慢性病双向转诊制度

XX县慢性病双向转诊制度为进一步推进医药卫生体制改革，促进县级医院与乡镇卫生院之间形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗服务连续化的工作机制，逐步形成“大病到医院、小病回基层”的有序就医格局，结合我县实际，特制定本制度。

一、组织领导

各单位要建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的常规任务之一，精心谋划，合理安排，由专（兼）人员负责具体落实，把双向转诊工作真正落实到实处。

二、双向转诊原则

（一）患者自愿的原则：从维护病人利益出发，充分尊重病人的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、有效服务。

（二）分级诊治原则：大病在医院，常见病，多发病在基层医院，危急重症在上级医院。

（三）医疗资源共享的原则：加强技术合作和人才的有效流动，促进卫生资源的合理利用。

（四）连续治疗的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为病人提供整体性、持续性医疗照护。

三、双向转诊条件

（一）乡镇卫生院转向综合医院

对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单（乡镇卫生院→县级医院）将病人转到县级综合医院进行处置。

1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，基层医疗卫生机构不能诊断的患者。

2、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。

3、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。

4、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。

5、高血压患者经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗。

6、高血压患者规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者。

7、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。

8、高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。

9、高血压患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。

10、高血压患者（收缩压≥180mmHg）,和／或舒张压≥110mmHg)。

11、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压基础上降低20%～25%后尽快转诊。

12、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症的，应做紧急处理后尽快转诊。

13、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感或隐痛、刺痛、或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。

14、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。

15、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。

16、糖尿病患者规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。

17、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。

（二）下转条件（征得患者或家属同意后）：

1、诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患

2、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者；

四、双向转诊程序

转入病人：接上转单后进行登记，门诊就诊者实行优先就诊；提供预约门诊检查；组织会诊；需住院者优先安排、由接诊医生协调。

下转病人：符合下转条件者，征得患者及家属同意后填写下转单，由医生安排患者附带诊断证明、辅助检查、治疗方案、预后评估及诊治医生姓名、联系电话等资料由病人自己转送乡镇卫生院。

五、工作职责

（一）医院与各乡镇卫生院要建立相互协作关系，明确双方的职责和权利，建立健全的规章制度和具体工作流程，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。并加强与基层医疗卫生机构的沟通和联系，保证双向转诊工作的顺利开展。

（二）在县、乡医疗机构之间建立起服务规范、技术过硬、运转有效的双向转诊制度。县医院要对乡镇卫生院在业务技术、人才培养等方面给予支援和帮扶，提供技术指导，帮助基层医疗卫生服务机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力，以便使双向转诊工作顺利实施。

（三）各单位要建立上转、下转病人登记本，并认真登记相关信息。各相关科室应将转诊单留存备查。

五、加强管理与监督

（一）加大宣传：加大宣传教育力度，充分利用宣传单，

电子屏、展板等形式广泛宣传，使就诊患者充分理解，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。

（二）加强沟通协调：县级医院与乡镇卫生院加强沟通与协调，作好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。保证双向转诊工作的顺利开展。

（三）开展督促检查：各单位双向转诊工作领导小组及职能科室要采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况及时通报。