手部腱鞘结核诊疗分析

雷公藤多甙治疗狼疮肾方面报道不多 , 本组病例取得 较好疗效 , 与酌情加用重雷公藤多甙有关 , 可推荐为二线用 药 。本组病例雷公藤多甙治疗前后均常规检测血常规 ,肝肾 功能 , 近期未发现有明显副作用 , 尽管有轻度转氨酶升高 , 但停药后恢复正常 。最近有主张加大雷公藤多甙剂量即“双 倍剂量”, 对于有严重的肾小球肾炎效果良好 , 而副作用并 未增加 ,有待于临床进一步探讨研究 。
2 典型病例报告
患者 ,张 ××,男 ,70 岁 。三月前右中指胀 、疼痛 ,经火 灸治疗后 , 右中指掌面皮肤溃烂 , 逐渐波及指背及手背 , 致 右手肿痛 , 经当地卫生院静滴青霉素及切排治疗一月无效 , 创口一直流脓 。以右中指 、右手背感染入院 。
检查 :右手肿胀明显 ,右第二指蹼背侧有一 3cm ×0. 5cm 的创口 , 右中指从指根到远侧指间关节全层裂开 , 创面大小 约 6cm ×1cm , 屈肌腱外露 , 肉芽灰暗 , 浮肿 , 有较多淡黄色 分泌物 ,创缘皮肤硬化 ,手指伸屈受限 。否认肺结核病史 ,但 胸片提示两上肺肺结核钙化灶 。入院后予抗炎 、换药治疗 。 用敏感抗生素治疗 , 并于三天后行扩创截指术 , 术中见右手 背深筋膜下有一淡黄色脓肿 ,几乎占据整个手背 。术后继续 抗炎治疗 , 但切口中不断有稀薄 、淡红色渗液 , 并且截指处 有 2cm ×1cm 皮肤溃烂渗液 , 再次培养无细菌生长 , ESR : 92mm/ h。术后二周 ,切口敞开引流 ,术后三周仍不断有淡红 色 、稀薄脓液渗出 ,且脓腔壁肥厚 ,灰白 。再次行扩创术 ,术 中彻底切除脓腔壁及残留的中指深肌腱 。术后三天 ,流出干 酪样物体 , 经涂片检查确诊为结核 , 予抗痨治疗 , 并且局部 用雷米封换药 , 经以上处理后 , 创口渗液减少 , 肉芽生长活 跃但指总伸肌腱变性 、坏死 , 经再一次手术切除指总伸肌腱 后换药 、抗痨治疗两周 , 肉芽生长良好 , 行植皮术后创口愈 合 。复查 : ESR :40mm/ h。不久 ,又发现左颈部囊性肿块 ,穿刺
狼疮肾是一组终身性疾病 , 由于自然转归的严重性 , 如 果在成年期前不能予以合理的治疗 , 将使患儿失去最好的 治疗时机 , 反复或长期的疾病活动 , 即使活动度不高 , 也将 使累积损害逐渐积累 ,最终发展到终末肾 。因此在安全用药 的前提下 , 尽可能诱导疾病缓解 , 避免患儿长期处于活动状 态 , 特别是严重的狼疮肾损害获得缓解是治疗成功的关 键 。本组病例予环磷酰胺静脉冲击 ,联合应用糖皮质激素 ,8 例完全缓解 ,3 例部分缓解 ,取得较好疗效 ,与临床报道相符 [2 ]。其中 1 例 1 年后合并狼疮性脑炎 ,再次予环磷酰胺冲击 治疗仍有效 ,说明若病情需要 ,1 年后可重复使用 。
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1 Heycock , J R. and Noble , T. C. Four case of syringe - transmitted Tuberculosis. Tubercle , 42 :25～27 ,1961.
2 王澍寰 ,主编 . 手外科学 . 北京 :人民卫生出版社 ,1991. 474～476. 3 程廷英 ,高建章 ,张少成 ,等 . 手部腱鞘结核的诊断与治疗 . 手外
3 结果
本组病例经 1～9 年随访 ,平均 4. 7 年 ,随访期间观察体 温 、浮肿 、关节肿痛 、皮疹 ,定期监测肝肾功能 ,尿蛋白 ,激素
作者单位 :315600 浙江省宁海县第一医院(章惠彬) 310003 浙江大学医学院附属儿童医院(刘爱民)
减量前观察血沉 、补体 C3、抗核抗体 。随访中 8 例完全缓解 , 3 例部分缓解 。1 例缓解 1 年后因反复上呼吸道感染合并狼 疮性脑炎 ,再次予环磷酰胺静脉冲击治疗有效 。1 例已自行 停药 1 年半 , 目前肝肾功能均正常 。随访过程中 , 谷丙转氨 酶升高 2 例 ,停药后恢复正常 ,3 例后期有脱发 ,所有病例仍 在继续随访中 。
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浙江临床医学 2002 年 6 月第 4 卷第 6 期
手部腱鞘结核诊疗分析
俞建华 朱家骏 陈汝根
手部腱鞘结核临床上较为少见 , 容易误诊而延误治疗 , 从而导致患者手功能的损害 。我院自 1990 年至 1999 年共收 治 5 例 ,现将经验教训报告如下 。
1 临床资料
5 例病人中 ,男 3 例 ,女 2 例 ;右手 4 例 ,左手 1 例 ;年龄 43～78 岁 ,平均 60 岁 ;病程 3 月～2 年 。首诊症状 :腕掌部滑 膜鞘结核 3 例以手部肿块就诊 (其中尺侧滑液囊感染 2 例 , 桡 、尺侧滑液囊同时感染 1 例) 。手指腱鞘结核破溃并发细 菌感染 2 例 , 以手部创口溃烂流脓经久不愈就诊 。其中 , 既 往有结核病史者 2 例 。
1 材料与方法
1. 1 一般资料 男性 1 例 ,女性 10 例 ,年龄最小 8 岁 ,最大13 岁 , 平均 10. 5 岁 , 从发病到住院时间最短 3 周 , 最长 7 个月 , 平均 3. 6 月。所有病例临床及病理诊断符合以下标准: (1) SLE 符合美国风湿病协会 (1982) 及中华医学会风湿病学术会议 SLE 诊断标准 ; (2) 肾脏病理组织按 WHO 制定的狼疮肾分型 ; (3) 肾病临床诊断符合全国儿科肾脏病协作组标准。 1. 2 临床表现与实验室资料 8 例以肾病综合征表现 , 其中 5 例为单纯性肾病 ,3 例为肾炎综合征 ,2 例为无症状性蛋白 尿 、血尿 ,另 1 例以溶血性贫血入院 。皮肤损害 6 例 ,其中 3 例可见蝶形红斑 , 不规则发热 5 例 , 游走性关节肿痛 5 例 , 鼻粘膜溃疡 1 例 ,抽搐 1 例 。7 例有不同程度贫血 ,3 例血小 板 < 60 ×10 9/ L ,血沉均升高 ,补体 C3 降低 10 例 ,抗核抗体 (ANA) 11 例均阳性 (1 : 40～1 : 640) ,其中大于 (1 : 80) 7 例 ,抗 双链 DNA(A - ds - DNA) 阳性 4 例 ,2 例找到狼疮细胞 。肾活 检 7 例 , 2 例为局灶增殖型 ( Ⅲ型) , 4 例为弥漫增殖型 ( Ⅳ 型) ,1 例为系膜增殖型 ( Ⅱ型) ,荧光免疫中可见不同程度的 IgA、IgG、C3、C1q 、FD 沉积 。
浙江临床医学 2002 年 6 月第 4 卷第 6 期
疗 。若一旦肌腱被累及或继发感染 ,则预后不良 。本组 2 例 手指 、手背结核患者未得到及时而正确的诊疗 , 创口经久不 愈致使肌腱粘连 、破坏 、关节僵硬致残 ,教训深刻 。因此 ,早 期确诊 ,正规而有效的治疗是提高疗效的保证 。 参考文献
参考文献
1何威逊 . 有关 SLE诊治的几个问题 . 中国实用儿科杂志 . 1996 ,3:142. 2 叶任高 ,李力萍 . 改进的环磷酰胺冲击治疗狼疮肾观察 . 中华肾
作者单位 :321000 浙江省金华市人民医院骨科
及淡黄色粘性液体 , 经反复抽吸 、囊内注射雷米封 , 一月后 治愈 。血沉随之恢复正常 。术后继续抗痨治疗六月 。随访一 年 ,无复发 。但遗留手功能障碍 。
3 讨论
3. 1 发病特点及预防 手部腱鞘滑膜结核临床上较少见 , 但近年来随着结核病发病率增高又有增多趋势 。一般认为 手部腱鞘滑膜结核多由血源性感染引起 , 但也可由邻近骨 关节感染侵蚀所致 , 更有因注射引起交叉感染的报道 ( Heycock , J . B. [1 ]) 。手部腱鞘滑膜结核的发病与职业有些 关系 , 如从事皮毛 、制革 、牛奶 、动物油脂等工作者 , 特别是 与患有结核病牛接触者 , 较易患此病 [2 ]。本组病例中 , 有 2 例病人为奶牛饲养者 。腱鞘滑膜结核有时继发于身体其它 部位的结核 ,但多数病例在体内找不到原发病灶 。本组中仅 2 例有既往肺结核病史 ,其中 1 例伴有颈肌结核 。预防的重 点在于积极治疗原发病灶 、增强体质 、接种卡介苗等 。 3. 2 诊断 由于缺乏典型或特殊的体征 , 所以极易误诊 , 术前误诊率 70～100 %。程廷英 [3 ]报告于 1978～1985 年共收 治 3 例 ,误诊 2 例 。本组 5 例 ,术前只有一例符合病理诊断 。 其中一例经漫长的抗炎治疗无效及两次手术才得以确诊 , 是因为脓液培养出细菌 , 且只考虑患者年老抵抗力及愈合 能力差 ,而未考虑存在混合感染的可能性之故 。路来金等[4 ] 认为其诊断要点为 : ①沿肌腱走向出现的缓慢进行性肿胀 , 在腕掌部有特有的葫芦型肿胀 ; ②局部的轻微疼痛和沿肌 腱走向的压痛 ; ③肌腱的活动性牵拉痛 ; ④可触及捻发音 ; ⑤患手肌腱粘连和肌力减弱 ; ⑥多有全身结核感染的病史 和症状 。除此之外 , 我们认为不明原因的血沉增高 、经久不 愈的伤口应高度怀疑结核感染的可能 。可行肿块穿刺取内 容物及创口分泌物涂片镜检 , 及做动物接种 , 必要时手术切 取活检 。当然 ,腱鞘滑膜结核尚需与腱鞘囊肿 、滑膜瘤 、脂肪 瘤及类风湿性腱鞘滑膜炎相鉴别 。尤其是后者 ,有时两者很 难鉴别 , 若肘部滑车上或腋窝淋巴结有肿大 , 切除肿大的淋 巴结做病理检查有助于鉴别诊断 。 3. 3 治疗体会 腱鞘滑膜结核的治疗原则是早期确诊 , 早 期治疗 。在早期肌腱未被侵袭时疗效较好 ,在抗结核药物的 控制下 , 彻底清除病灶 , 切除所有病变的滑膜 、骨膜鞘的内 容 、腱鞘 , 术后再给予足够时间局部制动及抗结核药物治 疗 ,则复发机会较少 ,疗效较好 。本组 3 例虽然术前误诊 ,但 由于肌腱未被侵袭且病灶清除彻底 , 术后正规抗痨治疗均 取得了良好的疗效 。但是 , 当病变进展较快 , 局部反应较大 或伴有继发感染时 , 不宜行病灶清除术 , 应当在局部病变较 稳定 , 身体其它部位也没有活动性病灶时 , 始能考虑手术治
4 讨论
狼疮肾是小儿常见的继发性肾病之一 , 临床表现多样 化 , 可以是肾病综合征 、肾炎综合征 、急性肾炎 、慢性肾炎 , 尤以肾病综合征多见 。临床上以肾病综合征表现的 ,若对常 规激素疗效差应常规检查 ANA、补体 C3 , 高滴度的 ANA 可 作为 SLE 的确诊依据 , 尤 A - ds - DNA 阳性加上补体 C3 持 续下降 , 常提示合并狼疮肾 , 并与疾病活动有关 [1 ]。本组中 ANA 阳性 11 例 ,1 :80 以上 7 例 ,A - ds - DNA 阳性 4 例 。