门诊药房用药咨询记录表最新版本

药物咨询记录表

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慈溪市中医医院药剂科慈溪市中医医院药剂科

药物咨询记录表药物咨询记录表

姓名年龄性别就诊科室姓名年龄性别就诊科室

咨询药物名称：咨询药物名称：

咨询内容：有无药品（）药品价格（）咨询内容：有无药品（）药品价格（）药品用法（）药品用量（）药品用法（）药品用量（）储存条件（）说明书解读（）储存条件（）说明书解读（）禁忌（）不良反应（）禁忌（）不良反应（）药品配伍（）药品效期（）药品配伍（）药品效期（）药品医保（）药品适应症（）药品医保（）药品适应症（）药品购买（）药品质量（）药品购买（）药品质量（）服药忌口（）其他（）服药忌口（）其他（）答复内容答复内容

咨询结果解决（）未解决（）咨询结果解决（）未解决（）

答复人员日期年月日答复人员日期年月日

用药咨询记录表

日期咨询人姓名咨询内容
用药咨询记录表
年月日
性别
年龄
咨询人身份
解答方式解答依据
现场解答
解答内容
电话、微信、邮件等方式告知
备注
答复人
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用药咨询记录实例

患者基本信息：

姓名：王 XX

性别：女

年龄：32 岁

药物使用情况：

患者因感冒引起咳嗽、喉咙疼痛和流鼻涕等症状，自行购买了泰诺（对乙酰氨基酚）和阿莫西林两种药物进行治疗。

咨询内容：

1. 患者询问泰诺和阿莫西林是否可以同时服用。

2. 患者关心药物的副作用，尤其是对肝脏的影响。

3. 患者想了解药物的起效时间和建议的服用剂量。

药师回复：

1. 泰诺和阿莫西林可以同时服用。泰诺是一种解热镇痛药，主要用于缓解感冒引起的发热、头痛、喉咙疼痛等症状。阿莫西林是一种抗生素，主要用于治疗细菌感染。两种药物的作用机制不同，同时服用可以更好地缓解症状。

2. 泰诺的副作用相对较轻，常见的包括恶心、呕吐、皮疹等。长期或大量服用可能会对肝脏造成一定的负担，但在正常剂量下短期使用一般不会有明显的肝脏损害。阿莫西林的副作用也比较少见，可能会引起过敏反应。

3. 泰诺的起效时间一般为 30 分钟左右，药效可持续 4-6 小时。建议每次服用 1-2 片，每 4-6 小时一次，24 小时内不超过 4 次。阿莫西林的起效时间因人而异，一般在 1-2 小时内起效。建议按照医生的处方剂量服用，一般为每次 0.5-1 克，每天 3-4 次。

患者反馈：

患者对药师的回复表示满意，并表示会按照建议的剂量和时间服用药物。同时，患者也会注意药物的副作用，如有不适会及时就医。

以上实例仅供参考，具体用药方案请咨询专业医生或药师。

药事咨询记录单范文

病人信息：

姓名：

性别：

年龄：

就诊日期：

主诉：

（病人表述的主要问题）

病史：

（病人的基本健康状况、体检结果以及其他已诊断的疾病）

药物过敏史：

（是否对特定药物过敏，包括药物名称和过敏反应）

用药史：

（目前正在使用和曾经使用过的药物，包括处方药、非处方药、保健品等）

现病史：

（病人当前的症状、起病时间、症状的严重程度、病情发展情况等）药物治疗情况：

（目前正在接受的药物治疗和剂量，治疗效果，是否有不良反应等）

健康问题评估：

（对病人的身体状况进行评估）

中西药相互作用分析：

（分析使用中的中西药物之间可能产生的相互作用，包括增加或减少药物效果、引起不良反应等）

用药方案调整：

不良反应监测：

（是否需要对病人的治疗过程进行不良反应的监测）

处理意见：

（根据不良反应的情况，提出相应的处理意见，包括暂停用药、更换药物、调整剂量等）

备注：

用药咨询记录表

用药咨询记录表日期：

咨询者情况身份：□药师□医师□患者□其他

性别：年龄：联系方式：所患疾病：其它情况：

咨询内容

药师答复

答复方式：答复药师签字：

用药咨询记录表日期：

咨询者情况身份：□药师□医师□患者□其他

性别：年龄：联系方式：所患疾病：其它情况：

咨询内容

药师答复

答复方式：答复药师签字：

门诊药房药物咨询记录表

门诊药房药物咨询记录

表

Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

门诊药房药物咨询记录表

门诊药房药物咨询

表

顾客用药咨询记录

顾客用药咨询记录顾客用药咨询记录

杭州喜洋洋大药房

顾客用药咨询记录表顾客性别年龄姓名

家庭联系方式住址

顾客咨询内容

咨询过程及结果

驻店药师签名:

备注

【模板】门诊用药咨询记录表

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门诊药房药物咨询记录表常用

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门诊药房药物咨询记录表

门诊药房药物咨询表

医院药房温湿度记录表

适宜温度范围：常温（2～30℃），阴凉（≤20℃），冷藏（2～8℃）。适宜相对湿度：35%～75% 。

记录时间：上午（9：00—10：00）下午（3：00—4：00）（年月）

医院药房温湿度记录表

适宜温度范围：常温（2～30℃），阴凉（≤20℃），冷藏（2～8℃）。

适宜相对湿度：35%～75% 。

记录时间：上午（9：00—10：00）下午（3：00—4：00）（年月）

心理咨询室面谈记录表

表

心理咨询室面谈记录

心理咨询室面谈记录表

药物流产记录表

单位名称：

姓名年龄职业门诊号日期：年月日

单位家庭住址

孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日

末次妊娠结局：哺乳：是否

月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重

末次月经：年月日停经天数：天

既往史：药物过敏史：

体格检查：血压/mmHg 脉搏次/分体温℃心肺

妇科检查：外阴阴道宫颈

子宫大小周附件

辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫性念珠菌性

清洁度度 B超胚囊大小平均直径mm

诊断：

检查者：给药方法：

1、米非司酮药物：服药日期年月日总剂量mg用法：顿服分服