法航447事故调查结论建议和详细分析

不正确，PNF也没有尽到有效监控飞行轨迹并报出偏差的责任。两人都 没有注意到失速警告和抖振。这说明尽管该机组搭配操纵飞机符合局方 要求，但是他们仍然缺乏有效的训练。人工操纵要求飞行员对飞机的飞 行操纵面进行准确和适量的控制，人工飞行不是即兴表演，而可能导致 自动驾驶脱开的情况有很多，只有通过有针对性训练的和常态化的练习 才能提高飞行员的人工驾驶技能，从而保证飞行安全。通过检查机组的 最后一次飞行训练记录和检查记录发现；两名副驾驶都没有接受过高空 接近失速和失速改出的人工操纵练习。
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此外，驾驶舱机组未能快速反应出正确程序说明目前的“安全模 式”是存在一定局限性的。在遭遇失效（特殊情况）时，我们一般说机 组的正确反应有：“首先控制飞机，然后快速判断故障，之后在合适的 条件下找到并执行正确的程序”。然而实际情况是，机组有可能遭遇到 从未遇见甚至极端的（故障）条件，在思考时间有限的情况下，机组有 可能完全丧失理解力和判断力，我们的安全模式局限性就在于，如果机 组一开始不能抓住“重点”，那么后续的控制力和判断力也就无从谈起 了。这种安全模式也只能是“一般失效模式”。AF447在初期未能良好 的控制好飞机最终导致事故也例证了这一点。
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其次，两名副驾驶的紧张情绪是造成飞行轨迹不稳定的主要因素，
慌乱的情绪直接影响了飞行员对形势的理解和判断。从目前的飞行训练 体系来看，包括初始训练和复训在内，都没有有效的系统对飞行员应对 未知情况的能力进行测评。多数练习是重复性的，机组在训练前已经了 然于胸，但是从另一个角度来说这样的训练不利于提高机组在突发（应 急）情况下利用各种资源应变的反应能力 。当机组的工作量呈几何倍 数快速增加时，机组之间的通讯质量和配合能力会快速降低。
（调查发现）这起在巡航阶段发生的（设备）失效完全出乎AF447 机组的意料。在高空穿越颠簸时（机组）人工操纵飞机明显有困难，最 终导致PF横侧操纵量大，俯仰粗猛（向后带侧杆）。飞机爬升，俯仰姿 态和垂直速度的快速变化使空速指示不可靠、ECAM信息过多的情况进 一步恶化，同时飞机操纵不稳定也不利于机组进行正确的判断。AF447 的机组在这种情况下逐渐陷入了完全混乱的状态，对“单纯的”失去三 个空速数据源这一故障丧失了理解和判断。
BEA建议： EASA要制定更详细的“替换机长”标准，在增员配置的情况下确保良 好（机组）任务分工。
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3、 迎角测量的建议 在本次事故中，机组未能准确判断故障和驾驶舱内缺乏直观迎角指
示也有一定关系，（空客飞机）在巡航阶段非正常法则下，正常迎角和 触发失速警告的临界迎角差异很小，在这些情况下，飞行员的人工操纵 很容易使飞机的迎角过大，因此在驾驶舱设置直观明确的迎角指示有助 于飞行员辨识飞机所处的空气动力形式，从而采取相应的机动措施。
BEA建议： EASA应和FAA共同评估在驾驶舱设计直观迎角指示（器）的必要性。
4、 飞行员的初始训练和复训 （空客飞机）飞行法则转换后，飞机纵轴方向的操纵和正常法则下
的飞机操纵基本相同，飞机的反应也基本相似。尽管如此，在飞行员没 有进行纵轴操纵的情况下，因为失去所有保护且纵向正稳定性变差，飞 机在备用法则情况下仍有可能超出飞行包线。因此对于没有心理准备的 机组来说，可能速度参考丢失也会加剧飞机操纵困难。如何准确地识别 飞机再构型的种类，认识（飞机）不同级别的保护以及如何监控必要的 轨迹和飞行参数，（从事故中可以看出）这些内容在飞行员的日常训练 中并没有得到足够的重视。总之，飞机越（先进）复杂，特殊要求越 多，对机组的初始和复训要求就越高。
录来看，接近失速和超速都会伴随抖振现象。对于空客330飞
机，抖振现象仅在接近失速时才出现。
迎角是触发失速警告的参数。如果迎角数值无效，警告停止。 根据（330）飞机设计，如果探测的速度低于60节，则探测的迎
角值也无效。 因此，只要触发失速警告，迎角就会超过触发警告的理论边界
值。 在驾驶舱没有直观的迎角显示。 双发始终按照机组指令正常工作。 PNF报出的飞行轨迹修正不精确。而这一点对尽快恢版报告节选并编译）
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一、结论
1、调查发现： 机组持有的执照和型别等级有效。 飞机状态适航并符合相关条例要求。 飞机的配载情况在操作限制内。 飞机从巴西里约起飞时没有发现已知的技术问题，只有三块无线 电管理面板中的一块有一点问题。 机组搭配满足公司程序的要求。 当月（六月）在赤道辐合地区此天气条件不属于特例。 在AF447的航路上，有强烈的积雨云团。部分云团正好是显著颠 簸的中心区域。 补充的气象分析表明在AF447飞行高度上曾经出现了强烈的凝结 现象，有可能与对流现象有关系。 尚不明确30000英尺以上云团组合的清晰情况，尤其是过冷水或 冰晶的分布以及冰晶的大小。 在AF447航班的前后也有一些飞机路过，在相同的高度，部分飞 机为了避开云团更改了航路。 机组从雷达显示中已经了解了天气回波的情况，并向航路左侧修 正了12°航向。 自动驾驶仪断开的时候，机长在休息。 离场前机长没有就穿越赤道辐合区（ITCZ）的注意事项进行特殊 交待和明确指示。 机长休息前没有明确指定“替换机长”。 所有（三个）皮托管被堵塞后（冰晶），测量的空速不一致。 当飞机在轻度颠簸云层中飞行时，已经接近其巡航高度上限，自 动驾驶和自动推力相继断开。
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BEA建议： 由EASA审查相关的驾驶员训练和检查科目，将失速和接近失速练习 （包括在高空的情况下）人工操纵飞机作为常态化专项练习和必考科 目。
2、 机长休息规定 考虑到长时间飞行机组休息的问题，增员配备有助于机组轮换休
息。 AF447的机长在离开驾驶舱休息之前没有明确指定一名PF为“替换
机长”。在机长离开后，由两名副驾驶组成的机组对飞行策略茫然，再 加上平时缺乏双副驾驶搭配任务分配训练，造成驾驶舱的不安情绪被无 形放大。（从理论上来看）两名副驾驶之间的角色分配不应该成为一个 困扰问题，遗憾的是，这样的情况确实发生了。调查组有这样的质疑： 时任PF作为“替换”机长操纵飞机是否合理，他的总经历时间比PNF （驾驶舱内的另一名副驾驶）要少很多（PF总经历时间是2936，本机 型小时是807；PNF的总经历时间是6547，本机型小时是4479），另 外PNF还是公司运行控制中心（OCC）的一名官员，他应该更具有判断 力。
离飞行包线； - 机组未能判断出失速状态进而没有采取正确的改出措施。 以下因素的综合影响造成了上述的连锁事件：
- 缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行“IAS不可靠”程 序，
- 受以下因素影响，机组任务分工被弱化： ◆ 自动驾驶脱开后不知所措。 ◆ 两名副驾驶在驾驶舱内（事件）发生后情绪高度紧张，情绪 管理很差。
机组没有断开指引仪。 十字指引消失、出现，反复了几次，这期间方式也发生了数次变
化。 两名副驾驶都没进行过高空“IAS不可靠” 程序的飞行训练和人工
飞行训练。 左侧PFD不正确的速度指示时长29秒，备用表的错误指示时长54
秒，右侧PFD的错误指示时长61秒。 自动驾驶断开后的一分钟内，飞机在飞行员的不正确操纵下超出
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- 计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰的显示（指示）。 - 机组没有对失速警告采取任何措施，可能是因为：
◆ 没能识别语音警告，暴露出来的问题是针对失速现象，失速 警告和抖振的训练不足，
◆ 有迹象表明在刚出现瞬间警告的时候，机组认为是假警告， ◆ 当速度低于极限速度后，没有对应的目视提示核实接近失
在自动驾驶断开的几分钟内，对形势判断失误造成机组错误尝试， 而错误尝试进一步击垮机组的情景意识与相互配合，最终导致飞机完全 失控。从这起事故来看，一开始将“失去所有空速信息”作为“主要 的”事故原因，在事实前提上是站不住脚的。
调查组认为，447飞机完全进入失速，飞机出现失速警告并伴随强 烈的抖振现象，然而该机组对上述现象毫无认知，并且没有采取正确的 改出措施说明飞机提供的物理警告（指示）和相关程序有设计缺陷；也 暴露出航空公司飞行员缺乏有效可靠的失速练习。在目前的（空客）训 练体系中，机组能够识别失速警告以及抖振是有一系列隐含前提的；这 些前提包括：机组了解最低速度水平（限制），对失速有起码的认识和 了解，对飞机特点和飞行特性有所认识（包括保护），从调查组在航空 公司调研的结果来看，提供飞行员获得并保持上述相关知识的训练不 足。
AF447的自动驾驶仪断开后，飞机在稳定的巡航状态，调查表明，
飞行员的几个（不正确）操作导致飞机动能明显降级。首先，飞机快速
地超出飞行包线超出了机组预期，而且机组对其本质也没有理解。在空 速指示不可靠的情况下，对飞行有一个全面的理解有助于飞行员预计快 速恶化的形势。这一点对现代飞机的超速现象也适用。
速。 ◆ 因为在超速情况下，也会出现抖振现象，因此机组可能认为
飞机超速（在速度指示不可靠的情况下）。 ◆ 在指引不对的情况下跟指引，造成机组动作错误。 ◆ 机组没有认识到也没有理解在备用法则中飞机没有迎角保
护。
二、 安全建议
1、 操作建议
1.1 人工飞行训练 调查组发现两名副驾驶在驾驶舱的操纵表现薄弱：在高空，PF操纵
另外，在（飞行）教学中，参照系不明朗，教学方式和评估标准
了飞行包线。 自动驾驶断开后约1分半钟，机长回到了驾驶舱。 在飞行过程中，飞行操纵面的移动和机组的操纵是一致的。 直至超出飞行包线，飞机的运动和飞行操纵面的位置是一致的。 规章要求中没有针对一名副驾驶担任“替换机长”（两名副驾驶
在驾驶舱操纵飞机）的CRM培训要求。 接近失速的特征是先触发警告，然后出现抖振。 因为在PFD速度带上缺乏极限速度的显示，因此实际失速警告无
重要。 （飞机）最后记录的数据是：俯仰16.2度向上，横侧向左带5.3度
坡度，垂直速度为-10912英尺/分钟。 飞机上安装的皮托管型号为THALES 的AA系列，此型号部件的标
准比批准件标准严格。 事故发生后，关于空速指示丢失的相关报告已经促使法航更换了
全部空客飞机的皮托管（更换为C16195BA）。 EASA也分析了 皮托管结冰事件，结论是“该故障的严重性无需强制更换受影响 的皮托管”。 机组未能使用ADS-C和CPDLC功能与DAKAR 跨洋建立联系，如 果建立了联系，在管制员的监视屏幕上会显示掉高度的告警。 飞行记录器的数据时隔两年得以恢复。
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2、 事故原因 在巡航过程中，皮托管被冰晶堵塞的事实在事故发生后曾一度被航
空组织误解了。从操作角度来看，因为空速管堵塞导致丧失全部空速指 示是设备故障原因，在这种情况下飞行员要依靠其自身驾驶术，对形势 做出迅速和准确的判断并采取必要的预防和管理措施，包括相关程序中 涉及的俯仰姿态和推力管理要求。
法通过任何专门的目视显示得以核实。 失速警告一直响了54秒。 机组没有提及已经发生的失速警告或抖振。
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触发失速警告后，PF马上选择了TO/GA推力并向后带侧杆把机头 拉了起来。
（调查认为）此机组中没有一个人真正理解了当时的失速情况。 从该副驾驶接受的理论学习，包括一些手册说明和飞安官员的记
综上，AF447事故是由以下一系列连锁事件导致的： - 由于皮托管结冰，出现短时间的速度不一致，导致自动驾驶断开，
操纵法则转换为备用法则。 -飞行员操纵不正确造成飞行轨迹不稳定。 - 机组发出空速不正确喊话后没有执行相应的程序； - PNF指出飞行轨迹修正偏差的时机晚，PF没有及时有效修正轨
迹。 - 机组都没有意识到飞机接近失速，机组没有立即反应，直到飞机脱
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飞机系统探测的空速不一致。飞行操纵法则转换为备用法则（2B 通道）。
ECAM上出现的失效信息没有一条说明飞机系统已经探测空速不 一致。
两名飞行员通过自动驾驶断开警告发现情况异常，这使他们感到 意外。
尽管飞行员已经识别并且报出“失去空速指示”，但是两名飞行 员都没有宣布“不可靠空速程序”（检查单）。