门诊药房用药咨询记录表最新版本
药物咨询登记本
药师：
备注
药物咨询窗口咨询记录
咨询者
咨询者分类
咨询方式
问题类
姓名
性别男□女□
年龄
药师□医生□
护士□研究生□
实习生□病人□
家属□其他□
电话□网上□
书信□现场□
其他□
药品信息□基本理论□
治疗进展□不良反应□
相互作用□剂量调整□
其他□
电话
地址
时间
年月日时
问题摘要
参考资料
药学信息咨询系统
药物手册国内期刊
咨询者
咨询者分类
咨询方式
问题归类
姓名
性别男□女□
年龄
药师□医生□
护士□研究生□
实习生□病人□
家属□其他□
电话□网上□
书信□现场□
其他□
药品信息□基本理论□
治疗进展□不良反应□
相互作用□剂量调整□
其他□
电话
地址
时间
年月日时
问题摘要
参考资料
药学信息咨询系统
药物手册国内期刊
国外期刊新编药物学
药物临床信息参考
备注药物咨询窗口咨询记录咨询者咨询者分类咨询方式问题归类姓名性别男女年龄药师医生护士研究生实习生病人家属其他电话网上书信现场其他药品信息基本理论治疗进展不良反应相互作用剂量调整其他电话地址时间年月日时问题摘要参考资料药学信息咨询系统药物手册国内期刊国外期刊新编药物学药物临床信息参考答复摘要药师
药物咨询窗口咨询记录
国外期刊新编药物学
药物临床信息参考
答复摘要
药师：
备注
药物咨询记录本
（门诊西药房）
【模板】门诊用药咨询记录表
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药物咨询记录表范文
药物咨询记录表范文一、咨询者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
联系电话：138xxxxxxxx。
二、咨询日期。
[具体年月日]，上午10点左右。
三、咨询场景描述。
李大爷一进门就满脸焦急的样子，手里还拿着一个药盒。
大爷说话有点急，嗓门还挺大，跟我说：“小同志啊，你可得帮帮我。
这药我都吃了好几天了，感觉还是不得劲儿，我就寻思是不是这药有啥问题呢？”四、咨询的药物信息。
药物名称：降压药（具体药名：[药名]）药物来源：医院开的，说是专门针对他这种高血压情况的。
五、咨询的问题内容。
1. 药效疑问。
李大爷说：“我按大夫说的，每天早上起来就吃这药，都吃了快一个礼拜了，可这血压咋还忽高忽低的呢？我量血压的时候，有时候看着挺正常，有时候又高得吓人。
小同志，你说这药是不是对我不管用啊？”2. 用药时间疑惑。
大爷接着又问：“还有啊，这个药必须得早上吃吗？我有时候早上忙，忘了吃，中午补上行不行呢？会不会影响效果啊？”3. 饮食搭配问题。
他还很关心地说：“我这人爱吃咸的，虽然知道高血压得少吃盐，可有时候忍不住啊。
这吃药的时候，吃咸了会不会让这药就白吃了呀？”六、解答内容。
1. 关于药效。
我笑着跟大爷说：“大爷啊，您先别着急。
这血压忽高忽低呢，有几种可能。
首先啊，您刚吃这个药没几天，身体可能还在适应阶段呢。
就像您刚认识一个新朋友，总得有个磨合的过程对吧？而且啊，这血压也受很多其他因素影响，像您的情绪、休息好不好。
您最近是不是有啥烦心事，或者晚上没睡好觉啊？如果这些情况不改善，那血压也不好控制。
这药啊，您再坚持吃一段时间，再看看效果。
”2. 用药时间。
我耐心地解释道：“大爷，这个降压药呢，一般建议早上吃是有道理的。
因为咱们早上的时候，身体会分泌一些激素，容易让血压升高，这个时候吃药呢，能把血压控制得比较好。
不过您要是偶尔早上忘了吃，中午补上也比不吃强。
但是呢，最好还是尽量按照医生说的时间来吃，这样能让血压更稳定。
药物咨询窗口咨询记录表
①面对面 ②电话（电话号码：）
详细内容
关 键 词
①②③④
药师回复
三、咨询质量
咨询时间（约）
①≤5分钟 ②5～10分钟 ③ 10～20分钟 ④＞20分钟
咨询反馈、回访
满意度自评
①非常满意 ②满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤非常不满意
建德市中医院药物咨询窗口咨询记录表
日期： 年 月 日 值班药师：
一、咨询者信息
咨询者分类
①患者 ②患者家属 ③医师 ④护士 ⑤其他工作人员 ⑥外院医务人员
咨询者性别
①男性 ②女性
年龄
①②18岁以下 ③18-40岁 ④40-60岁⑤60岁以上
患者病史
患者用
药史
二、咨询内容信息
咨询内容
分类
①药物供应相关问题 ②药物不良反应 ③药物用法用量 ④特殊人群用药
门诊药学服务记录表
服务时间：服务方式：现场□电话□服务药师：
患者基本信息
ID号
姓名
性别
年龄（岁）
报销方式
联系电话
患病史（现病史和既往史）
家族史（包括母亲、父亲、兄弟、姐妹、祖父母）
过敏史（食物、药物等过敏史，包括过敏表现）
个人史和婚育史（包括教育程度、吸烟史、饮酒史、婚育史、免疫接种史）
重点检查项目及结果
检查项目
检查日期及结果
处方审核
不合理药品名称
处方号
处方医师
处方科室
问题描述
问题代码
干预结果
药学门诊
药品名称
用法用量
开P类别
权重
高中低
MRP描述
药品名称
用药咨询
咨询药品名称
咨询内容
回复内容
回复依据
用药教育
相关药品
相关疾病
教育内容
指导依据
备注栏（含随访结果）
*不合理处方问题代码可参考《医院处方点评管理规范（试行）》不合理处方项目设定；MRP：药物治疗相关问题类别可参考表I设定。
门诊患者的服药指导记录表
1.本表也可用于住院患者出院带药的服药指导
2.“药历号”为药师编制统一的序列号，便于查询。
3.“临床诊断”栏目根据病历抄录。
4.详细抄录处方中的药物名称、数量和用法。
5.与患者/家属交谈后，摘要记录其对药物及使用方法的疑问。
6.着重记录用法、用量和储存中的“特别事项”。
7.在“指导内容”和“指导对象”中相应的位置划勾，若是家属和其他人员，应注明与病人的关系。
门诊患者的服药指导记录
姓名
性别
年龄
病历号
药历号
住址
电话
医师
临床诊
断
患者对药物治疗和使用中的疑问
处方中药物
名称
数量
用法
服药指导特别事项
指导内容□用法用量□不良反应
□合并用药□重复用药
□依从性□漏服对策
□其他
指导对象□患者本人
□患者家属
□其他
药师签名
患者/家属签名