骨髓增生异常综合症护理查房

外周血
原始细胞＜1% 原始细胞＜1%
骨髓
原始细胞＜5% 原始细胞＜5%，环形铁幼 粒细胞＞有核红细胞15% 原始细胞5-20% 原始细胞＞20%而＜30%， 或幼粒细胞出现Auer小体 原始细胞5-20%
原始细胞＜5% 原始细胞≥5%
原始细胞＜5%，单核细胞 绝对值＞1*109/L
临床表现
贫血
出血
07-14
08-23 09-25
地西他滨34mg*5d间断输注血制品，刺激造血。
铁蛋白5135.0ng/ml，考虑血色病予去铁治疗。 骨髓活检提示增生低下性考虑地西他滨治疗效果欠佳，调整为阿扎胞 苷治疗
现病史：
日期
2018-1009 2019-01
病程
阿扎胞苷83.5mg（3.34ml）皮下注射d1-5，d8-9，后出现骨髓抑制 继发感染停用，间以输血治疗 出现发热伴右侧腋窝淋巴结肿大，行活检及分泌物培养示金黄色葡 萄球菌，慢性淋巴结炎伴淋巴组织生长考虑局部金黄色萄球菌感染， 予拔除PICC导管，予抗感染及间断输注血制品。
停伏立康唑，左氧氟沙星改卡泊 芬净50mgqd 输血2U
血常规
日期
2019-0225 02-28 03-01 03-03 03-04 03-05 03-06 03-08
白细胞 X109/L
35.95 64.96 60.88 47.6 48.88 45.28 43.15 33.41
红细胞 x1012/L
感染
体征
部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大， 可同时出现或单独出现，因程度不显著而被易忽略。 少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。
百度文库
实验室检查
一、血象
持续性一系或多系血细胞减少
二、骨髓象 大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。 细胞形态异常反映了MDS的病态造血。 三、细胞遗传学研究 四、体外骨髓培养的研究
分型
目前临床MDS分型中平行使用着FAB（法英美 分型）和WHO标准。 WHO 提出新的分型标准，认为骨髓原始细胞大 20%即为急性白血病。
MDS的WHO分型
疾病类型 难治性贫血伴原始细 胞过多-1型（RAEB-1） 难治性贫血伴原始细 胞过多-2型（RAEB-2） 血象
单系或多系细胞减少 原始细胞<5% 未见Auer小体 单核细胞<1×109/L 单系或多系细胞减少 原始细胞5%-19% Auer小体± 单核细胞<1×109/L 单系或多系细胞减少 原始细胞无或很少 Auer小体 大红细胞贫血 原始细胞<5% 血小板数正常或增高
现病史：
日期
2017年 2018-1 02-28 04-14 06-15
病程
因腰痛就诊，血常规提示血小板减少，未予重视 出现头昏，双下肢浮肿再次至医院就诊，骨髓形态提示增生偏低原始 细胞占9%,考虑骨髓增生异常综合征 骨髓活检确诊骨髓增生异常综合征—RAEB 为配合治疗置入右臂PICC一根，地西他滨30mgd1-d2+地西他滨 40mg*3d 地西他滨35mg*3d
中性粒细 胞x109/L
9.94 -
红细胞 x1012/L
2.96 2.46 2.29
血红蛋白 g/L
86 70 65
血小板 x109/L
40 46 22 16 54
心理社会状况
对疾病的认识——对淋巴瘤的相关知识有一定的 了解 社会支持——有医保，家庭经济水平好 心理——住院期间有家属陪同，对疾病的愈后感 到悲哀，家庭支持充分
病情
患者男，76岁，因“骨髓增生异常综合征化疗后4月余”于2月25日入院，步入。 既往史：输血史 过敏史：无 家族史 :无
体格检查：贫血貌，头皮下可及数个结节，直径1cm，伴有疼痛，右侧颈部可及 直径2cm淋巴结，压痛明显。 一般情况:T37.3℃ P107次/分 R18 次/分 Bp109/68mmHg 自理能力评分90分，Braden评分22分，跌倒有风险，Caprini评估高危
03-06
输血2U
03-07
泵钾
03-08
白细胞33.41X109/L，血小板 去病毒血浆200ml输注，百多邦， 扶他林对症治疗 47X109/L，红细胞 12 2.97x10 /L，血红蛋白 85g/L纤维蛋白原0.94g/L， 凝血酶原时间国际标准化比值 1.28，D-二聚体10.09mg/L， 头皮可见散在红色结节，最大直 径3cm，诉头皮疼痛，24h入量 2235.8ml，出量3350ml P80次/分 R18次/分 Bp109/68mmHgSPO296%反复 诉头皮结节疼痛，24h入量 2817.5ml，出量3650ml 考虑白浸润细胞
护理问题
P1：体温过高 1)卧床休息。 2)监测体温，直到体温恢复正常后三天后。 3)给予物理降温或遵医嘱给予抗炎对症治疗，30分钟后测体温，并记录。 4)保持室内温湿度适宜，空气新鲜，紫外线消毒，定时开窗通风，注意保暖。 5)加强监测，了解血常规、血清电解质等变化。在病人大量出汗时，密切观察 有无脱水现象。 6)饮食给予高维生素、高热量、营养丰富易消化的软食。嘱多饮水。 7)指导患者加强口腔护理，尤其是进食前后漱口。 8)注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。
生长抑素泵入，复方嗜酸乳杆菌 0.5gtid，地西泮10mg肌注qn， 肺力咳及氨溴索祛痰止咳，利尿 治疗
03-03
白细胞35.95X109/LP89次/分 R18 次/分 Bp103/600mmHgSPO298% 24h入量3383.5ml，出量2620ml
03-04
白细胞48.88X109/L血红蛋白 73g/L红细胞2.59x1012/L， 钾3.4mmol/L,钠 134mmol/L
日期
2019-0225
病程
白细胞35.95X109/L血红蛋白 55g/L 拟再次化疗入院
治疗
主要病程
一级，抗感染治疗,输血2U
02-26
02-27
发热伴腹部隐痛CT提示胃前上方 出血
禁食，心电监护，吸氧，补液， 输血，止血，卧床，记尿量
该患者骨髓涂片提示幼稚细胞大 下病危。羟基脲+高三尖杉脂1mg， 于20%，目前诊断急性髓系白血 营养支持治疗，低温流质 病（MDS转化型）最高T39.1℃ P107次/分 R18 次/分 Bp109/68mmHgSPO294% 最高T39.3℃ P109次/分 R23 次/ 分 Bp103/68mmHgSPO295% 白细胞64.96X109/L血红蛋白 64g/L红细胞2.26x1012/L 13.25h入量1344.5ml，出量 1130ml 置入左臂picc一根，外留5cm， 局部无红肿，渗液
治疗
一、支持治疗
当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。在有出血和感染 时，可输入血小板和应用抗生素。长期输血致铁超负荷者行除铁治疗。
二、 促造血治疗
可使用雄激素，造血生长因子，有报道认为男性激素有加速向急性白血病 转化的可能。
三、生物反应调节剂
常用药物沙利度胺及来那度胺。
治疗
四、分化诱导剂 MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤 细胞分化。目前常用的有1，25双羟维生素D3和全反式维A酸。 五、去甲基化药物 例如阿扎胞苷地西他滨。
2.04 2.26 2.23 2.59 2.42 2.5 -
血红蛋白 g/L
55 64 62 73 68 71 -
血小板 x109/L
217 84 70 65 -
血常规
日期
03-10 03-12 03-14 03-16 03-18
白细胞 X109/L
37.91 52.19 68.02 42.86 14.39
03-14
白细胞68.02X109/L，血小板 22X109/L，红细胞2.46x1012/L， 血红蛋白70g/L总蛋白51.7g/L 白蛋白30.2g/L， 白细胞42.86X109/L，血小板 16X109/L，
阿糖胞苷0.3gq12h
03-16
预防出血，预约血制品
03-18
白细胞14.39X109/L，血小板 54X109/L，红细胞 2.29x1012/L，血红蛋白 65g/L患者烦躁不安，睡眠障 碍
（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。
（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。
补钾，补钠
主要病程
03-05 白细胞45.28X109/L，血小板 70X109/L，红细胞 2.42x1012/L，血红蛋白 68g/L总蛋白47.9g/L白蛋白 30.1g/L，腹部不适改善，无黑 便24h入量3402.5ml，出量 2160ml 白细胞43.15X109/L，血小板 65X109/L，红细胞2.5x1012/L， 血红蛋白71g/L24h入量 2928ml，出量4350ml 低钾，低蛋白血症24h入量 2443ml，出量2370ml 补液，补充蛋白，停生长抑素
骨髓象
一系或多系病态造血 原始细胞5%~9% 无Auer小体 一系或多系病态造血 原始细胞10%-19% Auer小体± 病态造血<10% 原始细胞<5% Auer小体不分叶巨核细胞正常或增多 原始细胞<5% Auer小体单纯5q-
不能分类的MDS（MDSU） 单纯del(5q)相关MDS （5q-综合征）
03-09
03-11
P84次/分 R23次/分 Bp110/70mmHgSPO296%24h 入量2510ml，出量2200ml 白细胞52.19X109/L，血小板 46X109/L，
生命体征平稳，停病危
03-12
预约血小板
03-13
伏立康唑200mgq12h，抗真菌治 疗，武都力2.5mg qd
护理评估
生活自理能力：30分 营养筛查能力：≥3分 跌倒评估有风险： Braden评分：12分 Caprini评估极高危
护理问题
P1：体温过高 P2：疼痛 P3：有出血的危险 P4：活动无耐力 P5：营养失调：低于机体需要量 P6：预感性悲哀 P7：睡眠形态紊乱 P8：知识缺乏 P9：潜在并发症：颅内出血
护理问题
P2：疼痛 1)疼痛评估 评估疼痛的部位，性质，时间，程度，疼痛的表达方式，影响因素，疼痛对患者的影响，有无伴随体征。
2)
药物止痛药物
止痛是临床解除疼痛的主要手段。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。 非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多 对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。 3) 心理护理
骨髓增生异常综合症护理查房
概念
骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血 干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系 白血病（AML）转化为特征的难治性血细胞质量 异常的异常的异质性疾病 。
任何年龄的男女均可发病，约80%患者大于60岁
病因
–原发性原因不明 –继发性(烷化剂，放射线，有毒物质等密 切接触者)
02-28
03-01
白细胞60.88X109/L，血红蛋 白62g/L红细胞2.23x1012/L， 总蛋白46.1g/L白蛋白26.1g/L最 高T38.3℃ 24h入量3487.5ml， 出量1710ml
输血2U
03-02
体温高峰下降，仍有腹部疼痛， 头皮红肿，有破溃，颈部淋巴结 减小，压痛减轻，咳嗽，痰液不 易咳出，双下肢浮肿，腹泻稀水 便，入睡困难，24h入量 3761.5ml，出量2230ml
治疗
六、联合化疗 就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化疗耐受性 低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁， 处于RAEB－T临床状态好，可酌情用常规化疗。 七、异基因造血干细胞移植 当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者， 医疗条件允许，可考虑进行同种异体骨髓移植。
分型
疾病类型 血象 骨髓象
可见一系或多系细胞病态造 血， 原始细胞<5%
幼儿骨髓增生异常综 合征： 幼儿难治性血细胞减 少（RCC）
原始细胞<2%， ≥10%中性粒细胞有形 态改变
FAB的WHO分型
FAB类型
难治性贫血(RA) 环形铁粒幼细胞难治性 贫血（RAS) 难治性贫血伴原始细胞 增多（RAEB) 难治性贫血伴原始细胞 增多转变型（RAEB-t) 慢性粒-单核细胞性白血 病(CMML)