2011年美国内分泌医师协会糖尿病临床实践指南解读
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现将该指南的主要内容概述如下，并将其与 美国糖尿病学会（American Diabetes Association， ADA）2011年最新临床推荐[2]的异同进行简单比 较，给予一定点评，供读者参考。
通讯作者：童南伟 Email：buddyjun@hotmail.com
1 诊断与分类 1.1 诊断 1.1.1 糖尿病（Grade A；BEL 1） 空腹血糖 （fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L （126 mg/dl）。空腹的定义是至少8小时未摄 入热量；或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerancetest，OGTT）2小时血糖≥11.1 mmol/L
● 专题笔谈 ● 5
BEL 1）。HDL-C＞40 mg/dl（1.0 mmol/L）（男 性）或＞50 mg/dl（1.3 mmol/L）（女性）。如果 TG≥200 mg/dl（2.3 mmol/L），则non-HDL-C为 次要目标（Grade C；BEL 3）。 4 治疗措施 4.1 生活方式的改变 专业营养师进行个体化 营养指导（Grade D；BEL 4），胰岛素用量根 据摄入热量调整，含糖或升糖指数高的食物需限 量，适量摄入蛋白，体重管理及适当体育锻炼。 规律体育锻炼包括有氧运动及力量训练，可降低 CVD、跌倒及骨折的风险，提高肺活量，改善生 活质量，并有利于2型糖尿病患者的血糖控制。运 动前最好制定运动计划，目前推荐每周至少150分 钟中等强度的体育锻炼，如健步走等，对于2型 糖尿病患者也可进行适当的柔韧性及力量训练。 在运动前务必对患者有无运动禁忌及限制进行评 估，保证安全，循序渐进。 4.2 药物治疗 2型糖尿病仍根据2009年AACE/美国 内分泌协会（ACE）的系统控制规则流程图[4]（Grade D；BEL 4），强调分级管理及联合治疗（图2）。 4.2.1 胰岛素适应证 1型糖尿病患者，2型糖尿 病患者口服降糖药效果不佳，及存在明显糖毒性 临床表现的患者（Grade A；BEL 1）。 4.2.2 胰岛素及口服降糖药物的选择 餐后血糖 升高时可选用格列奈类、和（或）α-糖苷酶抑制 剂、短效及超短效胰岛素、双胍类药物；二肽 基肽酶-4（DPP-4）抑制剂及胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）受体激动剂同样可降低餐后血糖，并且 低血糖风险小；超短效胰岛素优于短效。普兰林 肽（胰淀粉酶类似物）是惟一获得美国食品药品 监督管理局（FDA）批准的、可用于辅助1型糖尿 病餐前胰岛素治疗的药物（Grade A；BEL 1）。
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期
HbA1c≤6.5%（Grade D；BEL 4）；FPG≤6.1 mmol/L （110 mg/dl），餐后2小时血糖≤7.8 mmol/L（140 mg/dl） （Grade B；BEL 2）。对于初发且无严重CVD 的成人2型糖尿病患者，血糖尽量控制在正常范 围内，以避免微血管和大血管并发症的发生，但 是需强调在无继发低血糖及其他严重并发症的情 况下达到上述目标。对于某些患者需放宽控制， HbA1c 7%～8%。对于存在严重低血糖、预期寿命 较短、已患微血管和大血管并发症、存在较多并 存疾病及病程长的糖尿病患者也很难达到上述目 标（GradeA；BEL 1）。
2011年美国内分泌医师协会糖尿病临床 实践指南解读
朱启波，童南伟（四川大学华西医院 内分泌科，成都 610041）
2011年初美国内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）发表 了最新的糖尿病临床实践指南—糖尿病综合管理 计划[1]。该指南根据AACE 2010年最新的临床指 南制定标准（包括循证分级、证据分析、指南推 荐等级等）编写（图1），采用“问”与“答”的 形式，对于糖尿病的诊断、预防、治疗及并发症 的管理等方面进行了较为详细的阐述。该指南不 仅强调各项证据的分级，并且在制定过程中综合 分析了临床实践中对最终治疗策略制定的多种主 观、客观因素，对各项指南推荐进行分级，更有 利于临床医生对糖尿病患者制定出个体化的诊疗 计划。
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期
（200 mg/dl）（早餐空腹服用75 g无水葡萄糖溶于 水作为糖负荷）；或有高血糖的典型症状或高血 糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）； 糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（非主要诊断措 施，可作为筛查手段）。如无明确的高血糖症 状，结果应重复检测确认（Grade D；BEL 4）。 1.1.2 糖尿病前期（prediabetes） 包括糖耐量 减低（impaired glucose tolerance，IGT）和（或） 空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG） （Grade D；BEL 4）；代谢综合征与糖尿病前期 等效（Grade C；BEL 3）。 1.1.3 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM） FPG＞5.1 mmol/L（92 mg/dl）；餐后1小时 血糖≥10 mmol/L（180 mg/dl）；或餐后2小时血 糖≥8.5 mmol/L（153 mg/dl）（Grade C；BEL 3）。
点评：AACE的观点可操作性强，因为指标量 化明确。 3 糖尿病患者综合治疗的目标 3.1 血糖及HbA1c 门诊患者（成年、非妊娠）： 强调个体差异，并根据其预期寿命、病程长短、 是否存在微血管和大血管并发症、CVD危险因素 以及是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因 素制定血糖控制水平（Grade A；BEL 1）。总原则：
（IAA）检测阳性（但少数患者抗体为阴性）； GDM；单基因糖尿病（原年轻的成年发病型糖尿 病）：对于任何存在非典型临床特征、病程或治 疗反应的儿童需进行该种类型糖尿病的评估，通 常若有超过3代的家族史（常染色体显性遗传）可 帮助诊断。 2 预防 2.1 2型糖尿病可预防 需对高危人群[包括糖 尿病家族史、GDM病史、巨大儿生产史、IGT、 IFG、代谢综合征、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、高血压、高TG和（或）HDL 偏低、多囊卵巢综合征、抗精神分裂症治疗和 （或）严重的双相情感障碍、超重或肥胖、坐式 生活方式、非白种人]进行筛查，并监测糖尿病前 期患者血糖水平，包括每年行FPG和（或）OGTT 检查（Grade D；BEL 4）。 2.2 对于糖尿病前期患者需要进行生活方式干预 包括减重5%～10%、每周至少150分钟中等强度的 体育锻炼（Grade D；BEL 4）。同时对于中高危的 年轻患者、存在高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合 征等CVD高危因素的患者、直系亲属患有糖尿病的 患者以及肥胖患者可考虑应用二甲双胍或噻唑烷二 酮类药物（TZDs）进行预防（Grade A；BEL 1）。 2.3 关于肥胖 肥胖是2型糖尿病及CVD的重要 危险因素。生活方式干预是控制2型糖尿病的核心 措施（Grade A；BEL 1），只有在生活方式干预 无效且体重指数（body mass index，BMI）＞27 kg/m2时才考虑药物干预（Grade D；BEL 4）。2型 糖尿病患者行减肥手术可达到短期减重的效果， 包括腹腔镜胃捆扎带术（BMI＞30 kg/m2）和胃肠 转流术（BMI＞35 kg/m2）（Grade A；BEL 1）。
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期
● 专题笔谈Leabharlann Baidu● 3
国内外糖尿病指南解读
2011年美国内分泌医师协会糖尿病临床实践指南解读····················································朱启波，童南伟 2011年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准解读································································刘晓云，杨涛 2010年美国运动医学会/美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读······································孙子林，刘莉莉 2011年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读····························································································杨慧霞 2011年美国内科医师学会院内强化胰岛素治疗控制血糖管理指南解读········································刘彦君 2011年英国国家健康与临床优化研究所2型糖尿病预防指南解读··················································张俊清 2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读·······································陈伟，江华，陶晔璇，等
授权及分配任务
以问题为导向进行资料收集、筛选及评价
撰写指南
循证分级（BEL） BEL 1----强 BEL 2----中等 BEL 3----弱 BEL 4----差
推荐等级（Grade） A----强 B----中等 C----弱 D----无循证依据
图1 美国内分泌医师协会临床指南编写流程
4 ● 专题笔谈 ●
点评：①血糖一般控制目标仍为HbA1c≤6.5%多 年不变，而ADA为HbA1c＜7%也是多年不变，但这 种细微区别不太重要，因为两者都认为在安全前 提下无并发症及预期寿命较长者HbA1c应尽量控制 正常。特殊情况HbA1c可放宽，若读者有兴趣可参 考中华医学会内分泌学分会的《中国成人2型糖尿 病HbA1c控制目标的专家共识》[3]。②提出了理想 的餐后2小时血糖目标，这与我国常监测餐后2小 时血糖的情况吻合。③此处住院患者血糖主要指 重症，因美国轻症一般不会住院，因此应用时应 加以区分。 3.2 减少CVD风险方面 血压：（糖尿病及前 期）＜130/80 mm Hg（Grade D；BEL 4）。血 脂：对于无CVD风险或风险较小的糖尿病患 者：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤100 mg/dl （2.6 mmol/L），非高密度脂蛋白胆固醇（nonHDL-C）＜130 mg/dl；对于已经存在CVD或是 多于2个危险因素的患者：LDL-C≤70 mg/dl（1.8 mmol/L），non-HDL-C＜100 mg/dl，（Grade A；
点评： 与ADA不同的是： ①AACE 不建 议将HbA1c作为糖尿病的主要诊断手段，正常 HbA1c≤5.4%，HbA1c在5.5%～6.4%为糖尿病 前期，是否为糖尿病依血糖而定。ADA的正常 HbA1c＜5.6%，糖尿病前期HbA1c为5.7%～6.4%。 ②AACE仍保留了糖尿病前期这一概念，而ADA 不建议用此名称。与ADA相同，GDM筛查用75 g 葡萄糖行OGTT，因此过去的二步法筛查及100 g 葡萄糖OGTT应淘汰。可能由于发表时间差的关 系，AACE并未像国际妊娠合并糖尿病研究组织 （International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）建议的将妊娠期发现的高 血糖分为妊娠期显性糖尿病（overt diabetes during pregnancy，指血糖或HbA1c达到糖尿病诊断标准） 和GDM，我们认为应该区分，因管理及对妊娠结 局的影响不同。 1.2 分类 在糖尿病患者中2型糖尿病最多见， 约占90%，常见于年龄大于30岁的超重或肥胖人 群，可有糖尿病家族史，但没有1型糖尿病患者自 身抗体阳性的特征，并且多数2型糖尿病患者存在 胰岛素抵抗的表现，如高三酰甘油（TG）或高密 度脂蛋白（HDL）偏低；1型糖尿病则定义为胰 岛素的绝对缺乏，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） 或酪氨酸磷酸化酶（ IA2） 或胰岛素自身抗体
住院患者：血糖在7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dl） （Grade D；BEL 4）。
门诊GDM：FPG≤5.3 mmol/L（95 mg/dl）， 餐后1小时血糖≤7.8 mmol/L（140 mg/dl），餐后 2小时血糖≤6.7 mmol/L（120 mg/dl） （Grade D； BEL 4）；糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）： 餐前、睡前及夜间血糖水平在3.3～5.5 mmol/L （60～99 mg/dl），餐后血糖峰值在5.6～7.2 mmol/L （100～129 mg/dl），HbA1c≤6.0%。前提是保证安全！
通讯作者：童南伟 Email：buddyjun@hotmail.com
1 诊断与分类 1.1 诊断 1.1.1 糖尿病（Grade A；BEL 1） 空腹血糖 （fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L （126 mg/dl）。空腹的定义是至少8小时未摄 入热量；或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerancetest，OGTT）2小时血糖≥11.1 mmol/L
● 专题笔谈 ● 5
BEL 1）。HDL-C＞40 mg/dl（1.0 mmol/L）（男 性）或＞50 mg/dl（1.3 mmol/L）（女性）。如果 TG≥200 mg/dl（2.3 mmol/L），则non-HDL-C为 次要目标（Grade C；BEL 3）。 4 治疗措施 4.1 生活方式的改变 专业营养师进行个体化 营养指导（Grade D；BEL 4），胰岛素用量根 据摄入热量调整，含糖或升糖指数高的食物需限 量，适量摄入蛋白，体重管理及适当体育锻炼。 规律体育锻炼包括有氧运动及力量训练，可降低 CVD、跌倒及骨折的风险，提高肺活量，改善生 活质量，并有利于2型糖尿病患者的血糖控制。运 动前最好制定运动计划，目前推荐每周至少150分 钟中等强度的体育锻炼，如健步走等，对于2型 糖尿病患者也可进行适当的柔韧性及力量训练。 在运动前务必对患者有无运动禁忌及限制进行评 估，保证安全，循序渐进。 4.2 药物治疗 2型糖尿病仍根据2009年AACE/美国 内分泌协会（ACE）的系统控制规则流程图[4]（Grade D；BEL 4），强调分级管理及联合治疗（图2）。 4.2.1 胰岛素适应证 1型糖尿病患者，2型糖尿 病患者口服降糖药效果不佳，及存在明显糖毒性 临床表现的患者（Grade A；BEL 1）。 4.2.2 胰岛素及口服降糖药物的选择 餐后血糖 升高时可选用格列奈类、和（或）α-糖苷酶抑制 剂、短效及超短效胰岛素、双胍类药物；二肽 基肽酶-4（DPP-4）抑制剂及胰高血糖素样肽-1 （GLP-1）受体激动剂同样可降低餐后血糖，并且 低血糖风险小；超短效胰岛素优于短效。普兰林 肽（胰淀粉酶类似物）是惟一获得美国食品药品 监督管理局（FDA）批准的、可用于辅助1型糖尿 病餐前胰岛素治疗的药物（Grade A；BEL 1）。
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期
HbA1c≤6.5%（Grade D；BEL 4）；FPG≤6.1 mmol/L （110 mg/dl），餐后2小时血糖≤7.8 mmol/L（140 mg/dl） （Grade B；BEL 2）。对于初发且无严重CVD 的成人2型糖尿病患者，血糖尽量控制在正常范 围内，以避免微血管和大血管并发症的发生，但 是需强调在无继发低血糖及其他严重并发症的情 况下达到上述目标。对于某些患者需放宽控制， HbA1c 7%～8%。对于存在严重低血糖、预期寿命 较短、已患微血管和大血管并发症、存在较多并 存疾病及病程长的糖尿病患者也很难达到上述目 标（GradeA；BEL 1）。
2011年美国内分泌医师协会糖尿病临床 实践指南解读
朱启波，童南伟（四川大学华西医院 内分泌科，成都 610041）
2011年初美国内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）发表 了最新的糖尿病临床实践指南—糖尿病综合管理 计划[1]。该指南根据AACE 2010年最新的临床指 南制定标准（包括循证分级、证据分析、指南推 荐等级等）编写（图1），采用“问”与“答”的 形式，对于糖尿病的诊断、预防、治疗及并发症 的管理等方面进行了较为详细的阐述。该指南不 仅强调各项证据的分级，并且在制定过程中综合 分析了临床实践中对最终治疗策略制定的多种主 观、客观因素，对各项指南推荐进行分级，更有 利于临床医生对糖尿病患者制定出个体化的诊疗 计划。
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期
（200 mg/dl）（早餐空腹服用75 g无水葡萄糖溶于 水作为糖负荷）；或有高血糖的典型症状或高血 糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）； 糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（非主要诊断措 施，可作为筛查手段）。如无明确的高血糖症 状，结果应重复检测确认（Grade D；BEL 4）。 1.1.2 糖尿病前期（prediabetes） 包括糖耐量 减低（impaired glucose tolerance，IGT）和（或） 空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG） （Grade D；BEL 4）；代谢综合征与糖尿病前期 等效（Grade C；BEL 3）。 1.1.3 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM） FPG＞5.1 mmol/L（92 mg/dl）；餐后1小时 血糖≥10 mmol/L（180 mg/dl）；或餐后2小时血 糖≥8.5 mmol/L（153 mg/dl）（Grade C；BEL 3）。
点评：AACE的观点可操作性强，因为指标量 化明确。 3 糖尿病患者综合治疗的目标 3.1 血糖及HbA1c 门诊患者（成年、非妊娠）： 强调个体差异，并根据其预期寿命、病程长短、 是否存在微血管和大血管并发症、CVD危险因素 以及是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因 素制定血糖控制水平（Grade A；BEL 1）。总原则：
（IAA）检测阳性（但少数患者抗体为阴性）； GDM；单基因糖尿病（原年轻的成年发病型糖尿 病）：对于任何存在非典型临床特征、病程或治 疗反应的儿童需进行该种类型糖尿病的评估，通 常若有超过3代的家族史（常染色体显性遗传）可 帮助诊断。 2 预防 2.1 2型糖尿病可预防 需对高危人群[包括糖 尿病家族史、GDM病史、巨大儿生产史、IGT、 IFG、代谢综合征、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、高血压、高TG和（或）HDL 偏低、多囊卵巢综合征、抗精神分裂症治疗和 （或）严重的双相情感障碍、超重或肥胖、坐式 生活方式、非白种人]进行筛查，并监测糖尿病前 期患者血糖水平，包括每年行FPG和（或）OGTT 检查（Grade D；BEL 4）。 2.2 对于糖尿病前期患者需要进行生活方式干预 包括减重5%～10%、每周至少150分钟中等强度的 体育锻炼（Grade D；BEL 4）。同时对于中高危的 年轻患者、存在高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合 征等CVD高危因素的患者、直系亲属患有糖尿病的 患者以及肥胖患者可考虑应用二甲双胍或噻唑烷二 酮类药物（TZDs）进行预防（Grade A；BEL 1）。 2.3 关于肥胖 肥胖是2型糖尿病及CVD的重要 危险因素。生活方式干预是控制2型糖尿病的核心 措施（Grade A；BEL 1），只有在生活方式干预 无效且体重指数（body mass index，BMI）＞27 kg/m2时才考虑药物干预（Grade D；BEL 4）。2型 糖尿病患者行减肥手术可达到短期减重的效果， 包括腹腔镜胃捆扎带术（BMI＞30 kg/m2）和胃肠 转流术（BMI＞35 kg/m2）（Grade A；BEL 1）。
《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期
● 专题笔谈Leabharlann Baidu● 3
国内外糖尿病指南解读
2011年美国内分泌医师协会糖尿病临床实践指南解读····················································朱启波，童南伟 2011年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准解读································································刘晓云，杨涛 2010年美国运动医学会/美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读······································孙子林，刘莉莉 2011年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读····························································································杨慧霞 2011年美国内科医师学会院内强化胰岛素治疗控制血糖管理指南解读········································刘彦君 2011年英国国家健康与临床优化研究所2型糖尿病预防指南解读··················································张俊清 2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读·······································陈伟，江华，陶晔璇，等
授权及分配任务
以问题为导向进行资料收集、筛选及评价
撰写指南
循证分级（BEL） BEL 1----强 BEL 2----中等 BEL 3----弱 BEL 4----差
推荐等级（Grade） A----强 B----中等 C----弱 D----无循证依据
图1 美国内分泌医师协会临床指南编写流程
4 ● 专题笔谈 ●
点评：①血糖一般控制目标仍为HbA1c≤6.5%多 年不变，而ADA为HbA1c＜7%也是多年不变，但这 种细微区别不太重要，因为两者都认为在安全前 提下无并发症及预期寿命较长者HbA1c应尽量控制 正常。特殊情况HbA1c可放宽，若读者有兴趣可参 考中华医学会内分泌学分会的《中国成人2型糖尿 病HbA1c控制目标的专家共识》[3]。②提出了理想 的餐后2小时血糖目标，这与我国常监测餐后2小 时血糖的情况吻合。③此处住院患者血糖主要指 重症，因美国轻症一般不会住院，因此应用时应 加以区分。 3.2 减少CVD风险方面 血压：（糖尿病及前 期）＜130/80 mm Hg（Grade D；BEL 4）。血 脂：对于无CVD风险或风险较小的糖尿病患 者：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤100 mg/dl （2.6 mmol/L），非高密度脂蛋白胆固醇（nonHDL-C）＜130 mg/dl；对于已经存在CVD或是 多于2个危险因素的患者：LDL-C≤70 mg/dl（1.8 mmol/L），non-HDL-C＜100 mg/dl，（Grade A；
点评： 与ADA不同的是： ①AACE 不建 议将HbA1c作为糖尿病的主要诊断手段，正常 HbA1c≤5.4%，HbA1c在5.5%～6.4%为糖尿病 前期，是否为糖尿病依血糖而定。ADA的正常 HbA1c＜5.6%，糖尿病前期HbA1c为5.7%～6.4%。 ②AACE仍保留了糖尿病前期这一概念，而ADA 不建议用此名称。与ADA相同，GDM筛查用75 g 葡萄糖行OGTT，因此过去的二步法筛查及100 g 葡萄糖OGTT应淘汰。可能由于发表时间差的关 系，AACE并未像国际妊娠合并糖尿病研究组织 （International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）建议的将妊娠期发现的高 血糖分为妊娠期显性糖尿病（overt diabetes during pregnancy，指血糖或HbA1c达到糖尿病诊断标准） 和GDM，我们认为应该区分，因管理及对妊娠结 局的影响不同。 1.2 分类 在糖尿病患者中2型糖尿病最多见， 约占90%，常见于年龄大于30岁的超重或肥胖人 群，可有糖尿病家族史，但没有1型糖尿病患者自 身抗体阳性的特征，并且多数2型糖尿病患者存在 胰岛素抵抗的表现，如高三酰甘油（TG）或高密 度脂蛋白（HDL）偏低；1型糖尿病则定义为胰 岛素的绝对缺乏，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） 或酪氨酸磷酸化酶（ IA2） 或胰岛素自身抗体
住院患者：血糖在7.8～10 mmol/L（140～180 mg/dl） （Grade D；BEL 4）。
门诊GDM：FPG≤5.3 mmol/L（95 mg/dl）， 餐后1小时血糖≤7.8 mmol/L（140 mg/dl），餐后 2小时血糖≤6.7 mmol/L（120 mg/dl） （Grade D； BEL 4）；糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）： 餐前、睡前及夜间血糖水平在3.3～5.5 mmol/L （60～99 mg/dl），餐后血糖峰值在5.6～7.2 mmol/L （100～129 mg/dl），HbA1c≤6.0%。前提是保证安全！