口腔科感染抗菌药物应用原则

一、牙周炎成人牙周炎由慢性牙龈炎向深部牙周组织蔓延引起，占牙周炎的95%【病原菌与流行病学】龈下菌斑中的牙龈卟啉单胞菌、中间普菌、伴放线放线杆菌、福赛类杆菌、核梭形杆菌和螺旋体等牙周致病菌。

【临床特征与诊断】一般侵犯全口多数牙，常有大量牙石、牙菌斑。

典型特征为牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收、牙松动。

临床根据严重程序分为：①轻度。

牙龈炎、探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1-2mm；X线见牙槽骨吸收不超过根长的1/3。

②中度。

牙龈炎，探诊出血，也可有脓，牙周袋≤6mm，附着丧失3-5mm；X线见牙槽骨吸收超过根长的1/3，但不超过1/2。

③重度。

牙龈炎明显或牙周脓肿，牙周袋＞6mm，附着丧失＞5mm；X线见牙槽骨吸收超过1/2。

晚期可伴有牙移位、食物嵌塞、牙根暴露、急性牙周脓肿、逆行性牙髓炎、口臭等。

根据典型临床表现诊断。

【治疗】1、龈上洁治、龈下刮治有效清除菌斑及牙石及根面平整是牙周炎的基础治疗，定期复查，排除无保留价值的患牙，牙周组织引导性再生手术，控制全身疾病如糖尿病。

抗菌药物治疗不可代替常规基础治疗。

2、牙周袋及根面的药物处理氯己定、甲硝唑溶液、过氧化氢、聚维酮碘、四环素、枸椽酸溶液、乙二胺四乙酸钠、牙周塞治剂等。

3、抗菌药物应用原则牙龈炎和轻中度牙周炎不宜使用全身抗菌药。

重度牙周炎、侵袭性牙周炎、伴放线菌的牙周炎及HIV相关性牙周炎急性期可应用全身抗菌药物。

经验性治疗宜选：阿莫西林0.375-0.5g，每日3次口服，联合甲硝唑0.2g，每日3次口服，7日为一疗程。

注意：青霉素过敏者禁用阿莫西林；妊娠及哺乳期妇女、血液病或肝肾功不全者慎用甲硝唑；服甲硝唑期间禁酒。

二、智牙冠周炎智牙冠周炎，又称第三磨牙冠周炎，是因智牙萌出不全或阻生导致的牙冠周围软组织炎症，以垂直位软组织阻生的下颌智牙冠周炎最多见。

牙冠与龈瓣之间形成较深的盲袋，冠部牙龈常因咀嚼而损伤形成溃疡。

【病原菌与流行病学】口腔定植菌群如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌等均为机会致病菌。

【临床特征与诊断】磨牙后区疼痛、自发性跳痛放射至耳颞区，张口受限，口臭。

严重时伴有全身症状，血常规检查白细胞总数稍升高。

口腔检查见第三磨牙萌出不全或阻生，冠周组织红肿溃烂、触痛，伴有脓液溢出或冠周脓肿、淋巴结肿大触痛等。

进一步可形成骨膜下脓肿、瘘管、颌周间隙脓肿等。

【治疗】1、急性期以消炎、镇痛、引流对症处理为主，若有脓肿形成，则在局麻下切开脓肿，置入橡皮条或碘仿纱条引流。

慢性期应消除盲袋或拔牙。

2、急性期应用抗菌药物的选择与牙周炎治疗相同。

三、急性根尖周炎急性根尖周炎是从根尖部牙周膜浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的反应过程，可发展为牙槽骨局限性骨髓炎至颌骨骨髓炎。

【临床特征与诊断】1、急性浆液性根尖周炎患者咬合痛，自发性、持续性钝痛。

患者见龋坏、充填体、或其他牙体硬组织疾患。

牙冠变色。

牙髓活力测验无反应。

叩诊疼痛（+）-（++），扪压患牙根尖部有触痛。

患牙Ⅰ度松动。

2、急性化脓性根尖周炎形成根尖脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿，患牙自发性剧烈、持续跳痛，不敢咬合。

牙叩痛、松动，扪诊轻微疼痛。

淋巴结肿大及压痛。

后两者可有全身发热、乏力等症状。

伴有颌面部蜂窝织炎。

【治疗】1、根管治疗术、牙髓塑化治疗术是根尖周炎的根本治疗方法。

发展至脓肿形成则需尸魔下切开排脓。

2、全身应用抗菌药物的选择与牙周炎治疗相似。

急性期经验性抗菌治疗的宜选药物为阿莫西林联合甲硝唑。

可选药物为大环内酯类，克林霉素。

四、口腔念珠菌病口腔念珠菌病是真菌感染所致的口腔黏膜病，主要是由于抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用造成菌群失调或免疫力低下而引起。

【病原菌与流行病学】20%-50%的健康人可携带念珠菌但不发病，当宿主机体抵抗力低下时转化为致病菌。

其中白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强。

临床最常见的是白色念珠菌感染引起的雪口病。

【临床特征与诊断】1、念珠菌性口炎（1）急性假膜型（雪口病）：又称新生儿鹅口疮，多在生后2-8日发生，于颊、舌、软颚及唇部见散在的色白如雪的柔软小斑点，局部黏膜充血，斑点可相互融合。

患儿烦躁不安、哺乳困难，可有轻度发热。

（2）急性红斑型：又称萎缩型或抗菌药物口炎，多见于患有消耗性疾病或长期应用抗菌药物的成人。

表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，舌苔增厚，首先有味觉异常或丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。

（3）慢性肥厚型：又称增殖型念珠菌口炎，常为对称分布于口角内侧三角区的结节状或颗粒状增生，腭部病损黏膜呈乳头状增生。

（4）慢性红斑型：又称义齿性口炎，上颌义齿腭侧面接触的黏膜呈红色水肿，或有黄白色条索、斑点状假膜。

2、念珠菌性唇炎多发于高龄患者，下唇多见。

分为糜烂型和颗粒型。

镜检糜烂部的鳞屑和颗粒见芽生孢子和假菌丝。

3、念珠菌口角炎多发于儿童、衰弱患者和血液病患者。

双侧口角皮肤黏膜皲裂，常有糜烂和渗出物，结痂，张口疼痛溢血。

【治疗】祛除有关易感因素（如停用广谱抗菌药物），治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等。

增强免疫力。

手术切除癌前病损。

1．宜选局部药物治疗制霉素局部5万-10万U/ml的水混悬液涂布，每2-3小时1次，涂布后可咽下，7-10日为一疗程。

2-4%碳酸氢钠溶液：婴儿哺乳前后嗽口、洗涤乳头，轻症患儿2-3日症状消失，可继续用药数日预防复发。

氯己定：0.2%溶液或1%凝胶涂布，冲洗或含漱。

2．可选全身抗真菌药物治疗经验性治疗可选：氟康唑首次1日200mg口服，以后每日100mg，1-2周为1个疗程，症状消失仍需用药以免复发。

或酮康唑每日1次200mg口服，2-4周为1个疗程。

伊曲康唑100-200mg口服，每日1 次饭后顿服，1-2周为一个疗程。

五、面部疖痈单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症称为疖，累及多个毛囊和皮脂腺的称为痈。

【病原菌】常为金黄色葡萄球菌感染。

【临床特征与诊断】疖早期为1个红、肿、痛的硬结，逐渐增大隆起，顶部黄白色小脓栓，破溃排脓，疼痛消失，破溃处愈合。

一般无全身症状。

痈的早期炎症范围和组织张力都较大。

开始只有一个脓栓，之后越来越多，破溃流脓后脓头之间的皮肤常坏死，最后中心区坏死脱落。

局部淋巴结常肿大，全身症状较明显，白细胞计数升高，可并发蜂窝织炎，重者出现脑膜炎、脑脓肿、败血症、中毒性休克。

【治疗】颜面部疖痈主张保守治疗，切忌势敷、烧灼、切开引流等局部刺激。

配合支持疗法。

局部用药以消毒防腐剂为主，少数情况下可使用某些供局部应用的抗菌药物。

亦可用3%高渗盐水纱布湿敷，二味拔毒散外敷，有利于脓头破溃引流，而无局部刺激作用。

痈出现全身症状可应用抗菌药物。

经验性治疗宜选：苯唑西林0.5g-1g，每日4次口服，宜空腹服用；或1-2g溶于100ml 输液内滴注0.5-1小时，每日3-4静滴。

小儿每日用量50-100mg/kg，分次给予。

或氯唑西林0.5g-1g，每日3-4次肌注；或1-2g溶于100ml输液内滴注0.5-1小时，每日3-4次静滴。

小儿每日用量30-50mg/kg，分次给予。

若青霉素试敏阳性可做一代头孢菌素试敏，或选用克林霉素，红霉素，后两者不可联用。

六、颌面部间隙感染颌面部间隙感染，又称颌面部蜂窝织炎，是颌面部和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。

弥散期为蜂窝织炎，化脓局限期称为脓肿。

颌面部间隙很多，包括咬肌、翼下颌、下颌下、咽旁等。

病因常为牙源性感染，其次是腺源性感染（婴幼儿多见），少见于创伤后、面部疖痈、口腔溃疡感染等。

【病原菌与流行病学】以溶血性链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌，常为混合性细菌感染，厌氧菌所致感染少见。

【临床特征与诊断】常为急性炎症过程。

化脓性感染局部红肿热痛和功能障碍较重，严重时全身症状较重，脓汁呈黄色黏稠或桃花脓。

腐败坏死性感染（合并厌氧菌感染）局部软组织有广泛性水肿，皮下气肿，触及捻发音，脓汁稀薄暗灰色常有坏死性恶臭，全身症状更重，体温和白细胞低于正常，甚至昏迷、休克。

婴幼儿易症状较重。

感染层次浅时化脓局限处可触及明显波动感，若感染层次较深，则很难扪及波动感，但有凹陷性水肿和压痛点。

【治疗】1.常用抗菌药物包括青霉素、氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素、红霉素、克林霉素和喹诺酮类药物等，病情严重者采用静脉给药，足量足疗程。

目前对于青霉素耐药菌珠增多，用药1-2天若未好转则应及时更换抗菌药物，或根据细菌培养和药敏试验调整抗菌药物。

合并厌氧菌感染，如腐败坏死性蜂窝织炎，宜选甲硝唑、克林霉素，可选氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸治疗，先静脉滴注，好转后改为口服。

2.局部治疗在蜂窝织炎期可外敷药物、理疗、封闭等对症处理，在脓肿形成后应及时切开引流，逐个分离脓腔，置入引流管，脓多勤换，脓少少换。

急性期后及时拔牙避免复发，若有瘘管或骨髓炎形成，可考虑手术治疗。

七、颌骨骨髓炎颌骨内含牙，牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因此颌骨骨髓炎在全身骨骼中的发病率最高。

另外还包括血源性、创伤性、放射性颌骨骨髓炎。

（一）化脓性颌骨骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎最多是由牙源性感染而来，其次是开放性创伤感染、败血症等血源性感染（婴幼儿多发）。

【病原菌与流行病学】以金黄色葡萄球菌为主，其次是链球菌，少数是其他化脓菌，常为混合型感染。

慢性骨髓炎或有创伤史者可能存在肠杆菌、铜绿假单胞菌。

【临床特征与诊断】1、中内性颌骨骨髓炎病变始于颌骨中央的骨松质和骨髓，由根尖感染而来的称为牙槽脓肿。

患牙剧烈痛，沿三叉神经分布区放射，牙松动，有扣痛，前庭沟丰满，龈袋溢脓，可有下唇麻木，开口受限等。

患者全身症状可在急性弥漫型骨髓炎时加重，高热、寒战、脱水、白细胞计数升高等。

一般3周后X线片才显示骨质广泛破坏，密度减低。

2、边缘性颌骨骨髓炎病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮质，多见于年轻人，由智牙冠周炎引起颌周间隙感染而来，急性期常被颌周间隙感染症状掩盖不易发现，因此常为慢性期。

在腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块、压痛、凹陷性水肿、张口受限，脓肿可自行突破形成瘘管，脓液可混有死骨屑。

全身症状不明显。

X线早期无明显变化，晚期见颌骨表面葱皮样钙化影，骨皮质不光滑，小片死骨形成或骨质增生。

【治疗】1.急性期全身应用抗菌药物应及时根据脓液细菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物。

目前多倾向于短期静脉输注抗菌药物，然后改为口服，用药时间为4-6周，停药指征是全身和局部症状缓解，炎症指标正常。

在用药48-72小时后如果没有反应，则需寻找隐匿性脓肿考虑引流。

经验性治疗针对金葡菌、链球菌、厌氧菌为主，宜选苯唑西林或氯唑西林，可选克林霉素、万古霉素、红霉素；针对链球菌首选青霉素、氨苄西林、阿莫西林，备选第一代头孢菌素、红霉素。

合并厌氧菌则应用甲硝唑等。

颌骨骨髓炎慢性期不推荐经验用药，万古霉素+利福平及喹诺酮类药物较有效。