蛋白质-热能营养不良

2.合理喂养：提倡母乳喂养（见下图）
选择合适的代乳品
培养良好的不偏食、不挑食的饮食习惯。
3.防治疾病，按时作预防接种以防传染病的发生
及时诊治疾病，矫正先天畸形。
4.生长发育监测（包括身高、体重、皮下脂肪的监测，见下图）
精确身高测量
（十一）全课内容总结与结语
以营养不良病理生理改变为主线，简单小结它的病因、临床表现以及诊断和治疗，重点在于预防和治疗。
（5）体温调节：营养不良患儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低；氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。
2.各系统功能低下
（1）消化系统：食欲不振，腹泻等。
（2）循环系统：脉搏细弱，低血压等。
（3）泌尿系统：尿量增多，低比重尿等。
（4）神经系统：精神抑制，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退等。
3.感染：如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。（举例说明）
4.自发性低血糖。
（注意：因低血糖的发生对于营养不良患儿来说，是一个危急的并发症，举例说明重点不再治疗，而是采取有效的措施预防它的发生。预防方法有两种，第一，值班医务人员加强晨间巡视；第二，嘱咐家长夜间增加哺乳次数或加喂糖水。）
（八）诊断(diagnosis)
（5）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染。
（五）临床表现(clinical manifestation)
1.体重不增（最早出现的症状）至体重减轻。
2.皮下脂肪减少，近消失。顺序：腹部躯干臀 Nhomakorabea四肢面部。
3.各器官功能紊乱的表现。
（六）临床分型及分度(clinical types and degrees)
（4）食物供给方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻饲、静脉营养等。
3.促进消化：如补充消化酶，注射胰岛素，供给锌制剂以及中医治疗（如中药参苓白术散，针灸，推拿等）。
4.治疗合并症：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。
（十）预防（prevention）
1.加强保健工作：包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。
1.根据体重低下、生长迟缓、消瘦的程度进行分度。
2.根据能量缺乏、还是蛋白质缺乏为主进行临床分型，其中消瘦型者予以分度。
（1）消瘦型：能量缺乏为主。
①3岁以下婴幼儿分轻、中、重三度（具体特点见下表）
②3岁以上分为轻、重两度(主要根据体重下降的程度来划分，具体特点见下表)。
3岁以下小儿营养不良（消瘦型）特点
（九）治疗（treatment）
治疗原则以消除病因为主，采取防治结合、营养与保育结合及中西医结合治疗的综合措施。
1.去除病因：改善喂养，治疗疾病。
2.调整饮食：中、重度营养不良患儿各器官系统功能不同程度受到影响，对食物的耐受性不好，饮食调整应根据患儿的实际消化能力和病情逐步增加，不能操之过急，并按实际体重计算热能。
（三）吴梓梁主编．小儿内科学．第1版，郑州：郑州大学出版社，2003，1397－1402
（四）Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Science Press, Harcourt Asia, W.B. Saunders, 2001，228～230
（二）定义(definition)
蛋白质-热能营养不良（protein-energy malnutrition）即蛋白质和/或能量缺乏所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿，表现为体重下降，皮下脂肪减少，水肿，常伴有各器官功能的紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。
3.需要量增多
（1）生长发育快速阶段。
（2）急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。
（3）双胎、早产儿。
4.消耗量过大：某些疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗增多。
（四）病理生理（Pathophysiologiy）
营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系
1.新陈代谢异常
蛋白质-热能营养不良
（protein-energy malnutrition）
（一）概述(overview)
随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，营养不良在世界各国的发生率在逐年下降，我国的状况也是一样。六、七十年代处于饥荒时期，人们吃不饱，穿不暖，营养不良患者到处可见，我国5岁以下儿童营养不良发生率高达20.6%，八十年代，党和国家正确的方针、政策指引，人民生活得到明显地改善，营养不良发生率下降至9.7%，而2000年发生率又下降了一半。根据临床资料统计，目前造成营养不良的主要原因，不是经济贫困吃不饱，绝大部分都是喂养不当或疾病造成的。所以我们这节课学习的目的，不仅要求同学们认真掌握好营养不良病因、临床表现，进行正确地诊断及治疗，而且要更加重视营养不良的预防，加强卫生知识宣传，增强全民的饮食卫生意识。因为通过疾病的预防、喂养的改善，许多营养不良的发生是可以避免的。
（七）并发症(complication)
1.营养性小细胞性贫血：营养不良最常见的并发症。
2.各种维生素缺乏：最常见的维生素A缺乏，另外还有维生素D、C、E缺乏等。
（注意：维生素A缺乏在临床上往往表现为眼睛干燥，经常眨眼，角膜浑浊，云翳，甚至溃疡、穿孔。所以，对于中、重度营养不良患儿一定检查角膜，但手法一定要轻柔，以防溃疡的角膜穿孔。另外，要及时给患者补充维生素A。而且要加强各学科之间的横向联系，不要认为眼睛出现症状，就是单一的眼科疾病，而要扩大思考范围，以免造成误诊或漏诊，给患者造成不必要的伤害。）
轻度
中度
重度
体重低于正常均值
15-25%
25-40%
>40%
腹壁皮褶厚度
0.8-0.4cm
<0.4cm
近消失
身长
正常
稍低
明显低
消瘦
不明显
明显
皮包骨样
皮肤
正常
苍白松弛
苍白无弹性
精神
正常
轻度萎靡
抑制烦躁交替
肌张力
正常
降低
低下
3岁以上小儿营养不良（消瘦型）特点
3～7岁
7～14岁
轻度重度
轻度重度
体重低于正常均值
（三）病因(etiology)
1.长期摄入不足
（1）母乳不足，代乳品选择不恰当。
（2）骤然断奶。
（3）辅食添加不及时，不恰当。
（4）不良的饮食习惯。
2.消化吸收障碍
（1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。
（2）消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。
唇裂腭裂肠旋转不良
1.好发年龄：3岁以下婴幼儿。
2.病史：疾病史、喂养史。
3.症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现。
4.辅助检查：胰岛素生长因子1、血清前白蛋白等。
根据以上诊断要点，典型营养不良病例的诊断并不困难，但轻症患儿易被忽略，而且仅依据一次临床症状和一次体重测量很难决定，必须继续观察并和患儿以前的生长发育指标作比较。辅以IGF-1等必要的辅助检查。如临床已见消瘦，应参考同年正常婴幼儿的衡量标准范围，估计其属于哪一度的营养不良。对于身材矮小的病儿，则应以皮下脂肪和临床表现为主进行判断，方能更准确说明营养不良的轻重度。此外，还要进一步追求其发病原因。首先调查营养史，在质和量方面分析进食是否符合需要。如在营养史方面未能发现显著不正常的情况，就必须检查有无感染性疾病、先天畸形及异常体质存在。患儿的生活习惯及家庭环境有无异常之处，也应了解清楚。
（1）热卡供应：
轻度：60～80kcal/kg•d 120～180 kcal/kg•d。
中、重度：40～55 kcal/kg•d 120～180 kcal/kg•d。
（2）蛋白质供应：1.5～2.0g/kg•d 3.0～4.5 g/kg•d。
（3）食物选择：乳制品，豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。
（十二）思考题
1.营养不良在临床上是怎么进行分型的？各型营养不良在临床上有何表现？
2.营养不良在预防和治疗上有哪些注意事项
八、参考资料
（一）王慕荻主编．儿科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2000，73-75
（二）吴瑞萍，胡亚美,江载芳主编．诸福棠实用儿科学．第6版，北京：人民卫生出版社，1996，516-527
结语：营养不良是儿科四大防治疾病之一，多年来，党和国家以及医务人员都予以高度重视，并对它的防治采取了强有力的措施，收到了明显的成效。由于它是一种可预防的疾病。所以，通过这一节课的学习，希望同学们认真掌握好营养不良的病因、临床表现以及诊断方法，课后进一步巩固复习，大力宣传营养卫生知识，加强疾病预防，并提高对疾病识别的警觉性。为逐步消灭营养不良，提高人口素质而奉献自己的力量。
（1）蛋白质：蛋白质摄入不足低蛋白血症水肿。
血清胆固醇浓度降低。
（2）脂肪：机体动员消耗脂肪
肝脏脂肪浸润及变性。
（3）碳水化合物：糖原累积不足低血糖。
（4）水、盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙等。
(注意，在重度营养不良时，组织消耗，细胞分解，细胞内钾移至细胞外，使血钾浓度维持在正常水平，当补液纠酸后，细胞外钾又回到细胞内，低血钾症又可能出现，故治疗时应注意补钾。)
15％～30％
>30％
20％～30％
>30％
皮下脂肪
减少
明显减少或近消失
减少
明显减少或近消失
消瘦
轻微
严重
轻微
严重
精神萎靡、呆滞
轻微
明显或严重
轻微
明显
皮肤颜色及弹性
苍白、弹性差
苍白明显、弹性很差