营养治疗时机和途径
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
疾病营养治疗指导方案：外科疾病营养治疗烧伤
外科疾病营养治疗烧伤烧伤（burn）是指热力导致的皮肤和其他组织的损伤。
烧伤不仅可使皮肤全层受到损害，而且还会伤及肌肉、骨骼和内脏，并可引起神经、内分泌、呼吸、排泄系统的一系列生理改变，大面积严重烧伤是引起全身性伤害的复杂疾病，对烧伤患者及时合理地补充营养物质，是增强机体免疫功能、减少并发症、促进机体恢复的关键。
一、疾病代谢特点大面积烧伤可引起机体代谢改变，通常烧伤后1～2天出现短时间的基础代谢降低，相当于休克期；然后出现代谢旺盛反应，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期；随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。
超高代谢反应主要表现为分解代谢增强，耗氧量及产热增加，蛋白质过度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的体重明显下降等一系列变化。
（一）能量代谢大面积深度烧伤时，基础代谢率增加幅度可达50%～100%，明显高于甲状腺功能亢进、感染和其他严重创伤时的增加程度。
患者同时伴有体温升高和心率加快，严重烧伤者体温可达38～40℃，心率达120次/分。
代谢旺盛阶段的长短与烧伤的程度有关，严重烧伤患者可持续数月。
烧伤后代谢率随烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30%与60%时，基础代谢率分别增高70%与98%。
代谢率的增加一般在伤后6～10天达到高峰，以后随创面修复和感染的控制，逐渐恢复到正常水平。
（二）蛋白质代谢患者烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤每日丢失尿氮达10～20g，严重烧伤时达28～45g，在合并败血症时，每日可排出60～70g。
中度烧伤时分解代谢可持续30天，分解的蛋白质累积达12kg。
患者除了尿氮排出量增加外，从烧伤创面也可丢失一定数量的氮。
机体蛋白质的过度分解和氮的大量丢失，使患者很快处于负氮平衡状态。
另外，在治疗过程中的每次手术切痂、植皮，以及合并败血症时，尿氮排出量也会显著增加。
（三）脂类代谢大面积烧伤患者在早期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相关，而血浆甘油三酯则相对无变化。
危重患者营养支持的途径和时机
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
内容
1 危重患者营养支持演变 2 危重患者营养支持途径 3 危重患者营养支持时机 4 特殊患者营养支持方式
危重患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热卡 和多种基本营养素 的补充
经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级 证据，CSCCM )
肠内营养的优越性：“四屏障学说 ”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 群 的
屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间
P=0.004
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的输入途径
PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提 供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。
营养治疗的实施方案
营养治疗的实施方案营养治疗是指通过合理的饮食和营养补充来改善身体健康状况，帮助患者恢复健康。
在临床实践中，营养治疗已经被广泛应用于各种疾病的预防和治疗中。
下面将介绍营养治疗的实施方案，帮助大家更好地了解和应用营养治疗。
首先，营养治疗的实施需要根据患者的具体疾病情况和身体状况进行个性化设计。
不同的疾病需要的营养治疗方案也会有所不同。
例如，对于高血压患者，需要限制钠盐的摄入，增加钾、镁等矿物质的摄入；对于糖尿病患者，需要控制碳水化合物的摄入，平衡饮食结构；对于肝病患者，需要限制脂肪摄入，增加蛋白质的摄入等。
因此，在实施营养治疗时，需要根据患者的具体情况进行个性化的营养方案设计。
其次，营养治疗的实施还需要结合患者的生活习惯和饮食偏好进行合理安排。
患者的生活习惯和饮食偏好对于营养治疗的实施至关重要。
如果患者无法接受某种特定的饮食安排，那么即使再科学合理的营养治疗方案也难以得到有效执行。
因此，在制定营养治疗方案时，需要充分考虑患者的生活习惯和饮食偏好，尽量做到既科学合理又符合患者的实际情况。
另外，营养治疗的实施还需要密切监测患者的营养状况和疾病进展情况。
营养治疗并非一劳永逸，而是一个动态的过程。
患者的营养状况和疾病进展情况会随着时间的推移而发生变化，因此需要不断进行监测和调整。
只有及时发现问题并进行调整，才能保证营养治疗的有效性和安全性。
最后，营养治疗的实施还需要患者本人和家属的积极配合。
营养治疗需要患者本人和家属的积极配合才能取得良好的效果。
患者需要严格按照营养治疗方案进行饮食和生活方式的调整，同时家属也需要给予患者充分的支持和鼓励。
只有患者和家属共同努力，才能使营养治疗取得最好的效果。
综上所述，营养治疗的实施方案需要根据患者的具体情况进行个性化设计，结合患者的生活习惯和饮食偏好进行合理安排，密切监测患者的营养状况和疾病进展情况，以及患者本人和家属的积极配合。
只有在这些方面做到位，才能确保营养治疗的有效性和安全性。
2023中国成年患者营养治疗通路指南解读全文
2023中国成年患者营养治疗通路指南解读(全文)摘要肠外营养在临床营养支持治疗中具有不可替代性,也是长期无法经口进食或经口进食不足患者的主要营养治疗途径。
对于慢性消耗性疾病包括肿瘤患者,尤其是短肠综合征患者来说,家庭肠外营养方案的推进大大增加了患者的生存机会。
经过40余年的发展,临床医师选择患者肠外营养途径时,除考虑减少并发症以及提高营养摄入率之外,还需考虑患者的生存质量。
输液港(PoRT)是一种完全置入人体并留置于皮下的闭合式静脉输液装置,具有感染风险低、生活便利性高、维护简单、使用期限长等技术优点,因其能最大程度减轻药物对患者血管的刺激,目前常被用于需要长期输液治疗并多次住院的患者。
临床实践已证明,患者放置输液港只需要在手术室进行一个15~20min的小操作,一个输液港平均可以反复使用达10余年维护成本也低至6000~8000元。
本文根据输液港的适应人群、适应证及置入方式和途径等,对输液港在临床工作中的使用提出指导性意见,探寻输液港在成年患者长期肠外营养使用过程中的可能性。
输液港(imp1antab1evenousaccessPortPORT)是一种完全置入人体并留置于皮下的闭合式静脉输液装置,具有感染风险低、生活便利性高、维护简单、使用期限长等技术优点,因其能最大程度减轻药物对患者血管的刺激,目前常被用于需要长期输液治疗并多次住院的患者⑴。
本文就《中国成年患者营养治疗通路指南》进行解读,就输液港的适应人群、适应证及置入方式和途径等,对输液港在临床工作中的使用提出指导性意见,探寻输液港在成年患者长期肠外营养使用过程中的可能性。
1肠外营养输注途径目前,临床上常用的肠外营养静脉输液方式有经外周静脉穿刺的普通针或留置套管针(PeriPhera1veinindwe11ingneed1e,PVC).外周中心静脉导管(PeriPhera1Iyinsertedcentra1venousCatheter,PICC)、经中心静脉导管(Centra1VenOUSCatheter,CVC)和静脉输液港［2］。
危重患者临床营养治疗讲义
危重患者的临床营养治疗蔡东联耿珊珊第二军医大学长海医院营养科临床营养中心（上海200433）摘要：近年来，危重病人营养治疗发生了很多明显的变化，认识到营养治疗的目的是维持与改善机体器官、细胞代谢与功能，促进病人的康复。
危重病人合理的营养治疗包括时机、支持途径的选择，随着肠细菌移位认识的深入及其与多器官功能衰竭的发生有重要关系，肠内营养治疗以副作用小、维持肠结构和功能完整等优点受到重视。
关键词：危重病人;肠外营养；肠内营养严重创伤、感染、大手术后，并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态，合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入能量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态，如果得不到及时、足够的营养补充，就会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将会导致多器官功能衰竭，从而影响治愈，无疑会出现较高的病死率。
随着近来对有关创伤、感染后高代谢反应的进一步认识，及其对危重病人临床、生理和代谢免疫关系的进一步了解，发现危重病人在脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭的状态下，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。
在机体组织低灌注、低氧合状态下，若给予过高的能量支持和过多的能量底物，反而会因为无氧酵解副产物及底物本身的蓄积而损伤细胞，加重器官功能障碍[1]。
有学者提出了代谢支持，它是营养治疗在代谢亢进病人具体应用中的发展，一方面提供病人适量的营养底物，防治因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害。
其目的不仅是为了满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，纠正已存在的营养不良，阻止进行性蛋白质、能量的消耗，调整和改善病人的代谢状态，同时为了维持或增强危重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生，这对提供危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。
肠内营养的时机选择
医学ppt
3
营养不良的结果
免疫功能下降
营
养
抗应激反应能力下降
不 良
骨骼肌力量下降
胃肠道功能完整性下降
并发症发生率增加 伤口愈合延迟 吸收不良 机械通气、住ICU时间延长 住院病死率增加 医疗费用支出增加
医学ppt
4
营养风险评估
体重（Kg）=（实测体重/标准或平时体重）*100%
体重下降和营养不良状况
将造口管的顶端在消毒液 中浸泡约10秒钟，使顶端的 润滑材料激活后变得更润滑 。将导线的襻穿过管道的襻 紧密连接。
医学ppt
21
肠内营养治疗的途径-PEG
将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活的造口管顶 端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉 出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。
肠内营养的时机选择
医学ppt
1
内容大纲
1 营养不良的风险
2 肠内营养的特点
3 肠内营养的适应症与禁忌症
4 肠内营养治疗的途径
5 肠内营养的时机选择
6 肠内营养的并发症及护理
医学ppt
2
营养不良在ICU患者中的发生率
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最 高可达到40%，且与发病率和死亡率的增加相关。
置PEG后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以放松。腹壁固定盘 片和皮肤之间允许有约2mm距离。
医学ppt
24
肠内营养的时机选择
在经过早期的有效复苏，生命体征与内环境失衡得到一定的控制后，为了 维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养支 持这一原则，已达到国际上危重症学界的共识。
医学ppt
老年营养治疗时机和途径
老年营养途径的选择 小结
▪ 老年营养不良/风险，尽早起始肠内营养 （ONS和/或TF）
▪ ONS是最佳老年喂养途径，其次是TF
▪ 鼻胃管是最常用的EN TF途径
NRS-2002营养风险检查表
目的 确定住院病人出现营养风险以及营养不良。
营养状况受损
无= 0分
营养状况正常
轻度=1分
3月内体重丢失>5%或前几周食物摄入量比正常 需要量减少25-50%
中度=2分
2月内体重丢失>5%，或BMI在18.5-20.5 kg／ m2 加上一般情况差，或最近一周食物摄入量
MNA-SF评估
• 12-14分：正常营养状况 • 8-11分：有营养不良风险 • <7分：营养不良
营养不良的诊断
2015 ESPEN
营养不良诊断前，必须先筛查明确营养不良“风险”
FFMI:去脂体重指数 Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.
重度=3分
疾病严重程度（增加需要量） 正常营养需要 髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化， COPD. 长期透析，糖尿病，肿瘤
腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤
头部损伤， 骨髓移植，ICU病人（APACHE>10）
NRS 2002 评估：
• ≥3，营养风险，需营养治疗 • <3：无营养风险，每周复查。 • 病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险
微营养评估简表（MNA-SF）
➢ 过去三月内食物摄入与食欲是否减少（0-2） ➢ 过去三月内体重下降情况（0-3） ➢ 活动能力（0-2） ➢ 过去三月内是否有急性疾病或重大压力（0-2） ➢ 精神心理问题（痴呆或抑郁）（0-2） ➢ 体质指数(BMI) (kg/m2) （0-3）
营养支持时机与途径课件
营养支持的必要性
01
在疾病或创伤状态下，患者常常 出现食欲减退、消化吸收障碍等 问题，导致营养不良和免疫功能 低下，影响疾病康复。
02
营养支持能够提供充足的能量、 蛋白质和其他营养素，帮助患者 维持良好的营养状况，提高免疫 力，促进疾病康复。
营养支持的途径
肠内营养支持的方式
01
02
03
管饲喂养
通过鼻胃管、鼻十二指肠 管或空肠造口管将营养液 输入肠道。
口服营养补充
在正常进食的同时，给予 一定量的营养补充剂。
膳食调整
通过调整日常饮食结构， 增加营养摄入。
肠内营养支持的适用人群
胃肠道功能正常的患者
适用于短期肠内营养支持，如围手术期患者。
胃肠道功能部分受损的患者
如胃瘫、短肠综合征等，可采用管饲喂养的方式。
无法进食或摄入不足的患者
如意识障碍、吞咽困难等，可通过鼻胃管或鼻十二指肠管进行肠内 营养支持。
肠内营养支持的优缺点
优点
有助于维持肠道结构和功能完整性， 促进肠道免疫和屏障功能，减少肠道 细菌易位和感染风险。同时，肠内营 养支持相对经济、方便，易于管理。
缺点
术后早期给予肠内营养支持有助于维护肠道功能和减少 感染等并发症的发生。
根据手术类型和患者的具体情况，选择合适的营养支持 途径和时机。
注意监测患者的营养状况和恢复情况，及时调整营养支 持方案。
06
总结与展望
营养支持的发展历程与现状
早期营养支持
在医疗领域早期，营养支持主要 采用肠外营养，即通过静脉注射 方式为患者提供必要的营养物质
肠内营养支持
通过口服或管饲的方式，将营养 液或食物输送到肠道内，经消化 吸收提供营养。适用于能够自行 进食的患者。
营养治疗时机和途径教学课件
《营养治疗时机和途径教学课件ppt》2023-10-26CATALOGUE 目录•引言•营养治疗时机•营养治疗途径•临床案例分享•总结与展望•参考文献与致谢01引言1课程背景介绍23营养治疗是临床医学中的重要部分，对于改善患者的生活质量和疾病预后具有重要意义。
在慢性疾病如糖尿病、肾病等治疗中，营养治疗具有举足轻重的地位。
了解和掌握营养治疗的时机和途径对于医生、护士和营养师等医疗专业人士至关重要。
掌握营养治疗的基本原理和方法。
了解不同疾病情况下营养治疗的需求和实施方法。
提高学员在实际工作中进行营养治疗的能力和意识。
课程目标和意义课程安排及内容概述•第一部分：营养治疗基本知识•营养治疗的定义和重要性•营养素的基本分类和作用•第二部分：营养治疗时机•预防性营养治疗：针对高危人群的预防措施•急性期营养治疗：针对患者的急救措施•康复期营养治疗：促进患者康复的措施•第三部分：营养治疗途径•口服营养补充：适合多数患者的营养补充方式•肠内营养：针对胃肠道功能受损的患者•肠外营养：针对胃肠道功能严重受损的患者•其他特殊途径：如通过鼻胃管、胃造口等途径进行营养补充的方式。
02营养治疗时机及时诊断营养问题确定个体是否存在营养问题定期进行身体检查和营养评估，及时发现营养问题。
判断营养不良的类型和程度通过详细的病史和体检，了解个体是否存在摄入不足、吸收不良或过度消耗等导致的营养不良。
寻找营养问题的病因了解个体的饮食、生活习惯、疾病状况等，确定导致营养问题的具体原因。
03监测营养干预效果定期监测个体的营养状况，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
及时采取营养干预措施01制定个体化的营养治疗方案根据个体营养问题的类型和程度，制定合理的营养干预措施，如调整饮食结构、补充营养素等。
02实施营养干预措施在实施营养干预措施时，要确保个体能够接受并遵循治疗方案。
在制定和实施营养治疗方案时，要充分考虑个体的年龄、性别、身体状况等因素，以确保方案的合理性和可行性。
CKD营养治疗的时机和原则
CKD营养治疗的时机和原则
什么时候需要开始营养治疗？
慢性肾脏病患者一旦发现就需要注意合理的营养治疗。
特别是对存在明显的肾功能损害（慢性肾脏病3期及以下）的病人，需要每3-6月进行营养评估，调整营养治疗方案。
营养治疗有哪些原则？
营养治疗的原则包括：（1）限制膳食中蛋白质的摄入量，并尽量提高优质蛋白质的比例（至少达到总量的50-70%）；（2）必须摄入充足的热量来源，每天应保证30-35千卡/公斤体重的总热量；（3）优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，这样既能减轻肾脏负担，又能保证身体更好的吸收利用；（4）补充钙剂，每天约1000-1500毫克钙，同时限制磷的摄入；（5）维生素供给要充足；（6）出现高血压、水肿时应适当限制水、盐摄入，有少尿（低于1000毫升/天）时，适当限制含钾高的食物。
为什么强调采用低蛋白饮食？
肾功能正常时，食物中的蛋白质一部分会被人体消化吸收，还有一部分经过代谢产生含氮的废物，如尿素氮等，经过肾脏排出体外。
肾功能有损伤时，肾脏排泄含氮代谢废物的能力大大减退，蛋白质分解代谢的废物会蓄积在血液中，成为尿毒症毒素，对机体产生危害。
低蛋白饮食可以减少这些代谢毒物的生产和蓄积。
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是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不 能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）
30-70% 的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜 屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。 肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整 性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率 为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的 耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）
EN:Early Initiation
EN维持胃肠道的完整性： 功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连
接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释 放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆 汁盐）。
结构完整性：维持粘膜的高度，维持产IgA的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃 肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构 成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组 织（MALT）。
肠内营养应该在住院24-48小时内开始，4872小时达目标值（ E级证据，ASPEN ）。
中华重症医学分会危重症营养支持 指导意见-2006
推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B 级）
推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安 全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）
推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始 肠内营养（B级）
养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应 在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残 留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN）
CSCCM
推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流 和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠 营养。（B级）
中华重症医学分会危重症营养支持指 导意见-2006
推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养（PN,PN+EN)（C级）
推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时， 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级）
Routine
EN EN+PN PN
主要内容
一. 营养治疗的时机 二.营养疗的途径
所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内 启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN）
并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相 关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳 定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在 早期（24小时内）给予适当量的营养。（C 级证据，ESPEN）
其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮 内镜下胃造口喂养。（A级推荐）
营养治疗的时机和途径选择
前 言
营养治疗包括很多不同的方面， 我们必须 选择正确的患者在正确的时间和正确的位 置实施正确的营养治疗。
INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care Clinical Nutrition (2006) 25, 187–19
鼻饲管 气管插管、机械通气 年龄＞70岁 意识水平下降 护理水平差 医院中所处的位置 体位 出ICU的转运过程 口腔卫生差 间歇性负荷量喂养
经胃改为经小肠 抬高头位30-45° 持续输入代替间歇喂养 促动力药物 洗必泰口护 降低镇静深度 尽量减少外出诊疗
Motility Agents
EN:Early Initiation
胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性 的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功 能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。 ——early initiation！
早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整 性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严 重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、 预防应激性溃疡。
肠内营养输注泵的优 点
更好地控制输注的剂量,速度,和时间 减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果
PEG ＆ PEJ
脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮 内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）
痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内 镜下胃造口。（B级推荐）
推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应 定期监测胃内残留量。（E级）
Gastric or Small Bowel？
减少胃残留量，并不降低肺炎几率 易堵 难以置放，X线下，胃镜下有助于提高成功率 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空肠，
需要时间，微出血增多
Risk of Aspiration
ICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN） 肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静
脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN） 不建议使用西沙必利（ESPEN，2006）
增加对肠内营养耐受性措施
浓度——营养液浓度应由稀到浓 速度——使用动力泵控制速度，输注速度逐渐
递增 温度——喂养管末端夹加温器
EN Routes
口服 鼻胃管 鼻十二指肠管/空肠管 经皮内镜下胃造口(PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ) 术中胃/空肠造口术 胃、肠造瘘口
经鼻胃管途径
优点：简单易行 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸
道感染发生率高
Gastric or Small Bowel？
经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营
Supplement
PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营 养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时， 则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3 天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。
PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能 量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级 证据，ESPEN）。