用药咨询记录表
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用药咨询记录表
姓名
性别
出生日期
年月日
咨询对象
患者□医务人员□
特殊人群
妊娠期□哺乳期□否□
咨询日期
年月日
咨询方式
面对面□电话□互联网□
咨询内容
回答依据
药品说明书□
医药工具书□名称：
数据库□名称：
检索关键词：
其ຫໍສະໝຸດ Baidu□
备注
是否需要回访：是□，联系方式否□
咨询时长
咨询药师签名
姓名
性别
出生日期
年月日
咨询对象
患者□医务人员□
特殊人群
妊娠期□哺乳期□否□
咨询日期
年月日
咨询方式
面对面□电话□互联网□
咨询内容
回答依据
药品说明书□
医药工具书□名称：
数据库□名称：
检索关键词：
其ຫໍສະໝຸດ Baidu□
备注
是否需要回访：是□，联系方式否□
咨询时长
咨询药师签名