骨髓移植术后的护理

干细胞移植术后的护理

查房目标

1、掌握干细胞移植术后的护理重点

2、掌护术后的主要并发症有哪些

3、了解其概念

一）病情介绍

患者，女性，因“反复咳嗽、乏力、面色苍白10天，颜面浮肿1周”入院，查体：贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下未及，双下肢有轻度水肿，辅助检查：血常规：白细胞1.7x109/L，红细胞1.79x1012L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.19，血小板155x109/L。入院后予骨髓穿刺检查及活检后为诊断为急性髓细胞性白血病伴多系发育异常，2007-01-19、2007-02-23分别给予1疗程DA方案化疗，骨髓抑制期出现肺部感染、药物性肝损害，经积极抗感染治疗及护肝治疗，感染控制，肝功能好转。2007-04-03起给予MA方案化疗，于6月4、5日行异基因外周血造血干细胞移植。术后五天出现血压增高，颜面、双下肢水肿，予甲基强的松、大剂量利尿治疗，凯时、低分子肝素预防VOD治疗，钙离子拮抗剂降血压治疗，效果不佳。查体双肺可闻及散在性湿罗音，胸片示：1、双侧胸腔积液较前大致相仿；2、心影增大。经心内科邱健主任会诊认为患者存在肺部感染、心功能不全，建议予西地兰强心、硝酸甘油扩血管治疗。呼吸内科李玮峰主任认为患者全身性水肿导致肺部间质水肿，血气分析提示Ⅱ型呼衰存在，同意目前脱水、抗感染治疗。后24日零晨，患者呼吸困难加重，呼吸浅快，氧饱和度、血压下降，予予气管插管呼吸机辅助呼吸，考虎脓毒症休克合并呼衰、心衰后转入我科。入科后提高呼吸机给氧浓度，胶体扩容，多巴胺及去甲肾上腺素泵入，血压

二）概念

是指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超死剂量的放疗、化疗预防处理后，通过静脉注射植入人体内，利用造血干细胞具有不断自我复制和分化的能力来重建患者的造血和免疫功能的方法。

三）分类

根据造血干细胞来源的不同分为

1、骨髓移植

2、外周血干细胞移植

3、脐带血干细胞移植

根据造血干细胞供者的不同可分为

1、异基因造血干细胞移植

2、自身造血干细胞移植

3、同基因造血干细胞移植

四）适应症

1、恶性血液病：急性淋巴细胞白血病、急非淋、慢粒等

2、非恶性血液病：重型再障、骨髓纤维化

3、恶性非血液病：如神经母细胞癌

4、遗传性疾病：如骨硬化病、粘多糖病

五）护理诊断

1有感染的危险——有粒细胞缺乏和免疫缺陷有关

2有皮肤粘膜受损的危险——与移植物抗宿主病有关

3知识缺乏——缺乏对干细胞移植的技术有关。

4焦虑——与不能承受疾病的诊断和恐惧死有关。

5潜在并发症——

六）护理

一.移植前

1、供者的选择和准备

（1）人类白细胞抗原系统（HLA系统）是组织配型的基础

（2）年龄<60岁,无严重心肝肾及骨髓疾病,无活动性肺结核及巨细胞感染.

（3）移植前2----3周对供者进行循环采血,以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者,以避免发生失血性休克,且可刺激骨髓造血干细胞生长.

2、层流室的准备室内及其一切用物均需严格消毒、灭菌处理。室内不同空间采样行）空气细菌学监测，合格后方可进患者。

3、患者的准备

（1）心理护理：了解患者及家属对所患疾病及造血干细胞移植重要性的认识，对造血干细胞移植方法，过程的了解程度，是否有充分的思想准备。可能出现的并发症的措施，鼓励患者树立信心，积极配合。

（2）组织配型：包括红细胞血型、HLA血清学检查、供受者之间的混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因型检查等，以便寻找合适的供血者。

（3）全面体检和其他必要的检查：包括心、肺、肝、肾等重要器官检查，细菌学、免疫功能及内分泌功能检查等，清除慢性和潜在的感染病灶。

（4）严格消毒隔离、预防感染：将患者安置在备有层流装置的无菌室内，室外有准备室和监护室。指导患者入层流室前3日开始，用复方硼酸液或1：2000氯己定1：2000氯己定溶液沐浴20分钟后漱口，服肠道抗生素，便后用高锰酸钾稀释液或氯己定溶液坐浴，坐浴后在肛周涂抗生素软膏，眼、耳、鼻点相应抗生素液；入层流室当日清洁灌肠，用1：2000氯己定溶液沐浴20分钟后，用无菌毛巾擦干，换消毒衣裤、鞋袜进入层流室；告诉患者所有置入室内的物品，包括被服、药物（经紫外线照射30分钟）、衣服、食具、便器、书报等，均需消毒处理；指导患者进层流室前做好个人卫生，如理光头、剔除腋毛、阴毛、洗涤（尤其是肚脐、腋下、腹股沟、会阴等皱褶多的部位更要彻底清洗）、修剪指（趾）甲等，以预防外源性感染。

(5) 移植前一天行深静脉置管术备用。

（6）移植前预处理：在造血干细胞移植前，受者需常规接受1个疗程的超剂量的化疗/或放疗，称为“预处理”。其目的是：为移植的造血干细胞准备空间；尽可能清除体内的恶性细胞，以减少造血干细胞移植后疾病的复发；抑制或摧毁体内的免疫细胞，使移植的造血干细胞得以成活。

二、术中

1、骨髓造血干细胞的采集

2、外周血造血干细胞的采集

3、造血干细胞的移植

三、移植后

1、一般护理

a)协助患者生活护理及活动，注意患者安全。

b)不断观察患者的血常规和骨髓象，注意防止排异反应。

c)移植后1周内，应注意观察患者有无腹胀、体重增加、肝区胀痛、黄疸等，遵医嘱

行肝功能和凝血功能检查。

2、并发症的观察及护理

1）预防感染

a、密切观察病情：每日评估患者的主诉，评估有无局部或全身感染的表现，

监测生命体征变化及精神状态。注意观察有无局部公然灶的存在，如咽部、

痰液、大小便、肛周、皮肤、穿刺部位等，必要时及时作血、尿、粪以及

分泌物的细菌学和药敏试验。以便选择有效抗生素。

b、严格保持环境无菌：1控制入室人员：医护人员或家属进入无菌室前必须

要用氯己定漱口，清洁外耳道、鼻腔，沐浴、更衣、带无菌工作帽和口罩，

用消毒液浸泡双手，穿无菌手术衣、无菌鞋袜、带无菌手套入室，告诉家

属和患者，严禁感冒患者或其他带菌这入内，如有可能，应尽量避免临床

操作；2保持室内环境无菌，室内地板、墙壁、门窗、家具每日用1%过氧

乙酸或1：2000氯己定乙醇擦洗室内表面及紫外线照射各2次，每周做细

菌培养和菌落计数监测1次；3保持室内用物无菌，痰盂、便器、拖鞋等

用后分别浸入1：2000氯己定溶液中30分钟后方可使用；4患者所用茶杯、

毛巾、脸盆等用品每日高压灭菌1次；高压消毒床单、被褥、衣裤、毛巾

等，且每日回隔日更换1次；5消毒液、泡手液每日更换1次；凡能高压

消毒的物品均要经高压消毒处理后方可带入层流室。

C、严格保持患者无菌：1、皮肤处理：每日予以1：2000氯己定进行檫

浴1次，用1：5000高锰酸钾液便后、睡前坐浴每日至少2次，保持

肛周及外阴部清洁，女性患者月经期间增加外阴清洗次数。2、皮肤

护理：用煮沸后开水配制1：2000氯已定液为病人擦澡二次。深静脉

每日一次换药。庆大或卡那霉素滴眼，0.2%氯已定清洗外耳道、鼻前

庭，一日二次。3、口腔护理，根据口腔PH值酌情选定漱口液。4、

病人饮食须经微波炉消毒，水果削皮后用0.2%氯已定液浸泡30分钟。

5指导病人勿用手挖鼻，牙签剔牙，不用指甲搔抓皮肤等。

2）物抗宿主病（GVHD）的护理临床表现有急、慢性二种：急性在3个月内发生，在10天内发生的为超急性，主要表现有皮疹、丘疹、腹泻、肝功能异常等。3个月后发生的为慢性，表现有局限性全身性硬皮病、眼或口腔干燥，关节挛缩等。发生GVHD后死亡率较高，应密切观察及时作相应处理，为预防GVHD的发生，其护理要点如下：a）用药护理环孢素A和甲氨蝶呤是预防急性GVHD的主要药物，遵医嘱正确执行。

两并者有肝、肾毒性，定期检查肝、肾功能。慢性GVHD主要采用大剂量肾上腺糖皮质激素和小剂量免疫抑制剂治疗，激素易诱发消化道出血、感染发生，故应观察病人的大便颜色，体温有无升高。若使用抗胸腺免疫球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白时，应注意有无过敏反应。

b)血液制品需用X射线10-30GY照射后才能输注，以免带入免疫活性细胞。

c)GVHD可影响造血系统和免疫系统和造血系统，引起全血细胞下降甚至骨髓衰

竭，损害免疫功能，发生各种并发症。

3）预防出血的护理：患者经过大剂量的放/化疗后血象急剧下降，出凝血机制异常，易引起全身各部位出血。每日监测血小板，观察有无出倾向，如出血点、瘀斑、口腔粘膜及牙龈有无出血，阴道、泌尿道、胃肠道以及颅内出血等。卧床休息，防止磕碰，保持口、鼻腔的清洁和湿润，勿挖鼻、剔牙，禁止止血带结扎，穿刺后局部较长时间压迫。此时除一般止血外，输注浓缩血小板是非常必要的。

4）出血性膀胱炎及护理：主要表现为出尿和尿路刺激征。按医嘱充分水化和碱化尿液，注意观察尿的颜色、次数、量，准确记录尿量。鼓励病人多饮水，同时大剂量输液。

5）肝静脉闭塞病及护理：表现为肝肿大、皮肤黄染、腹围增大、突发上腹部不适、肝区疼