医保协议期内谈判药品
四、协议期内谈判药品部分(国家医保目录2019年8月版)
支、10mg/ml0.165ml/支
0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造
（预充式））
影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度
最多支付4支。
XV
其他
XV03
其他治疗药物
第6页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XV03A
乙
29
尼洛替尼
口服常释剂型
括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢
76元（150mg/粒)
性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患
者。
第4页
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤
乙
30
伊布替尼
口服常释剂型
189元（140mg/粒）
（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋
乙
16
阿法替尼
口服常释剂型
200元（40mg/片)
细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化
160.5元（30mg/片）
疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状
组织学类型的非小细胞肺癌。
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑
乙
17
奥希替尼
口服常释剂型
510元（80mg/片)
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支
付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处
乙
33
伊沙佐米
《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》-协议期内谈判药品
2020年1月1日至
2021年12月31日
XA10
糖尿病用药
XA10B
降血糖药物，不含胰岛素
XA10BF
α-葡萄糖苷酶抑制剂
乙
4
阿卡波糖
咀嚼片
*
2020年1月1日至
2021年12月31日
XA10BJ
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物
乙
5
艾塞那肽
注射剂
*
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。
注射剂
30元（100ml/瓶）；
70.08元（250ml/瓶）；
133.16元（500ml/瓶）
限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者
。消化道有功能患者使用时不予支付。
2020年1月1日至
2021年12月31日
XC
心血管系统
XC01
心脏治疗药
XC01E
其他心脏疾病用药
乙
20
重组人脑利钠肽
注射剂
445元（0.5mg/支）
2019年1月1日至
2020年12月31日
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
41
西妥昔单抗
注射剂
1295元（100mg(20ml)/ 瓶）
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
2019年1月1日至
2020年12月31日
乙
42
贝伐珠单抗
注射剂
*
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
2020年1月1日至
XJ05A
直接作用的抗病毒药
2021天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(中药部分)
协议期内谈判药品（二）中成药部分药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期门特三定ZA内科用药ZA01解表剂ZA01B辛凉解表剂乙1牛黄清感胶囊0.66元(0.3g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日乙2柴芩清宁胶囊 1.5元(0.3g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日乙3疏清颗粒1.28元(3g/袋)；2.18元(6g/袋）2021年3月1日至2022年12月31日ZA03泻下剂ZA03B润肠通便剂乙4芪黄通秘软胶囊 2.1元(0.5g/粒)2020年1月1日至2021年12月31日ZA04清热剂ZA04A清热泻火剂乙5清胃止痛微丸 3.55元(3.2g/袋)2021年3月1日至2022年12月31日乙6熊胆舒肝利胆胶囊0.98元(0.5g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA04B清热解毒剂乙7冬凌草滴丸0.19元(40mg/丸)限放疗后急性咽炎的轻症患者。
2020年1月1日至2021年12月31日乙8金银花口服液3.08元(10ml/支)；5.24元(20ml/支)2021年3月1日至2022年12月31日协议期内谈判药品（二）中成药部分药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期门特三定乙9热炎宁合剂17.96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片1.30g))2021年3月1日至2022年12月31日乙10蓝芩口服液2.62元(10ml/支)；5.88元(10ml/支（相当于原药材21.2g))▲2021年3月1日至2022年12月31日ZA04C清脏腑热剂ZA04CA清热理肺剂乙11痰热清胶囊 4.3元(0.4g/粒)2020年1月1日至2021年12月31日ZA04CC清肝胆湿热剂乙12鸡骨草胶囊0.56元(0.5g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日乙13利胆止痛胶囊0.41元(0.4g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA04CD清利肠胃湿热剂乙14五味苦参肠溶胶囊 2.68元(0.4g/粒)2021年3月1日至2022年12月31日ZA06化痰、止咳、平喘剂ZA06B理肺止咳剂ZA06BC宣肺止咳剂乙15小儿荆杏止咳颗粒10.98元(5g(相当于饮片18.33g)/袋)2021年3月1日至2022年12月31日协议期内谈判药品（二）中成药部分药品分类代码药品分类编号药品名称医保支付标准备注协议有效期门特三定乙16连花清咳片 1.29元(0.46g/片)2021年3月1日至2022年12月31日ZA06C清热化痰剂ZA06CA清热化痰止咳乙17金花清感颗粒9.26元(5g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙18麻芩消咳颗粒 4.79元(8g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙19射麻口服液*2020年1月1日至2021年12月31日ZA06CC清热化痰止惊乙20小儿牛黄清心散2.36元(0.3g/袋)；4.01元(0.6g/袋)限高热神昏的急救、抢救时使用。
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)-协议期内谈判药品部分
直接作用的抗病毒药
XJ05AF
核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂
乙
33
丙酚替诺福韦
口服常释剂型
17.98元（25mg/片）
限慢性乙型肝炎患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XJ05AP
用于治疗HCV感染的抗病毒药物
乙
34
艾尔巴韦格拉瑞韦
口服常释剂型
*
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
41
西妥昔单抗
注射剂
1295元（100mg(20ml)/瓶）
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
2019年1月1日至2020年12月31日
乙
42
贝伐珠单抗
注射剂
*
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
43
2020年1月1日至2021年12月31日
XB
血液和造血器官药
XB01
抗血栓形成药
XB01A
抗血栓形成药
XB01AC
血小板凝聚抑制剂，肝素除外
乙
12
司来帕格
口服常释剂型
*
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XB01AD
酶类
乙
13
4.36元(10mg/片)
限二线用药。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
9
恩格列净
口服常释剂型
*
限二线用药。
国家医保谈判药品名词解释
国家医保谈判药品名词解释
国家医保谈判药品是指国家集中组织谈判确定的药品。
国家医保局为了大幅度降低临床必需、疗效确切但是价格较高的专利药及独家药品，与相关医药企业谈判、协商药品价格。
谈判成功达到降价目的的药物会纳入国家医保药品范围，也被称为“国谈药”。
国家医保谈判药品具有以下特点：
1. 降价幅度大。
国谈药是临床必需、疗效较好的药品，但通常价格较为昂贵。
通过与医药企业谈判、协商，可以达到大幅降价的目的。
2. 医保可报销。
国谈药由国家组织与医药企业谈判并确定支付标准，纳入医保报销范围的药品。
社保参保人在定点医疗机构申请国谈药，可以走医保报销，降低看病压力。
此外，为保障患者谈判药品的可及性，国家还建立了完善的“双通道”管理机制，以满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
以上内容仅供参考，如需更多信息，建议查阅国家医保局发布的文件或咨询专业律师。
2022年国家医保药品目录(协议期内谈判药品部分)
乙 58 本维莫德乳膏
138元(10g:0.1g/支)
XD11
其他皮科制剂
药品分类 药品分类 代码
编号
药品名称
乙 59 度普利尤单抗注射液
医保支付标准
*
乙 60 克立硼罗软膏
*
XG XG01 XG01A XG01AF
泌尿生殖系统药和性激素 妇科抗感染药和抗菌剂 抗感染药和抗菌剂，与皮质激素类的复方制剂除外 咪唑衍生物 乙 61 克霉唑阴道膨胀栓
* * *
*
* * * *
乙 136 索凡替尼胶囊
*
乙 137 盐酸埃克替尼片
*
药品分类 药品分类 代码
XL01XX
乙 5 精氨酸谷氨酸注射液
54元(200ml:20g/瓶)； 54元(200ml:20g/袋)
乙 6 门冬氨酸鸟氨酸颗粒
1.70元（1g/袋）； 3.95元（3g/袋）
治疗便秘药物
乙 7 利那洛肽胶囊
*
XA10
糖尿病用药
XA10A
胰岛素及其类似药物
XA10AC
胰岛素及其类似物，中效
乙 8 德谷门冬双胰岛素注射液
*
药品分类 药品分类 代码
乙 105 注射用卡瑞利珠单抗
*
编号
药品名称
乙 106 奥妥珠单抗注射液
乙 107 达雷妥尤单抗注射液
医保支付标准
* *
XL01XE
蛋白激酶抑制剂 乙 108 甲磺酸氟马替尼片
乙 109 甲磺酸奥希替尼片
65元(0.2g/片)； 38.24元(0.1g/片)
*
药品分类 药品分类 代码
协议期内谈判药品部分
（一）西药
药品分类 药品分类 代码
国家医保谈判药品管理制度
国家医保谈判药品管理制度随着我国医疗保障制度的不断完善，在保障人民群众用药权益、减轻患者负担方面发挥了重要作用。
本文将从国家医保谈判药品的背景、管理制度、实施效果及完善建议等方面进行阐述。
一、国家医保谈判药品的背景1. 药品价格昂贵，患者负担重近年来，我国医药行业快速发展，新药研发和上市速度加快，但部分药品价格昂贵，患者自付比例较高，给家庭经济带来较大负担。
尤其是罕见病、恶性肿瘤等疾病患者，用药需求迫切，但高昂的药费使得许多家庭望而却步。
2. 医保基金压力增大随着人口老龄化加剧，医保基金支出逐年上升。
部分高价药品的纳入医保报销范围，使得医保基金压力进一步增大。
在此背景下，国家医保局应运而生，通过谈判方式降低药品价格，减轻医保基金压力。
3. 提高药品可及性，保障患者权益国家医保谈判药品管理制度旨在通过谈判，促使药品生产企业在保证合理利润的前提下，降低药品价格，提高药品的可及性，保障广大患者的基本用药权益。
二、国家医保谈判药品管理制度1. 谈判机制国家医保局代表国家医保基金与药品生产企业进行谈判，就药品价格、供应保障、质量保证等方面达成一致。
谈判过程中，国家医保局充分考虑药品的临床价值、疗效、安全性等因素，确保谈判药品的合理性和必要性。
2. 药品目录管理国家医保局根据谈判结果，将符合条件的药品纳入《国家医保药品目录》，明确药品的报销范围、报销比例等信息。
同时，对目录进行动态调整，及时将疗效确切、价格合理的药品纳入医保报销范围。
3. 支付方式管理国家医保局对谈判药品实行分类支付方式管理，根据药品的特性、患者需求等因素，采取不同的支付方式。
如按病种付费、按人头付费、按床日付费等，以提高医保基金使用效率。
4. 供应保障机制国家医保局与药品生产企业签订供应保障协议，明确药品的供应责任、质量要求、价格承诺等内容。
同时，加强对药品生产企业的监管，确保药品的稳定供应。
5. 监管机制国家医保局对谈判药品的采购、使用、报销等环节进行全过程监管，确保药品质量和患者权益。
2024年广东省“双通道”和单独支付药品范围
附件2024年广东省“双通道〃和单独支付药品范围一、协议期内国家医保谈判药品（397个）序号药品名称和剂型序号药品名称和剂型1注射用艾普拉哩钠201恩曲替尼胶囊2奥美拉喳碳酸氢钠干混悬剂（II）202谷美替尼片3安奈拉哩钠肠溶片203阿伐替尼片4注射用右兰索拉喳204伊鲁阿克片5替戈拉生片205重组人血管内皮抑制素注射液6盐酸凯普拉生片206西达本胺片7甲磺酸多拉司琼注射液207甲苯磺酸尼拉帕利胶囊8昂丹司琼口溶膜208氟哇帕利胶囊9奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊209帕米帕利胶囊10阿瑞匹坦注射液210注射用维迪西妥单抗11门冬氨酸鸟氨酸颗粒211维奈克拉片12利那洛肽胶囊212注射用卡非佐米13磷酸钠盐散213羟乙磺酸达尔西利片14芦比前列酮软胶囊214林普利塞片15复方聚乙二醇（3350）电解质散215度维利塞胶囊16美沙拉秦肠溶缓释胶囊216塞利尼索片17德谷门冬双胰岛素注射液217磷酸索立德吉胶囊18德谷胰岛素利拉鲁肽注射液218醋酸戈舍瑞林缓释植入剂19甘精胰岛素利司那肽注射液（I）219注射用醋酸曲普瑞林微球20甘精胰岛素利司那肽注射液（II）220注射用戈舍瑞林微球21二甲双脓恩格列净片（I）221阿帕他胺片22西格列汀二甲双服缓释片（II）222达罗他胺片23达格列净二甲双服缓释片（I）223瑞维鲁胺片24阿卡波糖咀嚼片224注射用醋酸地加瑞克25磷酸瑞格列汀片225硫培非格司亭注射液26贝那鲁肽注射液226艾贝格司亭。
注射液27度拉糖肽注射液227拓培非格司亭注射液28聚乙二醇洛塞那肽注射液228西尼莫德片29司美格鲁肽注射液229盐酸芬戈莫德胶囊30艾托格列净片230奥法妥木单抗注射液31脯氨酸恒格列净片231依维莫司片32西格列他钠片232巴瑞替尼片33多格列艾汀片233注射用贝利尤单抗34氯化钾口服溶液234注射用泰它西普35麦格司他胶囊235乌帕替尼缓释片36盐酸乙酰左卡尼汀片236伊奈利珠单抗注射液37注射用维得利珠单抗237艾加莫德a注射液38阿加糖酶。
单独支付 认定标准
单独支付认定标准
“单独支付”是指对使用周期长、疗程费用高、不可替代性强的协议期内国家医保谈判药品实行单独支付的药品保障机制。
除原有医保待遇外，对患者在门诊或“双通道”定点药店购买“单独支付”药品发生的费用由统筹基金直接支付，不设起付线，由统筹基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付，其中职工医保不低于65%，城乡居民医保不低于50%，药品不单独设定年度支付限额，计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额累计计算。
以上内容仅供参考，具体标准可能因地区和政策的不同而有所差异，建议咨询当地医疗保障局工作人员获取更准确的信息。
2024年医保药品目录四协议期内谈判药品部分
协议期内谈判药品部分是中国医保实施政策的一项重要措施，旨在通
过谈判机制，实现价格合理、结构合理和质量可靠的药品投入，改善经费
利用效率，保障公众健康。
2024年的谈判药品分为“新增谈判药品”和“已有谈判药品”，共计3000多种。
一、新增谈判药品
新增谈判药品类别较多，细分为：降血压、抗心衰、糖尿病、丙型肝炎、抑郁症及帕金森综合症等。
其中，新增降血压药品有氯吡格雷片、缬
沙坦片、拜秦片、缬沙坦胶囊、氯米沙坦片、阿司匹林胶囊等；新增抗心
衰药品有复方甘油三酯片、复方丹参片、替格瑞洛片、阿魏酸二甲双胍片、安慰剂片等；安乃近片等新增糖尿病药品；新增丙型肝炎药品有乙型肝炎片、乙肝特布仑林片、乙肝sv40联合治疗片等；新增抑郁症及帕金森综
合症药品有拉西替林片、四环素片、二甲双胍片、氨茶碱片等。
二、已有谈判药品
已有谈判药品中，包括但不限于抗感染药、抗抑郁、抗心律失常、抗
心衰、肿瘤治疗、内科用药等的一系列药品。
2019版国家医保药品目录-协议期内谈判药品部分
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳
50mg/瓶）
性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
1295元（100mg/20ml)/瓶）限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
口服常释剂型 195元（150mg/片） 142.97元（100mg/片） 200元（40mg/片)
口服常释剂型 160.5元（30mg/片） 510元（80mg/片)
抗出血药 维生素K和其他止血药
乙
3 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂
心血管系统 其他心脏疾病用药
乙
4 重组人脑利钠肽
利尿剂
注射剂
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制
物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患
5780元（1mg（50KIU）/
支）
者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-
内分泌治疗用药
激素拮抗剂及相关药物
乙
35 氟维司群
免疫兴奋剂
注射剂
2400元（5ml： 0.25g/支）
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体 （ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
免疫兴奋剂
干扰素类
乙
36 重组人干扰素β-1b 注射剂
590元（0.3mg/支）
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂
其他抗肿瘤药
乙
31 重组人血管内皮抑制素 注射剂
630元（15mg/2.4×10^5 限晚期非小细胞肺癌患者。 U/3ml/支）
乙
32 西达本胺
口服常释剂型 385元（5mg/片）
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外 周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
2020年《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》-协议期内谈判药品
药品分 类代码 XB03 XB03B
药品分类
编 号
抗贫血药
维生素 B12和叶酸
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
XB05 XB05A
XB05B XB05BA
乙 16 罗沙司他
血液代用品和灌注液
血液和相关制品
乙
羟乙基淀粉 130/0.4 17 电解质
静脉注射液
胃肠外营养液
口服常释剂型 注射剂
*
限慢性肾脏病引起贫血的患者。
*
限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的 显著低血容量患者。
乙 18 多种油脂肪乳 (C6～ 注射剂 24)
限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功
*
能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线
用药。消化道有功能患者使用时不予支付。
乙 19 复方氨基酸 (18AA- 注射剂 Ⅴ -SF)
XC XC01 XC01E
限 WHO功能分级 II 级 -III 级的肺动脉高压（ WHO 2020年 1月1日至
第 1组）的患者。
2021年 12月 31日
口服常释剂型
99元（ 15mg/片）； 168.3 元（ 30mg/ 片）
限以下情况方可支付： 1. 明显的高容量性和正 常容量性低钠血症（血钠浓度 <125mEq/L，或低 钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不 佳），包括伴有心力衰竭 / 肝硬化以及抗利尿剂 激素分泌异常综合征的患者。 2. 其他利尿剂治 疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留。
2020年 1月1日至 2021年 12月 31日
乙 21 波生坦
口服常释剂型
32mg/ 片（分散片）限 3-12 岁特发性或先天性肺
省目录-4.协议期内谈判药品部分(更新后)
ZC01
乙 21 食道平散 肿瘤辅助用药
乙 22 参一胶囊
乙 23 注射用黄芪多糖 备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。
163元(10g/瓶)
6.18元(每粒含人参 皂苷Rg3 10mg) 200元(250mg/支)
限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢 复期患者。 限中风病中经络恢复期患者。 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者 。
2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日
限初治的急性早幼粒细胞白血病。 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的 患者。
限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单 次住院最多支付14天。
2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日
限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢 复期患者。
限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患 者。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期 患者，单次住院最多支付14天。
限二级及以上医疗机构重症患者的急 救抢救。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期 患者，单次住院最多支付14天。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期 患者，单次住院最多支付14天。
限慢性肾衰竭患者。
2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日
限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛 及冠心病所致左心功能不全II-III级 的患者，单次住院最多支付14天。
2020年1月1日至 2021年12月31日
药品分类代码
协议期内谈判药品的定义
协议期内谈判药品的定义协议期内谈判药品的定义甲方：（以下简称“公司”）地址：电话：法定代表人：联系人：乙方：（以下简称“制药企业”）地址：电话：法定代表人：联系人：鉴于甲方与乙方希望在谈判期内就药品进行协商，达成谈判协议，双方同意按照以下条款，达成本协议：第一条定义协议期内谈判药品是指双方在协议期内就药品进行协商，以达成谈判协议为目的的药品。
第二条协议期限本协议的协议期为从本协议签署之日起，至双方达成谈判协议之日止。
第三条双方权利与义务（一）公司的权利：1、依法享有谈判协议药品的知识产权；2、有权对谈判协议药品进行保密；3、有权拟定谈判协议药品的质量标准和技术要求；4、有权对谈判协议药品的生产、销售进行监督管理；5、有权享有谈判协议药品的利益。
（二）制药企业的权利：1、有权根据协议期内谈判药品的质量标准和技术要求生产药品；2、有权销售生产的药品；3、有权依法申请谈判协议药品的生产批件。
（三）公司的义务：1、根据双方达成的谈判协议对谈判协议药品进行监督管理；2、确保谈判协议药品的质量标准和技术要求符合法律规定。
（四）制药企业的义务：1、依法按照谈判协议药品的质量标准和技术要求生产药品；2、按照谈判协议药品的价格进行销售。
第四条法律效力本协议的签署、履行和解释均适用中华人民共和国相关法律法规，并具有法律效力和可执行性。
第五条违约责任（一）任何一方违反本协议的约定，应承担相应的责任，并赔偿因违约造成的损失。
（二）违约方须承担违约金的责任。
第六条其他本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。
本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
本协议如有任何争议，双方应友好协商解决，若协商不成，则提交本协议签订地有管辖权的人民法院诉讼解决。
甲方：授权代表签字：日期：乙方：授权代表签字：日期：。
协议谈判期药品报销的规定
协议谈判期药品报销的规定协议谈判期药品报销的规定甲方：（以下简称“单位”）地址：联系人：电话：乙方：（以下简称“医药公司”）地址：联系人：电话：本协议谈判期为2021 年至2025 年，经双方协商，制定如下：第一条合作范围1.1 医药公司向单位提供医保定点药品报销，并提供相关服务。
1.2 单位为医药公司提供销售市场，并配合医药公司的销售战略策略。
第二条甲方的权利和义务2.1 甲方有权享受医药公司的报销服务，并有权对医药公司提供的服务进行监督和检查。
2.2 甲方须按照医药公司提供的规定进行使用，并保证所提供的报销材料真实有效。
2.3 甲方负责对报销过程中出现的问题及时反馈，并积极配合医药公司进行相关事宜的处理。
第三条乙方的权利和义务3.1 乙方有权根据相关法律法规和政策规定，制定相应的报销规定和标准。
3.2 乙方对所提供的报销服务负责，并有义务保证服务质量的稳定性和安全性。
3.3 乙方须保证所提供的药品符合相关的法律法规要求，并承担因药品质量或安全问题造成的一切法律责任。
第四条保密条款4.1 双方应对涉及本协议各项条款和内容严格保密，未经另一方书面同意，不得向第三方透露或披露。
第五条违约责任5.1 如一方违反本协议约定，致使对方受到损失的，对方有权要求违约方承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿经济损失、承担违约金等。
第六条其他条款6.1 本协议中任何一方发现本协议履行过程中的问题，应立即通知对方采取相应的措施，以确保问题及时得到解决，并防止损失的扩大。
6.2 本协议应依据中国法律法规的相关规定执行，并受到中国法律法规的管辖和约束。
6.3 本协议一式（X）份，双方各持（X）份，具有同等的法律效力。
6.4 双方如需就本协议的任何内容进行商讨或作出变更，应在书面协商后达成一致，签署书面协议。
本协议的变更或补充协议作为本协议的组成部分，具有同等的法律效力。
本协议在双方共同确认和签署后生效，有效期至2025年（不含）止。
石家庄市医疗保险15、21种谈判药品名单
状腺癌。
20%
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的 晚期或转移性乳腺癌。
20%
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管 结合部腺癌患者。
9
硼替佐米
注射剂
6116元（3.5mg/瓶） 2344.26元（1mg/瓶）
10
重组人血管 内皮抑制素
注射剂
630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）
20%
限转移性去势抵抗性前列腺癌。
20%
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌 治疗。
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾
细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的
20%
（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需
11 西达本胺 口服常释剂型 385元（5mg/片）
12 阿比特龙 口服常释剂型 144.92元（250mg/片）
13 氟维司群
注射剂
2400元（5ml：0.25g/ 支）
14
依维莫司
口服常释剂型
148元（5mg/片） 87.05元（2.5mg/片）
15
来那度胺
口服常释剂型
866元（10mg/粒） 1101.99元（25mg/粒）
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B
20%
细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，
CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
5
厄洛替尼
口服常释剂型
195元（150mg/片） 142.97元（100mg/片）
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口服常释剂型
*
备注
协议有效期
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳 的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院 支付不超过3天。
2020年1月1日至 2021年12月31日
32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺 动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
药品分 类代码
XA10BK
药品分类
编 号
钠葡
萄糖
协同
转运
蛋白
2(SG
LT-
2)抑
制剂
药品名称
乙 8 达格列净
乙 9 恩格列净
XA16
其他 消化 道及 代谢 用药
XB XB01 XB01A
血液 和造 血器 官药
抗血 栓形 成药
抗血 栓形 成药
乙 10 卡格列净 乙 11 麦格司他
剂型
医保支付标准
备注
乙 5 艾塞那肽
剂型 咀嚼片 注射剂
乙 6 利拉鲁肽
注射剂
乙 7 利司那肽
注射剂
医保支付标准
备注
协议有效期
*
2020年1月1日至 2021年12月31日
* * *
—136—
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 上医疗机构专科医师开具处方。
2020年1月1日至 2021年12月31日
—139—
药品分 类代码 XC01E
XC02K
XC03 XC03X
药品分类 其他 心脏 疾病 用药
其他 抗高 血压 药
利尿 剂
其他 利尿 剂
编 号
药品名称
剂型
医保支付标准
乙 20 重组人脑利钠肽 注射剂
445元（0.5mg/支）
乙 21 波生坦
口服常释剂型
*
乙 22 利奥西呱
口服常释剂型
*
乙 23 马昔腾坦
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 上医疗机构专科医师开具处方。
2020年1月1日至 2021年12月31日
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 上医疗机构专科医师开具处方。
2020年1月1日至 2021年12月31日
2020年1月1日至 2021年12月31日
XC XC01
心血 管系 统
心脏 治疗 药
乙
19
复方氨基酸(18AAⅤ-SF)
注射剂
30元（100ml/瓶）； 70.08元（250ml/瓶）； 133.16元（500ml/瓶）
限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者 。消化道有功能患者使用时不予支付。
2020年1月1日至 2021年12月31日
乙 14 重组人尿激酶原 注射剂
508元（5mg/支）
抗出 血药
维生 素K 和其 他止 血药
乙 15 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂
*
抗贫 血药
维生 素 B12 和叶 酸
备注
协议有效期
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO 2020年1月1日至
第1组）的患者。
2021年12月31日
限急性心肌梗死发病12小时内使用。 限急性心肌梗死发病12小时内使用。
2020年1月1日至 2021年12月31日
药品分 类代码 XB01AC
XB01AD XB02 XB02B
XB03 XB03B
药品分类
编 号
血小
板凝
聚抑
制
剂，
肝素
除外
药品名称
乙 12 司来帕格
剂型 口服常释剂型
医保支付标准
*
酶类
乙
13
重组人组织型纤溶 酶原激酶衍生物
注射剂
1399元（18mg/10ml/ 支）
2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日
限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑
制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友 病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有 GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小
2020年1月1日至 2021年12月31日
口服常释剂型
2.56元（5mg/片）；服常释剂型
*
限二线用药。 限二线用药。 限二线用药。
口服常释剂型
*
限C型尼曼匹克病患者。
—137—
协议有效期
2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日
注射剂
乙 3 精氨酸谷氨酸
注射剂
医保支付标准
156元（10mg/支）
40元(100ml/瓶)； 81.16元(250ml/瓶) 54元(200ml:20g/瓶)
备注
协议有效期
限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞 2020年1月1日至
咽困难的患者。
2021年12月31日
限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患 者。
限肝性脑病。
2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日
—135—
药品分 类代码 XA10 XA10B
XA10BF
XA10BJ
药品分类
编 号
糖尿
病用
药 降血
糖药
物，
不含
胰岛
素 α-
葡萄
糖苷
酶抑
制剂
药品名称
乙 4 阿卡波糖
胰高 血糖 素样 肽1(GL P-1) 类似 物
2020年1月1日至 2021年12月31日
限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手 术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者； 2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为
协议期内谈判药品部分
（一）西药
药品分 类代码
药品分类
编 号
XA
消化道和代谢方面的药物
XA02
治疗胃酸相关类疾病的药物 治疗
消化
性溃
疡病
XA02B
和胃
食道
反流
病的
XA02BC
药物 质子泵抑制剂
药品名称
剂型
乙 1 艾普拉唑
注射剂
XA05 XA05B
胆和 肝治 疗药
肝脏 治疗 药， 抗脂 肪肝 药
乙
2
甘草酸单铵半胱氨 酸氯化钠
板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
—138—
药品分 类代码
XB05 XB05A
XB05B XB05BA
药品分类
编 号
药品名称
乙 16 罗沙司他
血液 代用 品和 灌注 液
血液 和相 关制 品
乙
静脉 注射 液
胃肠 外营 养液
17
羟乙基淀粉 130/0.4电解质
剂型 口服常释剂型
注射剂
医保支付标准
*
*
备注 限慢性肾脏病引起贫血的患者。
协议有效期
2020年1月1日至 2021年12月31日
限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的 2020年1月1日至
显著低血容量患者。
2021年12月31日
乙
18
多种油脂肪乳(C6～ 24)
注射剂
*
限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功 能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线 用药。消化道有功能患者使用时不予支付。