血液透析动静脉造瘘前后超声评价 PPT
动静脉内瘘术前血管超声评价
动静脉内瘘术前血管超声评价超声对于评价血液透析患者所面临的血管问题极有帮助。
它比物理检查可显示更多的血管细节，在建立通路前仔细了解动静脉解剖，可提高用于建立自体动静脉内瘘的静脉显示率，并对血管进行描画，选择功能良好的血管，减少手术失败，使自体动静脉内瘘数量增多，对于原先曾经建立过通道和（或）中心通道失败的患者尤为如此。
对于造瘘失败，无论是自体或移植物内瘘，超声可以用来判定动静脉内瘘不成功的潜在原因。
超声还可以对已透析使用的内瘘进行评价，对所出现的并发症给予检查诊断，为治疗处理提供信息。
超声检查：仪器：患者体位：平卧或坐位，前臂舒适地主置于检查床或检查台上。
检查内容：对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力，对动静脉距离给以提示，为外科医生选择做瘘的位置提供参考信息。
操作手法：纵切面与横切面相结合。
特别注意探头轻放于皮肤上，勿加压，以免将细小静脉压瘪。
（一）、动脉的评价以桡动脉及尺动脉为重点，必要时需对肱动脉、腋动脉及锁骨下动脉进行检查。
1、走行以桡动脉为重点，观察有无桡动脉或尺动脉缺如、多支或高位分支等解剖变异；观察有无走行迂曲、斜向走行及位置异常等。
2、内径不用止血带，动脉内径大于1.6mm动静脉瘘成功率较高，动脉内径小于1.6mm，手术难度增大，且延长动静脉瘘成熟的等待时间。
但动脉本身的扩张能力亦有一定影响，尤其是高龄、动脉粥样硬化、血管性疾病患者等，应用反应性充血检查评价前臂动脉有一定意义。
3、内-中膜测量内-中膜厚度，观察有无斑块，标明班块的位置大小，为手术位置的选取提供信息，严重的钙化可能导致接口手术夫败。
4、通畅情况：超声追踪检查手术侧上肢动脉，检查有无狭窄或闭塞,若有则不能造瘘.锁骨下动脉是上肢易发生动脉狭窄的部位,应重点检查.尺、桡动脉均需通畅、无狭窄或闭塞，以避免术后缺血引起的一系列不良后果。
5、反应性充血检查：即血管扩张能力检查。
动静脉内瘘的超声检查ppt课件
直径测量法：主要用于静脉流出道狭窄，但对静脉瘤样扩张处狭窄不适用。
狭窄%=（附近相对正常静脉血管内径-最窄处内径）/附近相对正常静脉血管内 径×100%
肱动脉及流入道动脉见到高阻动脉血流频谱提示有重度狭窄。
常见原因：术前近心段动脉存在狭窄，使供血动脉供血不足；手术操 作不当，血管牵拉近紧或瘘口过大；全身动脉粥样硬化严重。
超声诊断：瘘前近心端动脉及瘘后远心端动脉血流方向均流向瘘口， 近、远心端动脉及尺动脉频谱均表现为舒张期持续供血的单向低阻频 谱改变。
动脉瘤及静脉瘤样扩张
谢谢聆谢听谢！聆听
THANK YOU
吻合口内径正常约3-5mm，若小于2.5mm，血流异常考虑吻合口狭窄。
常见并发症-2
血栓：血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞 处可见彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。
盗血 发生于端侧吻合式术的内瘘，引流静脉不仅从瘘的近心端供血 动脉吸纳血流，而且从动静脉瘘的远心端动脉经掌弓吸收血流。
静脉的评价
以前臂头静脉为主，贵要静脉为备先静脉。
内径：大于2mm为宜。
走行及属支 相对平直，观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置 及术式选择提供信息。注意静脉属支静况，标出属支汇入位置，以利 于手术切口位置选择及属支结扎。
扩张能力
深度：静脉前壁深度距皮肤不宜超过5mm。
通畅与否
PART
方法
透析时用两支粗针穿刺，一支位于邻近瘘的瘘后引流静脉作为动脉侧引患者血液至 透析机，另一支针位于瘘后引流静脉较远处作为静脉侧向患者回输透析后循环血液。
血液透析患者动静脉内瘘的护理ppt课件
准备弹性绷带，以便拔针后压迫止血用。
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透析时护理
透析结束拔针后，正确压迫止血点是保护内瘘的重要环节， 按压不当会造成皮下血肿，不同程度的损伤血管，直接影响 下一次透析和血管内瘘的寿命。
小结
1、穿刺根据患者的血管条件选择不同的进针角度 及穿刺方法；
2、正确选择穿刺点； 3、由经验丰富的护士穿刺新成熟的内瘘以确保一
次穿刺成功； 4、做好宣教，教会患者保护自身内瘘； 5、加强透析期间的巡视，告知嘱患者在日常生活
中的注意事项。
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谢谢！
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内瘘使用的注意要点
最初几次穿刺最好由经验丰富的护士操作。 每次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、狭窄及
动脉瘤等并发症，并触摸吻合口有无震颤。
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内瘘使用的注意要点
在选择穿刺点时应注意： 1、内瘘穿刺时，穿刺点应尽量远离吻合口，呈 绳梯样穿刺（至少距吻合口２cm）。 2、静脉穿刺点距离动脉穿刺点尽量在８cm以上， 最好不在同一条血管，以减少再循环，提高透 析效果。 3、不要在动脉瘤处直接穿刺。
长期留置导管
动静脉内瘘
动静脉内瘘是目前使用最广泛的一种永久性血管通路
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动静脉内瘘的历史
刚开始时需动手术找出血管插入塑料管再做透 析。
1960 年美国的奎顿（Quinton）和史克力普纳 （Scribner）发明动静脉外瘘。
1966年布雷斯加（Brescia）制成动静脉内瘘。
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动静脉内瘘的手术
位接触水及手臂过度负重，以免感染与出血。 衣袖应宽松，瘘侧手臂勿受压。
临床人工动静脉瘘方式、术前超声评估、正常超声表现及术后并发症超声监测
人工动静脉瘘方式、术前超声评估、正常超声表现及术后并发症超声监测血液透析可作为肾脏疾病终末期替代治疗主要方法，动静脉内瘘可长期使用、并发症少且操作简单而作为血液透析重要血管通路。
超声可实时监测人工动静脉瘘，简单便捷，能够及时发现并发症。
人工动静脉瘘人工动静脉瘘是将上肢动脉和邻近的浅静脉吻合，至少 1 个月后，使静脉动脉化，用于血液透析穿刺，从而建立体外血液循环。
临床上造瘘的部位经常选择肘窝的肱动脉与头静脉或贵要静脉之间、腕部的尺动脉或桡动脉与邻近的浅静脉之间，工作中以桡动脉头静脉最常见。
人工动静脉瘘有三种方式：1、动脉与静脉侧侧吻合；2、动脉与静脉端侧吻合；3、动脉与静脉通过一条人工血管吻合（即端端吻合）。
目前临床工作中以端侧吻合最常见。
人工动静脉瘘术前超声评估一、动脉术前超声观察1、对动脉的走行、内径及管壁情况进行检查和评估。
有研究表明，当动脉管径大于 1.6mm 时造瘘成功率较高。
应注意观察动脉内有无斑块形成，否则可能导致手术的失败。
2、可在腕横韧带处测量桡动脉的血流速度。
桡动脉血流速度过低，会出现造瘘后血流量不够，导致造瘘失败。
当桡动脉流速＜40cm/s 或出现小慢波改变时，应向上追踪扫查同侧上肢动脉。
二、静脉术前超声观察1、应对静脉的走行、内径及位置进行测量和评定。
有研究表明静脉在静息无加压、未采用止血带条件下内径应＞1.8mm ，若采用止血带条件下静脉内径应＞2mm 。
2、应该应选择管壁光滑、走行笔直部位；若有属支应标出属支汇入部位，利于手术部位选择及属支结扎。
人工动静脉瘘正常超声表现1、动脉端高速低阻血流频谱。
图3 造瘘后流入动脉频谱。
流入动脉流速增高、阻力减低2、瘘口处正常吻合口内径为 3-5mm 为佳，彩色显示五彩花色血流、血流频谱紊乱，但流速较流入动脉高。
图4 吻合口处动静脉瘘频谱3、静脉端呈动脉化频谱改变，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低。
人工动静脉瘘术后并发症超声监测1、狭窄或闭塞多位于静脉端或吻合口处。
子宫动静脉瘘超声诊断课件
子宫动静脉瘘超声诊断
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超声声像图
子宫动静脉瘘超声诊断
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超声声像图
子宫动静脉瘘超声诊断
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超声声像图
子宫动静脉瘘超声诊断
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超声声像图
子宫动静脉瘘超声诊断
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超声报告 • 超声所见 • 子宫体大小6.7×5.3×4.9cm，后位，形态正常，轮廓规整，宫壁 回声均匀。 • 宫腔内显示范围约3.9×3.5cm异常回声区，达宫底浆膜层，内呈 “蜂窝”状，CDFI显示其内可见丰富血流信号，PW录得动静脉血 流频谱，RI 0.35。 • 双附件区未见明显异常回声。
• 门诊以“停经待查，宫腔残留？宫腔粘连？”收
入院
子宫动静脉瘘超声诊断
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患者入院治疗
• 12月29日局麻下行宫腔镜检查，宫腔左后壁可见4×3cm机化陈旧 性组织，表面血运丰富，行刮宫术，送病检，出血较多，给予缩 宫素至出血减少，手术结束。
• 病理回报：（宫腔）出血、坏死物见机化退变之绒毛，并见蜕膜 组织。
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子宫动静脉瘘超声诊断
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• 后天性主要与创伤（手术、分娩、流产、 刮宫等）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细 胞肿瘤）等因素有关。
• 临床表现：无痛性大量阴道出血，出血常呈“开 关式”，即突发突止，一般动静脉瘘破裂出现在 子宫内膜脱落时。
子宫动静脉瘘超声诊断
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子宫动静脉瘘
• 超声表现： • 二维：肌层内为迂曲管状无回声，内可见细密弱光点流动，也可
子宫动静脉瘘超声诊断
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鉴别诊断——胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT • 临床表现：
超声在动静脉内瘘术前后的应用ppt课件
上肢动静脉解剖
• 上肢动脉的主干包括锁骨下动脉、腋动脉、
肱动脉、桡动脉及尺动脉； • 左锁骨下动脉从主动脉弓直接发出，右锁 骨下动脉发自无名动脉。锁骨下动脉主要 分支是椎动脉及乳内动脉，随后穿过锁骨 和第一肋间隙行于前臂的外侧至腕部并与掌深弓相 连接，尺动脉走行于前臂的内侧至腕部与 课件部分内容来源于网络，如有异 议侵权的话可以联系删除，可编辑 版！ 掌浅弓相连接
• 相反，术前术后的局部血管造影不仅可能引
起静脉炎或造影反应，且价格昂贵、有创， 课件部分内容来源于网络，如有异 议侵权的话可以联系删除，可编辑 因此超声检查显得更加重要。 版！
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• 对于造瘘失败，无论是自体或者移植物内
瘘，超声可以用来判定动静脉内瘘不成功 的潜在原因。超声还可以对已透析使用的 内瘘进行评价，对所出现的并发症给予诊 断，为治疗处理提供信息。
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超声检查的优点
1）超声检查具有无创、可靠、简 便的优点，是动静 脉内瘘术前首选
的 无创检查方法。
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• 2）临床需求：
• 通过术前超声检查确认手术侧远端供血
充分，且尺桡动脉两支均功能良好；静
脉通畅并有足够的直径及长度以满足成
血透患者自体动静脉内瘘（AVF） 彩色多普勒超声应用评价
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大纲
• 上肢动静脉解剖 • 动静脉内瘘的临床应用
• 动静脉内瘘术前血管超声评价
• 动静脉内瘘术后效果超声评价
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浅静脉解剖（3）
血液透析患者动静脉内瘘的护理及使用PPT课件
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内瘘的并发症
1.穿刺失败后的皮下血肿 2.抗凝剂使用不足、低血压造成的血管鼻塞 3.出血 4.感染 5.假性动脉瘤
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发生血肿的处理方法
一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿敷， 24小时后湿热敷
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发生血栓的表现
有少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚 至发生大出血，直接造成生命危险。
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动静脉内瘘的自我监测方法
看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀，瘀斑、破溃、 皮疹、皮肤是否清洁
听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚的动脉血流冲 击音
摸：用手指触摸瘘口处，可感觉到有力的动脉搏动 伴震颤或皮下水肿的程度
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穿刺程序
1.戴手套 2.确定穿刺部位 3.消毒皮肤（以穿刺点为中心，消毒2遍，面积直径＞
6cm） 4.先穿刺静脉后穿刺动脉（固定牢固），动脉端穿刺
点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离 10cm以上为宜。 不要轻易在吻合口附近穿刺和定点 穿刺，以免损伤吻合口。
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拔针与压迫
透析治疗结束回血完毕后先拔出动脉内瘘针，再拔 出静脉内瘘针
听：听诊动脉分流产生的血管杂音 。
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穿刺方法
穿刺方法可直接影响到内瘘的使用寿命 阶梯式：避免产生血管狭窄，延长内瘘的使用寿命。 纽扣式：较好的保护内瘘，扣眼形成后易穿刺、痛
感轻 区域穿刺法：成功率高。固定几处穿刺点，使局部
纤维组织增生，易穿刺，痛感也较轻，但可引起血 管狭窄或血管节段性扩张及假性动脉瘤。
பைடு நூலகம்
动静脉内瘘的使用
在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号穿刺 针，较低的血流量，以降低对内瘘的刺激与损伤。
血液透析造瘘术前超声评估
血液透析造瘘术前超声评估本文转自：血管超声头脑风暴对于终末期肾病患者，需建立永久通路，依据指南推荐，首选是非惯用侧（一般左侧）的前臂桡动脉-头静脉瘘。
对此超声术前需要做什么评估，我们一起了解一下。
对于桡动脉和头静脉的理想内径，2006美国肾脏基金会推荐的标准是血管最小内径桡动脉 radial artery 1.6-2.0mm头静脉cephalic vein 2.0-2.5mm日本2015的指南推荐是血管vessel 最小内径minimum diameter 流量flow1.5-2.0mm 20-40ml/min桡动脉radialartery头静脉cephalic vein 1.6-2.5mm（袖带加压）对于桡动脉内径为临界值的患者，有学者推荐增加桡动脉充血反应性检查：握紧拳头或使用压力袖囊2min后放松，记录桡动脉PSV 变化，增加大于5cm/s为反应性充血充分。
另外，我们需注意评价肱动脉分叉水平位置，一般肱动脉分成桡、尺动脉的分叉点位于肘窝下方2横指左右，有些人会出现解剖变异，分叉位置过高High brachial artery bifurcation (HiBAB)，有学者指出高分叉容易伴随桡动脉管径细导致内瘘失败，也是肱-头瘘失败的预测因子，同时也容易导致透析时的桡动脉误穿，而形成假性动脉瘤，这也是为什么上臂容易形成较大的假性动脉瘤的原因。
我们诊断肱动脉高分叉的时候也要注意与副肱动脉解剖变异鉴别。
评价头、贵要静脉前要使用袖带/止血带加压，一般横断面检查，注意多涂耦合剂，轻轻放在皮肤表面，保持静脉充盈为圆形测量。
附模板透析造瘘术前上肢血管评价：（头静脉、贵要静脉用袖带加压法检查）左/右侧上肢血管探查：内径（mm） PSV（cm/s）肱动脉：桡动脉（近腕部）：尺动脉（近腕部）：头静脉（近腕部）：贵要静脉（近腕部）：动脉内膜呈平滑线状，未见斑块回声，局部管腔无变窄。
彩色多普勒未见局部彩流充盈缺损及湍流。
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方法
透析时用两支粗针穿刺，一支位于邻近 瘘的瘘后引流静脉作为动脉侧引患者血 液至透析机，另一支针位于瘘后引流静 脉较远处作为静脉侧向患者回输透析后 循环血液。
常见内瘘方式
手术方式：端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合。 临床多采用端侧吻合。
成熟时间：至少1个月，最好3-4个月后再开始 使用。
内瘘部位及血管的选择：先选择非优势上肢， 以方便患者日常生活。 慢性肾病及透析临床实践指南（DOQI）推荐 的部位优先次序：1、自体动静脉内瘘：（1） 腕部（桡动脉-头静脉）初次动静脉内瘘（2） 肘部（肱动脉-头静脉）初次动静脉内瘘2、无 法建立以上内瘘，则采用（1）人工合成材料 移植物动静脉内瘘。（2）肱动脉-贵要静脉内 瘘。
走行 内径：大于1.6mm成功率较高。 内中膜：厚度，有无斑块、钙化 通畅情况 反应性充血检查：受检侧上肢握拳2分钟，然
后松开，探测血流频谱形态变化。正常由三相 高阻波形变为两相低阻波形，且RI<0.7。若 RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，难以适应 术后血流量增加需求，成熟几率降低。
静脉的评价
以前臂头静脉为主，贵要静脉为备先静脉。 内径：大于2mm为宜。 走行及属支 相对平直，观察动静脉之间的相
对位置，为造瘘位置及术式选择提供信息。 注意静脉属支静况，标出属支汇入位置，以利 于手术切口位置选择及属支结扎。 扩张能力 深度：静脉前壁深度距皮肤不宜超过5mm。 通畅与否
超声诊断：瘘前近心端动脉及瘘后远心端动脉 血流方向均流向瘘口，近、远心端动脉及尺动 脉频谱均表现为舒张期持续供血的单向低阻频 谱改变。
动脉瘤及静脉瘤样扩张
（2）吻合口狭窄：分别测量吻合口处PSV及其上游 2cm处动脉PSV，计算比值， ≥3.0时考虑吻合口狭窄。
直径测量法：主要用于静脉流出道狭窄， 但对静脉瘤样扩张处狭窄不适用。
狭窄%=（附近相对正常静脉血管内径最窄处内径）/附近相对正常静脉血管内 径×100%
肱动脉及流入道动脉见到高阻动脉血流 频谱提示有重度狭窄。
常见并发症
狭窄与血栓 狭窄大多发生于吻合口及静脉流出道， 血栓的形成往往与狭窄相关。
超声表现：多普勒分析：狭窄处直接征象：PSV>4m/s （直径狭窄率50%以上），间接征象：供血动脉或肱 动脉呈高阻波形，血流量减少。
（1）引流静脉狭窄：分别测量狭窄处及狭窄下游2cm 处峰值收缩期流速，两者PSV比率≥2，提示存在 ≥50%狭窄。该方法影响因素：①是否有静脉属支引 流导致流速降低②深浅静脉交通支开放影响③回心静 脉出现问题 ④静脉瘤样扩张⑤瘘后静脉侧血流速度递 减趋势对PSV测量的影响。
动静脉内瘘的超声评价
对上臂肱动脉进行血流量测量及波形分 析。
横切面测量内径，纵切面测量流速。注 意取样容积应足够大以占据整个管腔。
血流量=时间平均流速×横截面积 ×60>300-500ml/min。反之可提示内瘘 功能不良，但应谨慎。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
吻合口内径正常约3-5mm，若小于 2.5mm，血流异常考虑吻合口狭窄。
盗血 发生于端侧吻合式术的内瘘，引流静脉 不仅从瘘的近心端供血动脉吸纳血流，而且从 动静脉瘘的远心端动脉经掌弓吸收血流。
常见原因：术前近心段动脉存在狭窄，使供血 动脉供血不足；手术操作不当，血管牵拉近紧 或瘘口过大；全身动脉粥样硬化严重。
血液透析动静脉造瘘术前术后 的超声评价
概念
血液透析：将血液从患者身体引出经体外半透 膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分， 将血液再回输入人体的过程。
透析用动静脉内瘘：指将上肢动脉和邻近表浅 静脉做血管吻合，经一段时间成熟后，表浅的 静脉动脉化，用于血液透析穿刺，反复建立体 外血液循环。
1962年Cimino和Brescia首次将桡动脉与邻近浅 表静脉吻超声检查内容：对前臂动脉及静脉的检 查包括管径、管壁情况、管腔通畅与否、 走行状况、有无畸形变异及位置、有无 侧支及其位置、血管扩张能力、对动静 脉距离给以提示。
操作手法：纵切面与横切面相结合。特 别注意探头轻放于皮肤上，勿加压，以 免将细小静脉压瘪。
动脉的评价
以桡动脉及尺动脉为重点，必要时检查肱动脉、 腋动脉及锁骨下动脉