围术期容量管理(李士通)

万汶对血小板功能的影响小
（Franz et al, Anesth Analg 2001）
糖蛋白IIb/IIIa表达改变 (% 输注前值)
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 Saline ADP TRAP
* *
HES 70 HES 130
* *
HES 200
* *
HES 450
胶体降低术后并发症
Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617
选择性妇产科和泌尿科大手术 失血 > 500 ml 输入晶体或晶胶合用 6% HES - NaCl
HES 1301±1079 NaCl 3050±1531
恶心 呕吐 咳嗽痛 水肿 复视 47% 27% 3% 30% 20%
围术期容量管理
上海交通大学附属第一人民医院
李士通
身体正常液体分布
分布
体内总水量(TBW) 细胞内容量(ICV)
占全身%
60 40
容量(L/70kg)
42 28
细胞外容量(ECV)
组织间液(IFV) 血浆容量(PV)
20
16 4
14
11 3
体内液体分布
渗透压和胶体渗透压
TBW
（全身水分）
280 mOsm/l 细胞内 （ICS）
Prediction
Prediction
Measurement
Ra ti o cry s talloid infu s io n / blo o d lo s s
1412-
108642-
0-
10 20 30 40 50 60 70 80
失血量 (%)
晶体液组织水肿
正常组织
乳酸林格溶液组
Fra Baidu bibliotek
晶体液难以改善重要脏器微循环灌注
750
*
500
*
250
0 HES GEL
与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减 少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）
血定安 n = 21 尿 蛋 白 排 泄 率 （ 贺斯 n = 24
μg/min ）
羟乙基淀粉

担心的问题

干扰凝血 组织蓄积
HES 450/0.7
HES 200/0.62
HES 200/0.5(贺斯）
多
少
HES 70/0.5 HES 130/0.4（万汶）
TEG
血栓描记图
体外血液稀释20％对凝血的影响
Ruttman & James, Br J Anaesth 1996
**
**
*
**
r 时间 k时间 角 MA
在体血液稀释对TEG的影响
胶体液
白蛋白 和血浆 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉
血制品不可单纯用于扩充血容量
血源性传染病
全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由异体输血引起
美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万 中国： ？ 3/10万
艾滋病窗口期：美国11天 中国21天
补充容量晶体效力低
晶体液和低血容量性休克
Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520
术后低容

Shoemaker报道有34%的手术后病人血容量不 足在0.5L以内，53%手术后病人血容量不足 在0.5-2L之间
Specia l patient ?
whe n
低血容量治疗的程序
首要目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定
*97年美国麻醉学会(ASA)推荐
6% HES – RL
HES 1448±759
RL
R-L 5946±1909
73% 53% 27% 40% 40%
R-L 3242±1308
37% 23% 3% 20% 17%
胶体扩容
1. 2. 3. 4. 输液量少 水肿更少 迅速持久补充容量 有效改善微循环
外科学第五版 P 21 Miller RD Anesthesia, 5th edition. P 1604
血容量分布
血容量 5 – 6L = 100%
动脉系统 15% 毛细血管 5 - 10%
静脉系统 75 - 80%
围术期容量变化

手术病人需要更多的容量补充

生理需要
脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流 禁食
手术失血
麻醉（容量相对不足） 组织水肿（第三间隙）

无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足
限制晶体液改善肛肠手术预后
多中心 (8 hospitals; 141 patients - GA + EDA) 实验组 – 维持体重在术前水平 Exp. Cont.
手术日输液总量 NaCl HAES 6% GS 5% 2740 5388 300 3300 1000 1000 1000
0
两组血流动力学相似
麻醉
手术出血
60×6＝360
出血量400×3＝1200
分布 （2~10）
60×6×4＝1440
术中输液量
总计：晶体1200 胶体808
计算方法（60kg，4小时，中等手术) 累计（生理＋额外） 100×8＝800
功能性细胞外液
组织间液中可与血浆交换 的部分
液体种类 晶体 晶体
生理需要 (4-2-1 法则） 100ml/h ×4＝400
术前与术后6日体重差 术后34日后果 并发症 死亡率 0 - 0.1 1.8 - 3.8 kg
33% 0
51% 4.7%
Annals of Surgery 238:641-648, 2003.
Lang et al. 腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压 的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9.
万汶对老年病人肾功能无影响
（Boldt et al，2003）
α-微球蛋白
老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能 中度受损
两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异
HES 对凝血功能影响
HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当 这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能
6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中 的体内分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )
与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙
Urine Excretion (% of Infused)
50 37.5 25 12.5 0 HES GEL
Extravasation (mL)
失血后容量替代治疗步骤
Volume loss (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
+ crystalloids 晶+胶 Colloids + 红细胞 +新鲜冰冻血浆
+ 血小板
Target controlled replacement
血浆容量替代液体的种类 晶体液
林格氏液、生理盐水 ×糖水，？高渗盐水
与明胶相比，万汶可降低手术的 出血量
(ml)
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Boldt 01 Haisch Average
HES 130/0.4
明胶
P<0.05
小

结
手术要补充容量 补充容量要胶体 胶体要安全有效
谢
谢
6% HES 130/ 0.4 6% HES 200/ 0.5
* p < 0,01
*
* * *
3 10 24 52
最后一次用药后天数
万汶：0.6%
贺斯：2.4%
药代动力学 –健康志愿者重复使用
(Bepperling et al., 1999)
重复输注10% HES 130/ 0.4后血浆浓度
* 10% HES 130/0.4 用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响

免疫抑制 皮肤瘙痒

羟乙基淀粉分子
D-葡萄糖 基本单位
α-1,6-键 α-1,4-键
发出侧支 直线联接
羟已基化：
增强支链淀粉抗水解能力
与糖原结构相似
HES降解的影响因素
通过血清-1，4-淀粉酶
降解速度取决于： 1、取代级 (高：降解延迟） 2. 取代方式：C2/C6 （高：降解延迟）
羟乙基淀粉的发展
120 100 80 60 40 20 0
ù ´ » ¡ Ö µ Í Ñ µ ª È Ý Á ¿ ä È Ê ë RLÒ º ± Ï 30 min 60 min 90 min 240 min
¿ ÷Á ª Á ·Ñ ­ » ¢ Î Ñ
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¸ ³ Î ¦ µ À
Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990
•每天成人生理需要量？
2000~3000 ml
•生理需要量采用什么液体种类？
提倡采用晶体溶液
•维持容量？
提倡采用胶体溶液
术中输液量
总计：4200 ml( 晶体）
功能性细胞外液
组织间液中可与血浆交换 的部分
计算方法（60kg，4小时，中等手术) 累计（生理＋额外） 100×8＝800
生理需要 (4-2-1 法则） 100ml/h ×4＝400
细胞膜
280 mosm/l 细胞外隙 （ECS）
血管内胶体渗透压 TP（总蛋白） 80％白蛋白
血管壁
间质内胶体 渗透压
水肿极限: COP 20-15 mmHg – 白蛋白 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl 正常值 : 白蛋白 3.5 - 5.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl
ptiO2：左侧三角肌 n=42 前瞻随机, 液体治疗24小时维持CVP 8-12 mm Hg: • 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) • RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL).
HES组增加+59% RL组降低23% 微循环灌注改善是可能的原因.
706代血浆 20/0.91
*
万汶的分子量分布
HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5
减 少
减 少
增加安全性， 改善扩容效果
改善扩容效果
130 200
kDalton
万汶4~6小时的平台效应
万汶:组织无蓄积
（Leuscher et al.，2003）
总剂量
具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比
麻醉
手术出血
60×6＝360
出血量400×3＝1200
胶体120
胶体400
分布 （2~10）
60×6×4＝1440
胶体288
分子量与肾阈值
右旋糖苷

凝血干扰 血型鉴定干扰 输注量受限
明胶

交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 凝血干扰轻 明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期
短，因此，维持血容量时需要重复输注
Ruttman & James, Br J Anaesth 1998
30
+ +
0
+ +
-30 r
+
k α MA
不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）
HES 200/0.5 Albumin Gelatin
骨科手术时万汶对凝血功能的影响小
（Jungheinrich等，2004）