 无归属感D无所谓2.您对本社区每年举行的社区活动情况了解吗？A. 非常了解B. 比较了解C.了解一点D.不了解3.您了解社区居委会的人员及职责构成吗？A. 非常了解B. 比较了解C.了解一点D.不了解4.您所在社区的居委会是否选举产生？A．是 B.否 C.不清楚5. 您一般通过哪种渠道获取社区信息？A 宣传栏B 社区网站、微博C 居委会通知（如发短信、微信，打电话等）D 没有合适的渠道6. 您对社区的信息透明度是否满意？A 满意B 不满意C 勉强可以D 不清楚7. 您对社区的信息更新速度是否满意？A满意 B不满意 C勉强可以 D不清楚8.请在下面两道题中根据您的实际情况选取其中一道作答(1)您如果参加过居委会(或居民代表)的选举，主要原因是A、与自己的利益密切相关，当然要参加B、参加选举可以得到小纪念品C、别人参加我也参加D、有关组织要求我们必须参加E、碍于面子，不参加会得罪人F、其他(2)您如果没有参加居委会(或居民代表)的选举，主要原因是A、选举只是走形式，没实质意义B、与自己的利益关系不大，不想参加C、没有接到参加通知D、有人不去我也不想不去E、工作忙，没有精力和时间参加F、其他9.您认为居委会最合适的产生方式是A、由所有有选举权的居民选举产生B、由每户户主选举产生C、由居民代表选举产生D、以上三种都可以10.您每年参加本社区开展集体活动多少次?A、没有参加过B、1-2次C、3-5次D、5次以上11.您都以什么样的身份参加社区活动？A. 活动组织者B. 活动参与者C. 活动围观群众的D没参加过12.您认为参与社区活动的方式有哪些？（可多选）A. 亲自参与B. 从思想上支持C. 从物质上支持13.您参加过下列哪些社区活动？（可多选）A、社区选举等政治性活动B、社区重大事项决议等管理性活动C、社区文体娱乐性活动D、社区公益性活动E、社区邻里之间的互动14.您参加社区活动的目的:A、丰富业余生活B、提高个人素质C、扩大人际关系D、个人爱好E、其他15.您经常主动去居委会反映过情况吗?A、经常去B、较多C、偶尔D、从未去过16.您愿意参与类似义工、志愿性组织，帮助社区中有需要的人吗？A、非常同意B、同意C、不确定D、不同意E、非常不同意17.您与社区各管理组织(居委会、物业、群团组织等)打过交道吗？A、经常B、较多C、不确定D、很少E、没有18.您对社区提供的各种服务，组织的各项活动满意吗？A、非常满意B、满意C、一般情况D、不满意19.如果对社区有意见或者不满，您选择何种方式处理？A.找居委会直接反映B.与邻里、家人商量办法C.不采取措施20.您认为要提高居民的社区参与度，可以采取下列哪些改进策略？（可多选）A.加强宣传力度提高居民的社区意识B.居委会等组织应主动与居民联系C.政府应减少干涉，让居民充分自治D.社区各项服务应充分结合居民需要E.提高社区各项活动的作用F.其他： ________________________21. 如果您作为社区主任，您会在哪些方面对社区进行创新性的管理？_1.________________________2.________________________3.________________________4._______________________。
公共服务调查问卷示例
公共服务调查问卷示例公共服务调查问卷示例全国公共服务质量满意度调查问卷为了解公共服务质量状况，查找公共服务质量问题，受XXX 单位委托，XXX 单位组织开展全国公共服务质量满意度调查。
您的反馈信息对地方政府和行业主管部门针对性改进公共服务质量、更好地服务市民很有价值。
请您根据实际感受用√选择对应的评价。
感谢您的支持和参与！A 甄别信息您在本地居住的时间？£ 半年以上£不足半年（停止调查）B 服务质量整体评价您对本地公共服务的预期如何？高较高一般较低低不了解108765432199您对本地公共服务总体评价如何？满意较满意一般较不满意不满意不了解109865432199本地区公共服务的总体状况与上一年度相比有何变化？（可选）较大提升有所提升没有变化有所退步较大退步不了解109765432199您对本地区公共服务抱怨的频次如何？没有较低一般较高高不了解109876532199您对本地区公共服务质量的不断提升有信心吗？非常有信心有信心一般没信心非常没信心不了解109876543199C1 公共教育领域评价（调查您对公共教育的办学条件、教学水平等情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解109876543299您或您家庭中目前是否有人在接受公共教育□是□否（跳至下一版块）义务教育学校教育教学水平10 9 8 7 6 5 4 3 2 199课业负担10 9 8 7 6 5 4 3 2 199师德、师风10 9 8 7 6 5 4 3 2 199教学设施、设备10 9 8 7 6 5 4 3 2 199校园安全10 9 8 7 6 5 4 3 2 199餐饮安全10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C2 公共就业服务领域评价（调查您对政府提供的职业介绍、就业指导等公共服务的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您近半年内是否接受过政府公共就业服务？□是□否（跳至下一版块）信息发布及时性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199咨询渠道通畅性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199技能培训有效性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199招聘会的针对性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199人事档案挂靠服务程序便利性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C3 医疗服务领域评价（调查您对不同层级公共医疗机构的服务流程、医疗水平等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您最近半年接受过哪种类型医疗机构提供的医疗服务？□没有接受医疗服务（跳至下一版块）□民营医院（跳至下一版块）□三级公立医院□二级公立医院□基层公立医疗机构挂号便捷程度10 9 8 7 6 5 4 3 2 199门诊就诊等候时间10 9 8 7 6 5 4 3 2 199医院的厕所清洁无异味10 9 8 7 6 5 4 3 2 199诊疗过程中，医务人员主动保护您的隐私（如检查时拉上幕帘）10 9 8 7 6 5 4 3 2 199办理入院手续的简便性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199费用清单条目清楚程度10 9 8 7 6 5 4 3 2 199医务人员仔细倾听您讲话并用您听得懂的方式解释问题10 9 8 7 6 5 4 3 2 199每次用药（包括口服和注射），医务人员告知您此药的名称10 9 8 7 6 5 4 3 2 199医疗费用的合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C4 社会保障领域评价（调查您对医疗、养老等社会保险情况，以及残疾人救助方面公共服务的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您参加的社会保险类型是？□城镇企业职工（含机关事业单位职工）□城乡居民□其他（跳至下一版块）医疗保险报销范围10 9 8 7 6 5 4 3 2 199大病医疗保障水平10 9 8 7 6 5 4 3 2 199异地就医报销流程便利性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199养老金按时足额发放10 9 8 7 6 5 4 3 2 199养老金领取的便捷性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199残疾人就业援助10 9 8 7 6 5 4 3 2 199残疾人生活补助10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C5 公用事业领域评价（调查您对水、电、燃气、公用设施等布局和运行情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199自来水水质10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99供电稳定性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99供气安全性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99公园、绿地覆盖情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99公共场所的卫生情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99公共厕所数量10 9 8 7 6 5 4 3 2 199公共厕所卫生10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C6 生态环境领域评价（调查您对居住周边生态环境状况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199空气质量10 9 8 7 6 5 4 3 2 199河湖水质10 9 8 7 6 5 4 3 2 199垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况）10 9 8 7 6 5 4 3 2 199周边噪声控制10 9 8 7 6 5 4 3 2 199对具有重大污染隐患的控制（如化工、冶炼等行业）10 9 8 7 6 5 4 3 2 199如果您居住环境周边噪声大，噪声的来源是？（可选题）□广场舞等市民活动□车辆交通□餐馆等营业场所□建筑施工□其他C7 公共交通领域评价（调查您对本地公共交通的保障性、便利性、舒适性等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199请您对日常生活中常用的公共交通工具进行评价□公共汽车□地铁□公共汽车+地铁□其他（跳至下一版块）换乘便捷性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199站点设置合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199乘车候车时间10 9 8 7 6 5 4 3 2 199营业时段合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199出行信息服务10 9 8 7 6 5 4 3 2 199车辆运行实时信息10 9 8 7 6 5 4 3 2 199早末班车时间指示10 9 8 7 6 5 4 3 2 199司乘人员文明服务10 9 8 7 6 5 4 3 2 199乘车环境（包括环境卫生、乘坐舒适度、乘车安全）10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C8 公共安全领域评价（调查您对本地食品安全、药品安全、治安、突发事件等方面管控情况的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199食品安全状况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99药品安全状况10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99偷盗事件管控10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99夜间行人安全10 9 8 7 6 5 4 3 2 1突发事件应急处置10 9 8 7 6 5 4 3 2 199个人信息隐私保护10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C9 公共文化领域评价（调查您对本地图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、科技馆、纪念馆等公共文化设施和活动开展等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解109875432199文化服务场所覆盖情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 199文化服务场所开放时间10 9 8 7 6 5 4 3 2 199文化服务场所环境舒适性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199文化活动信息发布渠道多样性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199文化活动形式和内容贴合需求10 9 8 7 6 5 4 3 2 199文化服务的数字化程度10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C10 公共体育领域评价（调查您对本地公共体育设施和活动开展等方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199体育场地设施数量充足性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199体育场地设施可及性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199体育场地设施运转情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 199体育活动形式多样性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199体育活动内容贴合需求10 9 8 7 6 5 4 3 2 199体育活动信息发布及时广泛10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C11 养老服务领域评价（调查您对本地养老机构、养老服务供应方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199您或您家庭中是否有人在接受本地的养老服务？□是□否（跳至下一版块）您或您的亲属当前的养老状况？□机构养老（□公办□民办）□社区养老□居家养老养老机构申请入住情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 199养老机构设施完备性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199养老机构价格合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 199服务人员专业化水平10 9 8 7 6 5 4 3 2 199社区养老的日间照料服务10 9 8 7 6 5 4 3 2 199居家养老的配套服务（助餐、助医、助行、助洁等）10 9 8 7 6 5 4 3 2 199C12 政务服务领域评价（调查您对本地行政事务办理的便利性、时效性方面的看法）满意较满意一般较不满意不满意不了解1098765432199办事窗口设置合理性10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 99服务标识设置、办事指引提供、咨询导办等服务情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 199首问负责、一次性告知、延时错时等服务设置情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 199“一网通办”实施情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 199信息化水平10 9 8 7 6 5 4 3 2 199办理时长10 9 8 7 6 5 4 3 2 199信息公开透明情况10 9 8 7 6 5 4 3 2 199您最近一次进行行政事务办理的办□零上门，网上申报即解决□跑了一次就全部解决理情况？□跑了多次才全部解决□跑了多次也未全部解决D 除了上面提到的问题以外，您对公共服务质量的提升还有什么意见和建议？E 个人信息您所在地区：您居住在：□城区□农村您的性别：□男性□女性您的职业：□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□教育、医务、科研等专业技术人员（教师、医生等）□办事人员和有关人员□商业服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□其他（请填写）您的年龄（岁）：□18-25 □26-35□51-59 □60 以上□36-50您的文化程度：□初中及以下□高中或中专□大专□本科□研究生及以上你的家庭年收入（万元）：□0-2.99 □3-4.99 □5-7.99 □8-10.99□11-13.99 □14-16.99 □17-19.99 □≥20。
农村公共服务运行经费满意度调查问卷(主管部门)
农村公共服务运行经费满意度调查问卷（主管部门）1、您的性名【填空题】________________________2、所在单位【填空题】________________________3、职务及联系方式【填空题】________________________4、1.您认为农村公共服务运行经费支持方向是否符合当地农村的实际情况？【单选题】○ 是○ 否5、你认为当前农村公共服务最需要改善的是哪些方面？【单选题】○ 农村基础设施和环境类○ 农业生产服务类○ 农村生活服务类○ 农村社会管理类6、目前农村公共服务运行经费主要用于哪些方面？【单选题】○ 农村基础设施建设○ 环境卫生治理○ 农业生产技术提升○ 群团活动开展○ 其他7、您所在的地区去年是否对群众生产生活密切相关的公共服务设施进行或修缮维护？【单选题】○ 是○ 否8、近两年您所在的社区/村容貌是否在以下方面有所改善？【单选题】○ 公共设施完善○ 环境卫生保持良好○ 基层管理民主○ 没发现有变化9、您认为目前农村公共服务运行经费是否能满足基层工作的开展？【单选题】○ 是（跳过第10题）○ 否10、您认为农村公共服务运行经费不能满足需求的原因是？【单选题】○ 费用不足○ 资金使用范围限制○ 基层管理薄弱○ 其他11、请选择一个选项【单选题】○ 选项1○ 选项212、您认为今后农村公共服务运行经费管理工作应该当从哪方面入手？（多选）【多选题】□ 严格专项经费的使用规范性，杜绝个人发放的情况□ 邀请普通群众参与到经费使用计划决策中来□ 安排专人负责监督计划开展，将资金落到具体项目□ 多开展内部回访工作，以群众反馈的意见指导今后工作开展□ 其他13、您对本地区农村公共服务运行经费的实施效果是否满意？【单选题】○ 非常满意○ 比较满意○ 不太满意○ 不满意14、您是否还有其他建议和意见？（如果有，请填写；没有请填“无”）【填空题】________________________。
校园公共空间改造调查问卷题目
校园公共空间改造调查问卷题目校园公共空间改造调查问卷题目一、调查目的和背景校园公共空间是学生们日常生活和学习的重要场所，其环境质量和功能性对学生的学习和生活质量有着重要影响。
为了更好地了解校园公共空间的现状和学生的需求，我们进行了这次调查问卷，旨在收集广大师生的意见和建议，为未来的校园公共空间改造提供参考和方向。
二、调查内容1. 你最常去的校园公共空间是哪里？（如图书馆、食堂、操场、宿舍楼等）2. 你认为目前校园公共空间存在哪些问题？（设施老旧、环境脏乱、噪音干扰等）3. 你对校园公共空间的舒适度满意度如何？（评分1-10分）4. 你认为校园公共空间应该具备哪些基本设施和功能？（如休闲区、自习区、娱乐设施等）5. 你对校园公共空间改造有哪些期望和建议？（如增加绿植、改善采光、加强安全措施等）三、调查结果分析经过对调查问卷的统计和分析，我们发现了一些共性的问题和建议。
大部分学生最常去的校园公共空间是图书馆和食堂。
学生普遍认为现有的校园公共空间存在一些问题，如设施老旧、环境脏乱、噪音干扰等。
学生对校园公共空间的舒适度整体评分普遍偏低，意味着目前的校园公共空间离大家的期望还有一定距离。
在基本设施和功能方面，学生们希望校园公共空间能够提供更多的休闲区和自习区，同时也希望增加一些娱乐设施，以丰富校园生活。
在校园公共空间改造方面，学生们提出了许多宝贵的建议，如增加绿植、改善采光、加强安全措施等，这些都为未来的改造提供了很好的参考和方向。
四、个人观点和理解作为写手，我认为校园公共空间的改造是一项很有意义的任务。
校园公共空间不仅是学生们学习和活动的场所，也是学校文化和精神的体现。
对校园公共空间的改造应该更加注重学生的需求和感受，通过提升环境质量和功能性，营造更加舒适宜人的氛围。
校园公共空间的改造也应该注重可持续发展和环保理念，以创造更加美好的校园生活。
五、总结和展望通过本次调查问卷，我们对校园公共空间的现状和学生的需求有了更清晰的了解。
基本公共服务状况及需求调查问卷(样卷)
基本公共服务状况及需求调查问卷（样卷）1.您的性别：A.男B.女2.您目前的居住地是？3.请问您在本地居住多长时间了？A.6个月以内B.6-12个月C.1年-3年D.3年及以上4.请问您目前的工作状态是A.在单位工作B.自由职业C.农民D.未就业E.退休5.请问您认为老年人最需要哪些服务？A.助餐服务B.日间照料C.家政服务D.上门看病送药E.陪聊服务F.日常购物G.紧急救援H.村（社区）老年活动设施I.入住养老院6.您对本地的为老服务是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意7.您认为您所居住的区、县（市）各校的中小学教育水平是否相当？A.基本一致B.差异不大C.有很大差异D.无法判断8.请问过去一年来，您是否在本地的医疗机构看过病？A.有过B.没有9.您认为看病是否方便？A.很方便B.比较方便C.不方便10.请问您对本地的医疗卫生服务是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意F.不清楚11.请问您对本地的食品药品安全状况是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意12.请问您对本地公共文化服务是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意13.请问您对本地的公共交通是否满意？B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意14.请问您对本地的环境保护工作是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意15.请问您对本地的社会治安是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意16.请问您对本地的安全生产是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意17.根据您的理解，您认为下列公共服务中最需要加强的是哪几项？A.义务教育B.就业创业服务C.社会保险D.社会救助E.公共卫生服务F.医疗服务G.老年人服务H.儿童服务I.残疾人服务J.公共文化服务K.公共体育服务L.住房保障M.公共交通服务N.环境保护服务O.社会治安。
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请填写根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？
3.您认为配套良好的公共服务设施有哪些？*
请填写您认为配套良好的公共服务设施有哪些？
4.您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？*
其它（请注明）
请选择距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？
11.如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？*
是
否
请选择如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？
12.您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？*
综合医院
社区医疗卫生服务中心
社区医疗卫生服务站（门诊所）
其它（请注明）
1.公共服务设施小知识：公共服务设施主要包括以下内容
A文化娱乐设施1书报阅览；2书画、音乐等艺术训练、欣赏；3棋牌类；4科技类活动、科普教育；5网吧；6小球类；7科技活动；8青少年活动；9老年人学习活动；10茶座B体育设施1居民室外健身场地；2慢跑道；3篮球场；4排球场；5羽毛球场；6小型足球场；7健身房；8儿童、老年人活动场地；9其他简单运动设施C行政管理与社区服务设施1街道办事处；2社区服务中心（站）；3派出所；4警务室；5居委会；6物业管理；7市政、环卫、绿化等管理用房；8助残、康复保健；9家政服务；10计划生育宣传咨询；11中介、咨询服务；12社会救助D社会福利与保障设施1养老院2托老所3老年人活动（服务）中心4老年人活动（服务）站5老年人活动场地E医疗卫生设施1社区卫生服务中心2社区卫生服务站F商业金融服务设施1农贸市场2菜市场3超市4餐饮、早点5银行、储蓄所6报刊亭7中西药店8书店9洗衣店10综合修理店11日用杂品店12五金电器店13理发店14邮政支局(所) G市政公用设施1垃圾收集点2垃圾收集站3公共厕所4垃圾转运站5再生资源回收站6公交首末站7基层市政、环卫机构H教育设施1初中2小学3幼儿园4寄宿制高中5普通高中6九年一贯制学校
请选择您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？
13.您一般到哪里买菜？*
农贸市场
附近超市
附近小型菜店或地摊
其它（请注明）
请选择您一般到哪里买菜？
14.您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？*
200米左右
500米左右
1000米左右
大于1500米
请选择您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？
15.您所在居住区有无公共厕所？*
有
无
请选择您所在居住区有无公共厕所？
16.您认为公共厕所设置在哪里比较好：*
靠近居住区中心
与商业网点相结合，且保持开放
与绿地、广场相结合
与社区服务中心相结合，且保持开放
与垃圾收集站相结合
其它（请注明）
请选择您认为公共厕所设置在哪里比较好：
17.从您家到最近的幼儿园、小学、初中分别有多远？*
300米以内
500米以内
1000米以内
1000米以外
幼儿园
请选择幼儿园
小学
请选择小学
初中
请选择初中
18.您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：*
十分重要
比较重要
一般重要
不太重要
不重要
请选择您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：
19.以下请提供您的基本信息：（1）您的性别*
请选择以下请提供您的基本信息：（1）您的性别
是的
没有
似乎与我无关，所以没关心过
请选择您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？
9.您所在社区是否有“会所”？*
有
没有
有，但从未去过
请选择您所在社区是否有“会所”？
10.距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？*
老年大学
养老院
托老所
老年人活动（服务）中心（站）
老年人活动场地及设施
社区文化活动中心(站)
社区公共活动广场
在家里
其它场所（请注明）
请选择您一般会在哪里进行文化娱乐活动？
7.如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？*
从不
不经常
偶尔使用
经常
请选择如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？
8.您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？*
很满意
基本满意
一般
比较不满意
很不满意
请选择您对自己所居住社Байду номын сангаас的公共服务设施配套情况满意吗？
5.如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？*
数量不足、配套不完善
距离远、使用不方便
设施管理、服务不佳
其它（请注明）
请选择如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？
6.您一般会在哪里进行文化娱乐活动？*
20.（2）您的年龄*
请选择（2）您的年龄
21.（4）您的学历*
请选择（4）您的学历
22.（3）您的职业*
请选择（3）您的职业
23.（5）您在本地已经居住生活的时间*
请选择（5）您在本地已经居住生活的时间
24.（6）您居住的小区为*
请注明“小区名称”、“区”、“街道”、“社区”。