妊娠期李斯特菌感染

妊娠期李斯特菌感染

发表时间：2016-12-13T16:38:47.093Z 来源：《系统医学》2016年15期作者：余欣梅

[导读] 李斯特菌是一种革兰阳性、兼性厌氧杆菌，是一种环境致病菌，感染后可以引起李斯特菌病。

第三军医大学第三附属医院妇产科重庆 400042

【摘要】李斯特菌是一种环境致病菌，是重要的食源性人兽共患病原体，摄入被李斯特菌污染的食物后，可引起李斯特菌病。与普通人相比，孕期妇女是高危人群，一旦感染了李斯特菌可能会导致自然流产或早产；胎儿及新生儿感染，病情凶险，死亡率高。早期诊断、尽早治疗可以改善李斯特菌感染的母婴预后。

【关键词】妊娠期；感染性疾病；李斯特菌

【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）15-238-02

李斯特菌是一种革兰阳性、兼性厌氧杆菌，是一种环境致病菌，感染后可以引起李斯特菌病。目前国际上公认的李斯特菌属有6个种，分别是产单核细胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM），英诺克李斯特菌，伊氏、格氏、莫氏、塞氏李斯特菌。产单核细胞李斯特菌（LM）为细胞内寄生的革兰阳性无芽孢杆菌，是重要的人兽共患病病原体，其为李斯特菌属中唯一人类致病菌，可通过食用被污染的食物在人畜间传播，引起人和动物的局灶性感染、败血症、脑膜炎、流产、早产、死胎、新生儿感染及死亡等。普通人群的发病率报道不一，在0.1/10万～1.1/10万，而妊娠期为12/10万，明显高于普通人群。LM可侵袭母胎界面导致胎儿严重感染，胎儿死亡率高达30%［1-5］。李斯特菌感染危险对象还包括免疫力低下人群、老年人群。本文主要目的是了解妊娠期感染李斯特菌的临床相关性。

一、李斯特菌生物学特性及流行病学特点

李斯特菌感染后患者病死率高达30％［6］，该菌在自然界分布广泛，如土壤、水、腐败蔬菜等，亦可以从正常人粪便中分离培养。其对各种应激（低温、高盐、低 pH、氧化应激等）条件有很强的耐受性，进一步增大了该菌的危害性［7］。此菌不产生内毒素，可产生一种溶血性外毒素，对人类致病性强［8］。该致病菌还被列为20世纪90年代威胁食品安全的4大致病菌(产单核细胞李斯特菌、致病性大肠埃希菌、肉毒梭菌、亲水气单胞菌) 之一[9]。高温烹饪食物可杀灭李斯特菌，化学杀虫剂及紫外线照射对其较敏感，75%酒精5min、1‰紫外线照射15min均能将之杀死［10］。

1926年首次报道家兔感染李斯特菌；1936年首次报道人类感染李斯特菌。WHO和 FDA于1986年设立了李斯特菌研究中心，专门协调该菌的病原学、流行病学及临床等研究工作［11］。美国早在2000年就将李斯特菌病定为国家法定传染病进行管理。近10余年来世界各地，特别是美国、英国、法国、日本和西班牙等发达国家因产单核细胞李斯特菌污染食品而引起食源性疾病暴发日益增多［12］。到目前为止，我国虽未出现有关产单核细胞李斯特菌引起食物中毒暴发流行的报道，但从国内目前的多篇报道了解，此菌多年来在我国猪、羊、鸡、牛、兔等家禽家畜中有流行，并已经报告的临床散发病例有数十例。目前由产单核细胞李斯特菌污染引起的食品中毒已受到世界各国的重视［13］。随着饮食习惯逐渐变化，食用生冷及半熟食的人群增多，致使李斯特菌感染率增高。感染后主要临床表现为发热、上呼吸道感染、肺炎、腹泻、血流感染、脑膜炎，甚至死亡。

二、母婴感染途径及临床表现

１、母婴感染途径：李斯特菌是一种细胞内寄生菌，侵犯宿主后被巨噬细胞吞噬并在其中寄生繁殖，其能穿越感染宿主的3道屏障（肠道屏障、血脑屏障、胎盘屏障）。该菌不产生内毒素，但可产生溶血性外毒素，且致病力强。该菌的清除依赖于细胞免疫，其特异性保护能力依赖于巨噬细胞，体液免疫对该菌感染无保护作用，因此细胞免疫功能低下和使用免疫抑制剂的患者都较易感。孕妇由于体内孕酮升高，而导致细胞免疫力下降［14］，使得孕妇极容易感染此细菌［15］。李斯特菌有嗜胎盘特性，妊娠期感染很容易引起宫内感染，其机制尚不清楚［16］。动物实验发现，李斯特菌通过其两个表面蛋白内化蛋白InlA和InlB可以和宿主细胞的钙黏着蛋白、c—Met酪氨酸激酶结合侵入宿主细胞［17-18］，可以通过胎盘屏障侵犯胎盘形成小脓肿，绒毛膜羊膜炎、绒毛炎等。感染常从子宫蜕膜开始，虽然胎盘屏障可以防止感染发生，但因妊娠期的特殊性，胎盘免疫功能受到抑制，从而感染LM的危险性更大［19］。胎儿在宫内受细菌感染的途径有3种：上行性羊水感染、上行性胎盘胎儿感染和血行性胎盘胎儿感染［20］，其中最主要的感染途径可能是血行性胎盘胎儿感染。研究显示，新生儿感染李斯特菌病例均能在母亲的相关检测中找到李斯特菌感染证据，包括血、羊水及胎盘培养。母亲与新生儿的李斯特菌菌株的血清型及基因检测亦显示感染为同源性，再次证实母婴垂直传播是新生儿李斯特菌病发病的最主要方式。

２、临床表现：妊娠期LM感染可发生于任何孕期，但更多见于妊娠晚期；感染后常表现为高热、腹痛、白细胞增高、胎动减少或消失，伴或不伴胃肠道症状。妊娠早、中期感染可导致流产、死胎，妊娠晚期则导致胎儿及新生儿发生感染，可出现胎儿心率减慢、胎动减少、胎粪污染以及新生儿窒息、死亡等。新生儿感染LM有两种表现形式，根据发病时间分为早发型和晚发型。（1）早发型：即出生时或出生后2 d内临床表现异常，多为早产儿，表现为窒息、呼吸困难、发热、循环障碍等早期感染症状，主要临床表现为血流感染，可伴有急性呼吸窘迫及肺炎等，本型多由母婴传播、宫内感染所致，产单核细胞李斯特菌首先感染胎盘，引起胎盘炎性改变再感染胎儿。（2）晚发型：多发生于出生7 d后至数周，多为足月儿，主要表现为脑膜炎，有报道显示94％晚发型表现为脑膜炎［21］。产单核细胞李斯特菌可直接通过血脑屏障进入脑实质及脑干引起脑膜及脑干脑炎，存活婴儿约30％～50％留有严重神经系统后遗症。新生儿李斯特菌病易引起新生儿死亡，欧美国家报道新生儿病死率为20％～30％［22］。

三、诊断与治疗

1、诊断：围产期发生LM感染，如诊断和治疗不及时可导致产妇死亡；新生儿感染LM，病情凶险，病死率高，因此早期诊断是治疗的关键和前提。围产期高危因素有: （1）母亲孕期有食用生冷食物史；（2）母亲既往有不良孕产史，包括不明原因流产、死胎、早产或有新生儿早期感染者；（3）母亲围产期不明原因发热；（4）早产儿；（5）胎膜早破时间＞18ｈ；（6）有围产期窒息史，羊水浑浊、有异味［23］。目前最常用的诊断方法是血培养或胎盘细菌培养［24］，确诊须获得阳性的细菌培养结果。对于高度怀疑有宫内感染的孕产妇，在分娩时应采集阴道及宫腔分泌物、胎盘胎膜组织进行病原菌培养及病理检查。同时对其新生儿做血液、脑脊液、胃液及咽拭子等细菌培养，严密监测新生儿Ｃ反应蛋白及白细胞的变化，密切观察临床表现，必要时给予抗生素抗感染治疗，减少围产期感染引起的新生儿死亡[25,26]。

2、治疗：如果孕妇发生李斯特菌感染，进行积极有效的治疗可以避免不良妊娠结局。由于LM细胞膜上存在至少5种青霉素结合蛋白，可与阿莫西林结合而不能与头孢类抗生素结合，因此对头孢类抗生素天然耐药［27］。目前在治疗LM感染的抗菌药物选择上，氨苄西林或氨苄青霉素是最佳首选药物，对于青霉素过敏的患者首选复方新诺明［28］。氨苄西林或氨苄青霉素联合氨基糖苷类抗生素有协同作用。本病虽少见，但应高度警惕，及时进行细菌培养可提高确诊率。在细菌培养结果回示前，目前的经验治疗是对有羊膜炎的孕妇静脉用药，选用氨苄青霉素4～6g/d，每天分4次静脉点滴。无羊膜炎或恢复期患者可口服阿莫西林2～3 g/d，疗程均需多于2周［29］。临床上还需根据具体情况及早结束妊娠。对于有上述高危因素且有严重感染表现的新生儿，应及时给予正确的抗感染治疗。对青霉素过敏者，可选用氨基糖苷类、红霉素、万古霉素等。

四、预防

产单核细胞李斯特菌（LM）是一种重要的食源性人兽共患病原菌，中国自2000年起开展食品LM监测，中国食品中LM污染率较高的食品主要为生肉及肉制品，污染率可达30％，其中生鸡肉、生猪肉分列前两位［30］。降低妊娠期李斯特菌病应采取以下措施：（1）提高妇产科医师对本病传播和预防知识的学习，在围产保健过程中，加强围产期保健宣传，让孕产妇在孕早期就得到预防李斯特菌病的相关知识；同时需对内科和急诊科医师加强宣传。（2）因为李斯特菌病主要通过食物经消化道传播，应告知孕妇避免食用生冷食物，不吃久存冰箱的食物，如动物制品、乳制品、生食蔬菜等；如孕期有相关饮食史，且出现发热等表现需要警惕产单核细胞李斯特菌感染，并及时就医，严密观察病情变化、检测感染原，并给予早期、积极、合理、足量的药物治疗，严密监测感染指标，并根据具体情况及早中止妊娠，同时对出生后的新生儿需要预防性或治疗性应用抗菌药物，在细菌培养和药敏结果未明确之前，建议首选青霉素类或联合其他类抗菌药