病例分析

病例分析

患者女性30岁急诊收住院诊断为”嵌顿痔”拟行痔外剥内扎术肛门括约肌检扩术痔注射术。入室后询问病史，无特殊用药史和过敏史。开放静脉通路，给予乳酸林格液，常规骶管麻醉，穿刺顺利，回抽无血液，给予1%利多卡因5ml，观察无不良反应，追加1%利多卡因10ml，0.375%罗哌卡因10ml。等待10分钟，病人自诉提肛无力。开始手术。手术过程中，患者感觉疼痛，给予咪达唑仑3mg，丙泊酚80mg。病人入睡，自主呼吸12次/分。术中病人生命体征平稳。手术医生最后用复方利多卡因注射液行痔注射术。术后病人清醒，无憋气，口中无分泌物。接入镇痛泵（舒芬太尼0.15mg托烷司琼10mg）。术毕推送病人到转运床时，病人出现剧烈咳嗽，自诉鼻塞，嗓子里有痰刺激，咳出泡沫样透明分泌物。随后发现病人颈部潮红，腹部和腿部发现片状丘疹。迅速推回术间，拔下镇痛泵，接入乳酸林格液。行面罩吸氧。测血压110/80,心率130次/分。Sp0299%。迅速给予甲强龙静推氯化钙吸氧抽肾上腺素备用并观察病人。病人咳嗽症状逐渐好转，颈部潮红逐渐消退，腹部片状丘疹逐渐消退。待病人病情稳定，送ICU。

问题

1患者出现了什么问题?是由何原因引起？

2常有哪些临床表现。正确的处理原则是什么？

围手术期过敏反

由药物引起按照用药顺序分析各种药物

利多卡因酰胺类局麻药很少出现过敏反应

罗哌卡因酰胺类局麻药很少出现过敏反应

咪达唑仑

【不良反应】

1.较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛；

2.静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎；

3.直肠给药,一些病人可有欣快感。

【禁忌症】对苯二氮卓过敏的病人

丙泊酚如果对鸡蛋和大豆油过敏的患者，要禁用丙泊酚，对一些食物过敏者，使用丙泊酚要小心。

复方利多卡因注射液ml为盐酸利多卡因与薄荷脑等的灭菌稀醇溶液无色澄明PH.~.含.%的盐酸利多卡因(C H N O-HCL)与.%的薄荷脑(C H O)不良反应：（1）个别病人注药30分钟内，出现头昏、恶心不适感，一般卧床休息数分钟即可缓解。（2）用药后可能出现荨麻疹样风团，可给予抗过敏治疗。

舒芬太尼

【不良反应】典型的阿片样症状:如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直（胸肌强直）、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。

其他较少见的不良反应有

1.咽部痉挛

2.过敏反应和心搏停止，因在麻醉时使用其他药物，很难确定这些反应是否与舒芬太尼有关。

3.偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。

托烷司琼

【不良反应】极少数病人可能出现一过性血压改变或过敏反应，前者无需特殊治疗，后者经抗过敏治疗后可好转。

根据用药时间，和病人出现症状的时间，排除利多卡因，罗哌卡因，咪达唑仑，丙泊酚引起的过敏反应。病人送入ICU后，用止疼泵无过敏反应，排除舒芬太尼和托烷司琼。怀疑是

复方利多卡因引起的过敏反应。

常见的临床症状

1. 麻醉过程中发生的过敏反应大部分合并有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状。其临床表现分为4 级。

I 级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹；

II 级，除皮肤症状外，合并低血压、心动过速，呼吸困难和胃肠道

症状；

III 级，除皮肤症状外，合并心动过速或心动过缓和心律紊乱，支气

管痉挛及胃肠功能紊乱等严重并发症；

IV 级，心脏停搏。

四. 治疗

1. 立即停止可疑药物输注，并保留残留的可疑药物和包装。

2. 稳定循环

（1）快速输注电解质溶液。

（2）及时静注小剂量肾上腺素，可静注30~50µg，5~10min 重复，必要时

静注1~10µg/min。

（3）必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。

3. 缓解支气管痉挛

4. 吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。

5. 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。

6. 可静注氨茶碱5~6mg/kg。

7. 给予吸入麻醉药，加深麻醉。

8. 静注肾上腺皮质激素

立即静注琥珀酸氢化可的松1~2mg/kg，可6h 后重复给予，24h 不超过300mg。

9. 抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁

10. 过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；

晚期症状通常持续4~6h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，持续维持生命体征正常。

11. 患者痊愈后4~6 周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。

对此病例的麻醉心得体会：详细询问病史，过敏史，用复方利多卡因注射液的病人，询问酒精过敏史。及时发现病人的出现的不良症状，正确分析判断并及时处理。防止迟发过敏反应，术后送ICU观察。