抗菌药物临床应用管理考核办法

淄博莲池妇婴医院抗菌药物临床应用管理考核办法

一、抗菌药物临床应用管理规定

（一）抗菌药物预防性应用的管理规定

1、Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。要求是术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药（剖宫产手术在夹住脐带时给药）；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延续至48小时。

2、抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。

3、清洁肠道用药：实行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。

4、预防性用药原则上只能选择非限制使用级抗菌药物，特殊情况可选择限制使用级抗菌药物，不允许选择特殊使用级抗菌药物。

5、预防性用药原则上选用一种抗菌药物，有发生感染高危因素的可选用两种，不允许选择三种抗菌药物联合使用。

（二）抗菌药物联合应用的管理规定

1、应严格掌握抗菌药物联合用药的指征，其指征是：病原体不明的严重感染；单一药物难以有效控制的严重感染（包括败血症，细菌性心内膜炎，化脓性脑膜炎等）、混合感染；单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染；为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。

2、联合使用抗菌药物应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量，减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是无关作用和拮抗作用的联合用药。

3、抗菌药物联合用药一般以二联为宜。

4、特殊情况需三联应用抗菌药物者（抗结核、抗麻风等治疗除外），要有药敏监测报告，必须经科室讨论、科主任签字并填写三联应用抗菌药物审批单上报医务科备案，经业务院长审批同意后方可应用。

（三）门诊抗菌药物应用的管理规定

1、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级药物。如因病情需要使用限制使用级药物的，应由具有使用限制使用级药物的医师开具处方，并在病历上加签名。禁止在门诊治疗中使用特殊使用级抗菌药物。

2、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。确实需要联合应用的，只能选择两种抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。

3、门诊抗菌药物使用的时间一般不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间应在3天以上，病情未能得到有效控制的，应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

4、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。

（四）抗菌药物分级管理规定

根据淄博市卫生局规定的淄博市二级医院抗菌药物临床应用目录的规定，我院抗菌药物目录为35种，分为非限制使用级抗菌

药物（23种）、限制使用级抗菌药物（10种）、特殊使用级抗菌药物（2种）三级。

1、对培训考试合格的住院医师授予非限制使用级抗菌药物的处方权；

2、对培训考试合格的主治及主治医师以上的医师授予限制使用级抗菌药物的处方权；

3、对培训考试合格、具有副主任医师以上职称的科主任授予特殊使用级抗菌药物的处方权；

临床医师应在上述授权范围内使用相应级别的抗菌药物，严禁冒用他人权限越级使用抗菌药物。特殊或紧急情况下需越级使用的，须先征得科主任的统一，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，上报医务科备查。（五）抗菌药物临床应用指标控制管理规定

1、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%。

2、全院门诊患者抗菌药物使用率不得超过20%。

3、全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%。

4、各科室接受抗菌药物治疗的住院患者病原微生物检验样本送检率应不低于30%。

5、制定各科室住院患者抗菌药物使用率、药收比考核标准。

二、抗菌药物临床应用考核规定

1、医务科、门诊部、药剂科将联合每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据，兑现奖惩。

3、对出现抗菌药物超处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级或限制使用级抗菌药物处方权；限制处方后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

三、进一步加强抗菌药物临床应用管理的补充规定

1、越级使用抗菌药物的规定及程序

特殊或紧急情况下需越级使用的，须先征得科主任同意，处方量不得超过1日用量，并详细记录用药指征。越级使用抗菌药物只能越一级，并于24小时内办理越级使用抗菌药物的审批手续，并填写越级使用抗菌药物审批表。

2、特殊级抗菌药物使用审批程序