2013.10护理文书质控标准(试行)

合集下载

2013年护理质控标准上交质控部版 (1)

护理质量控制考核标准（26分）
2.一级护理患者根据患者病情及自理能力由护士完成或协助患者完成。

第八部分二级护理患者基础护理质量考核标准（100分）
第九部分三级护理质量考核标准（100分）
第十部分三级护理患者基础护理质量考核标准（100分）
第十一部分病人管理考核标准（100分）
第十二部分体温单评分标准（100分）
备注：合格分数：85分
第十三部分医嘱单评分标准（100分）
备注：护理文书书写合格分数：85分
备注：护理文书书写合格分数：85分
备注：护理文书书写合格分数：85分
第十六部分护理监测记录单评分标准（100分）
备注：护理文书书写合格分数：85分
第十七部分入院病人护理评估表评分标准（100分）
备注：护理文书书写合格分数：85分
第十八部分重症监护室（PICU）护理质量考核标准(100分）
护理质量与安全指标包括: 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患儿压疮发生率、人工气道脱出例数等。

第十九部分新生儿重症监护室(NICU)护理质量考核标准
5
5
护理质量与安全指标包括:呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患儿压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

2013年护理文书书写要求及标准

护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。

上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

护理文书书写质控标准

护理文书书写质控标准
5分
外科护理文书书写质控标准
本文旨在规范外科护理文书的书写质量，确保其整洁、准确、真实、及时、完整。

以下是各项书写要求及评分标准：
入院评估单
1.日期、时间书写规范，入院诊断及时填写，与病程记录
吻合。

2.记录内容完整，无漏项，有签名，无涂改、刮粘现象。

3.每页书写错误不超过三处。

温度单
1.楣栏填写完整，各项连线、绘制方法正确，线条清晰。

2.高热采取降温措施后有体温变化的标志。

3.记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。

4.药物过敏栏内填写符合要求。

医嘱单
1.及时执行医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟。

2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。

3.医嘱及时重整。

护理记录单
1.用语规范，日期、时间书写规范。

2.根据分级护理，按时按要求完成记录。

3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，体现专科特色，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行。

4.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。

5.患者不在病房或外出回院有护理记录。

6.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。

7.出院当天有出院记录。

总评分为100分，每处不符合要求扣1分，记录频次未按要求扣5分，有措施无效果描述扣5分。

希望所有护理人员都能严格按照规范书写文书，提高护理质量。

护理文书质量控制

危重患者护理记录单
1.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，一般情况下至少每4小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量体温4次，病情稳定后每班至少记1次。
20
查阅
记录
一项不符合书写要求扣0.5分
2.因抢救未能及时记录时，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
5.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。
6.护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。
7.护理文书项目现包括：（1）体温单；（2）医嘱单；（3）护理评估记录单；（4）风险评估单（患者跌倒/坠床及压疮风险评估单）；（5）护理记录单（危重患者护理记录单）；（6）手术清点记录单；（7）手术安全核查表；（8）住院病人知情同意书；（9）健康教育记录单；（10）患者交接记录单（手术、转科等）。各科室根据制度要求及临床需要选择文书项目，填写记录。具体书写说明参照“护理文书书写规范”。
其他记录单
准确建立相关护理记录单，按规范填写。打印的执行单及输液巡视单每日分类装订存放，存放1个月。
20
查阅
记录
1.一项记录单建立不规范扣2分
2.一处填写不规范扣0.5分
注：护理文书满分100分，总分≥95分为优秀，总分≥90分为合格，总分＜90分为不合格；
修订日期：2015年7月第3次修订
修订部门：护理部
体
温
单
1.体温单绘制时，按照“体温单填写说明”填写。
10
查阅
记录
一项不符合书写要求扣0.5分
2.体温单数字与体温记录本相符。
医
嘱
单
1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄、转录。

护理文书书写质量评价标准

XXX人民医院护理文书书写质量评价标准
检査部门：受检科室：检査日期：年月日检査人:
一、检査说明
1.符号意义：“√"表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整）,有一项不符均属之，“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。

二、计算公式
1.护理文书书写得分百分比（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%o
2.护理文件书写合格率=书写合格的病历份数/检查的病历总数×100%。

3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

备注；护理文书书写合格：病历书写得分百分比≥80%,即为此份护理病历书写合格。

护理文书质控管理制度

护理文书质控管理制度1.护理文书书写要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

（3）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（4）实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

（5）原则上不能修改，若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

2.护理文书质量监控（1）护士长应经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

（2）质控科每月对护理文书质量进行随机抽查，并对抽查结果进行统计、分析。

（3）质控科对护理文书质量抽查过程发现的问题向相关科室发出《改进通知单》，要求科室在接到通知后，到病案室借出返修病历，在三个工作日内完成病历的返修并归还病历。

3.附件附件1：体温单（1）楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

（2）42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。

（3）绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

（4）呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。

（5）血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。

如：血压mmHg，体重kg，身高cm。

（6）请假前后体温不相连。

附件2：医嘱单（1）长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

（2）各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。

（3）护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

附件3：护理记录1．危重患者护理记录：（1）记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

（2）记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。

原则上应根据病情变化随时记录。

（3）日间、夜间均应书写记录，每天一份。

(完整版)护理文书质量考核标准.doc

护理文书质量考核标准（合格率≥ 95% ）项目护理记录单25 分医嘱单50 分体温单25 分考核内容分值扣分标准1 、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用 5 不符合要求扣 2 分 / 次同色笔在错字上划双横线( 注明日期、时间、签名）2 、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患5 不符合要求扣 2 分 / 次者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化3 、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录 5未体现专科化护理扣 3 分，延迟或提前记录均不得分4 、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名5 不符合要求扣 2 分 / 次5 、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名 5 一项不符合要求扣 1 分 / 次1 、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清5 不符合要求扣 1 分 / 次晰2 、执行医嘱及时、准确、执行者签全名 5 一项不符合要求扣 1 分3 、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱5 未双签名扣 2 分单及护理记录单均双签名4 、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执5 一项不符合要求扣 1 分行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）5 、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记5 一项不符合要求扣 1 分录本护士登记签名6 、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并5 一项不符合要求扣 2 分 / 项严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录7 、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医10 一项不符合要求不得分嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行8 、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在10未督查扣 5 分，未总结分析问题及时反馈并提出整改措施扣 5 分1 、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线10 一项不符合要求扣 1 分直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内2 、每页第 1 日填写月、日，其余 6 天只填写日；跨越新年度5 一项不符合要求扣 1 分 / 次应有年月日3 、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，5 一项不符合要求扣 1 分 / 次在 40℃－ 42℃之间，以24 小时制记录4 、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医5 一项不符合要求 1 分 / 次嘱每周记录 1 次；并按要求执行发热患者的体温监测。

护理文书质量评价标准

1③、患者安全：a、向患者/家属的安全告知有记录。
b、高危患者有相应评估单；c、高危患者挂安全警示标识并记录；d、高危患者转科应有相应的安全防范措施的交接，e、记录意外事件采取的护理措施，观察及跟踪处理后的变化；f、记录特殊仪器、管道参数调节情况、患者的病情变化.g、安全运送：记录运送工具，离开及返回时间。
③、出现危急值时有立即报告及处理记录，有处理后进一步评估记录。
2、出入量的观察和评估：有描述排出物的性质、颜色和量。
3、实验室检查危急值的观察和评估：有报告上级护士或主管医生的记录；有根据要求采取护理措施和跟踪观察的记录。
4、病情的观察和评估：
①、观察评价指标选择符合患者实际情况和需要有动态的观察和记录。
5、入院24小时内、手术前1天、手术（分娩）后3天，测体温4次，危重、早产儿、发热及体温不升者,密切观察体温。降温措施30min测体温。
首次
护理
记录
1、入院后由责任护士完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24h内完成，上级护士审核和修改24h内完成，并签名。
2、内容无缺项、漏项、涂改：
护理重点与病情相符，与评估的问题相符；具体可操作，在后续的护理记录单、护嘱、专科护理单中有落实。
医
嘱
单
1、医嘱及时、准确、清楚。有填写执行时间及签名。
2、凡执行过敏试验的医嘱，过敏试验后，在医嘱单和体温单上相应时间用红墨水记录㈩或用蓝墨水记录㈠。
护
嘱
单
1、体现查房、会诊后的护理要求。
3、护嘱执行及时，能体现护嘱的连续性
专
科
记
录
单
1、根据患者情况正确选择、使用专科护理单。
2、选择正确的评估时机、项目、评估频率与医嘱或护嘱相符，评估结果与患者情况相符，采取相应的护理措施并记录。

护理文书质量评价标准

马村区人民医院护理文书质量评价标准及检查表（100分）科室：检查日期：检查时间：检查者：评价标准分值评分方法扣分原因及床号扣分记录单（75分）1、楣栏项目填写齐全、准确，诊断与医疗一致，诊断有变更续页时需及时更改，不能简写。

3 缺一项扣一分，不准确扣1分2、页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕。

4 有涂改、刮痕扣4分，余不符合要求扣0.5分3、日期时间表述正确，采用24小时制精确到分，页码正确。

3 一处不符合要求扣1分4、记录及时、完整、规范、无同音错别字，出入水量记录正确。

10 一处不符合扣2分5、各项监护指标、特殊检查、特殊处置、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，体现专科特点、医学术语，通用英文缩写正确。

20 同上6、未注册护士签名符合要求，护士长或上级护师定期审阅，用红色墨水笔修改、签名。

5 漏签字扣2分，不符合要求扣1分7、危重患者护理计划单切实可用，根据病人病情及时进行修订。

5 一处不符合扣2分8、抢救记录符合规范。

5 一处不符合扣1分9、各种管道引流、切口敷料、卧位、及皮肤黏膜观察有简要记录。

5 同上10、输血记录符合要求（输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果）10 一处不符合扣2分11、入院评估单、健康教育单、手术护理记录单记录内容齐全，规范正确使用压疮评估单、跌倒评估单、转科护理记录单。

5 一处不符合扣1分1评价标准分值评分方法扣分原因及床号扣分体温图表（20分）1、楣栏、底栏项目填写齐全准确，诊断与医疗一致，诊断明确变更及时。

3 漏或错一处扣1分2、页面清洁、字体工整、修改方法正确。

2 不符合要求扣1分3、点圆叉正、大小均匀、时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求10 漏或错一处扣2分4、入院、请假、外出、手术、出院、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范，页码正确。

3 漏或错一处扣1分5、体温临时记录单内容齐全，保留一个月。

护理文书质量标准

护理文书质量标准护理文书质量标准检测科室: 检测者: 合格率: 项不合格目质量标准项目数备注1、正确规范打印2、入院单日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录3、在40ºC横线以上纵向顶格正确填写相关内容(红笔) 体4、请假者须附有经医生签名批准的请假条温 5、按要求定时测量体重，并于24小时内录入数据单 6、正确绘制降温后体温7、正确录入护理信息8、正确记录手术日数，连续填写10天1、正确规范打印医 2、临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医嘱疗文书书写逻辑单 3、手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱，并划红线标识1、正确规范打印医嘱本(长期医嘱本可以不打印)2、卷面整洁医 3、执行时间及签名清楚嘱 4、作废医嘱处理格式符合要求本 5、三钩处理正确6、次日临时医嘱标记清楚7、有长期医嘱每周查对登记本1、眉栏填写正确2、书写格式符合要求3、护理记录适用范围护 (1) 危重患者(病重、危重、特别护理患者) 理 (2) 非病危、病重的一级护理患者记 (3) 病情发生变化、有监护要求的患者录 (4) 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者4、记录频次(1) 病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次;病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录(2) 手术单天要术后护理情况的记录(3) 根据医嘱进行观察记录(4) 根据转科特点和要求进行观察记录(5) 患者发生病情变化时，应当及时客观记录5、医学术语准确，无错别字6、特护患者有护理计划，护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任护士、组长、护士长签名。

7、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果，并与所制定的护理计划相吻合 8、手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况(顺利否、出血量)、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况9、特殊用药时有效果观察记录:病情变化时，应及时报告医生，有处理措施10、护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病历相吻合11、准确记录出入量。

护理文书书写质量考核标准

体温的记录
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3:00酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。
脉搏的记录
⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.
⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2分。
⑸常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
抢救结束后6小时内无记录扣20分。患者病情变化记录不及时或记录间隔超过两小时或提前记录病情（扣10分）

护理文书考核标准

护理文书考核标准护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它直接关系到患者的病情观察、护理措施的执行以及卫生管理的开展。

因此，对护理文书的考核标准应当给予足够的重视。

下面是对护理文书考核标准的一些建议：1. 完整性：护理文书应当全面记录患者的病情信息、护理措施的执行情况以及医疗工作的开展。

护理记录应当包括患者基本信息、入院情况、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征、住院期间护理观察和护理措施、进食情况、药物使用情况等内容。

同时，护理文书应当及时更新，确保信息的实时性。

2. 规范性：护理文书的书写应当规范、准确。

护士应使用专业术语和清晰的语言来描述和记录患者的病情变化和护理措施，避免使用模糊、含糊不清的表达方式。

同时，护理文书应当按照一定的格式和排版要求进行书写，使护理记录更加清晰、易读。

3. 准确性：护理文书应当准确反映患者的真实状况。

护士应当根据自己的观察和判断，正确记录患者的生命体征、症状、反应以及护理措施的执行情况等内容。

避免故意夸大或减少患者的病情，确保护理文书的真实性和客观性。

4. 时效性：护理文书应当及时完成和更新。

护士应当在观察和护理患者的过程中，及时记录所见所闻，并在工作结束时进行整理和归档。

同时，护理文书也应在适当的时候被他人及时查阅，以便为患者的继续治疗和护理提供参考。

5. 保密性：护理文书应当严格保密。

护士应遵守医疗机构的相关规定和患者的隐私权，不得将患者的病情信息泄露给未经授权的人员。

护理文书的查阅权限也应受到限制，只能由有关部门或人员查阅。

6. 完整性：护理文书应当完整地记录患者的所有操作和相关信息，避免遗漏重要内容。

护士在书写护理记录时应当认真仔细，及时补录和修改，确保护理文书的完整性。

7. 可读性：护理文书的字迹应当清晰、易读。

护士应当使用正确的书写工具和规范的书写方式，确保护理记录的可读性。

同时，护理文书也应当遵循一定的排版要求，使文书整齐美观。

总之，护理文书考核标准的制定应当综合考虑护理文书的完整性、规范性、准确性、时效性、保密性、完整性和可读性等要素，以提高护理文书的质量和实用性，促进护理工作的开展。

护理文书书写质量考核标准

长期医嘱和临时医嘱单完整。
长期医嘱处理正确、及时。Leabharlann 6分临时医嘱执行正确、及时。
6分
医嘱处理、执行时间具体，字迹清楚、签名正规。
6分
护理记录单、临床输血护理记录单
手术清点记录单、
药敏试验结果标记及时、正确。
2分
病危病人有护理记录。输血病人有输血护理记录。
输血记录单上的输血开始时间在取血后半小时内输上,输血核对者为两名有证人员签字,执行者和输血结束时间均 3 记录完整。
检查科室：
医院护理文书书写质量考核标准
检查日期：
检查者：
总分：
项目
体温单
医嘱单
分标准内容
值
有体温单。
诊断填写正确.在 40—42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡,外出、请假、拒测等填写正确,无漏项.
4分
新入院、转入至少 2 次/日，发热（体温≧37.5°C ）、
危重、术后病人每日 4 小时测一次体温，连续测至体温正 5 分
输血护理记录单上记录有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始和结束的滴速和时间。
6
记录真实、客观、连续，反应动态变化，首次护理记录单体现专科特点,医学术语规范。
6
入院病人有首次护理记录，记录在 4 小时内完成.
4
记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。 4
体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情需要记录。
器械、敷料数量正确，填写清晰可辨.
3分
各种标签粘贴准确及时，整洁。
3分
住院号
评分标准
单项否决（丙) 1 分/项
1 分/项
1 分/项

护理文书质控标准[1]

护理文书质控标准护理文书质控标准沾化县中医院护理质控标准（护理文书）100分项目基本要求扣分原因扣分标准-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.2/处-0.5/处-0.5/处-0.1/处-1/处-1/处-0.2/处-0.2/处-0.5/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-0.5/处-0.5/处-1/处-0.2/处-0.2/处-1/处-0.5/处眉栏项目填写完整、正确（2分）缺项或填写错误体温、脉搏绘制正确（4分）漏绘制或绘制错误体正确记录呼吸、大便次数（3分）漏记或记录错误温正确记录出入量、血压、体重数值（3分）漏记或记录错误单正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡（3分）漏记或记录错误正确记录手术和住院天数（3分）漏记或记录错误无涂改（2分）漏记或记录错误字迹清晰可辩，签全名（2分）签字不规范或代签医注明具体执行时间并签字（2分）嘱单一律用蓝黑墨水（1分）皮试结果记录准确（3分）未注明时间；未签字用笔不符合要求标记不正确皮试、输血双签字（2分）双签字入院评估楣栏项目填写齐全、正确（1分）缺项一律用蓝黑墨水笔（1分）用笔不符合要求记录格式规范（2分）记录格式欠规范客观记录病情变化及观察情况（2分）一般患准确记录护理及效果（2分）者记录频繁根据患者病情或护理级别记录（2分）护手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和理术后前三天每班要有术后护理情况记录（2分）记新入院、转科、分娩当日记录每班要求（2分）录护理记录应突出专科特点（2分）单护理记录使用医学术语（2分）未观察描述未观察到重症阳性体征措施、效果不连贯记录不及时或遗漏不符合要求不符合要求重点不突出未使用医学术语护士记录后签全名（2分）无签字或字迹不清或代签（1分）缺项危楣栏项目填写完整、正确重一律用蓝黑墨水笔（1分）用笔不符合要求患详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种记录不准确或遗漏者引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内格式错误护（3分）理记详细准确记录生命体征，至少每4小时一次（2分）遗漏或错误录单-2/处客观记录患病情变化和观察情况（3分）未能客观描述未观察到重症阳性体征准确记录护理措施及效果（2分）措施、效果不连贯护理记录应突出专科特点（2分）重点不突出护理记录使用医学术语（2分）未使用医学术语各班小结、24小时总结的出入量划双黄线（2分）不符合要求每次记录后护士及时签字（2分）无签字或字迹不清或代签辨证施护单健康教育单-1/处-2/处-2/处-0.5/处-0.5/处-0.5/处-1/处-0.1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-1/处-2/项-2/项-2/项-2/项-2/处-2/处-2/处-2/处-1/处楣栏填写完整、正确（1分）有缺项或错误护理内容记录及时、准确、连续（2分）有缺项不准确书写符合要求（2分）不清晰有涂改手涂改处看不清字迹术未用医学术语护手术物品校对正确（5分）未进行三次清点校理对记无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格（5分）无合格标记录无消毒时间单未在有效期内责任人签名清晰、规范（5分）未签名不清晰未签全名出院指导交班报告书写符合要求（5分）遗漏用笔错误扩展阅读：护理文书书写质量控制标准护理文书书写质量控制标准一、重缺1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3.病危病人未按要求每班记录病情一次；4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6.护理记录与病情严重不符。

护理文书质控标准

护理文件书写检查评分标准编号：NS-WI-3003 护理系统通用作业指导书版号：C.1
页码：1/2
护理文件书写检查评分标准编号：NS-WI-3003
护理系统通用作用指导书版号：C.1
页码：2/2
备注：
1.按项目扣分，扣完本项分值为止，不实行倒扣分。

2.质控病历护理部分达到90分以上才归档，所有出院病历一周内完成，质控达标归档。

3.凡有涂改或刮痕，相应的项目不得分。

4.以下情况属不合格病历：①缺护理记录单或记录内容与实际严重不符；②缺术前、
术中护理记录；③手术护理记录中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚。

④医嘱执行时间早于医嘱开出时间。

5.医嘱护士未签名（归档病历）。

5.其它专科护理记录单：手术安全核查单、手术护理记录单、各种专科护理记录单、
各种风险评估表（病历归档）。

编写：护理部审批：
日期：。