雷公藤多苷治疗特发性膜性肾病的前瞻性随机对照研究

降超过基础值５０％，且≤３．５∥２４ｈ，肾功能稳定［８］。
次要疗效指标包括治疗６月的累计有效率；治
检术，标本均进行常规光镜、免疫荧光及电镜检查。 根据间质纤维化病变程度，将肾小管问质病变分为 轻度（＜２５％）、中度（２５％～５０％）和重度（＞５０％）。 研究设计和治疗方案 本研究为非劣效性设 计，各组拟人５０例患者。采用随机数字表将患者随 机分配至Ｔｗ联合小剂量泼尼松治疗组（Ｔｗ组）和
计算率差９５％置信区间；随访过程中定期复查的各项
指标采用重复测量方差分析比较组间及组内差异。
样本量估计依ＦＫ５０６治疗ＩＭＮ １２月累计有 效率８２％左右旧１，以Ｔｗ有效率不低于ＦＫ５０６ 为限，采取ｄ
０．０５，Ｐｏｗｅｒ ２５％
０．８０，计算每组样本量需
约５０例（统计软件ＧＰｏｗｅｒ ３．１）。
结 果
患者一般情况总计１００例患者人选，其中男
性６５例，女性３５例，每治疗组各５０例患者。ＴＷ组
有５例退出（２例因治疗不良反应，２例失访，１例撤
回知情同意）；ＦＫ５０６组５例退出（４例因治疗不良 反应，１例失访）（图２）。
图２研究流程图
ＴＷ：雷公藤多苷；ＦＫ５０６：他克莫司；５ｃｒ：血清肌酐
２４．９％．ｎｅ
ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ ８．８％ａｎｄ
３１．７％心ｅｒ
ｒａｔｅ
６ ａｎｄ １２ ｍｏｎｔｈｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ＴＷ ｇｒｏｕｐ， ｏｆ ７Ｉ’Ｗ ｇｍｕｐ ｗａｓ ３０．６％，ｗｈｉｌｅ ＦＫ５０６
ｇｏｔ
ｗｈｉｌｅ ｉｔ ｗｅｒｅ １０．６％ａｎｄ ３３．７％ｉｎ ＦＫ５０６ ｇｍｕｐ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｒｅｌａｐｓｅ 矿ｏｕｐ ｗａｓ ５２．５％． Ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ， ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ
［基金项目］江苏省临床医学科技专项（ＢＬ２０１２００７），院管课题（２０１３０３７） ［作者单位］南京大学医学院附属金陵医院（南京军区南京总医院）肾脏科博士研究生（左科），国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏 病研究所（南京，２１００１６） ［通信作者］刘志红（Ｅ—ｍａｉｌ：１ｉｕｚｈｉｈｏｎｇ＠ｎｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ），章海涛（Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｔｚｈａ“９１６３＠１６３．ｃｏｍ） ⑥２０１４年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有
万方数据
・５０８・
』塑！Ｐ！翌！望ｉ坐Ｙ！里！！Ｐ！！旦！
！！！：！！
盟！：！
望！！：！！！！
ａｇｅ
ｉｎ‘ｒｗ ｇｍｕｐ．
Ｃ佃ｃｌ吣ｉｏｎ：蹦ｐｔｅｒｙ舀ｕｍ ｗｉ怕ｒｄｉｉ
ｎｏｔ
ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｓｔｅｒｏｉｄ ｉｓ
ａ
ｕｓｅｆｕｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｐｍｔｅｉｎｕｒｉａ ｉｎ
Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ：Ｏｎｅ ｈｕｎｄｒｅｄ
ｏｆ ｂｉｏｐｓｙ—ｐｍｖｅｎ ＩＭＮ ｗｉｔｈ
ａ
ｌａｒｇｅ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ｐｍｔｅｉｎｕｒｉａ＞３．５９／２４ｈ ｔｈｅ
ｗｅＩ℃ｅｎＩＤＵｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｍｎｄｏｍｉｚｅｄ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ＴＷ
ｍｏｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ
ＦＫ５０６ ｇｍｕｐ
ｔｈｅ ｄｏｕｂｌｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ ｓｅｍｍ
ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ ａｎｄ ｎｅｗ ｏｎｓｅｔ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｔｈａｎ ｉｎ ＴＷ ｇｒｏｕｐ，ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｍｅｎｓｔｍａｌ ｄｉｓｏｒｄｅｒ ｏｆ ｍｏｓｔ ｗｏｍｅｎ ｏｆ ｃｈｉｌｄｂｅａｒｉｎｇ
２１００１６．Ｃ＾ｉｎｏ
ｃ０爪叩。蒯ｉ增口以ｂｒ：ⅡＵ劢ｉＪｌｚｎ唱（Ｅ一，凇以：ｆｉｕ小ｉ胁昭＠咖．ｅｄｕ．ｃ凡），Ｚ删ⅣＧ讹ｉ￡∞（Ｅ一，№甜：＾拓＾Ⅱ昭１６３＠１６３．ｃｏｍ）
ＡＢＳＴＩｔＡＣＴ
ｏｂｊ盹ｔｉｖｅ：Ｗｅ
ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ
ａ
ｐｍｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ
疗６月和１２月的累计完全缓解率；停药后的复发 率；两组到达终点事件的人数（ｓｃｒ倍增、ＥｓＲＤ和死
亡）、及治疗过程中的不良事件性质及比例。
复发定义患者获得至少部分缓解后，随访时 再次出现尿蛋白定量＞３．５∥２４ｈ，复发时间自部分 缓解时开始计算。
万方数据
竖壁题量适堑竖整焦苤壶筮垫鲞笠！塑！Ｑ！兰生！！旦
结论：雷公藤
多苷联合小剂量泼尼松能有效降低膜性肾病患者蛋白尿，与他克莫司联合小剂量泼尼松相比缓解率及平均缓解时 间相当，停药后复发率更低，治疗过程中血清肌酐倍增患者更少。 关键词 特发性膜性肾病雷公藤多苷他克莫司 治疗 ｈ∞ｋ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉＶｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｏｏｎｔｌ・ｏｌ ｔ１．ｉａｌ ｚＵｏ Ｋｅ。Ｕ
反应，并进行相关实验室检查。
在南京军区南京总医院肾脏科住院的患者。入选 标准：（１）年龄１８～６５岁，性别不限；（２）肾活检病
实验室检查２４ｈ尿蛋白定量，尿沉渣红细胞 计数。血常规、血浆蛋白、肝功能、Ｓｃｒ，前白蛋白、血 糖、血脂等。 不良事件详细记录治疗过程中生命体征、各
种不良事件，实验室检查及合并用药。 疗效评价本研究观察的主要疗效指标为治疗 １２月时的累计有效率（完全缓解率＋部分缓解率）。 完全缓解定义尿蛋白定量≤Ｏ．４ ｇ／２４ｈ，血清 白蛋白＞３５∥Ｌ，肾功能稳定（Ｓｃｒ正常同时较基线 升高不超过２５％）。部分缓解定义：尿蛋白定量下
（ＦＫ５０６）联合小剂量泼尼松为阳性对照，前瞻性 地观察雷公藤多苷联合小剂量泼尼松治疗ＩＭＮ的 疗效及安全性。 对象和方法 病例选择 选取２０１０年７月至２０１２年３月
随访时间及观测指标本研究中接受药物治疗 １２月，停药后继续观察６月。在基线、治疗后１、２、
３、６、９、１２、１５、１８月随访，观察病情变化、记录不良
ＦＫ５０６联合小剂量泼尼松组（ＦＫ５０６组），治疗详细 流程见图１。
球疾病的９．８９％＿ｌｌ。尽管ＩＭＮ患者有自发缓解倾
向怛。４ｊ，但部分ＩＭＮ患者尿蛋白持续不缓解，并可进 展至终末期肾病（ＥＳＲＤ）；因此，如何选择合适的治 疗方案仍是ＩＭＮ治疗中亟需解决的问题。 雷公藤多苷作为一种中药制剂，已广泛用于 类风湿性关节炎、狼疮性肾炎及肾小球肾炎的治 疗Ｉ ５’…，我们前期的研究证实雷公藤多苷（ＴＷ）联 合小剂量的泼尼松能显著提高ＩＭＮ患者的疗 效¨Ｊ，但并未将雷公藤多苷与目前国际公认的治
Ｔｗ １２０ ｍ∥ｄ＋Ｐ ３０ｍｇ／ｄ６
ｔ
诱导期６
Ｔｗ ６０ｍｇ，ｄ＋Ｐ１ ｏＩＩｌ∥隔日
Ｉ堡星堕查鱼壅塑型垄望：塑窒！星
图１实验用药方案
Ｔｗ：雷公藤多苷；ＦＫ５０６：他克莫司；Ｐ：泼尼松；△：２月后开始减 量，每２周隔日减５ ｍｇ；＋：要求在２月内调整血药浓度至４～８
ｎｇ／ｍｌ
疗方案进行对比。因此，本研究采用他克莫司
・５０９・
统计学方法
检测数据采用ＳＰＳＳ １７．０统计软
件处理，定量数据正态分布者以均数±标准差，非正态
分布者以中位数及四分位数表示。正态分布数据组
间比较采用￡检验，非正态分布数据采用秩和检验。
计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用驴或
Ｆｉｓｈｅｒ确切概率检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意
义。各随访时间点疗效以累计缓解比率行卡方检验，
ｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ ａｇｅｎｔｓ ｗｅｒｅ
ｇｒｏｕｐ（ｎ＝５０）ａｎｄ ＦＫ５０６（凡＝５０）．Ａｆｔｅｒ
６ ｍｏｎｔｈｓ Ｔｈｅ
ｒａｔｅ
ｗｉｔｈｄｒａｗｎ，
ｔｈｅ
ｒｅｌａｐｓｅ ｍｔｅ
ｗａｓ
ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｆｏｒ ａｎｏｔｈｅｒ
ｐｒｉｍａｒｙ
ｅｍｃａｃｙ
ｅｎｄｐｏｉｎｔ
ｗａｓ
ｅｆ玷ｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ（ｃｏｍｐｌｅｔｅ＋ｐａｎｉａｌ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ
ｔｏ
ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅ伍ｃａｃｙ ｗｉＩｈ
ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｒｅ舀ｍｅ ｏｆ
ｉｎ
ｔｒｉｐｔｅｒｙ舀ｕｍ ｗｉ蜘ｒｄｉｉ（ＴＷ）ｗｉｔｈ ｓｔｅｍｉｄ（Ｐ），ｃｏｍｐａｒｅｄ
ｃａｓｅｓ
ｔａｃｍｌｉｍｕｓ（ＦＫ５０６）ｗｉｔｈ
Ｐ
ＩＭＮ ｐａｔｉｅｎｔｓ．
性，并与他克莫司联合小剂量泼尼松进行比较。
肾病的患者（＜６５岁，性别不限）（尿蛋白＞３．５ ｇ／２４ｈ），随机进入雷公藤多苷联合小剂量泼尼松组（Ｔｗ组）和他克 莫司联合小剂量泼尼松组（ＦＫ５０６组）。主要疗效指标为治疗１２月内的累计有效率（即完全缓解率＋部分缓解率）。 次要指标包括治疗６月的累计有效率，治疗６月、１２月的完全缓解率，停药后的复发率及安全性。
ｐａ“ｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＩＭＮ．Ｉｔ’ｓ
ｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｉｓ
ａ
ｔｏ
ｔｈａｔ ｏｆ ｔａｃｍｌｉｍｕｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｓｔｅｒｏｉｄ，ｂｅｔｔｅｒ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｒｖｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｏｐｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＩＭＮ．
理结合临床确诊为ＩＭＮ，免疫荧光以ＩｇＧ及ｃ３沉
积为主，电镜下无内皮下及系膜区电子致密物沉 积；（３）尿蛋白定量＞３．５ ｇ／ｄ，血清白蛋白＜３０ ｇ／Ｌ；（４）血清肌酐（ＳＣｒ）≤１０９．６¨ｍｏＬ／Ｌ。排除标 准：（１）有明确继发原因导致的膜性病变；（２）有 严重并发症；（３）近３月曾接受免疫抑制剂治疗； （４）依从性差；（５）ＣＹＰ３Ａ５基因型为１术／１米患 者不进入ＦＫ５０６组。本研究经南京军区南京总医 院伦理委员会同意，所有患者在人组前均签署书 面知情同意书。 肾脏病理 所有患者均在Ｂ超引导下行肾活
ｉｄｉ叩ａｔｈｊｃ
ｍｅｍｂ咖。吣ｎｅｐｈｒ叩ａｔｈｙ、ｖｉｔｈ ｔｒｉｐｔｅｒｙｇｉ岫ｗｉ肺ｒｄｉｉ
Ｍ“ｉｎ，ｚＥＮＧ
Ｆ：ａ
ｓ喇ｍｌ，ＷＵ
Ｙｏｎ，ＨＯＵ Ｊ打ｍｕ８，ＣＨＥＮ Ｈｏ∞，ｚＨｏＵ
Ｃｑ灞。ｎｇ，ｚＨＡＮＧ Ｈｏｔｔ６∞，ｕＵ ｚｈｔｈｏｎｇ
＾ｋ￡；ｏＭｚ口ｉｎ如训胍ｅｏｒｃ＾＆ｎｔｅｒ矿施ｄ叼，Ｄ妇ｅ珊邪，以凡ｆｉｎｇ舶印妇ｆ，№柳ｎｇ踟而ｅ瑙ｉ￡ｙ＆＾∞ｚ Ｄ，讹ｄ如汹，№研ｎｇ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｄｉｆｆ．ｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ
ｇｍｕｐｓ
ｗａｓ
２１．３％，
ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｇｒｅａｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｐｒｅｓｐｅｃｉｆｉｅｄ
ｎｏｎｉｍｒｉｏｒｉｔｙ
ｍａｒｇｉｎ
ｏｆ
２５．０％．Ｔｈｅ ｅｆｋｃｔｉｖｅ ｍｔｅ ａｆｔｅｒ ６ ｍｏｎｔｈｓ ｏｆ ＴＷ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ＦＫ５０６ ｇｍｕｐ ｗａｓ ７０．０％ａｎｄ ７４．９％，ａｎｄ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｂｏｕｎｄ ｏｆ ｔｈｅ ９５％Ｃ１ ｗａｓ
ｒａｔｅ）ｏｆ
１２ ｍｏｎｔｈｓ．Ｉｋｓｌｌｌｔｓ：Ｔｈｅ ｅⅡ色ｃｔｉｖｅ
ａｆｔｅｒ １２ ｍｏｎｔｈｓ
ｏｆ ｔｈｅ ＴＷ ｇｍｕｐ ａｎｄ
ＦＫ５０６ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ７６．９％ａｎｄ ７９．９％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｂｏｕｎｄ
ｔｗｏ
ｏｆ ｔｈｅ ９５％ＣＩ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｈａｓ ｌｅｓｓ
ｒａｔｅ
ｏｆ
ｒｅｌａｐｓｅ．７ＩＷ
ｐＩＤｍｉｓｉｎｇ
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ
ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ
ｎｅｐｈｍｐａｔｈｙ
ｔｒｉｐｔｅｒｙ百ｕｍ诵Ⅱｂｒｄｉｉ
ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
特发性膜性肾病（ＩＭＮ）是成人原发性肾病综合 征的主要病因之一，我国ＩＭＮ患者约占原发性肾小
竖壁痘皇适堑竖整焦苤壹筮！！鲞筮！翅；！！！生！！旦
・５０７・
雷公藤多苷治疗特发性膜性肾病的 前瞻性随机对照研究
左 摘要
科李世军
吴
燕侯金花
陈
浩周敏林
曾彩虹章海涛
刘志红
目的：本文前瞻性地观察了雷公藤多苷联合小剂量泼尼松治疗特发性膜性肾病的临床疗效和安全 方法：２０１０年７月至２０１２年３月经肾活检诊断为，每组各５０例。治疗１２月，Ｔｗ组和ＦＫ５０６组累计有效率分别为７６．９％和７９．９％（率差３％，９５％ＣＩ： 一１８．７％一２１．３％）。Ｔｗ组和ＦＫ５０６组治疗６月和１２月的完全缓解率分别为８．８％嬲１０．６％和３１．７％们３３．７％。 平均复发时间Ｔｗ组摊ＦＫ５０６组：１４．０８月协１３．０１月，Ｐ＝ｏ．０４９。ＦＫ５０６组血清肌酐倍增（６％协２％）及新发高血 压（２４％粥８％）较Ｔｗ组高，Ｔｗ组育龄期女性月经紊乱发生率显著高于ＦＫ５０６组（７／７似０／１０）。