气管插管非计划性拔管的原因及对策

气管插管非计划性拔管的原因及对策

气管插管非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）[1]是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX是一种护理意外。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的機械通气支持，使病情恶化甚至死亡，国外研究UEX 的发生率大概在10% ，范围在2.8%～20.6%[2]。国内报道UEX的发生率占所有气管插管患者的5.4%～15.5%不等[3]。UEX在各ICU均时有发生，故研究UEX的成因及预防措施有很重要的意义。

1 非计划性拔管的原因

主要有患者，医护及管理三方面的原因，因UEX具有偶然性，各个环节有疏漏，都可导致UEX。因此必须每个环节都引起重视。

1.1患者

1.1.1意识状态患者意识不清，谵妄，烦躁的状态是拔管的高危因素。Ayman 等[4]在2所教学医院进行的回顾性研究，结果显示：发生UEX的大多是躁动患者，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。国内何海崧[5]对其所在ICU 非计划拔管的相关研究显示：收治的138例患者，共发生各种管路意外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。

1.1.2年龄高龄患者UEX发生率较高，林蕾蕾[6]认为：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为；老年患者脑功能减退，在应激状态下极易发生意识不清，导致拔管；老年患者亦存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降导致护患沟通交流受限；牙齿缺如不易固定等情况；部分老年患者依从性差，长期患病，对本身疾病治疗前景失去信心等，均易导致UEX。

1.1.3心理状态赵立新等[7]研究表明，接受气管插管的患者中最突出的心理有8种：语言交流障碍、焦虑、恐惧、抑郁、无望感、孤独感、不合作、缺乏配合知识。1CU的特殊医疗环境，无亲属的陪伴，患者对自身危重病情的心理承受能力差，对死亡的恐惧，管道带来的不适，经济上顾虑均可能使其产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，导致情绪偏激，产生自行拔管的行为。台湾的一项研究[8]表明，ICU 590例成人气管插管中至少50例发生过1次UEX，48例为故意拔管。

1.1.4舒适度王曙红等[9]研究表明，气管插管机械通气患者承受着中度不舒适，其影响因素包括口干、口渴、吸痰、沟通障碍、害怕、活动受限，气管插管致咽喉肿痛，焦虑、人机对抗、缺乏医务人员交流、自由受限产生被控制感，周围环境差等因素。

2 医护

2.1插管途径经口、鼻、气管切开发生UEX的危险性递减，经口插管导致患者不舒适的程度明显，特别是插管初不能适应以及机械通气尚处于适应阶段，不舒适感更明显，插管对咽喉部刺激，口腔分泌物在咽喉部的潴留导致患者

不适，易发生UEX。

2.2对患者的约束对患者缺乏有效的约束，危重症患者常因呼吸衰竭需要气管插管，机械通气，呼吸衰竭本身缺氧或二氧化碳潴留致患者意识不清，烦躁不安，机械通气参数设置不合理加重患者不配合治疗，故须适当约束。约束不牢固使患者挣脱，发生UEX。

2.3导管固定欠缺缺乏有效的导管固定。目前临床应用的导管固定方法大多为胶带缠绕法、扁布带打结法、透明贴，其中胶带固定时由于其粘度较差，且受热后易溶化亦易被患者的汗液、口腔分泌物污染而致固定失败。

2.4气囊漏气部分清醒患者可通过自身口腔的动作将气管插管努出；或者挣脱束缚，拔出导管。

2.5护理操作林蕾蕾[6]认为，护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当、用力过猛、患者当时的不配合会致使导管被牵拉过度而脱出。此外，在对患者定时松气囊护理过程中因操作不当导致气管插管脱出。

2.6低镇静评分需随时评估镇静状态，没有充分、合理地使用镇静剂是UEX 发生的危险因素[5]。

3 管理

3.1人力资源欠缺陶舜梅[10]对ICU 5例UEX患者原因分析得出：非计划性拔管3例发生在夜间，2例发生在中午，与护理人员不足有关。常在交接班、参与抢救其他患者，收入新患者，就餐等时段发生UEX，因这些时段常导致短暂的人力缺乏，致使不能及时发现并预防UEX的发生。

3.2拔管的评估意识管理缺乏拔管的评估意识。Razek等[11]对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现：18个月发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，其中5%需要再插管。由此可见，对插管患者有效地评估以便早拔管，减少UEX非常重要。需及时评估呼吸功能恢复状况、自主呼吸能力和咳痰能力等情况。危重患者经治疗好转脱机观察阶段亦常发生UEX，此时意识清醒，镇静药物停用，对咽喉不适感感知明显。有研究表明[12] 75%自行拔管的患者是准备计划拔管的，不适宜地延长置管时间将增加UEX的风险。

3.3制度不健全，操作流程不合理，业务培训欠缺，高危时段缺乏应对管理等均易导致工作疏漏，发生UEX.

4 危害

可增加再插管的风险：1h的重置率36%～57%；48h重置率37%～57%；增加了院内感染的机会；延长机械通气的时间；延长留住ICU和住院时间；增加患者痛苦及经济负担；发生声门损伤，导致水肿、出血、急性缺氧、甚至心脏骤停导致患者死亡[13] 。

5 预防

5.1心理沟通护士应具备判断患者心理状态的能力，与其建立有效的沟通方式，对于不识字或无书写能力的患者采用图画板或词组卡片；对于短期机械通气、神志清楚的患者采取手势法；对于清醒、双手能活动的患者采取用纸和笔写字的方式进行交流。注意与患者个体化相结合，及时识别和满足患者的需求，从而提高患者对气管插管的依从性，使自行拔管率降低[14]；同时合理安排家属探视，家属与患者的短暂沟通，安慰均可将患者不良心理减至最轻。5.2提供舒适度护理提供舒适护理，如保持口腔清洁湿润，协助采取舒适体位，妥善固定气管导管及牙垫，减轻导管对局部的压迫与损伤，护理操作轻柔等。同时，为患者创造一个安全舒适的环境，清除或减轻因环境造成的不良刺激，提供环境支持。钟月欢等[15]研究发现，音乐对机械通气患者有明显的安抚作用，但针对不同的患者需评估其效果。

5.3插管固定传统使用牙垫、寸带固定插管。有研究者积极探索新的固定方法。李兆梅等[16]研究发现，Y型胶布无牙垫固定法即胶布纵行剪开1/2呈Y形，整端从患者一侧嘴角贴至耳垂下，剪开端的2条胶布分别按顺时针和逆时针方向反向缠绕于插管1～2w后固定于上下唇皮肤，此法在安全、舒适及牢固性方面明显优于传统方法。此外，也有学者认为，自锁式气管插管固定器及反八字双套环固定法能有效地周定气管插管，防止移位及脱管。温江丽等[17]研究发现，经鼻气管插管后采用寸带绕头部1w后再打结固定的改进方法，可以有效减少脱管发生，并减少局部皮肤黏膜组织的损伤，减轻患者不适感。

5.4气囊管理常规气囊放气，每日测压保持在25～30cmH2O，便于护理人员观察是否有插管滑出、松动，及时处理隐患，预防UEX。

5.5维持气道固定，通畅观察有否气道堵塞如气道压力增高，查找可能原因如痰液堵塞，气管插管扭曲，移位，堵塞，支气管痉挛，人机对抗等，便于及时处理。

5.6约束采用手套式，乒乓球拍式约束上肢，胸部约束带等固定患者。

5.7镇痛、镇静管理除疾病本身疼痛外，翻身，吸痰，更换伤口辅料等护理带来的痛苦，因此及时止痛及护理动作轻柔可减轻患者痛苦。对于躁动或长期留置气管插管的患者，应适当使用镇静剂，可减轻患者焦虑不安，提高人机协调性，防止管道意外拔出。在使用镇静剂时应针对药物的种类、剂量，副作用等，应进