肝性脑病查房

肝性脑病护理查房消化一病区病情介绍❖患者女性，60岁，因反复腹胀、纳差3年，加重伴神志不清3天，于2014年7月8日23:55平车推送入我科。

因患者呈严重贫血貌，血色素低，考虑肝性脑病可能性大，遵医嘱于7月9日00:37分报病危。

❖入科辅查：肾功能、血脂常规、心肌酶谱、血糖、血氨、血淀粉酶均未见异常；血常规示：血红蛋白43g/L、红细胞1.85×10^12/L、平均血红蛋白量23.2pg、中性粒细胞百分比80.4%；肝功能示：总胆红素32.3umol/L、直接胆红素13.5umol/L、间接胆红18.8umol/L、总蛋白48.0g/L、白蛋白24.0g/L；电解质示：钾3.4mmol/L；凝血功能示：凝血酶原时间16.0秒、国际标准化比率1.36INR、凝血酶时间17.5秒；B型血、Rh（+）。

查：腹水常规示：外观淡黄透明、李凡他试验阴性、红细胞230×10^6/L、白细胞数12×10^6/L；腹水生化示：钾7.9mmol/L、钠134.0mmol/L、胸腹水葡萄糖8.06mmol/l、胸腹水蛋白9.70g/L。

❖查房后冷明芳主任医师分析，患者腹水常规检测提示为漏出液，目前有腹膜刺激征，考虑自发性腹膜炎。

患者身高154㎝，体重35㎏，体重指数14.7，NRS-2002评分3分，血红蛋白43g/L，总蛋白48g/L，K3.4mmol/L，有糖尿病史，现血糖控制可，存在营养风险，需营养支持。

现由禁食改为全流。

肝硬化❖一、定义❖肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。

临床上有多系统功能受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。

1、代偿期早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。

临床表现2、失代偿期（1）肝功能减退：疲倦、乏力、精神不振；消瘦、肝病面容、皮肤干燥粗燥、夜盲、水肿、舌炎；食欲减退、贫血、鼻出血、牙龈出血、蜘蛛痣。

（2）门静脉高压：脾大、侧枝循环的建立和开放、腹水。

❖三、并发症上消化道出血感染原发性肝癌肝性脑病电解质紊乱肝性脑病的护理❖一、定义❖肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

❖二、临床表现❖慢性反复发作性木僵与昏迷。

肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭。

❖三、并发症❖感染、肝肾综合征、脑水肿。

❖1、消除诱因：如使用麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物时，使用不当，可出现昏睡，直至昏迷。

必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。

注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

❖2、减少肠内毒物的生成和吸收（1）饮食：开始数日内禁食蛋白质。

神志清楚后可进食少量植物蛋白，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。

（2）灌肠或导泻：消除肠内积食、积血或其他含氨物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服乳果糖和25%硫酸镁。

（3）抑制细菌生长：遵医嘱给予抗生素治疗。

❖3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱❖4、肝移植：对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗方法。

❖5、其他对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、防治脑水肿、防止出血与休克和腹膜或肾脏透析治疗。

唐解秀护理计划护理问题1护理目标2护理措施3❖护理问题：意识障碍：与自发性腹膜炎有关❖护理目标：患者神志清醒，生命体征正常。

❖护理措施：❖1、严密观察病情变化，密切注意肝性脑病的早期征象，及时发现和处理前驱症状，如有无情绪反常、意识状态、性格、行为的改变，有无扑翼样震颤、言语不清等。

❖2、遵医嘱应用止痛剂，减轻患者痛苦。

减轻不适：减少和避免按压腹部以减轻疼痛。

控制感染，加强支持治疗和护理，合理应用抗菌药。

❖3、严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。

特别是使用利尿剂的患者需定期测定电解质，并及时补充纠正。

避免大量放腹水。

❖4、保持大便通畅。

禁用肥皂水灌肠。

避免使用含氨药物，催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。

❖护理问题：❖体液过多：与肝功能减退、门脉高压引起水钠潴留有关❖护理目标：水肿减轻，无并发症发生。

❖护理措施：❖1、嘱患者多卧床休息，取半卧位、抬高下肢，以减轻水肿。

❖2、避免腹内压剧增，避免剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便。

❖3、测量病人的腹围和体重。

❖4、注意水、电解质的平衡，水摄入量不宜过多。

❖5、严密观察患者面色、神志、瞳孔、脉搏、血压、体温、排泄物、呕吐物及其颜色的变化，准确记录患者24小时出入水量，如有异常及时报告医生并配合医生做出相应处理。

❖护理问题：有受伤的危险：与意识改变有关❖护理目标：患者没有受伤。

❖护理措施：❖1、消除房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子等以防伤人。

❖2、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。

❖3、协助患者床上使用便器。

❖护理问题：❖有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关❖护理目标：患者皮肤完整，无破损。

❖护理措施：❖1、做好皮肤护理，每日温水擦浴，保持皮肤清洁，注意观察患者皮肤、粘膜的颜色，嘱患者家属给予患者衣着宽松柔软，保持床铺平整洁净，无碎屑。

及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。

❖2、协助翻身拍背1次/ 2小时，给予海绵垫垫臀部防止压疮发生。

❖3、为病人修剪指甲，出现皮肤瘙痒症状，告知患者不要用指甲挠抓，防止皮肤破损，引起感染。

❖护理问题：❖营养失调：与不能进食，低于机体需要量有关❖护理目标：患者营养合适，皮肤有弹性。

❖护理措施：❖1、遵医嘱给予静脉补充营养。

❖2、对病人的营养状况进行监测。

❖护理问题：❖患者角色缺如：与缺乏疾病相关知识有关❖护理目标：患者了解疾病相关知识，正确对待疾病。

❖护理措施：❖1、为患者提供健康指导，了解病情及治疗，有效促进患者配合医务人员的治疗和护理。

❖2、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。

❖1、严密观察病情变化，密切注意肝性脑病的早期征象，及时发现和处理前驱症状，如有无情绪反常、意识状态、性格、行为的改变，有无扑翼样振颤、言语不清等。

在患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好以下几个方面的工作：第一点第二点第三点房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人。

烦躁者加用床栏，去除假牙、发卡，修剪指甲，加强安全防护，防止意外损伤。

当患者出现烦躁不安时，滥用镇静剂，会加重或加速患者进入昏迷。

及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院24小时陪护，以免发生意外。

对没有家属陪护的患者，应派专人守护。

❖2、严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。

特别是使用利尿剂的患者，更须加强观察。

应定期测定电解质，并及时给予补充纠正，在使用利尿剂时，宜联合间歇使用，以避免电解质紊乱。

❖3、避免各种诱发因素：❖（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。

❖（2）防止感染如有感染症状出现，应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。

❖（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。

❖（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。

❖（5）保持大便通畅，清洁肠道，减少产氨，忌用肥皂水灌肠，加重肝昏迷。

❖4、加强饮食护理，向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。

危重期禁食蛋白质，以高维生素、足够热量的碳水化合物为主要饮食，清醒后逐渐增加蛋白质的摄入，并以植物蛋白为佳。

限制水钠摄入。

对不能自我节制的患者，耐心说服并严格对患肝性脑病患者进食情况进行监督。

❖5、昏迷病人保证呼吸道通畅，必要时给予吸氧．可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。

遵医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及不良反映．静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现面色潮红，与呕吐等副作用。

❖6、提供情感支持，做好家属及清醒后病人的心理护理，安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。

向病人及家属介绍肝性脑病的病因及诱发因素，教给预防肝性脑病的措施，如合理的饮食，不滥用伤肝药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等，同时，教给家属识别病情变化，特别是思维过程变化，性格行为异常，睡眠障碍等异常现象时，应及时就诊，以及早治疗。

❖复习1、肝性脑病的分期、临床表现？❖2、现在的护理诊断？目标？措施？❖3、健康教育：脐静脉曲张护理、饮食如何控制。