门诊用药咨询记录表
用药咨询记录
问题摘要：
答复摘要： 参考资 料： □药品说 明书 □《临床 用药须知 》 □《新编 药物学》 □《药物 临床信息 参考》 □国内期 刊 □国外期 刊 □专业网 站 □临床用 药指南 □其他
药师： 咨询反馈：□满意□需要改进
用药咨询记录表
咨询时间： 咨询者 科室 联系源自话 年 月 日咨询者分类：□医生□护士□患者□家属□其他 咨询方式：□面谈□电话□网络□信件□其他 咨询者工作单位或家庭住址：
问题归类： □药理作用 □药动学 □药物选择 □治疗方案 □不良反应 □相互作用 □配伍 □疗程 □用量 □贮存 □给药方法 □联合用药 □服用注意事项 □药品基本信息：名称、价格、剂量、供应情况
4.能够引起肺纤维化的药物有哪些 +药物信息与咨询记录表
四、附注:
查询分类
药品信息；用药信息；用药剂量调整；用药时辰； 用药不良反应；药物相互作用；治疗进展；其他
答复方式
当面答复；电话答复；书面答复；电子邮件答复
咨询者分类 医师；药师；患者；护士；其他 患者家属
药物信息与咨询记录表
一、咨询者信息：
姓名
--
年龄
--
地址
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记录人
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性别
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联系电话
--
二、咨询问题摘要：
胺碘酮可引起肺间质纤维化，除此之外，还有没有其他药物可引起肺纤维化的？
三、答复问题摘要：
能够引起肺间质纤维化的药物主要有以下五类： （1）细胞毒类药物：白消安、环磷酰胺、博来霉素、丝裂霉素 （2）靶向抗肿瘤药物：吉非替尼、厄洛替尼 （3）抗代谢类肿瘤药物：甲氨蝶呤 （4）抗感染药物：呋喃妥因 （5）其他：苯妥英钠，溴隐亭，别嘌醇等。
【模板】门诊用药咨询记录表
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临床药师用药咨询记录
临床、患者咨询记录表科室名称消化内科时间 2014 年 9 月 17 日咨询人□医师□护士□患者□药师提出问题：支气管扩张合并感染常见病原菌及治疗原则临床药师回答意见：支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。
支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌及其经验性治疗：类型无假单胞菌危险因素有假单胞菌危险因素怀疑合并 MRSA 感染者病原体流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌，肠道菌群(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等)。
上述细菌+铜绿假单胞菌上述细菌+MRSA首选治疗氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸莫西沙星，左氧氟沙星抗铜绿假单胞菌的β - 内酰胺类(头孢他啶、头孢吡肟)、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦) 。
联合阿米卡星或环丙沙星或左氧氟沙星上述方案联合万古霉素；替考拉宁备选治疗第二代头孢菌素、第三代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢曲松)抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类。
也可联合阿米卡星、左氧氟沙星或环丙沙星利奈唑胺备注：1 ．呼吸道引流通畅。
2．应进行痰病原体培养及药敏试验，根据培养结果调整或者修正经验性抗生素治疗方案。
3．预防加重:可选用红霉素或阿奇霉素。
4.定期监测定植菌群5.铜绿假单胞菌感染危险因素：具备下列 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：(1)近期住院； (2)频繁(每年 4 次以上)或近期 3 个月以内)应用抗生素； (3)重度气流阻塞 (FEV1<30%)； (4)口服糖皮质激素 (最近 2 周每日口服泼尼松>2 周) ， (5) 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植。
另外，支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起， 60%~80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单孢菌。
8.吸入信必可后,为什么没感觉？+药物信息与咨询记录表
一、咨询者信息：
姓名
--
年龄
--
地址
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记录人
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性别
--联系电话ຫໍສະໝຸດ --二、咨询问题摘要：
我是首次接触布地奈德福莫特罗粉吸入剂，但为什么有的时候能口腔里有粉末或者有淡淡 甜味，有的时候一点感觉也没有？感觉不到药物的时候，我用不用再上一次药，重新吸一次？
三、答复问题摘要：
（1）布地奈德福莫特罗粉吸入剂为干粉吸入剂，正确吸入时药粉经过口咽吸入肺部沉积 于支气管，是感觉不到药粉的；但对于吸力不足或者方法使用错误的，可能会有粉末残留于口 咽部，会有“粉末感”或“淡淡的甜味”，甜味主要是制剂中的乳糖在发挥作用。对于您的话， 需要加强学习吸入方法。
（2）您感觉不到药物时，是正常的，不应为了保险起见，而过量重复使用药物，以免引 起药物副作用。
四、附注:
查询分类
药品信息； 用药信息；用药剂量调整；用药时辰； 用药不良反应；药物相互作用；治疗进展；其他
答复方式
当面答复；电话答复；书面答复；电子邮件答复
咨询者分类
医师；药师； 患者；护士；其他
17. 医师 泌尿外科手术围术期能否选用左氧氟沙星？ 药物信息与咨询记录表
一、咨询者信息：
姓名
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年龄
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地址
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记录人
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二、咨询问题摘要：
泌尿外科手术围术期能否选用左氧氟沙星？
性别
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联系电话
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三、答复问题摘要：
依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版），泌尿外科手术，进入泌尿道或经阴道的手 术，可能的污染菌为革兰阴性杆菌，首选头孢呋辛或头孢唑林，如果患者存在头孢过敏或者饮 酒史，可选用左氧氟沙星
四、附注:
查询分类
药品信息； 用药信息；用药剂量调整；用药时辰； 用药不良反应；药物相互作用；治疗进展；其他
答复方式
当面答复； 电话答复；书面答复；电子邮件答复
咨询者分类
医师；药师；患者；护士；其他
成人输注头孢哌酮舒巴坦能否q8h给药？ 药物信息与咨询记录表
四、附注:
查询分类
药品信息； 用药信息；用药剂量调整；用药时辰； 用药不良反应；药物相互作用；治疗进展；其他
答复方式
当面答复； 电话答复；书面答复；电子邮件答复
咨询者分类
医师； 药师；患者；护士；其他
药物信息与咨询记录表
一、咨询者信息：
姓名/
记录人
/
二、咨询问题摘要：
成人输注头孢哌酮舒巴坦能否 q8h 给药？
性别
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联系电话
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三、答复问题摘要：
该药物说明书中规定，成人使用该药物时只能 q12h 使用。但依据《国家抗微生物治疗指南》 （第 3 版），以及《感染性疾病药物治疗的药学监护》，该药物能够 q8h 使用。